Решение по дело №2024/2021 на Административен съд - Бургас

 

Р Е Ш Е Н И Е

 

гр.Бургас, № 1184 / 26.11.2023г.

 

 

В     ИМЕТО     НА     НАРОДА

 

                АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - гр. Бургас, в открито заседание на тридесет и първи октомври, през две хиляди двадесет и трета година, в състав:

                                                                                          

    СЪДИЯ:  ЛИЛИЯ АЛЕКСАНДРОВА

 

при секретар С. Атанасова, като разгледа докладваното от съдията адм. д. № 2024 по описа за 2021 година, за да се произнесе съобрази:

 

Производството е по чл.145-178 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.76, ал.5, във връзка с ал.3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Жалбоподателят „Комплексен онкологичен център“ ЕООД – Бургас, с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление в град Бургас, бул. „Демокрация“ № 86, представляван от управителя д-р Х.С.Б., е оспорил заповед за налагане на санкции №РД-25-959/23.06.2021г. на директора на Регионалната здравноосигурителна каса (РЗОК) - Бургас, с която на жалбоподателя, на основание чл.414, ал.3 и чл.416, ал.3 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020-2022 година (НРД 2020 - 2022), са наложени четиридесет санкции – финансова неустойка, всяка в размер на 200 лева.

Жалбоподателят счита, че обжалваната заповед е незаконосъобразна. Излага конкретни доводи по всяко едно от нарушенията, посочени в заповедта, като твърди, че те не са извършени от дружеството. Иска обжалваният административен акт да бъде отменен. Претендира присъждане на разноски.

В съдебно заседание жалбоподателят, чрез представител по пълномощие - адвокат М., поддържа жалбата, ангажира доказателства и иска оспорената заповед да бъде отменена. Претендира сторените съдебно-деловодни разноски, включително такива за заплатен адвокатски хонорар съгласно договор за правна защита и съдействие (л.7).

Ответникът по жалбата – Районна здравноосигурителна каса - Бургас, чрез процесуалния си представител – юрисконсулт Д., оспорва жалбата и пледира за нейното отхвърляне. Претендира юрисконсултско възнаграждение.

ФАКТИ:

Между НЗОК и „Комплексен онкологичен център“ ЕООД – Бургас („КОЦ-Бургас“ ЕООД) е сключен договор № 020507/19.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК (л.16-29).

Със заповед №РД-25-93/22.01.2021г., на основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2 от ЗЗО и глава 20 и 21 от НРД 2020 - 2022, директорът на РЗОК – Бургас е разпоредил извършване на проверка на „Комплексен онкологичен център - Бургас“ ЕООД, със срок на проверката до 16.03.2021г., вид и обхват на проверката – тематична, със следните задачи: контрол относно спазване изискванията на НРД 2020-2022г. и ЗЗО по отношение на дейностите за месец декември 2020г. по Приложение № 2; контрол по отчетените ЛС за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на КП за дейност м. ноември и м. декември 2020г.; контрол по писма от управителя на лечебното заведение; контрол по справки от РЗОК – Бургас (л.37). Административният орган определил и лицата, които да извършат проверката – трима контрольори от отдел ДКИОД в РЗОК – Бургас. Заповедта е връчена на управителя на „КОЦ – Бургас“ АД на 28.01.2021г. (л.37, гръб).

В изпълнение на заповедта, в периода 04.02.2021г. – 15.03.2021г., определените контрольори извършили разпоредената им проверка, резултатите от която описали в протокол №158/16.02.2021г. (л.41), протокол №293/09.03.2021г. (л.45-50), протокол №315/15.03.2021г. (л.57-63) и протокол №309/15.03.2021г. (л.51-52).

А. В съставения протокол №158/16.02.2021г. (л.41) били отразени следните констатации:

1.Проверка на дублирана хоспитализация за ЗОЛ М.К.М., отчетена за дейност м. декември 2020г.

По данни на системата HOCP_CPW за здравноосигуреното лице (ЗОЛ) е регистрирана хоспитализация по КП със застъпващи се периоди: 1) по КП № 154 за периода от 21.12.2020г. до 26.12.2020г. в „КОЦ-Бургас“ ЕООД с ИЗ № 8866 (л.149-188); и 2) по КП № 74.1 за периода от 24.12.2020г. до 29.12.2020г. в МБАЛ „Свети Пантелеймон“ АД, гр. Ямбол с ИЗ № 10375 (л.120-145).

При проверката на ИЗ №8866 било установено, че ЗОЛ М.К.М.е хоспитализиран на 21.12.2020г. в 07.30ч. в Отделение по онкологична хирургия с урология с диагноза „St. post cystectomiam partialis. Uretheroeutaneostomia dextra“, с придружаващи заболявания „Са ves. urinariae“. Извършена му е оперативна интервенция на 21.12.2020г. от 12.00ч. до 12.30ч. - ревизия на уретеростомна стома, съгласно оперативен протокол №1591/21.12.2020г. Дехоспитализиран е на 26.12.2020г. в 07.30ч.

От приложената ИЗ се установява, че липсват декурзуси за 21.12.2020г., 23.12.2020г. и 25.12.2020г., с което не е изпълнено изискването по КП № 154, т. IV. „Документиране на дейностите по клиничната пътека“, т.3. „Документиране на лечението“, т.3.3. „Документиране на следоперативните дни - в ИЗ“.

От проведената анкета с пациента се установява, че същият е декларирал, че на 24.12.2020г. до обяд е бил в „КОЦ – Бургас“, след което се прибрал у дома, но тъй като имал болки в стомаха, на същия ден постъпил в болницата в гр. Ямбол – МБАЛ „Св. Пантелеймон“ АД (л.118).

Като нарушени са посочени разпоредбите на чл.280, чл.288, ал.1, чл. 292, т.10, чл.294, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

В допълнение било прието, че при хоспитализацията на ЗОЛ М.К.М.с ИЗ №8866 лечебното заведение не е осигурило на пациента непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение), с което е нарушена нормата на чл.352, ал.1, т.4 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

Протокол №158/16.02.2021г. е връчен на управителя на дружеството-жалбоподател на 09.03.2021г. (л.42)

На основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО проверяващите съставили протокол за неоснователно получени суми №159/16.02.2021г. (л.56), в който при възпроизвеждане на фактическите установявания при проверката формирали краен извод, че отчетената и заплатена медицинска дейност по КП №154, която подлежи на възстановяване, е в размер на 2 789,60 лева.

Б. В протокол №293/09.03.2021г. (л.45-50) проверяващите вписали следните констатации:

2.При хоспитализация с ИЗ № 8797 на ЗОЛ А.А.С.в Отделение по онкогастроентерология за период от 18.12.2020г. до 21.12.2020г. било налице нарушение в условията и реда за диагностика и лечение по КП №68.1 относно документиране в хода на хоспитализацията: извършеното ултразвуково изследване на корем и ретроперитонеум, отчетено като основна диагностична процедура с код **88,76, е отразено в протокол/ехограма/, на който липсва час на извършване на изследването.

Като нарушена е посочена разпоредбата на чл.295, т.8 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

3.При хоспитализация с ИЗ №8492 на ЗОЛ Т.В.Й(л.940-959) в Отделение по онкогастроентерология за периода от 04.12.2020г. до 07.12.2020г. е извършено нарушение в условията и реда за диагностика и лечение по КП № 68.1 относно документиране в хода на хоспитализацията: извършеното ултразвуково изследване на корем и ретроперитонеум, отчетено като основна диагностична процедура с код **88.76 е отразено в протокол/ехограма/, на който липсва час на извършване на изследването.

Като нарушена е посочена разпоредбата на чл. 295, т. 8 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

4.При хоспитализация с ИЗ №8492 на ЗОЛ Т.В.Й(л.940-958) в Отделение по онкогастроентерология от 04.12.2020г. до 07.12.2020г. е налице нарушение в условията и реда за диагностика и лечение по КП № 68.1 – „към Направление за хоспитализация/ лечение по амбулаторни процедури (Бл. МЗ -НЗОК №7) не е приложен амбулаторен лист от извършения преглед на пациента, предприетите диагностични и терапевтични дейности, в това число и обективните обстоятелства, мотивиращи становището, че лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ“.

С това са нарушени разпоредбите на чл.289, ал.3 и ал.4 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

5.ИЗ №10487 ЗОЛ И.А.К.е хоспитализиран в Отделение по онкогастроентерология от 07.12.2020г. до 10.12.2020г. (л.960-978).  Проверяващите установили липса на индикации за хоспитализация по КП №68. Пациентът постъпил с оплаквания от болки в корема около пъпа, гадене и повръщане, кашеви изхождания; с обективен статус: увредено общо състояние, кожа и видими лигавици - бледи, корем - мек, палпаторно болезнен около пъпа. Прието било, че липсват данни за проведено предходно амбулаторно лечение. От приложения към ИЗ амбулаторен лист от 04.12.2020г. се установяват следните анамнестични данни: болки в корема, гадене, повръщане, кашеви изхождания, отслабване с 2-3 кг., а от обективния статус - палпаторна болезненост около пъпа, черен дроб и слезка-неувеличени. Пациентът е дехоспиталиризан с окончателна диагноза: „Плоскоерозивен гастрит“. Въз основа на тези факти проверяващите приели, че не е налице нито едно от условията, посочени в т. II, 1. „Индикации за хоспитализация“ по КП №68.1.

Като нарушени са посочени разпоредбите на чл. 280 и чл. 292, т.6б от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

6.ИЗ №8711 ЗОЛ И.С.П.е хоспитализирана в Отделение по онкогастроентерология от 14.12.2020г. до 17.12.2020г. (л.979-998). Установено е неспазване на критерии за дехоспитализация по КП №69.1, посочени в т.II, 4 „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим: Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията“. Според проверяващите от проверените ИЗ се установява, че липсва стабилизиране на параклинични показатели - ГГТ и серумна глюкоза при дехоспитализация на 17.12.2020г. спрямо същите показатели на 15.12.2020г., както и, че не е налице медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение.

Като нарушени са посочени разпоредбите на чл. 280 и чл. 292, т.8 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

7.При хоспитализация с ИЗ №8792 на ЗОЛ А.А.С.в Отделение по онкогастроентерология от 17.12.2020г. до 20.12.2020п. се установява нарушение в условията и реда за диагностика и лечение по КП № 69.1 относно документиране в хода на хоспитализацията: извършеното ултразвуково изследване на корем и ретроперитонеум, отчетено като основна диагностична процедура с код **88.76, е отразено в протокол/ ехограма/, на който липсва час на извършване на изследването.

Като нарушена е посочена разпоредбата на чл.295. т.8 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

8.С ИЗ №10504 ЗОЛ Д. Г.Ч.е хоспитализиран в Отделение по онкогастроентерология от 20.12.2020г. до 23.12.2020г. (л.999-1018). Проверяващите установили неспазване на критериите за дехоспитализация по КП №69.1, посочени в т.II, 4. „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим“. Проверяващите констатирали, че в ИЗ липсва стабилизиране на параклинични показатели - урея, креатинин, АСАТ, АЛАТ на 23.12.2020г. спрямо същите показатели от 18.12.2020г.  Освен това не било налице и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение.

Като нарушени са посочени разпоредбите на чл. 280 и чл. 292, т.8 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

9.С ИЗ №10496 ЗОЛ И.А.М.е хоспитализиран в Отделение по онкогастроентерология от 14.12.2020г. до 17.12.2020г. Установено било нарушение в условията и реда за диагностика и лечение по КП № 74.1 относно документиране в хода на хоспитализацията: извършеното ултразвуково изследване на корем и ретроперитонеум, отчетено като основна диагностична процедура с код **88,76 е отразено в Протокол/ехограма/, на който липсва час на извършване на изследването.

Като нарушена е посочена разпоредбата на чл. 295, т. 8 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

10. С ИЗ №8584 ЗОЛ С.Н.К.е хоспитализирана в Отделение по онкогастроентерология за периода от 09.12.2020г. до 12.12.2020г.  Установено е нарушение в условията и реда за диагностика и лечение по КП №74.1 относно документиране в хода на хоспитализацията: извършеното ултразвуково изследване на корем и ретроперитонеум, отчетено като основна диагностична процедура с код **88.76 е отразено в протокол/ехограма/, на който липсва час на извършване на изследването.

Като нарушена е посочена разпоредбата на чл. 295. т. 8 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

11.С ИЗ № 10478 ЗОЛ С.Е.Й.е хоспитализирана в Отделение по онкогастроентерология от 27.11.2020г. до 02.12.2020г. Установено е нарушение в условията и реда за диагностика и лечение по КП № 74.1 относно документиране в хода на хоспитализацията: извършеното ултразвуково изследване на корем и ретроперитонеум, отчетено като основна диагностична процедура с код **88.76, е отразено в протокол/ ехограма/, на който липсва час на извършване на изследването.

Като нарушена е посочена разпоредбата на чл. 295, т. 8 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

12.С ИЗ №8756 ЗОЛ М.Я.С.е хоспитализирана в Отделение по онкогастроентерология за периода от 16.12.2020г. до 19.12.2020г. Установено е нарушение в условията и реда за диагностика и лечение по КП № 74.1 относно документиране в хода на хоспитализацията: „извършеното ултразвуково изследване на корем и ретроперитонеум, отчетено като основна диагностична процедура с код **88.76 е отразено в Протокол/Ехограма, на който липсва час на извършване на изследването“.

Като нарушена е посочена разпоредбата на чл. 295. т. 8 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

13.С ИЗ №8411 ЗОЛ Е.А.Х.е хоспитализиран в Отделение по онкогастроентерология от 30.11.2020г. до 05.12.2020г. (л.372-380). Констатирано е нарушение в условията и реда за диагностика и лечение по КП №74.1. относно документиране в хода на хоспитализацията: извършеното ултразвуково изследване на корем и ретроперитонеум, отчетено като основна диагностична процедура с код **88.76, е отразено в Протокол /Ехограма/, на който липсва час на извършване на изследването.

Като нарушена е посочена разпоредбата на чл.295, т.8 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

14.С ИЗ №8417 ЗОЛ Е.А.Р.е хоспитализирана в Отделение по онкогастроентерология от 02.12.2020г. до 05.12.2020г. (л.1019-1045). В хода на проверката контрольорите са установили липса на индикации за хоспитализация по КП №74.1.

Пациентката постъпва с оплаквания от болки в дясно подребрие, епигастриума и долна коремна половина, запек, газове, подуване; обективен статус: добро общо състояние, кожа и видими лигавици - розови, корем на нивото на гр. кош, мек, палпаторно болезнен вдясно подребрие, бъбреци - succusio renalis(-) двустранно.

Констатирано е, че липсват данни за проведено предходно амбулаторно лечение, доколкото от приложения към ИЗ амбулаторен лист от 17.11.2020г. се установяват анамнестични данни: болки в корема, кашеви изхождания, с примес от слуз и кръв, а от обективния статус - палпаторна болезненост около пъпа, черен дроб и слезка-неувеличени. рект. туше-примес на кръв. Пациентката е дехоспитализирана с окончателна диагноза: „Жлъчна дискинезия. Диафрагмална херния. Еритемо-ексудативен пангастрит. Ерозивен антрален гастрит. Ерозивен дуоденит. Полипи на ректума. Дразним колон. Външни хемороиди“.

          Според проверяващите в случая не е налице нито едно от условията, посочени в т. II, 1 „Индикации за хоспитализация“ по КП №74.1.

Като нарушени са посочени разпоредбите на чл. 280 и чл. 292, т.6б от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

15.С ИЗ №8560 ЗОЛ С.Г.А.е хоспитализирана в Отделение по онкогастроентерология от 09.12.2020г. до 12.12.2020г. Установено е нарушение в условията и реда за диагностика и лечение по КП № 74.1 относно документиране в хода на хоспитализацията: извършеното ултразвуково изследване на корем и ретроперитонеум, отчетено като основна диагностична процедура с код **88.76 е отразено в протокол /ехограма/, на който липсва час на извършване на изследването.

Като нарушена е посочена нормата на чл. 295. т. 8 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

16.С ИЗ №10497 ЗОЛ Н. П.Ж.е хоспитализиран в Отделение по онкогастроентерология от 13.12.2020г. до 16.12.2020г. Установено е нарушение в условията и реда за диагностика и лечение по КП № 74.1 относно документиране в хода на хоспитализацията: извършеното ултразвуково изследване на корем и ретроперитонеум, отчетено като основна диагностична процедура с код **88.76 е отразено в протокол /ехограма/, на който липсва час на извършване на изследването.

Като нарушена е посочена нормата на чл.295. т.8 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

17.С ИЗ № 8423 ЗОЛ Д.Р.Д.е хоспитализирана в Отделение по онкологична хирургия за периода от 02.12.2020г. до 06.12.2020г. (л.1072-1101). Установено е нарушение в условията и реда за диагностика и лечение по КП № 141 относно документиране в хода на хоспитализацията: липса на интерпретация в ИЗ на електрокардиограмата от извършеното ЕКГ- изследване на 02.12.2020г.

Като нарушена е посочена разпоредбата на чл.295. т.9 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

18.С ИЗ №8407 ЗОЛ К.Х.У.е хоспитализиран в Отделение по онкологична хирургия за периода от 01.12.2020г. до 03.12.2020г. (л.840-870). Установено е неизпълнение на т.II., 2 „Диагностично-лечебен алгоритъм на КП № 147“, поради липса на контролни клинико-лабораторни и/или образни изследвания, извършени до края на болничния престой на пациента. Извършените медико-диагностични изследвания са от 01.12.2020г.:  /изследване на кръв/**90.59, /диагностичен ултразвук на пикочна система/ **88.75 и /Рентгенография на бял дроб/**87.49.

Като нарушена са посочени нормите на чл. 280 и чл. 292, т.6б от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

19.С ИЗ № 8565 ЗОЛ Т.Т.Т.е хоспитализиран в Отделение по онкологична хирургия с урология за периода от 09.12.2020г. до 11.12.2020г. (л.800-839). Установено е неизпълнение на т.II.2 „Диагностично-лечебен алгоритъм на КП № 152“, поради липса на контролни клинико-лабораторни и/или образни изследвания, извършени до края на болничния престой на пациента. Извършените медико-диагностични изследвания са от 09.12.2020г.: /изследване на кръв/ **90.59 и от 04.12.2020г. /диагностичен ултразвук на пикочна система/ **88.75.

Като нарушени са посочени разпоредбите на чл. 280 и чл. 292, т.6б от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

20.Съгласно т.9.2. от протокол № 293/ 09.03.2021 г. с ИЗ № 10470 ЗОЛ П.П.К.е хоспитализиран в Отделение по онкологична хирургия с урология за период от 29.11.2020г. до 01.12.2020г. (л.771-796). Установено е неизпълнение на т.II.2 „Диагностично-лечебен алгоритъм на КП № 152“, поради липса на контролни клинико-лабораторни и/или образни изследвания, извършени до края на болничния престой на пациента. Извършените медико-диагностични изследвания са от 27.11.2020г. /изследване на кръв/ **90.59 и /диагностичен ултразвук на пикочна система/ **88.75.

Като нарушена са посочени разпоредбите на чл. 280 и чл. 292, т.6б от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

21.С ИЗ № 8538 ЗОЛ Б.А.Р.е хоспитализирана в Отделение по онкологична хирургия от 07.12.2020г. до 09.12.2020г. (л.732-770). Установено е нарушение в условията и реда за диагностика и лечение по КП № 152 относно документиране в хода на хоспитализацията: на електрокардиограмата от извършеното ЕКГ- изследване на 07.12.2020г. липсва име на пациента и собственоръчно положено име и подпис на специалиста, разчел изследването.

Като нарушена е посочена разпоредбата на чл.295, т.9 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

22.С ИЗ №8538 ЗОЛ Б.А.Р.е хоспитализирана в Отделение по онкологична хирургия от 07.12.2020г. до 09.12.2020г. (л.732-770). Установено е нарушение в условията и реда за диагностика и лечение по КП № 152 - не е изпълнено изискването на т. II, 2 „Диагностично-лечебен алгоритъм на КП № 152“ поради липса на контролни клинико-лабораторни и/или образни изследвания, извършени до края на болничния престой на пациента. Извършените медико-диагностични изследвания са от 04.12.2020г. /изследване на кръв/**90.59 и /диагностичен ултразвук на пикочна система/ **88.75.

Като нарушена са посочени разпоредбите на чл. 280 и чл. 292. т.6б от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

23.С ИЗ №10473 ЗОЛ Д.С.Н.е хоспитализирана в Отделение хирургия за периода от 29.11.2020г. до 08.12.2020г. Установено е следното нарушение при работа с първичен медицински документ - Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури (Бл.МЗ -НЗОК №7): в част IV „Данни попълвани при изписване на преминал през стационара/ЛЗ за извънболнична помощ с легла пациент“, Блок „Преминал през лечебното заведение пациент“ е налице липса на задължителен реквизит - Основна (водеща, окончателна) диагноза и код по МКБ 10.

За нарушени са посочени разпоредбите на чл.380, чл. 385, ал.1 и чл. 389 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

24.С ИЗ № 8704 ЗОЛ М.Я.С.е хоспитализирана в Отделение по онкологична хирургия за периода от 14.12.2020г. до 21.12.2020г. с окончателна диагноза: „Carcinoma gl. mammae sinistra“. Установено е следното нарушение при работа с първичен медицински документ – „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК №7) към ИЗ №8704 съгласно изискванията на „Указания за попълване на направление за хоспитализация/ лечение по амбулаторни процедури“ /Приложение № 2 към НРД за медицинските дейности за 2020-2022г./: в част IV „Данни, попълвани при изписване на преминал през стационара/ДЗ за извънболнична помощ легла пациент“ към бл. МЗ-НЗОК №7, Блок „Преминал през лечебното заведение пациент“ не е вписано налично придружаващо заболяване: Asthma bronchiale на пациенката, което е документирано в Документ №2 (Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка) и за което пациентката провежда лечение с Фостер (отразено в Документ № 2) и в температурен лист към ИЗ № 8704.

Като нарушени са посочени нормите на чл. 380, чл. 384, т.1 и чл. 385, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

25.С ИЗ № 8515 ЗОЛ Е.И.С.е хоспитализирана в  Отделение по медицинска онкология от 07.12.2020г. до 09.12.2020г. (л.526-538). Установено е нарушение в условията и реда за диагностика и лечение по КП № 241.5 - липса на задължителен реквизит в епикриза - ход на заболяването.

Като нарушена е посочена разпоредбата на чл. 293, ал. 3, т. 10 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

26.С ИЗ № 8450  ЗОЛ Д.П.П.е хоспитализиран в Отделение по медицинска онкология за периода от 02.12.2020г. до 04.12.2020г. Установено е нарушение при работа с първичен медицински документ - „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК №7) към ИЗ № 8450 съгласно изискванията на „Указания за попълване на направление за хоспитализация/ лечение по амбулаторни процедури“ - Приложение № 2 към НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.: в част IV „Данни, попълвани при изписване на преминал през стационара/ЛЗ за извънболнична помощ легла пациент“ към бл. МЗ-НЗОК №7, Блок „Преминал през лечебното заведение пациент" не е вписано налично придружаващо заболяване: Хипертонично сърце, което е документирано в епикризата и титулната страница на ИЗ.

Като нарушена е посочена разпоредбата на чл. 380, чл. 384, т.1 и чл. 385, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

27.С ИЗ № 90780 ЗОЛ Ф.Ф.М.е хоспитализиран в Отделение по лъчелечение за периода от 02.12.2020г. до 21.12.2020г. Установено е нарушение при работа с първичен медицински документ - „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ- НЗОК №7) към ИЗ № 90780 съгласно изискванията на „Указания за попълване на направление за хоспитализация/ лечение по амбулаторни процедури“ - Приложение № 2 към НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.: в част IV „Данни, попълвани при изписване на преминал през стационара/ЛЗ за извънболнична помощ легла пациент“ към бл. МЗ-НЗОК №7, Блок „Преминал през лечебното заведение пациент“ не е вписана терапевтична процедура-код по МКБ 9КМ, извършена по време на болничния престой и изискваща се за завършеност на КП № 246.

Като нарушени са посочени разпоредбите на чл. 380, чл. 384, т. 1 и чл. 385, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.

28.С ИЗ № 8497 ЗОЛ С.П.В.е хоспитализирана в Отделение по лъчелечение за период от 04.12.2020г. до 18.12.2020г. (л.1102-1133). От проверяващите е установено неспазване на критериите за дехоспитализация по КП №246, посочени в т.II „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим“, т.4. „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим. Медицински критерии за дехоспитализация“. От преглед на ИЗ се установява, че е реализирана ООД 39.6 Gy, при назначена ООД 43.20 Gy и ДОД 3.6 Gy, а от декурзус на 18.12.2020г. се установява, че лечението е приключено без една терапия по желание на пациентката; облъчването е понесла без оплаквания.

Като нарушени са посочени разпоредбите на чл.280 и чл.292, т.8 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

Съставеният протокол №293/09.03.2021г. е връчен на управителя на дружеството-жалбоподател на 19.04.2021г. (л.50)

На основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО проверяващите съставили протокол за неоснователно получени суми №294/09.03.2021г. (л.64-66), в който при възпроизвеждане на фактическите установявания при проверката формирали краен извод, че неоснователно получената сума за описаните в протокола ИЗ е в общ размер на 6 275,50 лева, която изпълнителят е длъжен да възстанови.

В. С протокол №315/15.03.2021г. проверяващите направили следните констатации (л.57-63):

29.С ИЗ № 7888 ЗОЛ Г.М.Ч.е хоспитализиран от 11.11.2020г. до 14.11.2020г. по КП № 74.1 с диагноза: МКБ С78.7 „Метастатичен черен дроб“ (л.725-731). В хода на проверката било установено следното: „проведена ехография на коремни органи: черен дроб - в достъпните за изследване зони - подчертано хетерогенна ехоструктура. Скенират се две мета с д 17-65 мм. Две кисти в левия дял с д 15 мм и 31 мм. Проведена ВКС на 12.11.2020г. с ендоскопска диагноза: „Външни хемороиди. Карцином на ректума“. Проведена е ВГС на 11.11.2020г. с Ендоскопска диагноза: „Еритемо-ексудативен пангастрит. Ерозивен антрален гастрит. Ерозивен дуоденит“. След проведено хистопатологично изследване на коремен орган право черво /ректум/ на 17.11.2020г. се установява „Умеренодиференциран плоско клетъчен карцином G2“. От проведените клинико-лабораторни изследвания на 10.11.2020г. и на 14.11.2020г. се установява отклонение в показатели: CRP, ALAT. ASAT, СУЕ. В декурзуси от 12.11.2020г., 13.11.2020г. и 14.11.2020г. е документирано, че пациентът е фебрилен.

Прието е, че в случая не е налице медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието (клинични/параклинични) и изпълнение на едно или повече от следните условия: осигуряване на коректна диагноза според алгоритъма; добро клинично състояние на пациента; стабилизиране и корекция на отклоненията на жизнени параметри и данни лабораторния анализ спрямо стойностите при хоспитализацията; контролно образно изследване при констатирани патологични промени при първото изследване, които е възможно да бъдат повлияни от проведеното лечение; за възпалителни заболявания на жлъчния мехур - позитивна ехографска находка или позитивна находка от друго образно изследване.

Въз основа на тези констатации проверяващите направили извод, че не са спазени изискванията на т.II, 4 „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим на КП № 74.1“.

Като нарушени са посочени разпоредбите на чл. 280 и чл. 292, т. 8 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

30.С ИЗ №10395 ЗОЛ Д.К.Б.е хоспитализирана от 04.10.2020г. до 06.10.2020г. по КП № 152 с диагноза „Retentio urinae. St. post TuTUR“ и придружаващо заболяване: „Са ves.urinariae“ (л.299-304).

Установено е, че пациентката е постъпила с анамнестични данни за затруднена микция до спиране на струята от няколко дни, със статус при приемането: задоволително общо състояние, кожа и видими лигавици - бледо розови. Преди хоспитализацията на пациента са извършени медико-диагностични изследвания на 01.10.2020г. /изследване на кръв/ **90.59, /изследване на урина/ **89.29 и диагностичен ултразвук на пикочна система.

След проведено ехографско изследване № 7574/ 01.10.2020г. било установено: „десен бъбрек-хроничен пиелонефрит, паренхимна киста с д 35мм, ляв бъбрек-паренхимна киста с д 55 мм, пикочен мехур-празен, кистозна формация в областта на левите аднекси с д 35мм“. Извършена е оперативна интервенция на 05.10.2020г., съгласно оперативен протокол № 1228 – „дилатация на уретрата, поставен ПУК“.

Въз основа на тези констатации проверяващите установили неизпълнение на т.II, 2 „Диагностично-лечебен алгоритъм на КП №152“ предвид липсата на контролни клинико-лабораторни и/или образни изследвания, извършени до края на болничния престой на пациента.

Като нарушени са посочени разпоредбите на чл. 280 и чл. 292. т. 6б от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

31.С ИЗ № 7236 ЗОЛ М.И.П., е хоспитализирана от 15.10.2020г. до 18.10.2020г. по КП №149 с диагноза: „Retentio urinae“, с придружаващи заболявания „АХ. Са vulvae. Са colli utheri, Са gl. mammae“(л.261-275).

Съгласно оперативен протокол № 1287 оперативна интервенция е извършена на 15.10.2020г. На същата дата са извършени медико-диагностични изследвания /изследване на кръв/**90.59 и /диагностичен ултразвук на пикочна система/ **88.75.

От проверяващите е установено неизпълнение на т. II, 2 „Диагностично-лечебен алгоритъм на КП №149“ поради липса на контролни клинико-лабораторни и/или образни изследвания, извършени до края на болничния престой на пациента.

Като нарушени са посочени разпоредбите на чл. 280 и чл. 292, т.6б от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

32.С ИЗ № 7050 ЗОЛ И.И.Я.е хоспитализиран от 08.10.2020г. до 10.10.2020г. по КП №152 с диагноза „Sir. urethrae. St post Tu TUR“, с придружаващи заболявания „Карцином на пикочния мехур. АХ“ (л.496-508).

          Съгласно оперативен протокол №1244 на 08.10.2020г. е извършена оперативна интервенция – „дилатация на простатната стриктура на уретрата и поставен ПУК“.

От проверяващите било установено неизпълнение на т.II, 2 „Диагностично-лечебен алгоритъм на КП № 152“ поради липса на контролни клинико-лабораторни и/или образни изследвания, извършени до края на болничния престой на пациента. Медико-диагностични изследвания са извършени единствено при постъпване на пациента на 08.10.2020г. / изследване на кръв/ **90.59 и /диагностичен ултразвук на пикочна система/ **88.75.

Като нарушени са посочени разпоредбите на чл. 280 и чл. 292, т.6б от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

33.С ИЗ № 7068 ЗОЛ Д.Р.Д.е хоспитализирана от 09.10.2020г. до 11.10.2020г. по КП № 152 с диагноза „Cysttitis exacerbata. Calculus ves. Urinariae“, с придружаващо заболяване „Карцином на пикочния мехур“ (л.460-467).

          Съгласно оперативен протокол № 1257 на 09.10.2020г. е извършена оперативна интервенция – „УЦС и ТУП на пикочен мехур“.  

От проведено ехографско изследване при постъпване на пациента било установено следното: „пикочен мехур-слабо изпълнен, значително и неравномерно задебелена долна стена - обс. Са, необходимо е провеждане на цистоскопия с биопсия за диагностично уточняване“.

Въз основа на тези констатации проверяващите установили неизпълнение на  изискването на т.II, 3. „Поставяне на окончателна диагноза на КП № 152: Постоперативно при неонкологичните заболявания. При онкологичните случаи след задължително хистологично изследване и патоморфологична диагноза, с определяне на степен на малигненост стадий на тумора по TNM класификация“.

Прието било, че хистологично изследване не е извършено и окончателната диагноза е некоректно поставена.

Като нарушени са посочени разпоредбите на чл. 280 и чл. 292, т.7 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

34.С ИЗ № 6854 ЗОЛ И.Ю.Ю.е хоспитализиран от 01.10.2020г. до 03.10.2020г. по КП № 152 с диагноза „Str. Urethrae“ (л.701-712).

          Съгласно оперативен протокол №1212 е извършена оперативна интервенция на 01.10.2020г.

При проведен диагностичен ултразвук на корем и ретроперитонеум се установява: „черен дроб-нормални размери, в двата лоба трудно се отграничава по една хиперхетерогенна зона с диаметри 16-18 мм. Находките са суспектни за наренхимни мета. Пикочен мехур - анехогенен. Простатна жлеза-34/46 мм с хетерогена структура“.

При тези факти проверяващите установили неизпълнение на т.II, 2 „Диагностично-лечебен алгоритъм на КП № 152“, поради липса на контролни клинико-лабораторни и/или образни изследвания, извършени до края на болничния престой на пациента. Медико-диагностични изследвания на пациента са били извършени преди неговата хоспитализация - на 29.09.2020г. /изследване на кръв/ **90.59, /изследване на урина/ **89.29, /диагностичен ултразвук на пикочна система/ **88.75.

Като нарушени са посочени разпоредбите на чл.280 и чл. 292, т. 6б от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

35.С ИЗ № 7326 ЗОЛ И.Ю.Ю.е хоспитализиран от 19.10.2020г. до 22.10.2020г. по КП № 74.1 с диагноза: „С 78.7 Метастатичен черен дроб. Диафрагмална херния. Еритемоексудативен пангастрит. Полипи на колон асценденс. Вътрешни хемороиди. Дразним колон“ (л.692-700). От предходна хоспитализация са налице ехографски данни, суспектни за мета хепатис.

Проверяващите констатирали неспазване изискването на т.II.,2 „Диагностично-лечебен алгоритъм на КП № 74.1“, според което „при показания се извършват КТ и/или МРТ на корем и КТ на бял дроб и медиастинум“. В хода на хоспитализацията такова изследване не е проведено и диагнозата „Метастатичен черен дроб“ не е потвърдена. Пациентът е насочен за КТ на бял дроб и корем след дехоспитализация, което е отразено в неговата епикриза.

Като нарушени са посочени разпоредбите на чл. 280 и чл. 292, т. 6б от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

36.С ИЗ № 7560 ЗОЛ И.Ю.Ю.е хоспитализиран от 28.10.2020г. до 30.10.2020г. по КП № 241.5 с диагноза „НПО. Обс. Мета хепатис“ (л.713-724).

На 29.12.2020г. е проведен ЯМР на корем с контрастно усилване, като е направено заключение „Чернодробен хемангиом. Малки бъбречни кисти двустранно“.

Според проверяващите от проведеното МРТ изследване не се установява наличие на злокачествено новообразуване и липсват данни за мета в черния дроб. Поради това е установено неизпълнение на т.II, 1. „Индикации за хоспитализация на КП № 241.5“.

Като нарушени са посочени разпоредбите на чл. 280 и чл. 292, т. 6а от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

37.С ИЗ № 8411 ЗОЛ Е.А.Х.е хоспитализиран от 02.12.2020г. до 05.12.2020г. по КП № 74.1 с диагноза: „МКБ К 80.8 Холелитиаза“ (л.372-380) .

          На 03.12.2020г. е проведена ехография на коремни органи с резултат: „черен дроб-нормални размери и хиперехогенна структура; жлъчен мехур-във фундуса литогенна жлъчка; жлъчночернодробни пътища-неразширени; панкреас-не се сканира; далак-нормален; десен бъбрек-киста с д 15 мм; ляв бъбрек-нормален; пикочен мехур-празен“. На 02.12.2020г. е извършена ВГС с ендоскопска диагноза – „Надигнатоерозивен гастрит и дуоденит“. На 03.12.2020г. е проведена ВКС с ендоскопска диагноза - „Полипозис сигме ет ректи. Хемороидес интерна“.

Проверяващите установили неизпълнение на т.II, 2. „Диагностично-лечебен алгоритъм на КП № 74.1“, според които при показания се извършват КТ и/или МРТ на корем. В хода на хоспитализацията такова изследване не е проведено. Пациентът е насочен за ЯМР след дехоспитализация, което е отразено в неговата епикриза.

Като нарушени са посочени нормите на чл. 280 и чл. 292, т. 6б от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

38.С ИЗ № 8672 ЗОЛ Е.А.Х.е хоспитализиран от 14.12.2020г. до 16.12.2020г. по КП № 241.5 с диагноза „Са окултум“ (л.381-392).

На 15.12.2020г. е проведен ЯМР на корем с контрастно усилване и заключение – „липсват МР данни за мета. Чернодробна хемангиоматоза. Бъбречни кисти“. Според проверяващите от проведеното МРТ изследване не се установява наличие на злокачествено новообразувание и липсват данни за мета в черен дроб. Установено е неизпълнение изискването на т.II, 1. „Индикации  за хоспитализация на КП № 241.5“: „Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план. 1.Осигуряване на диагностични изследвания за стадиране и рестадиране при пациенти със злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“.

Като нарушени са посочени разпоредбите на чл. 280 и чл. 292, т. 6а от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

Съставеният протокол №315/ 15.03.2021г. е връчен на управителя на дружеството-жалбоподател на 19.04.2021г. (л.63)

На основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО проверяващите съставили протокол за неоснователно получени суми №342/16.03.2021г. (л.67-69), в който при възпроизвеждане на фактическите установявания при проверката формирали краен извод, че неоснователно получената сума за описаните в протокола ИЗ са в общ размер на 8 344,60 лева, която изпълнителят е длъжен да възстанови.

Г. С протокол №309/15.03.2021г. проверяващите направили следните констатации (л.51-52):

39.С ИЗ №90778 ЗОЛ И.А.Г.е хоспитализиран от 01.12.2020г. - 23.12.2020г. по КП №250.1. (л.197-203).

В хода на проверката контрольорите констатирали, че на пациента е приложена телерадиотерапия с използване на фотони (92.24), предприета след обсъждане на терапевтичната стратегия от общоболничния онкологичен комитет, без да се документира в издадената епикриза приложеното към ИЗ за служебно ползване задължително решение за цялостната комплексна лечебна тактика, определена от Общата онкологична комисия. Посоченото съставлява нарушение на условията и реда за диагностика и лечение по КП, касаещи изискванията за документиране на изписването в епикриза, регламентирани в НРД за МД 2020-2022г. Нарушението било извършено на 23.12.2020г. за първи път.

40.С ИЗ №8545 ЗОЛ Д.Т. Д. е хоспитализиран от 07.12.2020г. - 15.12.2020г. по КП №250.1. (л.193-196).

В хода на проверката контрольорите констатирали, че на пациента е приложена телерадиотерапия с използване на фотони (92.24), предприета след обсъждане на терапевтичната стратегия от общоболничния онкологичен комитет, без да се документира в издадената епикриза приложеното към ИЗ за служебно ползване задължително решение за цялостната комплексна лечебна тактика, определена от Общата онкологична комисия. Посоченото съставлява нарушение на условията и реда за диагностика и лечение по КП, касаещи изискванията за документиране на изписването в епикриза, регламентирани в НРД за МД 2020-2022г.

На 21.04.2021г. управителя на „КОЦ-Бургас“ ЕООД е подал възражение вх.№29-02-604/21.04.2021г. срещу констатираните нарушения в протокол №293/09.03.2021г. и издадения въз основа на него протокол за неоснователно получени суми №294/09.03.2021г., както и срещу нарушенията, описани в протокол №315/15.03.2021г. и протокол за неоснователно получени суми №342/16.03.2021г. (л.71). Към възражението са приложени копия на обяснения и становища от лекуващи лекари и началници на отделения, с които са оспорени като неоснователни установените нарушения: становище на лекар в ООГЕ (л.71,гръб-л.72); становище на началник на ООХ (л.73); Обяснение от лекар-лъчетерапевт в Отделение по лъчелечение при „КОЦ – Бургас“ ЕООД (л.74).

Във връзка с постъпилото възражение против протокол №293/09.03.2021г. и протокол №315/15.03.2021г., директорът на РЗОК – Бургас с две отделни писма - с изх. № 62-01-22/23.04.2021г. (л.76) и №62-01-24/26.04.2021г.(л.75), е поискал от председателя на Български лекарски съюз да посочи представители от квотата на РК - Бургас на БЛС, които да участват в арбитражна комисия.

Писмата са получени от техническия секретар на РК - Бургас на БЛС на 01.06.2021 г. (л. 81 и л.82). Отговор не е последвал.

По повод постъпилото възражение от „КОЦ-Бургас“ ЕООД, на 26.04.2021г. началникът на отдел ДКИОД представил на директора на РЗОК – Бургас становище (л.83) за законосъобразност на констатациите в съставените протоколи. Проверяващите съобразили изискването, че индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебния алгоритъм и критериите за дехоспитализация са ясно и точно дефинирани в клиничните пътеки и са задължителни за изпълнение. Изразено е становище за предприемане на действия по издаване на писмена покана за възстановяване на неоснователно получените суми в размер на 8 344,60 лева.

На 17.06.2021 г. определените контрольори в отдел ДИОКМДПА са изготвили доклад рег.№02/РД-25-9310 до директора на РЗОК – Бургас, в който посочили подробно установеното при проверката (л.84-100). Отбелязано е, че във връзка с подаденото възражение против протоколите са били изпратени писма-покани до БЛС за излъчване на членове за участие в арбитражна комисия, но в срока по чл. 75, ал. 6 от ЗЗО БЛС не е посочил участници в комисията. В заключение са описани констатираните нарушения по протокол №158/16.02.2021г., протокол №293/09.03.2021г., протокол №315/15.03.2021г. и протокол №309/15.03.2021г. Предложили на директора на РЗОК за всяко едно от нарушенията, установени с тези протоколи, проверяваното лице да бъде задължено да възстанови неоснователно получените суми.

Въз основа на тези констатации директорът на РЗОК-Бургас издал оспорената заповед №РД-25-959/23.06.2021г. (л.8-15), с която на жалбоподателя, на основание чл.414, ал.3 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020-2022 година (НРД 2020 - 2022), са наложени четиридесет санкции „финансова неустойка“, всяка в размер на 200 лева.

Заповедта е получена от адресата на 20.07.2021г., съгласно приложената снимка на екран на деловодната система Arhimed e Process, от която е видно, че известието за доставяне №********** е върнато на 20.07.2021г. в 14:39ч. (л.32).

Жалбата, сезирала съда, е подадена чрез административния орган на 03.08.2021г., което се установява от пощенското клеймо (л.6) и представения системен бон за приемане на пратка от „Български пощи“ ЕАД (л.873).

По делото е приета съдебно-медицинска експертиза, изготвена от д-р Д.К. – ръководител направление Медицинска онкология и лъчелечение в СБАЛОЗ „Д-р Марко Марков“ – Варна, специалист по медицинска онкология  (л.913). В заключението на експертизата вещото лице прави следните изводи:

-     относно констатацията по т. 2.8.2 от протокол № 315/15.03.2021г. за ИЗ №7560 - ЗОЛ И.Ю.Ю.(л.713-724): пациентът е хоспитализиран за осъществяване на образно изследване магнитнорезонансна томография (МРТ) поради съмнение за чернодробни увреди (лезии), но без каквито и да е доказателства за онкологично заболяване. Според вещото лице в този случай липсват индикации за прием по конкретната клинична пътека, която е предназначена за пациенти с предварително диагностицирани злокачествени солидни тумори или кръвни болести;

-     Идентична е констатацията на вещото лице и относно случая, описан в т. 2.19.2 от протокол №315/15.03.2021г. – ИЗ №8672, ЗОЛ Е.А.Х.(л.381-392) - липсват доказателства за онкологично заболяване, респ. индикациите за прием по конкретната клинична пътека не са изпълнени;

-     По отношение на ИЗ №90778 на ЗОЛ И.А.Г.(л.197-203) и ИЗ №8545 на ЗОЛ Д.Т. Д. (л.193-196), описани съответно в т.2.1. и т.2.2. от протокол 309/15.03.2021г., експертът сочи, че в наличната по делото медицинска документация липсват решения на общинската онкологична комисия по КПр5. В този смисъл пристъпването към осъществените лъчелебечни процедури по съответните клинични пътеки е нарушение на нормативните документи на НЗОК и на добрата медицинска практика.

По делото е приета и съдебно-медицинска експертиза, изготвена от д-р М.М., началник Клиника по гастроентерология към МБАЛ „Сърце и мозък“ гр. Бургас (л.1048-1049). От това заключение се установява следното:

-     по отношение констатацията в т.1.2.1 от протокол №293/09.03.2021г., касаеща ИЗ №8492 на ЗОЛ Т.В.Й(л.940-959), вещото лице посочва, че след преглед на медицинската документация не се установява наличие на амбулаторен лист, съответно не може да се отговори дали такъв лист е отразен в електронната система на КОЦ – Бургас;

-     относно ИЗ №8711 на ЗОЛ И.С.П.(л.979-998), по т.2.1 от протокол №293/09.03.2021г., е посочено, че при пациентката не е имало медицински риск за изписване, състоянието й е било стабилно. При извършването на колоноскопия е достигнато до непроходим участък, който впоследствие е недоуточнен (не е ясно дали същият се дължи на лошо почистване, неопластичност и т.н). В този смисъл правилно е прието, че в случая не е осигурена коректна диагноза на пациента и не са спазени критериите за дехоспитализация;

-     относно ИЗ №10487 на ЗОЛ И.А.К.(л.960-978), по т.1.3 от Протокол №293/ 09.03.2021г., вещото лице констатира, че според представената документация се касае за пациент в увредено общо състояние - мъж на 29г. с оплаквания от гадене, повръщане, кормени болки. Счита, че вероятно се касае за обострен гастрит, предизвикващ повръщане, което не е било възможно да се овладее амбулаторно, за което болният е бил приет. Според вещото лице при пациента е налице „алармиращ" симптом - повръщане и заболяване на гастроинтестиналния /стомашно-чревния/ тракт (в случая плоско-ерозивен гастрит) и кетонурия и микроалбуминурия, които не биха могли да се уточнят амбулаторно, т.е. налице са критерии за хоспитализация по тази КП;

-     относно ИЗ №8417 на ЗОЛ Е.А.Р.(л.1019-1045), описано в т.4.6. от протокол № 293/09.03.2021г., вещото лице сочи, че в документация е налице амбулаторен лист от 17.11.2022г., в който са налице следните оплаквания, записани в анамнезата: „пациентът отделя кашеви изхождания с примеси на слуз и кръв“. Според експерта това е алармиращ симптом, зад който може да се крие туморен процес на дебелото черво, т.е. амбулаторният специалист е преценил, че пациентът е със заболяване на долния гастроинтестинален тракт, който не е възможно да се повлияе терапевтично и който се нуждае от диагностично уточняване. Затова вещото лице заключва, че в този случай са спазени индикациите за хоспитализация по КП 71.1;

-              относно ИЗ №10504 на ЗОЛ Д. Г.Ч.(л.999-1018), по т.2.3. от протокол №293/09.03.2021г., вещото лице сочи, че в този случай се касае за пациент на 60 г., при когото по време на колоноскопия са открити полипи на дебелото черво, единият от които е отстранен и е потвърдено хистологично, че се касае за доброкачествено такъв. Според експерта пациентът е с добър контрол на здравното състояние, видимо от лабораторните показатели и тези на АН. Липсва медицински риск за дехоспитализация, тъй като няма следпроцедурно усложнение и е поставена коректна диагноза, т.е. в случая са спазени критериите за дехоспитализация;

-              относно ИЗ №7888 на ЗОЛ Г.М.Ч.(л.725-731), по т.1.4.1 от протокол №315/15.03.2021г., вещото лице посочва какви са изискванията за дехоспитализация според стандарта на КП №74.1, като счита, че в случая тези изисквания са спазени;

-              по отношение ИЗ №7326 на ЗОЛ И.Ю.Ю.(л.692-700), по т.2.8.2 от протокол № 315/ 15.03.2021г., вещото лице констатира, че в случая се касае за пациент на 59 г. с ехографски данни за вторични лезии (метастази) в черния дроб от неясно първично огнище. В този случай е необходимо провеждане на гастроскопия и колоноскопия за изключване или потвърждаване на първичен тумор на стомаха и дебелото черво, т.е. необходимо е провеждане на други изследвания освен абдоминалната ехография за потвърждаване на диагнозата;

-              относно ИЗ №8411 на ЗОЛ Е.А.Х.(л.372-380), т.4.5 от протокол № 293/09.03.2021г., вещото лице счита, че от прегледа на наличната документация може да се направи извод за извършване на всички диагностични и лечебни процедури съгласно лечебно-диагностичния алгоритъм на КП №74.1. Допълнително са направени долна ендоскопия и вливане на 2 лечебни вещества. Експертът посочва, че на пациента са били извършени повече от минимално изискуемите диагностични и терапевтични процедури за оптималното му изясняване и лечение, т.е. в случая е спазен лечебно-диагностичният алгоритъм на КП №74.1.

Прието е и заключение по съдебно-медицинска експертиза, изготвено от д-р Н.Е., специалист „Хирургия и урология“ (л.1063-1065). Според вещото лице ИЗ с № 8407, 8565, 10470, 8538, 10395, 7236 и 7050 (на ЗОЛ К.У., Т.Т., П.К. , Б.Р., Д.Б., М.П., И.Я.и И.Ю.), за които съгласно констатациите на органа липсват контролни изследвания след извършване на диагностично-лечебните процедури, се считат за незавършени и следва да отпаднат. В заключението е пояснено, че клиничните пътеки се считат за завършени, когато са извършени всички процедури от диагностично-лечебния алгоритъм за прием, престой и условията при изписване на пациента, които са задължителни. Само в този случай пътеката се счита за завършена и може да бъде приключена документално и отчетена пред здравната каса. Ако не са направени всички процедури според задължителния алгоритъм, клиничните пътеки отпадат, въпреки че за пациентите са били положени медицински грижи, отговарящи на условията на добрата медицинска практика.

По отношение на ИЗ №8423 на ЗОЛ Д.Р.Д.(л.1072-1101), по т.6.1 от протокол №293/09.03.2021г.,  вещото лице сочи, че в този случай алгоритъмът по КП №141 е изпълнен съгласно НРД, респ. клиничната пътека правилно е отчетена пред РЗОК – Бургас. Пояснено е, че лекуващият лекар е разчел ЕКГ на пациентката и го е интерпретирал без особености (без патологични отклонения). В този случай няма нужда от консултация с кардиолог и допълнително обсъждане на електрокардиограмата.

По делото е прието и четвърто заключение по съдебно-медицинска експертиза, изготвена от д-р Х.И.-П., лъчетерапевт в „СБАЛОЗ д-р М.А. Марков“, гр. Варна (л.1134) със задача да установи дали са изпълнени условията за отчитане на КП №246 относно ИЗ №8497 за ЗОЛ С.П.В.(л.1102-1133), описано в т.25.2. от протокол № 293/09.03.2021г. В заключението си вещото лице посочва, че изискване за завършване на КП №246 е минимален болничен престой от 2 дни и приложена и отчетена една основна терапевтична процедура от рубрика 92.21 (Повърхностна радиация, повърхностно рентгеново лечение 150-300 kV), което в случая е изпълнено. Лечение се предприема след решение на онкологична комисия, копие от което се прилага към досието на пациента, което е налично. По отношение на диагностично-лечебния алгоритъм вещото лице констатира, че е спазено изискването за изпълнение на КП за удостоверяване чрез ИЗ и индивидуален терапевтичен документ за лъчелечение. В ИЗ №8497 е отбелязано, че пациентът приключва лъчелечението без една терапия по собствено желание и е получил два броя епикризи, до което са положени три различни подписа.

ПРАВНИ ИЗВОДИ:

Жалбата е подадена в срок, срещу заповед, за която е предвидена възможност за съдебен контрол и от лице, чиито права и законни интереси са засегнати неблагоприятно от издаването й, поради което е допустима за разглеждане.

Административният акт е издаден от компетентен орган, в законоустановената форма.

Заповедта е с правно основание чл.76, ал.4 от ЗЗО и чл.432, ал.5 от НРД за медицинските дейности за 2020г.-2022г.

Според нормата на чл.76, ал.2 от ЗЗО, санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл.72, ал.2, и се съобщава на лицето – обект на проверката. Когато нарушението е установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя на НЗОК за издаването й се прави от директора на съответната РЗОК.

От цитираната норма се установява, че директорът на съответната РЗОК (в чийто териториален обхват е съответното лечебно заведение) е компетентният административен орган по налагането на финансови санкции на лица, предоставящи болнична или извънболнична помощ по договори с НЗОК.

Съгласно чл.76, ал.4 от ЗЗО, в случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите или на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти не са посочили свои представители в сроковете по чл.75, ал.6 от ЗЗО за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл.74, ал.4 от ЗЗО да бъде разглеждано от такава комисия.

Конкретният случай е точно такъв. След началото на административното производство, до РК - Бургас на БЛС са изпратени писма – покани за определяне на участници, които да съставят арбитражна комисия по повод нарушенията, установени при извършената проверка на дружеството – жалбоподател. Такива участници не са посочени в указания срок и директорът на РЗОК е приложил хипотезата на чл.76, ал.4 от ЗЗО.

Предвид изложеното, съдът приема, че обжалваният административен акт е издаден от компетентен административен орган.  

Спазени са изисквания за форма на акта. Заповедта е в писмена форма и съдържа всички реквизити по чл.59, ал.2 от АПК.

Административният акт е мотивиран - съдържа както фактически, така и правни основания. Фактическите основания са изложени в преписката.

В административното производство не са допуснати процесуални нарушения. Проверяваното лице е уведомено своевременно за назначената проверка и се е запознало със съдържанието на изготвените протоколи от нея. То е оспорило надлежно, по реда на чл.74, ал.4 от ЗЗО, констатациите описани в протокол №293/09.03.2021г. и протокол №315/15.03.2021г., изготвени от проверяващите служители на РЗОК. Директорът на РЗОК – Бургас, на основание чл.75, ал.5 от ЗЗО, е изискал от РК – Бургас на БЛС посочването на представители от квотата на съюза, които да участват в арбитражна комисия, но в сроковете по чл.75, ал.6 от ЗЗО БЛС не са били посочени представители, поради което директорът на РЗОК – Бургас е издал заповедта, с която са наложени санкциите.

По приложението на материалния закон:

Заповедта за налагане на санкции е оспорена изцяло от жалбоподателя. Предвид идентичността между някои от отделните случаи съдът приема, че следва да разгледа приложението на материалното право в акта чрез групиране на нарушенията, а не последователно и поотделно за всяка точка (финансова санкция), за да се избегне ненужно повторение на мотиви по повод идентични казуси, описани при проверката на лечебното заведение.

По т.1 от заповедта:

В т.1 от административния акт е установено неизпълнение на изискването по КП №154, т. IV „Документиране на дейностите по клиничната пътека“, 3. „Документиране на лечението“, 3.3. „Документиране на следоперативните дни – в ИЗ“, по отношение на ИЗ №8866 на ЗОЛ М.К.М.(л.149-188).

По фактите не се спори между страните. В жалбата не са изложени възражения против тази констатация.

От административната преписка се установява, че по данни на системата HOCP_CPW за здравноосигуреното лице М.М.е установено наличие на хоспитализации по КП със застъпващи се периоди: по КП №154 за периода 21.12.2020г. – 26.12.2020г. в „КОЦ – Бургас“ ЕООД, с ИЗ №8866 и по КП №74.1 за периода 24.12.2020г. – 29.12.2020г. в МБАЛ „Св. Пантелеймон“ АД, гр. Ямбол, с ИЗ №10375 (л.120-145). 

Проверяващите са констатирали, че в ИЗ №8866 липсват декурзуси за 21.12.2020г., 23.12.2020г. и 25.12.2020г., с което не е изпълнено изискването за документиране на дейностите по клиничната пътека.

Същевременно в мотивите на заповедта е посочено, че при хоспитализацията на ЗОЛ с ИЗ №8866 „КОЦ – Бургас“ ЕООД не е осигурил на пациента непрекъснатост на болничната помощ и грижите – ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение, каквото изискване се съдържа в чл. 352, ал.1, т.4 от НРД 2020-2022г.

На дружеството е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 лева, на основание чл. 414, ал.3 от НРД 2020 – 2022 за нарушение разпоредбите на чл. 280, чл.288, ал.1, чл.292, т.10, чл.294, ал.1 от НРД 2020 – 2022г.

Съдът счита, че в случая остава неясно за какво точно се налага санкция на дружеството-жалбоподател – дали за нарушаване реда на документиране на следоперативните дни в ИЗ или за неосигуряване на непрекъснатост на болничната помощ и грижите предвид установеното застъпване на периодите на хоспитализации в „КОЦ-Бургас“ ЕООД и МБАЛ „Св. Пантелеймон“ АД, гр. Ямбол. Административният орган не е издирил и обсъдил в детайли фактите и обстоятелствата по случая, поради което актът е постановен при непълнота на мотивите. В случая не се касае само за допуснато нарушение при документиране на дейностите по клиничната пътека, но и за неспазване на условията, при които НЗОК заплаща на изпълнителя на БМП за случай по КП, които условия са визирани в чл.352, ал.1 от НРД. Допуснатата неяснота в мотивите на оспорения акт е пречка да бъде извършен съдебен контрол за законосъобразността на тази констатация, което обосновава извод за незаконосъобразност на наложената санкция в тази част.

Поради изложеното съдът намира, че визираната в оспорената заповед санкция е незаконосъобразна и затова заповедта следва да бъде отменена в посочената част.

По т.2, 3, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 15, 16 от заповедта:

В посочените точки от оспорения административен акт е установено, че документът от извършеното ултразвуково изследване на корем и ретроперитонеум, отчетено като основна диагностична процедура, е отразено в протокол /ехограма/, на който липсва час на извършване на изследването, в нарушение на чл. 295, т.8 от НРД за МД за 2020г.-2022г.

За всяко от посочените нарушения на дружеството са наложени санкции „финансова неустойка“ в размер на 200 лева, на основание чл.414, ал.3 от НРД за МД за 2020г.-2022г.

Според жалбоподателя, констатираните нарушения са абсолютно формални, като в лечебно-диагностичния алгоритъм за КП №68.1 и 74.1 не е посочено като задължителен реквизит при оформяне на протоколите за образни изследвания - вписване на час за извършване на изследването.

По фактите не се спори между страните. Във всяка една от ИЗ, цитирани в т. 2, 3, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 15, 16 от заповедта е установено наличие на ултразвуково изследване, в чийто протокол липсва обозначение на час на извършване на изследването.

Съгласно чл.295, т.8 от НРД 2020-2022г. при извършване на ултразвуково изследване, вкл. и при интервенционални процедури под ехографски контрол, се изготвя и прилага в ИЗ документ „Протокол за ултразвуково изследване“, който съдържа описанието на находката съгласно медицински стандарт по „Образна диагностика“, име на пациента, час и дата на извършване, собственоръчно положено име и подпис от специалиста, осъществил изследването.

Нормата на чл.414, ал.3 от НРД 2020 – 2022г. предвижда, че когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лв.

Съответно, разпоредбата на чл.416, ал.3 от НРД 2020 – 2022, която не е посочена в обжалваната заповед, предвижда, че когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лв.

Според чл. 55, ал. 2, т. 2 -3 от ЗЗО, националните рамкови договори съдържат отделните видове медицинска помощ по чл.45 и условията и реда за оказване на помощта по т.2.

Съпоставката на чл.295, т.8, чл. 414, ал.3 и чл.416, ал.3 от НРД 2020-2022г. показва, че в конкретния случай нарушението е свързано с неизпълнение на изискванията, установени за точно и пълно документиране на извършено медицинско изследване, което следва да бъде удостоверено от съответния специалист – с посочване на неговото име и подпис, име на пациента, час и дата на извършване на изследването. Това нарушение не е свързано с условията и реда за оказване на медицинска помощ на пациентите, т. е. с неизпълнение на част или на целия установен алгоритъм на лечение по клиничната пътека. Налице е неправилна правна квалификация на нарушението и налагане на санкция при несъобразяване с приложимото материално право, без значение, че санкциите по чл. 414, ал. 3 и по чл. 416, ал. 3 от НРД 2020 – 2022 са в еднакви граници.

Доколкото посочената в заповедта разпоредба на чл. 414, ал. 3 от НРД за МД 2020 – 2022 г. за налагането на определените санкции от административния орган е неотносима към случаите, води до извода, че жалбата в тази част е основателна, а обжалваната заповед – в посочената част - следва да се отмени, като незаконосъобразна.

По т.4 от заповедта:

В т.4 от административния акт е установено нарушение на условията и реда за диагностика и лечение по КП №68.1 относно ИЗ №8492 (л.940-958)  на ЗОЛ Т.В.Й- към направлението за хоспитализация /Бл. МЗ -НЗОК №7/ не е приложен амбулаторен лист от извършения преглед на пациента, предприетите диагностични и терапевтични дейности, в това число и обективните обстоятелства, мотивиращи становището, че лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ.

За това нарушение на дружеството е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 лева, на основание чл. 414, ал.3 от НРД 2020 – 2022, във връзка с чл. 289, ал.3 и ал.4 от НРД 2020 – 2022г.

Според жалбоподателя нарушение не е извършено, тъй като пациентът е бил консултиран с лекар-специалист в КОЦ-Бургас, който е издал направление за постъпване в болница и амбулаторен лист към него. Твърди се, че този лист е наличен само в електронната система на КОЦ Бургас.

От заключението на съдебно-медицинската експертиза, изготвена от д-р М. (л.1048-1049), става ясно, че вещото лице не е установило наличие на такъв амбулаторен лист в наличната по делото документация (в т.ч. ИЗ, епикриза, фиш от гастроскопия, ехография, лабораторни изследвания), респ. не може да даде отговор на въпроса дали такъв лист е отразен в електронната система на КОЦ – Бургас.

Съгласно чл.289, ал.3 от НРД 2020-2022г. към направлението за хоспитализация се прилага амбулаторният лист от извършения преглед на пациента с посочени данни от анамнезата и обективното състояние на пациента, предприетите диагностични и терапевтични дейности, в това число и обективните обстоятелства, мотивиращи становището, че лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ. Според ал.4 на същия текст амбулаторният лист, приложен към „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 7), става неразделна част от медицинската документация на пациента.

Съгласно чл.289, ал.7 от НРД при електронно издаване на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 7) по реда на чл. 206а, ал. 3, чл. 366а, ал. 2 и електронно издаване на амбулаторния лист от извършения преглед на пациента по реда на чл. 206а, ал. 2 първичните медицински документи не се отпечатват на хартиен носител. В тези случаи избраният от ЗОЛ изпълнител на болнична медицинска помощ проверява в НЗИС за наличието на издадено електронно направление по идентификатор на пациента (ЕГН, ЛНЧ, ССН и осигурителен номер на чуждестранно лице), на когото е издадено направлението, и дата на издаване на електронното направление.

Съгласно чл. 206а, ал.2 от НРД 2020-2022г. при приключване на всеки проведен преглед лекарите по ал. 1 подават информацията от електронния амбулаторен лист чрез своя медицински софтуер към НЗИС. За всеки електронен амбулаторен лист НЗИС генерира уникален национален референтен номер (НРН) на амбулаторен лист.

В случая жалбоподателят твърди, че към процесното направление за хоспитализация е наличен амбулаторен лист, но същият е в електронен вид, а административният орган твърди отрицателния факт, че към направлението не е приложен амбулаторен лист – нито на хартиен, нито на електронен носител. Отрицателният факт може да бъде оборен с противоположни положително настъпили факти, които опровергават отрицателния. Тъй като жалбоподателят черпи права, той трябва да докаже, че амбулаторният лист е наличен в електронен вид. Негово е и задължението в качеството на изпълнител на болнична медицинска помощ да проверява в НЗИС за наличието на издадено електронно направление (съгласно чл.289, ал.7), както и да подава информацията от електронния амбулаторен лист чрез своя медицински софтуер към НЗИС съобразно чл.206а, ал.2 от НРД. В този смисъл положителният факт, който жалбоподателят в настоящото производство не успя да докаже, е наличието на амбулаторния лист на електронен носител – факт, който е лесно установим с представяне от страна на жалбоподателя на разпечатка от електронната система /НЗИС/ или на екземпляр от амбулаторния лист на оптичен носител.

Затова в случая следва да се приеме, че към направлението за хоспитализация не е приложен амбулаторен лист от извършения преглед на пациента, т.е. допуснато е нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в НРД. В този смисъл съдът намира, че лечебното заведение законосъобразно е санкционирано от директора на РЗОК, на основание чл. 414, ал. 3 от НРД 2020 – 2022г.

Жалбата – в тази си част – е неоснователна и следва да се отхвърли.

По т.5 и т.14 от заповедта:

Санкцията по тези точки на административния акт е наложена поради установена пълна липса на условията, посочени в т. II, 1 „Индикации за хоспитализация“ по КП №68.1 и КП №74.1, за ИЗ №10487 за ЗОЛ Иван Атанасов Карчев и ИЗ №8417 за ЗОЛ Е.А.Р..

За всяко от допуснатите нарушения на дружеството-жалбоподател са наложени санкции „финансова неустойка“ в размер на 200 лева, на основание чл. 414, ал.3 от НРД 2020 – 2022, във връзка с чл.280 и чл.292, т.6, буква „б“ от НРД 2020 – 2022г.

Според жалбоподателя нарушение не е извършено, тъй като при тези пациенти са налице алармиращи симптоми, налагащи хоспитализация, диагностика и лечение в болнично заведение, респ. налице са основанията за хоспитализация.

От заключението на съдебно-медицинската експертиза, изготвена от д-р М. (л.1048-1049), се установява, че по отношение на ИЗ №10487 на ЗОЛ И.А.К.(л.960-978) е налице „алармиращ" симптом - повръщане и заболяване на гастроинтестиналния /стомашно-чревния/ тракт (в случая плоско-ерозивен гастрит) и кетонурия и микроалбуминурия, които не биха могли да се уточнят амбулаторно, т.е. налице са критериите за хоспитализация по КП 68.1.

Съгласно индикациите за хоспитализация по КП №68.1 пациентът може да бъде хоспитализиран при наличието на един или повече от посочените в т.II.1 от индикациите критерии. В случая, съобразно заключението на експертизата, е установено наличието на критерий 2 - „усложнено, неповлияващо се от амбулаторно лечение заболяване на горния ГИТ с „алармиращи“ симптоми и един или повече от следните симптоми: анемичен синдром (доказан чрез лабоработорни изследвания), диселектролитемия, доказана чрез промени в серумния Na и K; повишен креатинин и урея“, както и на критерий 3 – „пациенти със заболявания на ГИТ и клинични и/или инструментално доказани придружаващи заболявания, алергия, прием на медикаменти, непозволяващи провеждането на диагностично-лечебните дейности в амбулаторни условия“.

Относно ИЗ №8417 на ЗОЛ Е.А.Р.(л.1019-1045), вещото лице сочи, че в амбулаторния лист на пациентката са налице данни за „отделяне на кашеви изхождания с примеси на слуз и кръв“, което според експерта е алармиращ симптом, зад който може да се крие туморен процес на дебелото черво. В заключението си вещото лице е категорично, че и в този случай са спазени индикациите за хоспитализация по КП 71.1.

При анализ на индикациите за хоспитализация по тази КП, съгласно заключението на вещото лице, се формира извод, че в този случай е бил налице критерия  „диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение на пациенти, провеждащи амбулаторно лечение за заболяване на долния ГИТ, без добър терапевтичен ефект по искане на лекаря, провеждащ лечението в специализираната извънболнична помощ“.

Заключението на експертизата, неоспорена от страните и изготвена от компетентно вещо лице, оборва констатациите на административния орган. Поради това съдът счита, че в конкретните случаи са спазени индикациите за хоспитализация и като е стигнал до обратния извод, директорът на РЗОК - Бургас е наложил незаконосъобразна санкция с процесната заповед, на основание чл.414, ал.3 от НРД 2020-2022г.

Жалбата – в тази си част – е основателна и заповедта следва да бъде отменена в посочената част.

По т.6 от заповедта:

В т.6 от административния акт е установено неспазване  на критериите за дехоспитализация, посочени в т. II, 4. „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим“ по КП №69.1, за ИЗ №8711 (л.979-998).

За това нарушение на дружеството е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 лева, на основание чл. 414, ал.3 от НРД 2020 – 2022, във връзка с чл.280 и чл.292, т.6, буква „б“ от НРД 2020 – 2022г.

Жалбоподателят твърди, че изводът за неспазване на критериите за дехоспитализация е неправилен предвид лабораторните показатели за наличието на кръвна захар, които не обуславят наличие на медицински риск за пациента.

В заключението на съдебно-медицинската експертиза (л.1048-1049), след преглед на ИЗ №8711 на ЗОЛ И.С.П., вещото лице е констатирало, че състоянието на пациентката е било стабилно и не е съществувал медицински риск за изписването й, но при извършването на колоноскопия е достигнато до непроходим участък, като впоследствие е останало неуточнено на какво се дължи неговото проявление. Затова вещото лице сочи, че в случая не е дадена коректна диагноза на пациента и по този начин не са били спазени критериите за дехоспитализация.

Според чл.292, т.6, б. „б“ от НРД 2020-2022г. клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. Сред тях са критериите за дехоспитализация, включващи диагностично-лечебен алгоритъм. Диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези, които са приети.

Въз основа на събраните по делото доказателства, в частност заключението на СМЕ, съдът намира за правилен извода на административния орган за това, че на пациента не е била определена коректна диагноза, респ. че не са спазени критериите за дехоспитализация, посочени в т.II, 4 „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим“.

Жалбата – в тази си част – е неоснователна и следва да се отхвърли.

По т.8, 28, 29 от заповедта:

Санкцията по тези точки на административния акт е наложена поради установено неспазване на критериите за дехоспитализация, посочени в т. II, 4. „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим“ по КП №69.1, 246 и 74.1, за ИЗ №10504, ИЗ №8497 и ИЗ №7888. 

За всяко от допуснатите нарушения на дружеството са наложени санкции „финансова неустойка“ в размер на 200 лева, на основание чл. 414, ал.3 от НРД 2020 – 2022, във връзка с чл.280 и чл.292, т.6б от НРД 2020 – 2022г.

Жалбоподателят твърди, че изводът за неспазване на критериите за дехоспитализация е неправилен предвид наличие на конкретно посочени симптоми и придружаващи заболявания на пациентите, чиито ИЗ са проверени.

В заключението на съдебно-медицинската експертиза, изготвена от д-р М. (л.1048-1049), по отношение на ИЗ №10504 на ЗОЛ Д. Г.Ч.(л.999-1018), вещото лице констатира, че в този случай се касае за пациент, при когото по време на колоноскопия са открити полипи на дебелото черво, единият от които е отстранен и е потвърдено хистологично, че се касае за доброкачествен такъв. Според експерта пациентът е с добър контрол на здравното състояние, видимо от лабораторните показатели и тези на АН; липсва медицински риск за дехоспитализация, тъй като няма следпроцедурно усложнение. В заключението е посочено категорично, че диагнозата е поставена коректно, т.е. в случая са спазени критериите за дехоспитализация.

По отношение на ИЗ №7888 на ЗОЛ Г.М.Ч.(л.725-731) вещото лице д-р М. посочва, че и в този случай изискванията за дехоспитализация са спазени.

Относно ИЗ №8497 на ЗОЛ С.П.В.(л.1102-1133) от заключението на експертизата, изготвена от д-р Х.И.-П. (л.1134) се установява, че и в този случай са спазени медицинските критерии за дехоспитализация. В ИЗ №8497 е отбелязано, че пациентът приключва лъчелечението без една терапия по собствено желание и е получил два броя епикризи, до което са положени три различни подписа. Спазено е изискването за завършване на КП №246 с осигуряване на минимален болничен престой от 2 дни и приложена и отчетена една основна терапевтична процедура от рубрика 92.21.

Съпоставката на доказателствата по делото показва, че в описаните случаи са налице всички условия за дехоспитализация, определени с този НРД, с оглед на което лечебното заведение е било неправомерно санкционирано със заповедта на директора на РЗОК, на основание чл.414, ал.3 от НРД №2020-2022г.

Заповедта – в тази си част – е незаконосъобразна и следва да бъде отменена.

По т.17 от заповедта:

В т.17 от административния акт е установено нарушение в условията и реда за диагностика и лечение по КП №141 относно документиране в хода на хоспитализацията – липса на интерпретация в ИЗ на електрокардиограмата от извършеното ЕКГ-изследване, относно ИЗ №8423 на ЗОЛ Д.Р.Д.(л.1072-1101).

За това нарушение на дружеството е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 лева, на основание чл. 414, ал.3 от НРД 2020 – 2022, във връзка с чл.295, т.9 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

Жалбоподателят твърди, че нарушението е несъществено, доколкото лекуващият лекар е разчел, че електрокардиограмата е без особености, т.е. няма какво да се интерпретира в същата.

От заключението на съдебно-медицинската експертиза, изготвена от д-р Е. (л.1063-1065), се установява, че в конкретния случай алгоритъмът по КП №141 е изпълнен съгласно НРД и клиничната пътека правилно е отчетена пред РЗОК – Бургас. Посочено е, доколкото лекуващият лекар е интерпретирал ЕКГ без особености (без патологични отклонения), не е налице необходимост от консултация с кардиолог и допълнително обсъждане на електрокардиограмата.

Съгласно чл.295, т.9 от НРД за МД 2020 - 2022 г., документиране в хода на хоспитализацията - при извършване на ЕКГ изследване електрокардиограмата и интерпретация на същата се прилагат в ИЗ, като същата съдържа апаратна дата и час на извършването, име на пациента и собственоръчно положено име и подпис от осъществилия изследването.

Въз основа на констатацията на вещото лице, съдът приема, че в случая електрокардиограмата от извършеното ЕКГ-изследване е била интерпретирана без особености и в необходимата степен на яснота, респ. не е налице констатираното от административния орган нарушение.

Освен това, посочената като приложима в заповедта санкционна разпоредба на чл.414, ал.3 от НРД за МД 2020-2022г. е неприложима към конкретния случай. Тя гласи, че когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал.2, т.2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лв. В случая относимата материалноправна разпоредба е тази по чл. 416, ал. 3 от НРД за МД 2020 – 2022 г., тъй като не се касае за нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ, а на дейности, свързани с нейното документиране.

Заповедта – в тази си част – е незаконосъобразна и следва да бъде отменена.

По т.18, 19, 20, 22, 30, 31, 32, 34 от заповедта:

Санкцията по тези точки на административния акт е наложена поради установено неизпълнение на т. II, 2 „Диагностично-лечебен алгоритъм“ на клинични пътеки №147, 149, 152 – „липса на контролни клинико-лабораторни и/или образни изследвания, извършени до края на болничния престой на пациента“, за ИЗ №8407, 8565, 10470, 8538, 10395, 7236, 7050, 6854.

За всяко от допуснатите нарушения на дружеството са наложени санкции „финансова неустойка“ в размер на 200 лева, на основание чл. 414, ал.3 от НРД 2020 – 2022, във връзка с чл.280 и чл.292, т.6, буква „б“ от НРД 2020 – 2022г.

Жалбоподателят твърди, че контролно клинико-лабораторни и/или образни изследвания се извършват до края на болничния престой, като в алгоритъма на КП не е посочено какви точно изследвания следва да бъдат направени. Твърди се, че в случая се касае за указание, оставено на преценката на лекуващия лекар, а с оглед на това липсва и задължение да се правят такива изследвания и не е налице основание за налагане на санкция.

В заключението на експертизата, изготвена от д-р Е. (л.1063-1065), се сочи, че описаните в тези точки случаи, при които липсват контролни изследвания след извършване на диагностично-лечебните процедури, обосновават незавършеност на клиничните пътеки. Съответната КП се счита за завършена, когато са извършени всички процедури от диагностично-лечебния алгоритъм за прием, престой и условията при изписване на пациента, които са задължителни. В противен случай клиничните пътеки отпадат и не подлежат на заплащане, въпреки че са пациентите са положени медицинските грижи, отговарящи на условията на добрата медицинска практика.

Съгласно Приложение №17 към НРД МД 2020-2022г., представляващо неразделна част от същия, всички клинични пътеки, вкл. тези с № 147, 149, 152, имат алгоритъм за лечение, който съдържа минималния и задължителен обем от медицински дейности, които следва да се извършат в рамките на хоспитализацията и които се заплащат от бюджета на НЗОК. Диагностично-лечебният алгоритъм е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по тази клинична пътека, съгласно разписаното в чл. 292 от НРД МД 2020-2022.

В т.II „Индикации за хоспитализация“, т.2 „Диагностично-лечебен алгоритъм“ на процесните КП изрично е регламентирано, че контролни клинико-лабораторни и/или образни изследвания се извършват до края на болничния престой на пациента. В случая това не е сторено. От приложената административна преписка в ИЗ №8407, 8565, 10470, 8538, 10395, 7236, 7050, 6854 се установява, че липсват отразени назначени и изпълнени контролни клинико-лабораторни изследвания до края на болничния престой, така както е регламентирано в алгоритъма на клиничните пътеки. В този смисъл е и заключението на съдебно-медицинската експертиза. Такива изследвания са извършени единствено при постъпване на пациентите в болничното заведение, което не изпълнява всички изисквания на диагностично-лечебния алгоритъм на клиничните пътеки и същите следва да бъдат приети за незавършени. Следователно в тази част санкцията на дружеството-жалбоподател е била наложена законосъобразно.

Жалбата – в тази си част – е неоснователна и следва да се отхвърли.

По т.21 от заповедта:

В т.21 от административния акт е установено нарушение в условията и реда за диагностика и лечение по КП №152 относно документиране в хода на хоспитализацията – липса на име на пациента и собственоръчно положено име и подпис на специалиста, разчел извършеното ЕКГ изследване, относно ИЗ №8538 на ЗОЛ Б.А.Р.(л.732-770).

За това нарушение на дружеството е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 лева, на основание чл. 414, ал.3 от НРД 2020 – 2022, във връзка с чл.295, т.9 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

По фактите не се спори между страните. Във ИЗ №8538 е установено ЕКГ- изследване, чиято електрокардиограма не носи име на пациента, подпис и обозначение на лицето, разчел изследването.

Съгласно чл. 295, т. 9 от НРД 2020 – 2022, документиране в хода на хоспитализацията - при извършване на ЕКГ изследване електрокардиограма и интерпретация на същата се прилагат в ИЗ, като същата съдържа апаратна дата и час на извършването, име на пациента и собственоръчно положено име и подпис от осъществилия изследването.

Съпоставката на чл. 295, т. 9, чл. 414, ал. 3 и чл. 416, ал. 3 от НРД 2020 – 2022 показва, че в конкретния случай нарушението е свързано с неизпълнение на изискванията, установени за точно и пълно документиране на извършено медицинско изследване, което следва да бъде удостоверено от съответния специалист – с посочване на неговото име и полагане на подписа му, включително и името на пациента. Това нарушение не е свързано с условията и реда за оказване на медицинска помощ на пациентите, т.е. с неизпълнение на част или на целия установен алгоритъм на лечение по клиничната пътека. Налице е неправилна правна квалификация на нарушението и налагане на санкция при несъобразяване с приложимото материално право.

Обжалваната заповед – в тази си част - следва да се отмени.

По т.23 от заповедта:

Санкцията по т.23 от административния акт е наложена поради установен пропуск при работа с първичен медицински документ – Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури и липса на задължителен реквизит – Основна (водеща, окончателна) диагноза и код по МКБ 10, относно ИЗ №10473 на ЗОЛ Д.С.Н..

За допуснатото нарушение на дружеството е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 лева, на основание чл. 416, ал.3 от НРД 2020 – 2022, във връзка с чл.380, чл.385, ал.1 и чл.389 от НРД 2020 – 2022г.

Жалбоподателят твърди, че констатацията по т.23 от заповедта е формална, тъй като пропуските, установени на хартиен носител, съществуват в информационната система, чрез която ИЗ се изпраща в електронен вариант към РЗОК.

Съгласно чл.389 от НРД при отчитане на хирургична КП в „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 7) следва да се отрази и основната диагноза, с която се изписва пациентът.

Разпоредбата на чл. 385, ал. 1 от НРД за МД 2020 г.-2022г. регламентира реда за изготвяне и установява наличието на нормативно установените реквизити при издаване на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ – същото се изготвя съгласно изискванията и реквизитите, посочени в Приложение № 2. Императивният характер на разпоредбата обуславя и задължението на лечебното заведение за вписване на всички необходими реквизити включително и този за основната диагноза, с която се изписва пациентът.

Нарушението е правилно квалифицирано като такова по чл. 55, ал. 2, т. 5 ЗЗО, чл. 380 и чл. 385, ал.1, чл.389 от НРД МД 2020-2022 г. и правилно по отношение на него е приложена санкционната норма на чл. 416, ал. 3 НРД МД 2020-2022 г.

Жалбата – в тази си част – е неоснователна и следва да се отхвърли.

По т.25 от заповедта

Санкцията по т.25 от административния акт е наложена поради установено нарушение в условията и реда за диагностика и лечение по КП №241.5 - липса на задължителен реквизит в епикризата – ход на заболяването, относно ИЗ №8515 на ЗОЛ Е.И.С.. 

За допуснатото нарушение на дружеството е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 лева, на основание чл. 414, ал.3 от НРД 2020 – 2022, във връзка с чл.380, чл.385, ал.1 и чл.389 от НРД 2020 – 2022г.

Жалбоподателят твърди, че в декурзуса в ИЗ е вписан резултат от МРА на главния мозък на пациента и макар графата „ход на заболяването“ да е останала празна, такова отразяване съществува в епикризата на пациента.

Съгласно чл.293, ал.3, т.10 от НРД епикризата съдържа следните реквизити, сред които е и „ход на заболяването“.

Посочените реквизити са задължителни и са част от изрично посочени данни, които следва да бъдат записани в епикризата.

Епикризата е документ, който може да бъде използван самостоятелно по различен повод и в различни производства (граждански, административни, наказателни и т.н.), затова следва да съдържа необходимите данни, изискващи се в НРД 2020 – 2022г.

В случая, обаче, допуснатото нарушение е следвало да бъде санкционирано по чл. 416, ал. 3 от НРД 2020 – 2022, а не по чл. 414, ал. 3 от НРД 2020 – 2022, както е сторено със заповедта, защото е налице неизпълнение на изискване към водената медицинска документация, а не към реда за предоставяне на болнично лечение.

Жалбата – в тази си част – е основателна и заповедта следва да се отмени в посочената част.

По т.24, 26 и 27 от заповедта:

Санкцията по тези точки е наложена поради установено нарушение при работа с първичен медицински документ „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК №7), като в част IV „Данни, попълвани при изписване на преминал през стационара/ЛЗ за извънболнична помощ легла пациент“ не са вписани придружаващите заболявания на ЗОЛ М.Я.С.(хоспитализирана с ИЗ №8704) и ЗОЛ Д.П.П.(ИЗ №8450). По отношение на ИЗ №90780 на ЗОЛ Ф.Ф.М.е установено, че в част IV към бл. МЗ-НЗОК №7 не е вписана терапевтична процедура – код по МКБ 9КМ, извършена по време на болничния престой и изискваща се за завършеност на КП №246.

За всяко от допуснатите нарушения на дружеството са наложени санкции „финансова неустойка“ в размер на 200 лева, на основание чл. 416, ал.3 от НРД 2020 – 2022, във връзка с чл.380, чл.384, т.1 и чл.385, ал.1 от НРД 2020 – 2022г.

Жалбоподателят твърди, че констатациите по тези точки са формални и в частност липсва нарушение, доколкото пропуските, установени на хартиен носител, съществуват в информационната система, чрез която ИЗ се изпраща в електронен вариант към РЗОК.

Според правилото на чл.380 от НРД МД 2020-2022 г. документация, която всеки изпълнител на болнична медицинска помощ е длъжен да води и съхранява включва документите по чл.294, първични медицински документи по приложение № 2 и финансово-отчетни документи по Закона за счетоводството. Направлението за хоспитализация представлява първичен медицински документ, съгласно чл. 384, т.1 от НРД МД 2020-2022г.

Според чл.385, ал.1 от НРД МД 2020-2022 г. „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ /бл. МЗ-НЗОК № 7/, „Медицинско направление за клинични процедури/амбулаторни процедури“ /бл. МЗ-НЗОК № 8/ и „Медицинско направление за провеждане на клинични процедури/амбулаторни процедури“ /бл. МЗ-НЗОК № 8А/ се изготвят съгласно изискванията и реквизитите, посочени в приложение №2. В съдържащите се в това приложение указания за попълване на направление за хоспитализация са посочени данните, които се вписват за пациента в част IV Блок „Преминал през лечебното заведение пациент“. Сред тях са придружаващите му заболявания и усложнения, ако има такива.

Отделно от това, в приложение №2 към НРД, в част IV изрично е посочено, че при изписване на пациент, преминал през стационара (какъвто е случаят по т.27 от заповедта) задължително се попълват данни за извършените диагностични/терапевтични или оперативни процедури с код по КСМП.

Горепосочените реквизити са задължителни и са част от изрично посочени данни, които следва да бъдат записани в направлението за хоспитализация. Описаните нарушения са правилно квалифицирани от органа и по отношение на тях правилно е приложена санкционната норма на чл.416, ал.3 от НРД, защото е налице неизпълнение на изискване към водената медицинска документация.

Жалбата – в тази си част – е неоснователна и следва да се отхвърли.

По т.33 от заповедта:

Санкцията по т.33 от административния акт е наложена поради установено неизпълнение на изискването на т.II, 3. „Поставяне на окончателна диагноза на КП №152 – хистологично изследване не е извършено и окончателната диагноза е некоректно поставена, относно ИЗ №7068 на ЗОЛ Д.Р.Д.(л.460-467).

В мотивите на заповедта е посочено, че от проведено ехографско изследване при постъпване на пациента били установени следните показатели: „пикочен мехур-слабо изпълнен, значително и неравномерно задебелена долна стена - обс. Са, необходимо е провеждане на цистоскопия с биопсия за диагностично уточняване“. Прието било, че хистологично изследване не е извършено и окончателната диагноза е некоректно поставена.

За допуснатото нарушение на дружеството е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 лева, на основание чл. 414, ал.3 от НРД 2020 – 2022, във връзка с чл.280 и чл.292, т.7 от НРД 2020 – 2022г.

По фактите страните не спорят. В жалбата не са изложени възражения против тази констатация.

Съгласно чл.292 от НРД клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, сред които и поставяне на окончателна диагноза.

В т.II „Индикации за хоспитализация и лечение“, т.3 „Поставяне на окончателна диагноза“ на КП №152 изрично е регламентирано, че при онкологичните случаи окончателната диагноза се поставя след задължително хистологично изследване и патоморфологична диагноза, с определяне на степен на малигненост (стадий на тумора по TNM-класификация). В случая това не е сторено. От приложената административна преписка в ИЗ № 7068 (л.460-467) не се установява наличие на отразено и извършено хистологично изследване, така както е предвидено в индикациите за хоспитализация и лечение на клиничната пътека. Следователно в тази част санкцията на дружеството-жалбоподател е била наложена законосъобразно.

Жалбата – в тази си част – е неоснователна и следва да се отхвърли.

По т.36 и 38 от заповедта:

Санкцията по тези точки на административния акт е наложена поради неизпълнение на т.II, 1.„Индикации за хоспитализация“ по КП №241.5 относно ИЗ №7560 на ЗОЛ И.Ю.Ю.(л.713-724) и ИЗ №8672 на ЗОЛ Е.А.Х.(л.381-392).

За всяко от допуснатите нарушения на дружеството са наложени санкции „финансова неустойка“ в размер на 200 лева, на основание чл. 414, ал.3 от НРД 2020 – 2022г., във връзка с чл.280 и чл.292, т.6, буква „а“ от НРД 2020 – 2022г.

Жалбоподателят твърди, че противно на приетото в административния акт, индикациите за хоспитализация по тази КП били спазени.

От заключението на съдебно-медицинската експертиза, изготвена от д-р К. (л.913), се установява, че по отношение ИЗ №7560 на ЗОЛ И.Ю.Ю.(л.713-724), пациентът е хоспитализиран за осъществяване на образно изследване магнитнорезонансна томография (МРТ) поради съмнение за чернодробни увреди (лезии), но без каквито и да е доказателства за онкологично заболяване. В заключението си вещото лице е категорично, че в случая липсват индикации за прием по КП №241.5, предназначена за пациенти с предварително диагностицирани злокачествени солидни тумори или кръвни болести.

Относно ИЗ №8672 на ЗОЛ Е.А.Х.(л.381-392), вещото лице сочи, че и този пациент е хоспитализиран за осъществяване на същото изследване, но без доказателства за онкологично заболяване. Затова приема, че индикациите за прием по КП №241.5 също не са изпълнени, доколкото тя е предназначена за пациенти с предварително диагностицирани злокачествени солидни тумори или кръвни болести.

В т.II „Индикации за хоспитализация и лечение“, т.1 „ Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план“  към КП №241.5 е посочено, че при прием по тази клинична пътека се предвижда осигуряване на диагностични изследвания за стадиране и рестадиране при пациенти със злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания.

В условията на клиничната пътека ясно е регламентирано, че за да се предприеме лечение по нея пациентите следва да имат установени тумори и/или хематологични заболявания. При положение, че вещото лице по делото дава заключение за липса на онкологични заболявания на посочените в т.36 и 38 от заповедта здравноосигурени лица, се формира извод за липса на индикации за хоспитализация и лечение по посочената клинична пътека.

По изложените съображения съдът счита, че в конкретните случаи директорът на РЗОК – Бургас е наложил санкцията законосъобразно.

Описаните нарушения правилно са квалифицирани и по отношение на тях правилно е приложена санкционната норма на чл.414, ал.3 от НРД.

Жалбата – в тази си част – е неоснователна и следва да бъде отхвърлена.

По т.35 от заповедта:

Санкцията по т.35 от административния акт е наложена поради неизпълнение на т.II, 2. „Диагностично-лечебен алгоритъм“ по КП №74.1 относно ИЗ №7326 на ЗОЛ И.Ю.Ю.(л. 692-700).

За допуснатото нарушение на дружеството е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 лева, на основание чл. 414, ал.3 от НРД 2020 – 2022г., във връзка с чл.280 и чл.292, т.6, буква „б“ от НРД 2020 – 2022г.

Жалбоподателят твърди, че противно на приетото в административния акт, диагностично-лечебният алгоритъм по тази КП бил спазен, тъй като показанията от направената абдоминална ехография потвърждавали диагнозата.

От заключението на съдебно-медицинската експертиза, изготвена от д-р М. (л.1048-1049), относно ИЗ №7326 на ЗОЛ И.Ю.Ю.(л.692-700), се установява, че пациентът е на 59 г. с ехографски данни за  вторични лезии (метастази) в черния дроб от неясно първично огнище. Според вещото лице в този случай е необходимо провеждане на гастроскопия и колоноскопия за изключване или потвърждаване на първичен тумор на стомаха и дебелото черво, т.е. необходимо е провеждане на други изследвания освен абдоминалната ехография за потвърждаване на диагнозата.

В т.II, 2. „Диагностично-лечебен алгоритъм“ на КП №74.1 е посочено, че при показания от ехография/КТ на корем, бял дроб и медиастинум се назначават допълнителни изследвания. Според заключението на експертизата резултатите от ехографските изследвания на пациента сочат данни за вторични лезии (метастази) в черния дроб от неясно първично огнище, с оглед на което е било необходимо провеждане на допълнително изследване, каквото не се установява да е било проведено.

Затова съдът приема, че в конкретния случай нарушението на диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека действително е налице. Нарушението правилно е квалифицирано и по отношение на него правилно е приложена санкционната норма на чл.414, ал.3 от НРД.

Жалбата – в тази си част – е неоснователна и следва да бъде отхвърлена.

По т.37 от заповедта:

Санкцията по тази точка е наложена поради неизпълнение на т.II, 2. „Диагностично-лечебен алгоритъм“ по КП №74.1 относно ИЗ №8411 на ЗОЛ Е.А.Х.(л.372-380).

За това нарушение е наложена санкция „финансова неустойка в размер на 200 лева, на основание  чл. 414, ал.3 от НРД 2020 – 2022г., във връзка с чл.280 и чл.292, т.6, буква „б“ от НРД 2020 – 2022г.

От заключението на съдебно-медицинската експертиза, изготвена от д-р М. (л.1048-1049), относно ИЗ №8411 на ЗОЛ Е.А.Х.(л.372-380), се установява, че в този случай са извършени всички диагностични и лечебни процедури съгласно лечебно-диагностичния алгоритъм на КП №74.1. Според вещото лице допълнително са направени долна ендоскопия и вливане на 2 лечебни вещества – „квамател и но-шпа“. Пояснява, че според стандарта на КП №74.1 при заболяване на жлъчния мехур, с каквато диагноза е изписан пациентът, е достатъчно да се извършат 4 диагностични процедури – кръвна картина, биохимия, урина, ЕКГ и една образна диагностика /абдоминална ехография/. Експертът посочва, че на пациента са били извършени повече от минимално изискуемите диагностични и терапевтични процедури за оптималното му изясняване и лечение.

Въз основа на констатациите по приетата и неоспорена от страните експертиза, съдът приема, че в случая на пациента са проведени всички основни и допълнителни диагностични процедури, с което е изпълнен лечебно-диагностичният алгоритъм на КП, респ. не е налице констатираното от административния орган нарушение. Като е стигнал до обратния извод, административният орган е наложил незаконосъобразна санкция.

Заповедта – в тази си част – е незаконосъобразна и следва да бъде отменена.

По т.39 и 40 от заповедта:

Санкцията по тези точки от административния акт е наложена поради установено нарушение на условията и реда за диагностика и лечение по КП №250.1, касаещи изискванията за документиране на изписването в епикризата – „приложена е телерадиотерапия с използване на фотони (92.24), предприета след обсъждане на терапевтичната стратегия от общоболничния онкологичен комитет, без да се документира в издадената епикриза приложеното към ИЗ за служебно ползване задължително решение за цялостната комплексна лечебна тактика, определена от Общата онкологична комисия“, относно ИЗ №90778 на ЗОЛ И.А.Г.(л.197-203) и ИЗ №8545 на ЗОЛ Д.Т. Д. (л.193-196).

За всяко от допуснатите нарушения на дружеството са наложени санкции „финансова неустойка“ в размер на 200 лева, на основание чл. 414, ал.3 от НРД 2020 – 2022г., във връзка с чл.293, ал.3, т.21 от НРД 2020 – 2022г.

Жалбоподателят твърди, че такова решение за цялостната комплексна лечебна тактика съществува и е приложено към необходимите документи, което обосновава завършеност на клиничната пътека.

В заключението на съдебно-медицинската експертиза, изготвена от д-р К. (л.913) относно ИЗ №90778 и ИЗ №8545, вещото лице посочва, че в медицинската документация липсват приложени решения на общинската онкологична комисия по КПр5. Затова прави извод, че пристъпването към осъществените лъчелечебни процедури по съответните клинични пътеки е нарушение на нормативните документи на НЗОК и на добрата медицинска практика.

Съгласно разпоредбата на чл.293, ал.3, т.21 от НРД епикризата съдържа реквизити, сред които и описание на съпровождащите епикризата изследвания и други документи за служебно ползване.

От приложените в преписката ИЗ №90778 и ИЗ №8545 не се установява да са документирани решения на общинската онкологична комисия, което е в съответствие с констатациите на вещото лице. Затова съдът приема, че в случая констатираното от административния орган нарушение е налице.

Но посочената в заповедта като приложима санкционна разпоредба на чл.414, ал.3 от НРД за МД 2020-2022г. е неотносима към конкретния случай, доколкото тя се прилага при установени нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ. Приложимата санкционна разпоредба е тази по чл.416, ал.3 от НРД, тъй като в случая е налице неизпълнение на изискване към водената медицинска документация, в частност липса на един от задължителните реквизити на епикризата, която изпълнителят на болнична медицинска помощ /БМП/ е длъжен да предостави на пациента при дехоспитализацията му.

Заповедта – в тази си част – е незаконосъобразна и следва да бъде отменена.

В обобщение, по изложените мотиви съдът приема, че обжалваната заповед следва да бъде отменена в частта по т.1, т. 2, т.3, т.5, т.7, т.8, т.9, т.10, т.11, т.12, т.13, т.14, т.15, т.16,  т.17, т.21, т.25, т.28, т.29, т. 37, т.39 и т.40, а жалбата в останалата си част – срещу т.4, т. 6, т.18, т.19, т.20, т.22, т.23, т.24, т.26, т.27, т.30, т.31, т.32, т.33, т.34, т.35, т.36, т.38 – да бъде отхвърлена.

Съобразно изхода от оспорването и доказателствата за сторени разноски от жалбоподателя – заплатени 50 лева държавна такса, 840 лева адвокатско възнаграждение (съобразно договор за правна защита и съдействие, л.7) и 1 701,50 лева депозити за изготвяне на експертизи (л.886, л.935, л.1151), НЗОК (юридическото лице, в чиято структура е органът - ответник) следва да заплати на жалбоподателя съразмерно с уважената част от жалбата сумата от 1 397, 82 (хиляда триста деветдесет и седем лева и осемдесет и две стотинки) лева разноски по делото.

Разноски са дължими и в полза на ответника, като на основание чл.143, ал.3 от АПК и чл.78, ал.8 от ГПК, вр. с чл.37 от ЗП, вр. чл.24 от НЗПП, следва да му се присъди своевременно поисканото юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лв. (сто лева), изчислено съразмерно с отхвърлената част на жалбата.

По изложените съображения, на основание чл.172, ал.2 от АПК, съдът

 

РЕШИ:

 

ОТМЕНЯ заповед за налагане на санкции №РД-25-959/23.06.2021г. на директора на Регионалната здравноосигурителна каса – Бургас В ЧАСТТА по т.1, т. 2, т.3, т.5, т.7, т.8, т.9, т.10, т.11, т.12, т.13, т.14, т.15, т.16, т.17, т.21, т.25, т.28, т.29, т. 37, т.39 и т.40.

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Комплексен онкологичен център“ ЕООД – Бургас, с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление в град Бургас, бул. „Демокрация“ № 86, представляван от управителя д-р Х.С.Б. против заповед за налагане на санкции №РД-25-959/23.06.2021г. на директора на Регионалната здравноосигурителна каса – Бургас В ЧАСТТА по т.4, т. 6, т.18, т.19, т.20, т.22, т.23, т.24, т.26, т.27, т.30, т.31, т.32, т.33, т.34, т.35, т.36, т.38.

ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на „Комплексен онкологичен център“ ЕООД – Бургас, с ЕИК *********,  направените по делото разноски в размер на 1 397,82 (хиляда триста деветдесет и седем лева и осемдесет и две стотинки) лева.

ОСЪЖДА „Комплексен онкологичен център“ ЕООД – Бургас, с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление в град Бургас, бул. „Демокрация“ № 86, представляван от управителя д-р Х.С.Б. да заплати на Националната здравноосигурителна каса юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 (сто) лева.

Решението може да се обжалва пред Върховен административен съд в четиринадесетдневен срок от съобщаването му.

 

 

СЪДИЯ: