Р
Е Ш Е Н И Е
№ /11.01.2018г.
гр. Пазарджик
В И М Е Т
О Н А Н А Р О Д А
ПАЗАРДЖИШКИ
РАЙОНЕН СЪД, ГРАЖДАНСКО ОТДЕЛЕНИЕ, ІХ състав, в открито съдебно заседание,
проведено на тринадесети декември две хиляди и седемнадесета година, в състав:
РАЙОНЕН СЪДИЯ: МАЙА ПОПОВА
при участието на секретаря Иванка
Панчева,
като разгледа докладваното
от съдия ПОПОВА гражданско дело № 2691
по описа на съда за 2017 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Правната
квалификация на иска е чл. 238 от КЗ.
Производството
по делото е образувано по предявен иск от И.Н. ***, ЕГН **********,
представляван от И.Н.Ц.,***, съдебен адрес ***, за адв. И.Ц. против "УНИКА
Живот"АД - София, ул. "Юнак“ № 11-13, ЕИК *********, главен изп.
директор Н.Г..
Твърди се в
исковата молба, че ищецът сключил застрахователен договор с полица 790018090009
от 08.07.2009 г., която включвала покритие освен на основните рискове и
избираемо покритие по Клауза C-II "Хирургическо лечение" със
застрахователна сума 50 000 лв.
Съгласно чл.
3.2. от Клауза C-II "Допълнителна застраховка "Хирургическо
лечение" застрахователят се задължавал да изплаща на застрахованото лице
обезщетение за хирургическо лечение, станало наложително поради злополука или
общо заболяване, възникнало и диагностицирано за първи път в периода на
действие на застраховката.
На 02.04.2015 г.
ищецът постъпил в „Медикус Алфа СХБАЛ" – Пловдив, поради диагностициран
камък в десен уретер и хидронефроза. Била му извършена операция с обща
анестезия, документирана с оперативен протокол № 105 от 02.04.2015 г. Извършено
било проникване с уретроскоп в пикочния мехур и била въведена Холмиум лазерна
фибра, чрез която бил разрушен камъкът. Посредством цистоскоп бил поставен
„дабъл джей стенд". На 04.05.2015 г. била извършена повторна операция,
документирана с оперативен протокол № 158 от 05.05.2015 г. Отново било
извършено проникване с уретроскоп в пикочния мехур и бил отстранен стенда, след
което бил забелязан друг камък. Той бил разрушен с холмиум лазер сонда и
фрагментите са евакуирани със спринцовка. И в двата случая ищецът имал престой в болницата над 24 часа.
Твърди се, че
във връзка с тези операции ищецът предявил щета № 09799000178, но
застрахователят отказал с мотива, че в случая се касаело за проведено
стационарно лечение и нямало данни за „проведена същинска хирургическа
интервенция".
Съгласно
таблицата за вида на операциите и максималния процент обезщетение по
допълнителната застраховка „Хирургическо лечение" при операции на уретера
обезщетението било в рамките на 20%-40% от застрахователната сума.
Твърди се, че
проведените операции за отстраняване на камъните, поставянето и отстраняването
на стенд, представляват хирургическа интервенция, която следвало да ангажира
договорната отговорност на застрахователя. С оглед на факта, че интервенцията
се наложила на два пъти, което било съпроводено с повече от обичайните болки и
страдания и по-продълъжителен дискомфорт, обезщетението следвало да бъде в
максималния размер, който в случая е 20 000 лв. (40% от 50 000 лв.)
Оформен е
петитум, съдът да постанови решение, с което да осъди, ЗК „Уника Живот" АД
- София да заплати на И.Н.К. сумата 20 000 лв. като обезщетение по допълнителна
застраховка „Хирургическо лечение" към основната застраховка по полица №
790018090009 ведно със законната лихва върху тази сума от датата на подаване на
исковата молба в съда. Направено е искане да бъдат присъдени и направените
съдебни разноски.
Към исковата
молба са приложени писмени доказателства, подборно описани в приложението.
В срока по чл.
131 от ГПК е депозиран отговор на исковата молба подадена от И.Н.К. от ответника "УНИКА Живот"АД - София,
ул. "Тодор Александров“ №18, ЕИК
*********, представлявано от главен изп. директори Г.Г.и Н.К., чрез юрисконсулт
- пълномощник Ц.Р.. Твърди се, че обстоятелствата, описани в исковата молба не
представляват покрит риск по полицата.
С отговора се
оспорва предявения иск за изплащане на обезщетение по допълнителна застраховка
„Хирургическо лечение". Оспорва се и акцесорния иск за присъждане на
законна лихва върху претендираната главница.
Твърди се, че
извършената манипулация при двата престоя на ищеца в болница не представлявала хирургическа
операция. Съгласно статия в Интернет тази манипулация била описана по следният
начин: „Лазерното разбиване е модерен, безкръвен и ефективен метод за лечение
на всички видове камъни, без значение от тяхната локализация - в бъбреците, в
уретерите и в пикочния мехур. Процедурата е с кратка продължителност и без
странични ефекти, а проблема с камъка се отстранява незабавно". Тези
процедури, които се извършват в болнично
заведение и отнемат от няколко часа до два дни били безкръвни или инвазивни, което
от своя страна не отговаряли на дефиницията за хирургична медицинска
интервенция. Причината, поради която тези две интервенции не отговарят на
критериите за хирургическа операция била, че липсва нарушаване на анатомичната
цялост на тялото или на орган на тялото, който бил лекуван.
Становището на ответната
страна е, че с оглед на гореизложеното, считат, че описаното в двете
епикризи, медицински процедури, не представлявало хирургическо лечение и не
било застрахователно събитие по приложената по делото полица, следователно не
се дължи обезщетение по посочената допълнителна застраховка.
Приложени са
писмени доказателствата към отговора за доказване на гореописаните
обстоятелства.
Претендират се
сторените по делото разноски.
В проведеното в
настоящото производство открито съдебно заседание ищецът се представлява от
адв. Ц., който заявява, че поддържа предявения иск и моли същият да бъде
уважен.
Ответната страна
се представлява от юрисконсулт Р., която поддържа становище за неоснователност
на исковата претенция и моли същата да бъде отхвърлена.
Всяка от
страните представя писмена защита по делото.
Съдът, след като взе предвид становищата на страните, събраните по делото
доказателства и съобрази приложимия закон, прие за установено от фактическа и
правна страна следното:
Предявени са обективно кумулативно съединени искове с правно основание чл.
238, ал. 1 КЗ /отм./ и чл. 86, ал. 1 ЗЗД.
По иска с правно основание чл. 238, ал. 1 КЗ /отм./:
По делото на основание чл. 146, ал. 1, т. 3 и 4 ГПК е прието за безспорно и
ненуждаещо се от доказване, че между страните е сключен валиден застрахователен
договор с полица 790018090009 от 08.07.2009 г., която включва покритие освен на
основните рискове и избираемо покритие по Клауза C-II "Хирургическо
лечение" със застрахователна сума 50 000 лв.
Видно от представената по делото застрахователна полица, същата е със срок
от 01.07.2009г. до 01.07.2034г. Застрахователната сума е: по Тарифа ВМ-1
-50 000.00лв. По Клауза А – 35 000.00лв. По клауза С-ІІ - 50 000.00 лева.,
а застрахователната годишна премия за едно лице – 2 447.50лв. Покритите застрахователни
рискове и плащания са посочени в Тарифа ВМ-1, Клауза А и Клауза С-ІІ, които са неразделна част от
застрахователната полица. Клауза „С“ се отнася за допълнителна застраховка “ХИРУРГИЧЕСКО
ЛЕЧЕНИЕ“, по която допълнителна клауза, съгласно чл.3 Застрахователят се
задължава да изплаща на застрахованото лице обезщетение за претърпяно от него
хирургическо лечение, а съгласно чл.3.2 "Допълнителна застраховка
"Хирургическо лечение" застрахователят се задължава да изплаща на
застрахованото лице обезщетение за хирургическо лечение, станало наложително
поради злополука или общо заболяване, възникнало и диагностицирано за първи път
в периода на действие на застраховката.
Не е спорно между страните, че на 02.04.2015 г. ищецът постъпил в
„Медикус Алфа СХБАЛ" – Пловдив, поради диагностициран камък в десен уретер
и хидронефроза. Извършена му е операция
с обща анестезия, документирана с оперативен протокол № 105 от 02.04.2015 г.
Извършено е проникване с уретроскоп в пикочния мехур и е въведена Холмиум
лазерна фибра, чрез която е разрушен камъкът. Посредством цистоскоп е поставен
„дабъл джей стенд". На 04.05.2015 г. е извършена повторна операция,
документирана с оперативен протокол № 158 от 05.05.2015 г. Отново е извършено
проникване с уретроскоп в пикочния мехур и е отстранен стенда, след което бил
забелязан друг камък. Той е разрушен с холмиум лазер сонда и фрагментите са
евакуирани със спринцовка. И в двата случая ищецът има престой в болницата над 24 часа.
Горните
обстоятелства се установяват и от писмените доказателства приети по делото, а
именно: Епикриза, изх. №702- СХБАЛ „Медикус Алфа“, че ищецът И.Н.К. е лекуван в
клиниката: от 02.04.2015г. до 03.04.2015г.,
Поставена е диагноза: Камък в десен уретер, наложила оперативно лечение
под обща анестезия: Оперативен протокол № 105/02.04.15г. От Епикриза изх. № 976
- СХБАЛ „Медикус Алфа“се установява, че на ищеца е поставена диагноза: :
Калкулус уретерис декс. Екстракция на дабъл джей стент от десен уретер. След
ивършена консултация с интернист, анестезиолог е проведено оперативно лечение под обща анестезия:Оперативен
протокол № 158 от 05.05.15 г. Престой в
клиниката: от 05.05.2015г. до 06.05.2015г.
Установява се от изслушаното в настоящото производство
заключение на приетата
съдебно-медицинска експертиза, изготвена от вещото лице д-р Д. съгласно което
заключение, хирургичният метод за лечение представлява комплекс от процедури и
действия, които се провеждат в три основни етапа - предоперативен период,
хирургическа операция, следоперативен период. При хирургическата операция се
оказва механично въздействие върху тъкани и органи, което се извършва с цел
облекчаване на страданието на пациента, излекуване отдадена болест и понякога с
цел поставяне на диагноза.
Ендоскопските
оперативни техники са съвременни и ефективни методи за лечение, Ендоурология и
екстракорпоралната литотрипсия са нови профилирани дейности в специалността
УРОЛОГИЯ с обхват - всички диагностични и терапевтични манипулации и операции,
извършвани в уринарния тракт през естествен (през самия тракт) или хирургически
създаден отвор под визуален, ехографски или рентгенов контрол, чрез минимален
достъп, с използване на подходящ ендоскопски инструментариум и на различни
енергийни източници. Също така индиректно въздействие с извънтелесно генерирани
по различен физичен принцип ударни вълни, за лечение на камъни в бъбрека,
уретера и пикочния мехур и някои заболявания на мъжката полова система.
Във връзка с въпроси,
допълнително зададени в съдебно заседание от процесуалните представители на
страните - експерта д-р Д. дава разяснения по изготвеното от него заключение, а
именно: При изготвянето на експертизата д-р. Д.
се е позовавал на стандарта по урология и на националния рамков договор,
с приложение № 16, където са вписани клиничните пътеки. Националният рамков
договор е със силата на нормативен документ. В същият съществува клиничната пътека № 76 –
Ендоскопски процедури при обструкция на горните дихателни пътища. И в стандарта
по урология и в клиничната пътека, същите са записани като операции на уретер. Поради
тази причина в стандарта по урология е цитирано- операциите на уретера, което включва трансуретралното
отстраняване на обструкция, т.е. отстраняването през естествен отвора, в случая
през пикочопровода, при което не е
налице и не е задължително да има
разрез.
Дадено е категорично становище, че
претърпените от ищеца операции следва да се приемат като хирургични такива, тъй
като по принцип- операциите
представляват оперативни интервенции според съвременната медицинска наука. В
тази връзка, както в хирургията, така и в урологията все повече
операциите с разрез намалява. Твърди, че в днешно време и в случаите, когато е
възможно се предпочита извършването на
оперативната намеса през естествени отвори, което значително подобрява
комфорта на болния и скъсява следоперативния престой, поради което премахването
на обструкция по ендоскопски път е абсолютно
равностойно на това да бъде премахнато с разрез. Разяснява, че в миналото, обструкциите се
извършвали с разрез, който започвал почти от
гърба и отпред, за да може да се
достигне до уретера, нещо, което
значително удължавало след оперативния престой. Според експерта и съгласно документите - стандарта по урология и
клиничната пътека от Националния
рамков договор, извършената
манипулация е хирургическо лечение,
т.е. оперативно лечение макар и да няма разреза на кожа.
Д-р.Д. уточнява,
че има и квалификация по ендоскопска хирургия и гастроендострионална ендоскопия
и една голяма част от процедурите се извършват през естествен отвор. Дава
пример: „Една киста на панкреас може да бъде дренирана към стомаха с едноскоп
т.е. без да има разрез, а на времето това се оперираше с разрез, сега се извършва през отвор. Това е хирургически интервенция, макар
извършена през естествен отвор. Това също
е ендоспоски извършена операция.“
В заключението е
дадено категорично становище, че
ендоскопската оперативна техника е
равносилна на хирургическо лечение, като липсата на разрез не
означава липса на хирургическа операция.
С оглед
заключението на вещото лице, съдът приема, че неоснователни се явяват
наведените от ответната страна възражения, че манипулациите, извършени на
ищеца, не представляват хирургическа операция, тъй като не са нарушили
анатомичната цялост на тялото.
Видно от Клауза "С“ - Допълнителна застраховка
"Хирургическо лечение" е, че там е дефинирано понятието
"хирургическо лечение", но не е определено договорно съдържанието на
понятието "хирургическа интервенция". Според тези условия на
ответното дружество "хирургическо лечение" има тогава, когато в
резултат на злополука или заболяване застрахованият е хоспитализиран за срок
най-малко 24 часа и е подложен на необходимата хирургическа интервенция.
След като
страните не са договорили дефиниция на понятието "хирургическа
интервенция", съдържанието на това понятие следва да се определи с оглед
на общоприетите медицински стандарти така както е посочено в приетата по делото
СМЕ.
Установява се от
писмените доказателства по делото, че в действащите между страните условия съществува
текст, който пояснява кога някои хирургически интервенции не се считат в
отношенията между страните за хирургическо лечение - т. 4, според която това са
интервенциите, изпълними в рамките на амбулаторно лечение, не е необходимо
стационарно лечение в болница или които се извършват с цел диагностика. Нито
една от тези хипотези не е налице в случая, поради което съгласно тези условия,
приети и договорени между страните, следва да се приеме, че на ищеца е
приложено хирургическо лечение, което се покрива от застрахователния договор.
Съдът с оглед
заключението на експерта, което кредитира изцяло като компетентно изготвено, от
квалифициран специалист и отговарящо напълно на поставените му въпроси, стигна
до безспорният извод, че извършените на ищеца две операции с обща анестезия,
чрез проникване с уретроскоп в пикочния мехур е ендоспоски извършена
операция, равнозначна на хирургична такава.
Предвид гореизложеното, съдът прие, че в случая може да бъде направен
обосновано заключение, че на 02.04.2015г. и 05.05.2015г. са настъпили
застрахователни събития по покрит риск, съгласно Клауза "С“ - Допълнителна
застраховка "Хирургическо лечение"
от сключената между страните застраховка „Живот”, а
именно: на
лице е доказано извършено хирургично лечение, което следва да се приеме като
такова, по Клауза“С“ от сключената допълнителна застраховка. Ето защо съдът счете, че отказът на застрахователя да заплати дължимото от
него застрахователно обезщетение е неправомерен.
По изложените по-горе съображения съдът приема, че в случая са налице
всички необходими предпоставки, обуславящи основателността на така предявения
иск.
При определяне
размера на застрахователното обезщетение съдът взе впредвид, че заболяването на
ищеца се квалифицира от експерта,
като сериозно заболяване, изискващо своевременно и адекватно лечение с оглед
избягване на усложненията и диагностицирането и лечението му изискват
задължителен преглед от специалист уролог и провеждането на множество
изследвания за избор на най-ефективен метод на лечение, както и факта, че извършените
хирургични операции са две, което е наложило двукратно постъпване на ищеца в
болнично заведение.
Съдът взе
впредвид и обстоятелството, че
съвременният метод на хирургическо лечение, използван при ищеца, до
голяма степен е щадящ за пациента, като оперативната намеса през естествен
отвор - какъвто е настоящият случай,
значително подобрява комфорта на болния и скъсява следоперативния
престой.
След съвкупен
анализ на установените по делото факти и след като съобрази таблицата за вида
на операциите и максималния процент обезщетение по допълнителната застраховка
Клауза С - „Хирургическо лечение", която е неразделна част от
застрахователния договор, съдът прецени, че на ищеца следва да се присъди
обезщетение в размер на по 4000.00лв. за всяка една от претърпените две
операции или общо 8 000.00лв. До
този размер искът е основателен и следва да бъде уважен. За разликата над 8 000.00лв. до претендираните с исковата молба от 20 000.00лв. искът е неоснователен и следва да бъде отхвърлен.
При този изход
на делото, следва да бъде уважен и акцесорният иск по чл. 86 от ЗЗД за
присъждане на законната лихва от датата на подаване на исковата молба -
18.07.2017г. до окончателното изплащане на присъдените суми.
С оглед размера на уважените от съда
искове, сторените и претендирани от ищеца разноски, в размер на 2 120.00лв.
от които 1 200.00лв. заплатено адвокатско възнаграждение, за което са
представени доказателства за реално изплащане, 120.00лв. възнаграждение за вещо
лице и 800.00лв. ДТ, внесена за исковото производство, следва да бъдат
възложени в тежест на ответника, съразмерно с уважената част от исковете или
сумата от 848.00 лева, а сторените
от ответника разноски по делото възлизащи на сума от 180.00лв, от които 100.00лв
за юрисконсултско възнаграждение и 80.00лв. внесен депозит за вещо лице, следва
да бъдат възложени в тежест на ищеца съразмерно с отхвърлената част от исковете
или сумата от 108.00 лева. /чл. 78,
ал. 1 и 3 ГПК/.
Ответникът следва да бъде осъден да заплати по сметка на РС Пазарджик
държавната такса в размер на 60.00лв. за
предявеният от ищеца акцесорен иск по чл. 86 от ЗЗД.
Воден от горните мотиви, Пазарджишкият районен съд
Р Е Ш И:
ОСЪЖДА "УНИКА Живот"АД - София, ул.
"Юнак“ № 11-13, ЕИК *********, главен изп. директор Н.Г., да заплати на И.Н. ***, ЕГН **********,
представляван от И.Н.Ц., адвокат от АК, сумата от 8 000.00лв., представляваща дължимо застрахователно
обезщетение по сключения между страните договор по застраховка „Живот”,
обективиран в застрахователна полица № 790018090009 от 08.07.2009 г. и Клауза С
допълнителна застраховка - „Хирургическо лечение" към основната
застраховка по полица № 79001809000 с начало на застраховката - 01.07.2009г.,
за настъпил застрахователен риск - извършени две ендоскопски операции: на 04.05.2015
г. на и 05.05.2015г. ведно със законната лихва върху главницата от 8 000.00лв.,
считано от датата на подаване на исковата молба в съда - 18.07.2017г. до
окончателното й изплащане.
ОТХВЪРЛЯ
предявеният
от И.Н.
***, ЕГН **********, представляван от И.Н.Ц., адвокат от АК против "УНИКА
Живот"АД - София, ул. "Юнак“ № 11-13, ЕИК *********, главен изп.
директор Н.Г. иск за присъждане на застрахователно обезщетение по сключения
между страните договор по застраховка „Живот”, обективиран в застрахователна
полица №790018090009 от 08.07.2009 г. и Клауза С - допълнителна застраховка -„Хирургическо
лечение" към основната застраховка по полица № 79001809000 с начало на
застраховката - 01.07.2009г., за настъпил застрахователен риск - извършени две
ендоскопски операции: на 04.05.2015 г. на и 05.05.2015г. в
останалата му част над 8 000.00лв.
до пълния предявен размер от 20 000.00лв.,
като неоснователен и недоказан.
ОСЪЖДА "УНИКА
Живот"АД - София, ул. "Юнак“ № 11-13, ЕИК *********, главен изп.
директор Н.Г. да заплати
на И.Н. ***, ЕГН **********, представляван
от И.Н.Ц., адвокат от АК, сумата от 848.00лв., представляваща сторените в производството съдебно-деловодни разноски, на основание чл. 78,
ал. 1 ГПК, съразмерно с уважената част от предявеният иск.
ОСЪЖДА И.Н.
***, ЕГН **********, представляван от И.Н.Ц., адвокат от АК, да заплати на "УНИКА
Живот"АД - София, ул. "Юнак“ № 11-13, ЕИК *********, главен изп.
директор Н.Г., сумата от 108.00 лева, представляваща
сторените в производството съдебно-деловодни разноски, на основание чл. 78, ал.
3 ГПК, съразмерно с отхвърлената част от предявеният иск.
ОСЪЖДА "УНИКА
Живот"АД - София, ул. "Юнак“ № 11-13, ЕИК *********, главен изп.
директор Н.Г. да заплати в полза на
бюджета на съдебната власт по сметка на Пазарджишкият районен съд ДТ в размер
на 60.00лв.
РЕШЕНИЕТО може да бъде обжалвано пред Пазарджишкия
окръжен съд в двуседмичен срок от съобщаването му на страните.
РАЙОНЕН СЪДИЯ: