№ 2131
гр. София, 11.04.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ВЪЗЗ. IV-Г СЪСТАВ, в публично
заседание на дванадесети март през две хиляди двадесет и четвърта година в
следния състав:
Председател:Албена Александрова
Членове:Нели С. Маринова
Биляна Симчева
при участието на секретаря СИМОНА Н. ИЛИЕВА
като разгледа докладваното от Биляна Симчева Въззивно гражданско дело №
20231100508876 по описа за 2023 година
Производството е по реда на чл. 258 - 273 ГПК.
Образувано е по въззивна жалба, подадена от ищеца в
първоинстанционното производство Ю. Ф. К., чрез адв. М. З., срещу решение
№ 20089829/05.05.2023 г. по гр.д. № 29035/2017 г. по описа на Софийски
районен съд, 161 с-в, с което е отхвърлен като неоснователен предявеният от
Ю. К. против В.м.а. иск с правно основание чл. 49 ЗЗД за сумата от 24 500
лева, ведно със законната лихва от 06.03.2012 г. - обезщетение за
неимуществени вреди, изразяващи се в болки и страдания, претърпени в
резултат на неправилно лечение от страна на служители на ответника при
оперативни интервенции и болнично лечение на ищеца в периода 06.03.2012
г.-30.03.2012 г. в Клиниката по неврохирургия на Военномедицинска
акадамия.
Във въззивната жалба се излагат оплаквания за неправилност на
постановеното първоинстанционно решение, като постановено в нарушение
на съдопроизводствените правила, в противоречие на материалния закон и
поради необоснованост. Сочи се, че изготвената от ответното дружество
болнична документация е компрометирана, като описаните в нея медицински
констатации са отразени от лекарите с цел получаване на средства от НЗОК
по конкретната здравна пътека, без да отговарят на действителното здравно
състояние на пациента. Излагат се подробни оплаквания във връзка с
направената от първоинстанционния съд оценка на събрания по делото
доказателствен материал с твърдения, че съдът не е обсъдил наличните
1
противоречия между писмените и гласни доказателства, както и че изцяло е
неглижирал свидетелските показания на един от свидетелите на ищеца. Сочи
се, че по делото не е установено, че служителите на ответното дружество са
осъществили медицинска грижа с необходимия стандарт. Излагат се доводи,
че по делото са ангажирани доказателства /писмени и гласни/, от които е
видно, че състоянието на ищеца след извършените оперативни манипулации в
ответната болница е влошено в сравнение с това, в което е било преди
първоначалния прием. Счита се, че по делото се установява, че след
извършената втора операция на рецидивна дискова херния, ищецът е бил
изписан от болничното заведение с активна инфекция. Намира се, че проявата
на същата е в резултат на лекарски пропуск, а не на възможен риск от
операцията. Претендират се разноски за заплатена държавна такса и
адвокатско възнаграждение.
В проведеното по делото открито съдебно заседание представителят
на въззивника поддържа жалбата с искане за отмяна на постановеното
решение и уважаване на предявения иск. В дадения от съда двуседмичен
срок, страната не се е възползвала от възможността да представи писмена
защита по спора.
В срока по чл. 263, ал. 1 ГПК е постъпил отговор от ответника по
иска - В.м.а. с подробни доводи за неоснователност на жалбата и искане за
потвърждаване на постановеното решение като правилно и законосъобразно.
Сочи се, че по делото липсват доказателства, от които може да бъде направен
извод за неправомерност на поведението на служителите в болничното
заведение, както и за наличието на причинна връзка между проведеното
оперативно лечение и твърдените от ищеца неимуществени вреди.
Претендират се разноски за заплатено адвокатско възнаграждение.
В срока по чл. 263, ал. 1 ГПК е подаден отговор на въззивната жалба
и от конституираното на страната на ответника трето лице - помагач:
“Застрахователно акционерно дружество А.” АД. Излагат се съображения в
подкрепа правилноста на обжалваното решение с искане за неговото
потвърждаване.
Софийски градски съд, като прецени събраните по делото
доказателства и взе предвид наведените във въззивната жалба доводи за
пороци на атакувания съдебен акт, както и възраженията на насрещните
страни, намира за установена по делото следната фактическа обстановка:
Първоинстанционният съд е сезиран с осъдителен иск с правно
основание чл. 49 ЗЗД от ищеца Ю. Ф. К. против В.м.а. за осъждане на
ответника да заплати парично обезщетение за претърпени от ищеца
неимуществени вреди, възникнали в резултат на неправилно проведено
оперативно и болнично лечение в периода 06.03.2012 г. - 30.03.2012 г.
В исковата молба се поддържа, че при приема му в ответната
болница в нарушение на ЗЗдр. му било поискано и получено бланково
информирано съгласие, без разяснение какво точно представлява операцията,
а ищецът не би се съгласил на лечението, ако е бил уведомен за рисковете.
Лекуващият лекар не предложил алтернатива, нито на хирургичното лечение,
2
нито на приложения хирургичен метод. При двата приема и след тях от
страна на лекуващите лекари в ответното лечебно заведение не било
извършено истинско лечение, проследяване състоянието на ищеца и
предприемане на необходимите мерки. В издадените епикризи били описани
2 контролни прегледа в рамките на месец след изписването, които обаче не
били извършени въпреки влошаването на състоянието на ищеца. Създаден
бил сериозен риск за здравето и живота на ищеца и само своевременната
намеса на друг лекар променила влошеното му здравословно състояние. Дори
приложеният хирургичен метод да е бил единствено възможен, то със
сигурност не са били необходи 3 операции с една и съща цел. В резултат от
поведението на лекари в ответната болница се стигнало до застрашаване
живота на ищеца, необходимост от продължително лечение (с инжектиране
на лекарства повече от половин година), над 2 години се наложило носене на
ортопедичен колан за ограничаване на риска след трите оперативни
интервенции, преживяване на болки повече от година, над 2 месеца бил на
легло, като и понастоящем са налице негативни изменения в здравето на
ищеца. Начинът на живот на ищеца се променил-наложило се ограничаване
на двигателната активност, за дълъг период ищецът не бил пълноценен в
професионално и родителско отношение, получил усложнения от
необходимата продължителна лекарствена терапия, изпаднал в тежка
депресия.
Описаната в исковата молба хронология на събитията не е спорна
между страните по делото, като се потвърждава от събраните писмени
доказателства и от разпитания по делото свидетел П.Г., имащ преки
впечатления върху състоянието на ищеца в рамките на целия период на
лечение.
От съвкупния анализ на гласните доказателства и медицинската
документация, се установява, че през м. февруари и началото на м. март 2012
г. ищецът почувствал болки в гръбначния стълб, поради което се консултирал
със свой познат лекар - д-р П., работещ в Клиниката по неврохирургия на
ответното лечебно заведение. Бил насочен към оперативно лечение за
отстраняване на херния, посочено като единствено възможно и целящо
избягване на влошаване на здравословното състояние. На 06.03.2012 г.
ищецът постъпил в посочената клиника за лечение по клинична пътека №
205. След направено изследване с компютърен томограф на същия ден била
проведена и операцията. Ищецът бил изписан на 12.03.2012 г., лекуващият
лекар препоръчал лекарствено лечение, а в епикризата било отбелязано, че
болките отзвучават.
В първите дни след операцията ищецът се почувствал по-добре,
можел да полага грижи за дъщеря си, отказал се от болничните си дни и се
върнал на работа след 4-5 дни. Следващите дни обаче болката се засилвала,
като ищецът получил консултация по телефона от лекуващия лекар, който го
уверил, че това е нормално и трябва да продължи да пие лекарствата си.
Поради неотшумяващата болка, на 26.03.2012 г. ищецът отново бил
приет в същата клиника, отново било направено изследване с компютърен
томограф и на същия ден била извършена повторна операция от лекаря,
3
провел и първата. Ищецът бил дехоспитализиран на 30.03.2012г. След
изписването му обаче болките не отшумели, а станали непосилни, мястото на
оперативния разрез било зачервено, раната изглеждала загнояла.
Неколкократно ищецът търсил съвет от лекуващия го лекар, но бил уведомен,
че е направено всичко необходимо и му е препоръчано приемане на
антибиотик.
Поради изчерпано доверие в този екип и лечебно заведение ищецът
се обърнал, по препоръка от свидетеля Г., към д-р К. от МБАЛ “Св.Иван
Рилски”, като на 03.04.2012 г. бил приет по спешност с нетърпими болки в
тази болница. Свидетелят Г., лично закарал ищеца на прегледа, тъй като
последният бил в много тежко състояние и в невъзможност да шофира сам.
След изследване с магнитен резонанс на 06.04.2012 г. бил установен
постоперативен абсцес наличието на дискова херния на същите места. Била
извършена трета операция, след която ищецът продължавал да се чувства зле,
имал затруднения в пристъпването, бил почти 2 месеца на легло, поставял си
инжекции и пиел лекарства, спрял да спортува, носил специален колан, не
можел да се грижи самостоятелно за себе си и дъщеря си, чувствал се
постоянно подтиснат.
За установяване хода на проведеното лечение на ищеца по делото е
приложена в заверен препис цялата медицинска документация през периода
на двете хоспитализации и дехоспитализации в Клиниката по неврохирургия
на ВМА (л. 15 - л. 52 от делото). Видно от медицинските документи на
06.03.2012 г. ищецът е постъпил в Клиниката по неврохирургия на ответното
лечебно заведение и на същия ден му е извършена операция на дискова
херния на ниво Л4-Л5 в ляво, както и че след като е бил дехоспитализиран на
12.03.2012 г., на 26.03.2012 г. отново постъпил в същата клиника и бил
реопериран поради рецидивна дискова херния на ниво Л4-Л5 в ляво.
Като доказателство по делото е приложена и цялата медицинска
документация от проведеното лечение в МБАЛ “Св. Иван Рилски”. /л. 80 - л.
116 от делото/, както и разчетено ЯМР изследване от 23.05.2012 г. и 3
записани диска с ЯМР – изследвания /л. 164 и л. 165 от делото/.
Във връзка с установяване на състоянието, в което се е намирал
ищеца при приема му в МБАЛ “Св. Иван Рилски”, по делото е разпитан и
призования по искане на ищцовата страна свидетел д-р К.. При разпита
свидетелят заявява, че познава ищеца като публична личност и като негов
пациент в МБАЛ „Св. Иван Рилски“ по повод оперативна интервенция
извършена поради усложнения от предходна операция за дискова херния във
ВМА. Твърди, че ищецът е приет по спешност в МБАЛ „Св. Иван Рилски“ с
възпалителни промени като усложнения от предходната операция, но
състоянието му не е било застрашаващо живота и операцията не е била
извършена в същия ден. При приема бил в тежко състояние, със силни болки
в кръста и невъзможност да седи повече от 5 минути. Сочи, че раната от
предходната операция е била зачервена външно и тъканта е била над нивото
на околните тъкани, като в дълбочина до самия прешлен е имало голямо
количество гной и изменение на тъканите, свързано с възпаление – т. нар.
гранулационна тъкан, което възпаление се нарича дисцит, води до
4
разрушаване тъканта на диска и има бактериален произход. Поддържа, че е
оперирал ниво Л4-Л5, където е било усложнението. По време на операцията
констатирал, че има следи както от извършени предходни операции, така и от
отстраняване на диска, но не може да се каже каква част от него е била
отстранена.
Показанията на д-р К., в частта им, в която се посочва, че
образуването на гранулационна тъкан в резултат от инфекция може да стане
не по-рано от 7-10 дни от момента на инфекцията и че такъв вид инфекция би
могла да увреди нервната система и да доведе до възпаление на гръбначния
мозък, до менингит, загуба на подвижност на крака, както и в частта им, в
която се излагат статистически данни, доколкото представляват експертно
становище, а не свидетелски възприятия, не следва да се коментират от
въззивния съд.
По делото е изслушана и приета съдебномедицинска експертиза,
изготвена от д-р Зарко Йовчев - вещо лице, специалист по неврохирургия
Според заключението на вещото лице лечението на дисковите
хернии може да бъде консервативно (неоперативно) или оперативно, като
най-честите индикации за оперативно лечение са продължителен и силен
болков синдром, неповлияващ се от режим на покой и медикаментозно
лечение, както и появата на неврологичен дефицит (моторна слабост и/или
тазово-резервоарни смущения – в уринирането или дефекацията).
В конкретния случай, здравословното състояние на ищеца преди
първия прием на 06.03.2012 г. е било с изразена неврологична симптоматика,
характеризираща се с вертебрален синдром /болки в кръста/ и коренчова
симптоматика /болка и изтръпване в левия крак/ в зоните на инервация на 5-
то поясно и 1-кръстно гръбначно-мозъчно коренче. Към тази симптоматика е
била установена слабост /пареза/ при дорзалната флексия на пръстите на
лявото стъпало, за което е отговорен малкият пищялен нерв. Така описаната
неврологична симптоматика, придружена с данни от направеното образно
изследване /КТ/ за наличие на дискова херния, притискаща нервни структури,
е категорична индикация за оперативно лечение. Намира, че при отлагане на
оперативното лечение, може да се твърди, че по-скоро би настъпило
влошаване при отлагане на оперативно лечение.
Допълнително сочи, че няма данни, че друг вид лечение освен
оперативното, е било принципно неприложимо в случая, но при наличието на
обективни клинични данни за оперативно лечение, такова е било предложено
от лечебното заведение и прието от пациента.
След извършването на кратка съпоставка на възможните образни
изследвания - компютърна томография /КТ/ и магнитно-резонансна
томография /МРТ/, сочи, че при КТ /използваното във ВМА изследване/ се
постига по-добра диагностика на “твърди” тъкани, каквито са костната
система, дегенеративни заболявания, дискови хернии, остеопороза и др. Сочи,
че при добро КТ изследване по повод данни за дискова херния, информацията
е напълно достатъчна за съответната преценка и избор на лечение.
Допълнително изследване МРТ се назначава при наличието на съмнения и за
5
получаване на по-добра информация за мекотъканните взаимоотношения.
Сочи, че от медицински гледна точка, не може да се достигне до
извод, че след двукратното оперативно лечение, е настъпило влошаване по
отношение на здравословното състояние на ищеца, в сравнение с това преди
първия прием, тъй като според документацията, същият е изписан с
отзвучаващи болки и неврологична симптоматика, като в последващите
документи не са отразени данни за симптоми, свързани с пареза на малкия
пищялен нерв на левия крак, водеща до двигателни смущения в движението
на лявото стъпало, т.е. може да се направи извод, че това нарушение е
отстранено. Намира, че в случая се касае за липса на подобрение, въпреки
извършените операции, по отношение на болевия симптом в областта на
кръста и левия крак.
Намира, че от данните по делото, сочещи на рецидивна дискова
херния, индикациите за повторна операция са били категорични и че ако не се
предприеме оперативно лечение, се очаква влошаване, тъй като дисковите
хернии “не се прибират сами”. Разяснява, че в България годишно от дискова
херния се оперират около 1000 души, като процентът на рецидив достига
около 10 (даже 15 %) и няма как да бъде избегнато изцяло. Рецидивна
дискова херния се появява, тъй като оперативната техника изисква
премахването на цялата дискова тъкан, което обаче не винаги се удава.
Повечето пациенти се оперират след един, значителен в повечето случаи,
период на консервативно лечение на дискова херния, като при самата
операция се констатират различни усложнения – сраствания, които в повечето
случаи са масивни, около нервното коренче и най-вече, поради сраствания в
самото дисково съдържимо.“ Вещото лице посочва още, че според
представеното КТ-изследване от 26.03.2012 г. има наличие на данни за
операция за дискова херния на ниво L4-L5 и L5-S1 в ляво, т.е. след
извършване на операция по повод на дискови хернии на 06.03.2012 г. на нива
L4-L5 и Л5-S1 в ляво, се описва наличие на рецидивна дискова херния на
ниво L4-L5 в ляво и дискова херния на ниво L5-S1 в дясно, която при
предишното КТ-изследване от 06.03.2012 г. не е била налице.
Според вещото лице, реоперация от дискова херния се налага, когато
след първата операция оплакванията не отзвучават или се задълбочават.
Срока на реоперацията зависи само от състоянието на пациента. Ако
състоянието на пациента е добро, без влошаване в неврологичната
симптоматика, въпреки данни от образното изследване за рецидив, би
трябвало да се изчака известен период от време. В случая, извършването на
две операции в рамките на един месец е напълно оправдано, предвид данните
в представената медицинска документация - неотзвучаваща неврологична
симптоматика, придружена от данни от контролната образна диагностика.
На поставения от ответника въпрос „В какъв процент от случаите
след хирургична интервенция на гръбначния стълб се появяват симптоми на
дискови хернии между други прешлени?“, вещото лице е дал отговор, че
„процентът на рецидивни дискови хернии е около 7-10 %, като два пъти по-
чести са на ниво Л4-Л5, отколкото на Л5-Ес1. От броя на получените дискови
хернии, 2/3 са на същото ниво - около 70 % (74-75%), а 1/3 - около 30 % (26 –
6
30 %) са на друго ниво. 1/3 от всички рецидиви се появяват в рамките на
първата година след операцията“.
Във връзка с установения възпалителен процес при приема във
втората болница, вещото лице разяснява, че възпалението „спондилодисцит“ е
възпаление на междупрешленните дискове на гръбначния стълб, което има
инфекциозен характер и може да възникне вследствие на бактериална
инфекция или след разкъсване на фиброзния пръстен от образуване на
дискова херния (или от травма). Сочи, че в тези случай, след приложено
оперативно лечение, в около 0.5 - 4 % от случаите може да възникне
спондилодисцит, като при всеки трети от случаите такава инфекция възниква
при необясними причини. Сочи, че в 80% от случаите, симптомите на
следоперативен дисцит възникват около 3 седмици или по-малко след
операцията. В случая може да се направи извод, че възпалението е
възникнало в периода след втората операция.
Сочи, че от представената медицинска документация от проведеното
МРТ изследване от 03.04.2012 г. във втората болница, макроморфологията на
описаните промени съответства в най-висока степен на постооперативни
възпалителни промени с оформяне на епидурален абсцес с описаната
локализация. От направените кръвни изследвания се установяват повишени
показатели за налична инфекция. В същото време в данните от операцията,
извършена на 06.04.12 г., не фигурират данни за толкова големи възпалителни
изменения и данни за епидурален абсцес. Посочва още, че според данни от
извършено микробиологично изследване на секрет от оперативната рана от
06.04.2012 г. (датата на операцията) няма данни за развитие на бактериална
инфекция. В проведеното открито съдебно заседание разяснява, че след
приема му в “Св. Иван Рилски” ищецът е бил поставен на терапия с два
широкоспектърни антибиотика с цел повлияване на възпалението. Посочва
че, „цитираните данни: състоянието на ищеца при приемането на 03.04.12 г.,
категоричните данни за сериозни възпалителни промени в лумбалната област
(с епидурален абсцес), липсата на бактериална инфекция от микробиологично
изследване на секрет от оперативната рана (06.04.12 г.) са доста
противоречиви и не си кореспондират, т.е., според данните от представената
документация от УМБАЛ „Св. Иван Рилски“, диагнозата „спондилодисцит“
при постъпване на 03.04.2012 г. е поставена изключително въз основа на
данните от направеното МР- изследване на същата дата“. В заключението е
посочено, че спондилодисцитът може да е спотанно заболяване по различни
причини или следоперативно усложнение, а в открито съдебно заседание
уточнява, че спондилодисцитът представлява спотанно заболяване и няма
връзка с извършената оперативна интервенция.
Намира обаче, че от данните в медицинската документация от
приема няма данни за наличие на симптоми, характерни състоянието на
спондилодисцит, каквито са: променлива, но силна локална болка в поясната
област от страна на операцията, която се засилва при движение и не се
повлиява от аналгетици, иридираща към долната част на корема, перинеума,
скротума и долните крайници; съпроводена с оток и локално зачервяване,
спазъм на мускулатурата и фебрилитет, отпадналост, главоболие. Сочи, че в
7
документацията от приема пациентът е описан с нормален соматичен статус и
са налице данни единствено за предходните операции и неврологичния
статус.
Сочи, че в специализираната литература няма установена причинна
връзка между рецидив на дискова херния и абсцес с една и съща локализация.
Сочи, че от наличните по делото данни ищецът е бил приет във
втората болница вследствие на данните от MPT-изследването от 03.04.12 г.,
придружено от неврологична симптоматика, но по нищо не личи, че
състоянието му е било толкова тежко, за да бъде приет по спешност.
Намира, че извършената в УМБАЛ „Св. Иван Рилски“
рефораминотомия на ниво L5-S1 е била оправдана, с оглед удостоверено от
образното изследване и описаната находка по време на операцията.
Извършена е ексцизия на възпалителни адхезии и екстирпация на дискова
херния - премахнати са сраствания, притискащи нервното коренче.
Във връзка с възстановяването на пациента след третата операция,
вещото лице е обсъдило данните от представения диск от извършено образно
изследване – МРТ на 23.05.2012 г. (диск с разчитане), като посочва, че в
разчитането се описва подобрение (липсват описаните възпалителни
изменения), но се констатира наличие на постоперативни изменения на
нивата Л4-Л5 (с дискова протрузия в ляво, както е описано и в изследването
от 03.04.12г.) и Л5-Ес1 в ляво и наличие на дискова херния на Л5-Ес1 в дясно.
При разглеждане на диска се виждат данни за дегенеративни изменения,
постоперативни изменения и дискова херния на Л4-Л5 в ляво, както и на Л5-
Ес1 в дясно. Няма данни за възпалителни изменения.
В проведеното изслушване на вещото лице в открито съдебно
заседание пред СРС експертът посочва, че е налице риск от рецидив на
дискови хернии, като това може да се случи дори в същия ден на операцията.
Сочи, че това е спешно състояние, което налага винаги оперативна намеса.
Уточнява, че колкото по-голяма част от диска в засегнатата зона не е била
извадена, толкова по-голям е и рискът за рецидив, като всяка следваща
операция увеличава риска. Сочи, че в протокола от първата операция няма
данни за сраствания около нервното коренче, но е описано, че дисковата
херния е стеснила отвора на нерва, поради което е налице болков синдром.
Сочи, че по-добри диагностични възможности при възпалителни процеси
дава ЯМР изследването, каквото е направено във втората болница. По
отношение на кръвните показатели, сочещи на възпаление, уточнява, че това
са CRP и СУЕ, като данни за такива изследвания има само от МБАЛ“Св.
Иван Рилски”. При приема във ВМА са направени рутинни параклинични
изследвания с дата 26.03.2012 г. Като показателят на левкоцитите, който
показва наличието на възпалителен процес, е изцяло в норма.
При така установената фактическа обстановка, Софийски
градски съд, намира от правна страна следното:
Съгласно разпоредбата на чл. 269 ГПК въззивният съд се произнася
служебно по валидността на решението, а по допустимостта – в обжалваната
му част, като по останалите въпроси е ограничен от посоченото в жалбата.
8
От извършената служебна проверка, въззивният съд намира, че
постановеното съдебно решение е валидно и допустимо, като постановено от
компетентен съд в предвидената от закона форма, в рамките на спора, с който
е бил сезиран.
С оглед на това, съдът дължи произнасяне по конкретно наведените
във въззивната жалба оплаквания за неправилност на съдебния акт.
В конкретния случай, между страните липсва спор относно
установената по делото фактическа обстановка от гледна точка вида на
медицинските манипулации и изследвания, които са извършени.
Спорен е обаче въпросът дали настъпилите постоперативни
усложнения в здравословното състояние на ищеца са в резултат на лекарски
пропуск от страна на медицинските специалисти в ответната болница,
допуснат по време на проведеното оперативно и болнично лечение, или
представляват осъществил се възможен риск от операцията, за който
пациентът е бил надлежно информиран.
За да даде отговор на поставения въпрос, въззивният съд съобрази
следното:
Отговорността по чл. 49 ЗЗД е обективна, има гаранционно-
обезпечителен характер и е за чуждо противоправно поведение. За
ангажиране отговорността на възложителя по чл. 49 от ЗЗД е необходимо да
се установи, че в причинна връзка с действието или бездействието на лица, на
които ответникът е възложил изпълнението на определена работа, е
настъпило твърдяното увреждане на ищеца. Тежестта за доказване на тези
факти е у ищеца, като на основание чл. 45, ал. 2 от ЗЗД вината се предполага
до доказване на противното. В тежест на ответника е да обори при условията
на пълно главно доказване презумпцията за вина като докаже, че поведението
на служителите при осъществяване на лечебния процес при пациента е било
при спазване на необходимите медицински стандарти, добра медицинска
практика, съобразно съвременните достижения на науката и техниката и при
спазване правата на пациента.
Медицинската дейност е правно регламентирана дейност. Съгласно
чл. 80 от Закона за здравето, качеството й се основава на медицински
стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения
и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на
чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по
дентална медицина. Съгласно чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения,
дейността на лечебните заведения и на медицинските и други специалисти,
които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти
за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на
правата на пациента. Медицинските стандарти се утвърждават с наредби на
министъра на здравеопазването.
Съдържащите се в медицинските стандарти предписания
представляват само основа за прилагане на съответната здравна услуга, което
произтича от самия характер на медицинската дейност като висок-
специализирана, високо-рискова и многообхватна. Ето защо при изследване
9
противоправността на действието и/или бездействието на служителите на
лечебното заведение следва да се изхожда както от спазването на общите
принципи при осъществяване на медицинската дейност за качество,
своевременност и достатъчност, така и спазването на медицинския стандарт
за конкретната медицинска дейност и добра медицинска практика, в случай,
че е бил в сила такъв, респ. утвърдена такава, към момента на деликта, така
също и с утвърдените от медицинската наука и практика методи и
технологии, както и със съобразяване с посочените в нормативните актове
други права на пациента, едно от основните от което е правото му на
информирано съгласие.
В настоящия случай относим е общият медицински стандарт,
одобрен с Наредба № 20 от 23.06.2010 г. за утвърждаване на общи
медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия,
кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-
възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия (отм.); ,
отм. с решение № 15086 на ВАС от 12.12.2014 г. - бр. 11 от 10.02.2015 г., в
сила от 10.02.2015 г., но приложима към датата на извършване на операциите
на ищеца през март 2012 г. с оглед разпоредбата на чл. 195, ал. 1 АПК.
Съобразно този стандарт, извършването на операция на дискова
херния с проява на остра отпадна неврологична симптоматика или тазово-
резервоарни нарушения представлява спешна хирургична интервенция.
В чл. ІV. 2 от Наредбата е предвидено преди предприемане на
операция да бъде извършване клиничен диагностичен преглед, клиничен
преглед за установяване на оперативния риск, последвани от оценка на
оперативния риск, като изрично е предвидено, че заключителната оценка на
оперативния риск се обсъжда с пациента и неговите близки, който след
изясняването им следва да даде писмено информирано съгласие.
В раздел VІ от Наредбата е дадена дефиниция за "качество на
хирургичната дейност" по определение на Световната здравна организация”:
"Предоставяне на всеки пациент на достатъчно видове диагностични и
терапевтични дейности, които да осигурят най-добър резултат по отношение
на здравето, съобразен с актуалното състояние на медицинската наука, при
най-добра цена за същия резултат, при минимален ятрогенен риск и
достигане на най-голямо удовлетворение по отношение на процедури,
резултати и хуманно отношение." Посочени са критериите и компонентите за
това качество.
Един от критериите е за релевантност (уместност и съответствие) –
избор на хирургическа интервенция, която най-вероятно ще доведе до
постигане на желания резултат и очакваната здравна полза да надхвърля
очакваните негативни последствия.
В раздел VІІ от Наредбата е установен стандарт за правата и
задълженията на хирургичния пациент, сред които са правото да бъде
запознат по достъпен начин със заболяването си, неговата прогноза,
предстоящият диагностично-лечебен план, евентуалните усложнения, които
биха могли да настъпят, както и съществуващите алтернативи за видовете
10
изследвания и лечение, както и правото му да декларира писмено своето
"информирано съгласие" в стандартизиран документ, който може да бъде
допълван от лечебни заведения или хирургични структури в зависимост от
спецификата на тяхната дейност. Като минимум от съдържанието на
информацията са посочени - заболяването, евентуалните усложнения,
прогнозата, необходимостта от предложеното лечение, очаквания изход и
съществуващите алтернативи, оценката на оперативния риск и повлияващите
го фактори (възраст, онкологично заболяване, придружаващи заболявания),
възможни следоперативни усложнения.
Изискването за даване на надлежна информация на пациента,
удостоверено с неговото информирано съгласие, е свързано с прехвърляне на
риска от настъпване на усложнения, в хипотезата на спазване на правилата за
добра медицинска практика, медицинските стандарти и достижения на
медицинската наука, въпреки което такива са настъпили. /В конкретния
случай, във въззивната жалба не са изложени доводи във връзка с даденото от
ищеца писмено информирано съгласие, поради което въззивният съд не
следва служебно да обсъжда тези въпроси/.
В настоящия случай, видно от заключението на вещото лице, което
съдът кредитира като компетентно изготвено, подходът при определяне на
диагнозата на пациента и избраният въз основа на диагностицирането метод
на лечение са били правилни и професионално обосновани от медицинска
гледна точка. Използван е подходящ метод за образна диагностика, с оглед
твърдението на вещото лице, че компютърната томография е предпочитана
при изследването на твърди тъкани, в частност - установяване наличието на
дискови хернии. Оперативният метод е отговарял на съществуващия към
момента на операцията стандарт, като едва две години по-късно /през 2014 г./
е започнало използването на нов оперативен подход, който обаче дори към
датата на провеждане на откритото заседание пред СРС, не е широко
разпространен. Извършените две операции на дискова херния и рецидивна
дискова херния са били наложителни с оглед изявената клинична картина,
резултатите от образните изследвания, засягането на нервни коренчета и
съпътстващия силен болеви синдром на пациента. При дехоспитализирането
на пациента е предписана лекарствена терапия и режим.
Въпреки проведеното адекватно лечение се е проявила рецидивна
дискова херния, за която вещото лице уточнява, че е възможен и сравнително
чест риск от оперативната намеса - рецидив се наблюдава при около 10% от
всички оперирани пациенти, като най-голямо е честотата на рецидивите в
първата година от операцията и именно в зоната на засегнатите при ищеца
прешлени. Установява се по делото, че в резултат на първата оперативна
интервенция не са премахнати всички парченца от разрушения диск, но съдът
намира, че по делото не се доказва този обективен резултат да се дължи на
лекарски пропуск, с оглед разясненията на вещото лице, че такова цялостно
премахване не всякога е възможно, поради честото наличие на сраствания.
Нещо повече, установява се, че дори след провеждането на третата операция
в друго лечебно заведение, отново образните изследвания сочат за наличието
на дискова херния на същото ниво.
11
По отношение на изложените във въззивната жалба оплаквания, че
ищецът е повторно дехоспитализиран от ВМА, въпреки наличието на активна
вътреболнична инфекция, съдът намира следното:
От съвкупния анализ на събраните по делото писмени и гласни
доказателства, както и от изготвената съдебно-медицинска експертиза, се
устаноява по делото, че при приема на ищеца в МБАЛ “Св. Иван Рилски” на
03.04.2012 г. - осем дни след извършената във ВМА повторна операция и
четири дни след изписването на ищеца, е установено наличието на инфекция
в дълбочина на оперативната рана. Горният извод се основата на данните от
проведеното ЯМР изследване, сочещи на постоперативен абсцес, оперативния
протокол от 06.04.2012, показанията на лекаря, извършил прегледа и третата
операция /д-р К./, който е съхранил ясен спомен за проведеното лечение на
пациента и подробно описва вида на раната и състоянието на ищеца при
постъпване в болницата, като сочи, че по време на операцията е отстранено
голямо количество гной, от показанията на свидетеля Г., който е имал преки
впечатления за състоянието на ищеца и му е оказал помощ в постоперативния
период. Изводът за наличието на инфекция не се разколебава от
отрицателното изследване на раневи секрет, показващо липса на бактериален
растеж, доколкото се установява по делото, че същото е направено три дни
след като ищецът е бил поставен на антибиотично лечение с два
широкоспектърни антибиотика.
Независимо от горното обаче, по делото се установява, че наличието
на постоперативни усложнения, свързани с инфекция, в това число
спондилодисцит /каквато диагноза е била поставена на ищеца при приема във
второто лечебно заведение/, представлява възможен риск от оперативната
намеса, но също така е възможно да възникне и спонтанно, без наличието на
пряка връзка с операцията. Изяснява се от заключението на вещото лице, че
един на всеки три случая на спондилодисцит възниква по необясними
причини. Изрично вещото лице сочи, че няма научно обосновани данни за
причинно-следствена връзка между рецидив на дискова херния и инфекция на
същия диск. Макар да се установява, че инфекцията се е проявила след
втората операция, липсват и каквито и да е било данни по делото ищецът да е
бил изписан от болничното заведение при наличието на активна инфекция,
която да е имала проявени външни белези, даващи основания за назначаване
на допълнителни изследвания. Независимо от горното се установява, че от
страна на лекарите в ответната болница са положени усилия за превенция на
инфекции, като ищецът сам признава в исковата си молба, че д-р П. му е
назначил антибиотик. Същото твърдение се излага от разпитания по делото
свидетел Г.. Предвид изложеното, съдът намира, че по делото не се доказва
пълно и главно, че възникналото усложнение е в резултат от лекарска
немарливост и проявено непрофесионално отношение от страна на
специалистите във ВМА.
С оглед извършения анализ на събраните по делото доказателства, се
налага правен извод, че от страна на болничното заведение – ответник са
били положени необходимият обем усилия при спазване на съответния
професионален стандарт за диагностициране, лечение и предвиждане
12
развитието на заболяването, както и за овладяване на симптомите му и за
превентиране на възможни косвени усложнения, присъщи в една или друга
степен на операцията от вида на процесните. Обективното неизлекуване на
ищеца, в това число настъпването на усложнения, представляващи възможен
риск от оперативната намеса, въпреки положените грижи и при спазване на
релевантния стандарт, не е факт, от който да може да произтече имуществена
/гражданска/ отговорност за ответника, тъй като същият дължи не дължи
обективиран резултат, а професионализъм и усилия.
Предвид изложеното, с оглед липсата на установена по делото
противоправност на поведението на служителите в ответното лечебно
заведение, въззивният съд намира, че предявеният иск за заплащане на
обезщетение за неимуществени вреди следва да бъде отхвърлен като
неоснователен - до какъвто извод е достигнал и първоинстанционния съд в
обжалваното пред настоящата инстанция съдебно решение.
С оглед на това и доколкото във въззивната жалба липсват други
конкретни оплаквания за неправилност на първоинстанционния акт /извън
касаещите компрометиране на медицинска документация, които ищецът не е
поддържал пред СРС и се излагат за пръв път във въззивната жалба, поради
което се явяват преклудирани и не подлежат на обсъждане/, въззивният съд
намира, че жалбата следва да бъде оставена без уважение като неоснователна,
а първоинстанционното решение - потвърдено като правилно и
законосъобразно.
По отговорността за разноски:
При този изход на спора, право на разноски на основание чл. 78, ал. 3
ГПК има само въззиваемата страна В.м.а..
Такива са своевременно претендирани с отговора на въззивната
жалба, като извършването им е доказано с представените по делото фактура и
платежно нареждане, видно от които договореното и заплатено адвокатско
възнаграждение за представителство по настоящото делото възлиза на сумата
от 1250 лева.
С оглед уговорения между страните размер, явяващ се по-нисък от
минималния предвиден такъв съобразно чл. 7, ал. 2, т. 3 от Наредба №
1/09.07.2014 г., както и с оглед действителната правна и фактическа стойност
на делото, които в случая са завишени, съдът намира, че направеното от
въззивника възражение по чл. 78, ал. 5 ГПК, се явява неоснователно.
Така мотивиран, Софийски градски съд, IV-Г въззивен състав,
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА решение № 20089829/05.05.2023 г. по гр.д. №
29035/2017 г. по описа на Софийски районен съд, 161 с-в.
ОСЪЖДА Ю. Ф. К., ЕГН **********, да заплати на В.м.а., ЕИК
****, на основание чл. 78, ал. 3 ГПК, сумата от 1250 лева - разноски в
13
производството пред въззивната инстанция.
Решението е постановено при участието на трето лице - помагач на
страната на ответника-въззиваем В.м.а. - “Застрахователно акционерно
дружество А.” АД.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред
Върховния касационен съд в едномесечен срок от връчването му на страните.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
14