Р Е Ш Е Н И Е

.................

номер ..................                                                                              град Плевен

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

Плевенски районен съд на Шестнадесети май

Трети наказателен състав година 2018

В публично заседание в следния състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

ДАРИЯ МИТЕВА

Секретар: АНЕЛИЯ ДОБРЕВА

Като разгледа докладваното от съдия МИТЕВА

НАХ дело номер 824 по описа за 2018 година

и на основание данните по делото и закона, за да се произнесе взе предвид следното:

 

ПРОИЗВОДСТВОТО е по реда на чл. 59 ал. І от ЗАНН

 

         С наказателно постановление № 27-317 от  08.02.2018 г. Изълнителният директор на Изълнителна дирекция „Медицински одит“ е наложил на основание чл.229 ал. 1 във връзка с чл.235 от Закона за здравето на д-р В.Н.Х. *** * ЕГН **********  административно наказание    глоба в размер на 300.00 /триста/ лева.

Недоволен от издаденото наказателно постановление е останал жалбоподателят  който го обжалва в срок, чрез процесуалният си представител адв.Х.Н., която моли съда да го отмени, като незаконосъобразно,като сочи че има нарушение на материалния закон при квалифициране  на нарушението.

За въззиваемата страна Изпълнителна дирекция „Медицински одит“се явява юрк.***, който изразява становище, че обжалваното НП е законосъобразно и обосновано и моли съда да го потвърди като такова.

Съдът, като прецени събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност, намира за установено следното:

Жалбата е подадена в срока по чл.59 ал.2 от ЗАНН, допустима е, разгледана по същество е основателна.

Обжалваното наказателно постановление е издадено въз основа на Акт № 27-317 от 20.09.2017 г. за установяване на административно нарушение на чл.81, ал.1, т.2 от Закона за здравето,  който акт е издаден след извършена проверка в периода 14.08.2017 г. – 18.08.2018 г. на *** ООД гр.Плевен на  основание Заповед РД 27-317/11.08.2017 г. на Изпълнителния директор на И.а. „М.о.“ С.

         Проверката е извършена по повод получено писмо в деловодството на ИА „Медицински одит“ с вх.№ МО 05-345/17.07.2017 г. от ***с което е препратен сигнал от близките на ***гр.Плевен. В сигнала близките на пациента отправят запитване дали е следвало следоперативно пациента да бъде настанен в обикновена болнична стая без наблюдение и реанимация и защо резултата от извършената аутопсия не им е представен в продължение на 69 дни.

         Констатации при проверката: Изискана и цялата медицинска и друга съотносима документация, касаещи проведеното лечение на пациента в лечебното заведени, проведени са срещи и са изискани писмените становища на лекарите, взели участие в диагностично-лечебния процес на пациента.

         Съгласно „Разрешение за осъществяване на лечебна дейност“ № МБ-336/18.04.2016 г.,в лечебното заведение са разкрити и функционират:

1.     Отделение по хирургия” - с II-ро ниво на компетентност в изпълнение на медицински стандарт „Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия“;

1-а. В отделението се осъществява дейност и по медицинската специалност „Съдова хирургия“, отговаряща на II-ро ниво на компетентност в изпълнение на медицински стандарт „Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия“;

1-б. В отделението се осъществява дейност и по медицинската специалност „Урология“ отговаряща на II-ро ниво на компетентност в изпълнение на медицински стандарт по „Урология“;

2.      Отделение по анестезиология и интензивно лечение” - с II-ро на компетентност в изпълнение на медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение”.

С „История на заболяване“ /ИЗ/ № 105/837 пациентът ***, ** г.., с ЕГН **********, е хоспитализиран в планов порядък в Отделение по хирургия към „***, на 13.02.2017 г., в 07:30 часа, с предварителна диагноза: „Тhrombosis chr.A.F.S. sisnistra. „Тhrombosis chr.A.F.S. dextra“.

Като лекуващи лекари в „История на заболяването“ са отразени д-р Х. и д-р ***.

В Бл. МЗ - НЗОК №7 - „Направление за хоспитализация“ като лекуващ лекар е отбелязан д-р Х..

В частта „Придружаващи заболявания в „История на заболяването“ е описано: „ХСБ /Хипертонична съдова болест/. ИБС /Исхемична болестна сърцето/. Стенокардия. Артроза на метакарпалните стави“.

В История на заболяването е приложена, Декларация за информирано съгласие за операция“,в която като лекуващ лекар е отразен д-р Х..

След проведени клинико-лабораторни и образни изследвания и извършени консултации с интернист и анестезиолог, на пациента е изготвена предоперативна епикриза, в която като лекуващ лекар е отразен д-р Х..

На 14.02.2017 г., видно от „Оперативен протокол № 78“, екип в състав: Оператор -

Д-р Х. и асистенти: д-р *** и д-р ***, е извършил оперативна интервенция „ТЕА /тромбендартеректомия/ на лявата бедрена артерия. Байпас аортофеморалис синистра кум протезис“.

На 15.02.2017 год., поради оплаквания от „от силна болка, изстиване, изтръпване на десния долен крайник от няколко часа“ и установено запушване на кръвоносни съдове в десния долен крайник, на ***е извършена от д-р Х. по спешност операция за премахване на тромба, причинил запушването. Следоперативното наблюдение на пациента отново е осъществено в Отделение по хирургия.

Следоперативното наблюдение на пациента е осъществено в Отделението по хирургия и е отразено в декурзуси в „История на заболяването“:

-15.02. - „Извежда се от зала след обща интубационна анестезия с възстановени съзнание, рефлекси и мускулен тонус. Спонтанно ефективно дишане. RR -125/80, ПЧ - 68 уд./ мин. Sat О2 -100%.“;

-15.02.-09.30 ч. „Добро общо състояние, RR - 120/80 Афебрилен, топли крайници с наличен пулс на артериите двустранно. От Редон дренажа - 20 мл.“;

-15.02.- 13.50 ч. - „Болният беше намерен в леглото в състояние на биологичнна смърт без дишане и сърдечна дейност, с широки, нереагиращи на светлина зеници. КПР не е провеждана“.

В „История на заболяването“ е приложена ЕКГ, направена на пациента в 13.50 ч., на която липсва сърдечна дейност.        

В тетрадка „Рапорт Х.0 “, в „Дневен рапорт на 15.02.2017 г.“ е отбелязано „7/2 - ***63 г. - опериран.... Обслужване на легло. В 13.30 ч. се оплака е болки в корема. Направено Almiral 1 amp.i.v. В  13.50 ч. направи ехitus letalis“/биологична смърт/”.

Видно от „Книга за приети болни в болницата(стационара)“ на ОАИЛ, започната на 02.01.2017 г., пациентът ***не е преведен в ОАИЛ на лечебното заведение след извършването на оперативната интервенция.

В  тетрадка рапорт ОАИЛ“, започната на 02.01.2017 г.., в рапорт от дата 15.02.2017 г. липсва отразено името на пациента ***. Видно от отразеното в „Тетрадка рапорт ОАИЛ“, на 15.02.2017 г. е имало - 3 /трима/ пациенти.

В „Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред“ на лечебното заведение, утвърден от Управителя д-р ***01.02.2017 год., в глава III /Устройство на ***“ ООД/, т. II /Стационарен блок/, в подт. 3 е записано: „Отделение по анестезиология и интензивно лечение. Второ ниво - 6 легла“.

Видно от гореизложеното, следоперативното наблюдение на пациента ***не е осъществено в Отделението по анестезиология и интензивно лечение, въпреки че в него е имало свободни легла.

При извършването на две последователни оперативни интервенции в рамките на 24 часа, както е в случая, е следвало пациентът да бъде настанен в специализирана структура за интензивно лечение, където да бъде възможно мониторирането на жизнените му функции. При мониториране на пациент се добива важна информация за дейността на жизненоважните органи в Човешкия организъм - сърце и бял дроб. Осъществява се пряк и непрекъснат контрол (визуален контрол, аускултация, палпация и др.) от страна на членовете на екипа за интензивно лечение както на лекарско ниво, така и на ниво медицинска сестра: постоянно мониториране на пулс и ЕКГ; мониториране на системни артериални налягания, пулсоксиметрия и кислородни сатурация, на дихателна честота, дихателен обем и минутен дихателен обем. Целта е пълен контрол над сърдечната и дихателна функция с цел предпазване от внезапно възникване на клинична смърт у пациентите.

 При извършената проверка се установява ,че Д-р Х. в качеството си на лекуващ лекар на пациента, не е предприел мерки постоперативното наблюдение на пациента да бъде осъществено в структура за интензивно лечение, където да бъдат мониторирани жизнените му функции и при нужда да му бъдат оказани спешни реанимационни мероприятия. С непредприемането на тези действия д-р Х. не е осигурил на пациента достатъчни по обем медицински грижи н предоставянето на качествена медицинска услуга.

Гореописаното д-р Х. не е сторил, с което е нарушил чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето, съгласно който: „Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ”, в частта „достатъчност и качество“.

Нарушението е допуснато спрямо пациента ***.

Нарушението е извършено на 15.02.2017 г., деня на извършената по спешност оперативна интервенция от д-р Х.

Нарушението е установено в гр. Плевен, в периода на извършване на проверката 14.08.2017 г. до 18.08.2017 год.

Нарушението е извършено за първи път.

За установеното нарушение е съставен Акт за установяване на административно нарушение № А 27-317/20.09.2017 г.

Към АУАН № А 27-317/20.09.2017 г., като доказателствен материал, са приложени следните документи:    Заповед № РД 27-317/11.08.2017 г. на Изпълнителния директор; История на заболяване/ИЗ/№ 105/837; Оперативен протокол № 78; Тетрадка „Рапорт Х.О.; Книга за приети болни в болницата(стационара)“ на ОАИЛ, започната на 02.01.2017 г.; Тетрадка рапорт ОАИЛ“, започната на 02.01.2017 г.; Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред;

На основание чл. 40, ал. 1 от ЗАНН, АУАН № А 27-317/20.09.2017 год., е съставен и връчен на д-р В.Н.Х., в негово присъствие, на 20.09.2017 год., видно от разписка по АУАН.

В законноустановения тридневен срок по чл. 44, ал. 1 от ЗАНН е постъпило писмено възражение с вх. № В 27-317/26.09.2017 г., по описа на деловодството на ЙАМО, срещу АУАН № А 27-317/20.09.2017 год.

            В АУАН не са установени имуществени вреди от нарушението.

След направената преценка, не са налице предпоставките на чл. 28 от ЗАНН, тъй като се касае за особен вид обществени отношения, свързани с постоянен риск за живота и здравето на хората. Общественият интерес при предоставяне на медицинска помощ и упражняване на медицинската професия спрямо всеки един пациент е несъмнен.

Не случайно всички аспекти на медицинската дейност са детайлно разписани на законово и подзаконово ниво. За важността на обезпечаване на отношенията, които възникват между медицински лица, от една страна, и пациенти, от друга, свидетелства и изричното регламентиране от страна на законодателя на императивните изисквания в чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето.

Установеното с Акт за установяване на административно нарушение № А 27- 317/20.09.2017 г. се потвърждава безспорно от приложените в съвкупност доказателства, както и от разпита на актосъставителят С.  ***и сведетелят Л.Ч. поради което, и след осъществена проверка по чл. 52, ал. 4 от ЗАНН и след преценка на предвидените в чл. 27, ал, 2 от ЗАНН предпоставки, съобразявайки вида и характера на извършеното' нарушение, и на основание чл. 53 от ЗАНН, както и на основание чл. 229, ал. 1 от Закона за здравето и чл. 235 от Закона за здравето,

Разпоредбата на  чл.81, ал.1 от ЗЗ посочва, че всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Последващата разпоредба на чл. 81, ал. 2 от ЗЗ дефинира принципите на правото на достъп до медицинска помощ: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; равнопоставеност на пациентите; сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; зачитане правата на пациентите. Тези разпоредби не вменяват конкретни задължения за лицата, предоставящи медицинска помощ, а очертават правната рамка, в която следва да вместват конкретните задължения гарантиращи правата на пациентите в пълен обем. Тези разпоредби са във връзка с разпоредбата на чл.79 от ЗЗ, съгласно която медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. Как са утвърдени тези методи и технологии е посочено в последващата разпоредба на чл.80 от ЗЗ, съгласно която “Качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина.” Понятието “качество” на медицинската помощ, посочено в чл.80 от ЗЗ включва и нейната своевременност, доколкото медицинската помощ, която е забавена по вина на лекаря или друго медицинско лице, не може да се приеме за качествена; то включва и достатъчността на медицинската помощ, доколкото при липсата на достатъчен обем медицинска помощ не може да се приеме, че същата е качествено предоставена. Доколкото в медицинската наука и практика е възможно да съществуват различни, а понякога и противоположни схващания по едни и същи въпроси, в ЗЗ е посочено, че следва да се съобразяват медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правила за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Съгласно чл.6, ал.1 от ЗЛЗ, дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването.

Правилата за добра медицинска практика съгласно чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина се приемат от Българския лекарски съюз и Българския зъболекарски съюз, предлагат се за утвърждаване от министъра на здравеопазването, като двете съсловни организации упражняват контрол по спазването им. Следователно тези правила също придобиват държавна санкция чрез утвърждаването им от министъра на здравеопазването.

С оглед на изложената нормативна уредба, нормата на чл.81 от ЗЗ е бланкетна – съдържащото се в нея правило за поведение се конкретизира в посочените в чл.80 от ЗЗ медицински стандарти и правила за добра медицинска практика. Когато последните са нарушени, това представлява нарушение и на нормата на ЗЗ, към които същата е препратила. За да се проведе законосъобразно процесът на административно наказване, е необходимо в АУАН и в НП да се посочат конкретните разпоредби на медицинските стандарти или на правилата за добра медицинска практика, които са нарушени. Когато такова конкретно посочване не е налице, е допуснато съществено процесуално нарушение. В случая в АУАН и в НП не е посочен медицинският стандарт, нито са посочени като нарушени конкретни разпоредби от същия. Посочено е, че ***в качеството на лекуващ лекар не е организирал и осъществил  своевременно достатъчна и качествена  медицинска помощ ,в частта „достатъчностг и качество”

Видно от медицинския стандарт в т2.1раздел 3 Интензивно лечение от Наредба №10 от 04.03.2010г за утвърждаване на медицински стандарт  "Анестезия и интензивно лечение”, същият е нормативен акт със значителен обем, който има раздели и подраздели, с множество точки и подточки във всеки от тях, с отделна номерация, както и таблици. За да се проведе правилно процесът на административно наказване, е необходимо да се посочат конкретните точки и подточки от съответната част на стандарта, за да може нарушителят  да се защити, а съдът да може да извърши преценка за спазването на материалния закон. В случая в АУАН, както и в НП нарушени разпоредби в съответните раздели, точки и подточки не са посочени, което е съществено процесуално нарушение, ограничаващо правото на защита. В  раздел 1 ,раздел и т2.1раздел 3 Интензивно лечение от Наредба №10 от 04.03.2010г за утвърждаване на медицински стандарт  "Анестезия и интензивно лечение”  са посочени кои са „Пацентите на специализираната структура за интензивно лечение .

За да се проведе законосъобразно процесът на административно наказване, е следвало в АУАН и НП да се посочи тази разпоредба, като се изложат и мотиви, защо е необходимо пациента да бъде настанен в такова отделение . Освен че в АУАН и НП не е посочена като нарушена разпоредба на стандарта.

Административните нарушения по чл.81 от ЗЗ обаче са формални. При тях не се изисква настъпване на резултат. И за да може привлеченото към отговорност лице да се защити, е особено важно да се посочат законните разпоредби, които са нарушени – чл.42, т.5 ЗАНН. Това изискване означава, че следва да се посочат както разпоредбите на ЗЗ, така и конкретните разпоредби в медицинските стандарти или правилата за добра медицинска практика, към които препращат. Това не може да стане, като се посочват, както е в настоящия случай, изисквания, част от които липсват в стандарта, а за това, което съществува в стандарта - без да се посочи къде в стандарта се намира конкретната разпоредби – раздел, точка и подточка. При формалните нарушения по чл.81 от ЗЗ следва да се посочи точно нарушената разпоредба от нормативен акт, към който чл.80 ЗЗ препраща, и непосочването и осуетява възможността за наказване, доколкото само ако конкретна разпоредба, към която е препратено със ЗЗ е нарушена, е налице осъществено формално нарушение. Такава е и константната практика на много Административна съдилища.

Водим от горното и на основание чл. 63, ал. 1 от ЗАНН , СЪДЪТ

 

РЕШИ:

 

ОТМЕНЯ  Наказателно постановление № 27-317 от 08.02.2018  г. на Изпълнителния директор на И.а. „м.о.“, с което е наложено на основание чл.229, ал.1 от Закона за здравето на Д-Р В.Н.Х. ЕГН **********  административно наказание Глоба  в размер на 300 /триста/лв, като НЕЗАКОНОСЪОБРАЗНО.

РЕШЕНИЕТО подлежи на касационно обжалване по реда на АПК пред Административен съд – Плевен в 14 дневен срок от съобщението до страните, че е изготвено.

 

 

                                               РАЙОНЕН СЪДИЯ: