Решение по адм. дело №161/2025 на Административен съд - Габрово

Образувано е по жалба на “Тилия 88”ЕООДД Габрово, [улица] срещу Писмена покана №07/РД- 28- ППА- 13/31.01.2025г. на Директор на РЗОК Габрово по чл. 12, ал. 4 от Договор №070572/17.01.2025г.

В жалбата се излага, че оспорената Покана била неправилна и незаконосъобразна поради противоречие с материалния закон и съществени процесуални нарушения. Оспорва се от фактическа и правна страна изводите на директора на РЗОК Габрово, че изпълнителя е получил неоснователно суми по договора. По силата на чл. 220, ал. 1 от ЗЛПХМ всеки магистър- фармацевт е длъжен да изпълни лекарско предписание. В случая били налице две издадени електронни предписания. Изпълнителят по договор с РЗОК не се бил отклонил от издадените предписания и ги бил изпълнил точно, при което от РЗОК се твърдяло че бил получил суми без правно основание. Посочената по- горе норма на чл. 220 от ЗЛПХМ била императивна и не предоставяла на фармацевтите право на преценка. В жалбата се цитира разпоредбата на чл. 48 от Наредба №4, която указвала в кои случаи рецептите и протоколите не се изпълняват и се връщат на приносителите. Процесните две електронни предписания били издадени от лекар ендокринолог, който бил превишил количеството, при което аптеката нямала никакво отношение към издадените предписания, като по закон била длъжна да ги изпълни. Ако било налице нарушение, то било извършено от предписващия специалист. Посочва се като относима и разпоредбата на чл. 68, ал. 10 от ЗЗО съгласно която при създаване на електронни документи в Националната здравноинформационна система, с които се удостоверява извършването на дейности, заплащани от Националната здравноосигурителна каса, се извършва предварителна автоматизирана проверка с данните и автоматизирания контрол от информационната система на Националната здравноосигурителна каса по ред, определен от Министерството на здравеопазването и Националната здравноосигурителна каса.

Оспорва се твърдението на РЗОК че притежавания от жалбоподателя софтуер не бил извършил необходимите дейности по проверка. Софтуерът с който били обработени от аптеката двете електронни предписания притежавал пълна функционалност и свързаност с НЗИС, като по тази причина са получени НРН номера на двете отпускания от НЗИС. Ако автоматизирания контрол не бил функционирал това не било вина на изпълнителя по договора, а на НЗОК и МЗ, които администрирали функционалностите на НЗИС и на информационната система на НЗОК.

Претендира се отмяна на оспорената Писмена покана №07/РД- 28- ППА- 13/31.01.2025г. на Директор на РЗОК Габрово по чл. 12, ал. 4 от Договор №070572/17.01.2025г., ведно със законните последици, вкл. присъждане на разноски.

В съдебно заседание жалбоподателят се представлява от упълномощен по делото пр. представител- адвокат, който поддържа подадената жалба и изложените в нея искания по същество.

Не е спорно, а и от приложените по делото писмени доказателства се установява, че между Национална здравноосигурителна каса, представлявана от директор на РЗОК Габрово (като възложител) и "Тилия 88" ЕООД (като изпълнител) е сключен приложеният по делото Договор №070572/17.01.2024г. за отпускане на лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение, заплащани напълно или частично от НЗОК/РЗОК. Със заповед №07/РД-25-689/17.12.2024г. на директор на РЗОК Габрово, е възложено на длъжностни лица – контрольори, да извършат проверка по спазване на договора на аптека "Тилия" в гр. Габрово, [улица] с ръководител магистър фармацевт Х. А. и рег. № 070105.

Проверката е извършена в периода 17.12.2024г. – 27.12.2024г., като за резултатите от нея са съставени приложените по делото Констативен протокол №687/17.12.2024г. и Протокол за неоснователно получени суми №209/17.12.2024г. В протокола е отразено, че при проверката е установено че на здравноосигуреното лице Н. К. П. [ЕГН] е издаден протокол №244240000333 от специалист по профила на заболяването /ендокринолог/ и заверен в РЗОК Габрово на 08.02.2024г. за лекарствения продукт „Jardiance, Film- coated tablet 10mg с код в РЗОК Габрово AF520 е предписано общо количество от шест опаковки. Справка от наличните данни в РЗОК Габрово показва, че по този протокол има изписани и отпуснати по електронни предписания общо осем опаковки. Последните две електронни предписания са изпълнени от аптека „Тилия“ гр. Габрово съответно на 07.08.2024г. с НРД на аптека 24220203943С и на 05.09.2024г. с НРД на аптека 24249D07С58В.

Проверяващите са приели, че предвид изложените факти в Констативния протокол и на осн. чл. 8, ал. 1, т. 4 аптека „Тилия“ гр. Габрово не е следвало да изпълни електронните предписания за лекарството „Jardiance, Film- coated tablet 10mg с код в РЗОК Габрово AF520 на ЗОЛ Н. К. П.. Лекарственото средство е отпуснато от аптеката съответно на 07.08.2024г. с НРН на аптека 24220203943С и на 05.09.2024г. с НРН на аптека 24249D07С58В, не е отхвърлено от отчетните периоди на аптека „Тилия“ Габрово и е заплатено за съответните отчетни периоди. Следователно същата е получила сума без правно основание в общ размер на 166, 20 лева. За тази сума аптеката дължи законна лихва начислена от датата на получаване до датата на възстановяването им. За целта е съставен Протокол за неоснователно получени суми.

В законоустановения срок е подадено възражение вх. №07/11-02-172/27.12.2024г. По образуваната Арбитражна преписка №3/2025г. е свикана арбитражна комисия, която е провела заседание на 24.01.2005г., но не е постигнала решение /поради гласуване на 3х3 срещуположни гласа/.

Въз основа на събраните данни е издадена обжалваната в настоящото производство Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №07/РД-28-ППА-13/31.01.2025г., издадена от директор на РЗОК Габрово. За издаването на акта органът се позовава на извършената проверка на "Тилия 88" ЕООД и съставените Констативен протокол и Протокол за неоснователно получени суми.

Безспорно е установено в случая, че са заверени протоколи на ЗОЛ за посочените в тях количества ЛП, съобразени със здравния статус, като е посочен срок на валидност на всеки от протоколите. Същите са издадени електронно. Липсват приложени към протокола от извършената проверка справки, от които да се установяват данните относно ЗОЛ, предписана терапия, количество, срок на валидност. Тези данни не са обсъдени от административния орган нито в Протокола за извършена проверка /Констативен протокол/, нито в оспорената Писмена покана. По административната преписка по издаване на оспорения административен акт липсват каквито и да е мотиви в тази насока или представени доказателства, удостоверяващи предписана терапия, количество, срок на валидност.

Прието е в оспорения акт, че с отпускането на лекарствените продукти извън одобреното общо количество за срока на действие на съответния протокол неоснователно са получени сумите, посочени в акта, които подлежат на възстановяване. Сумата на надвишеното количество е неоснователно получена и подлежи на възстановяване.

В случая не се оспорва факта, че процесните две електронни предписания са издадени от лекаря на Н. П., който е специалист ендокринолог. Магистър фармацевта е въвел правилно данните от двата протокола, с които са предписани лекарствата. В тази връзка, за изясняване на делото от фактическа страна е допусната съдебно техническа /компютърна/ експертиза. В заключението си вещото лице заявява че към момента на отпускане на лекарствата по двете предписания, на двете цитирани данни е била налице свързаност между информационните продукти на изпълнителя аптека „Тилия“ и НЗИС според справка от базата данни на „Информационно обслужване“АД- системен интегратор на НЗИС. Експертът заявява също, че данните от двете предписания правилно са въведени от изпълнителя в информационните системи на НЗИС и аптечния софтуер на жалбоподателя PfarmaStar. Посочените в оспорената Покана и Констативен протокол Национален референтен номер съответно на 07.08.2024г. с НРН на аптека 24220203943С и на 05.09.2024г. с НРН на аптека 24249D07С58В са генерирани от системата НЗИС. Поведението на изпълнителя аптека „Тилия“ гр. габрово при въвеждане на данните за предписанията в информационните системи няма връзка с нефункционирането на контрола тип Правило, че „номерът на протокола, вписан в предписанието не е активен за съответния пациент към момента на предписване“. Посочената контрола важи само при предписване на рецепта, а не при отделните отпускания/изпълнения и това е причината аптеката да не получава предупреждение на отрязък В и С.

В съдебно заседание вещото лице пояснява, че към момента на въвеждане на данните от изпълнителя не е била налице индикация, че е допусната грешка.

На допълнително зададени въпроси към заключението по допуснатата СТЕ вещото лице заявява, че към момента на отпускане на процесното лекарство, не е имало сработила контрола или друг вид индикация /визуална или звукова/, въз основа на която магистър фармацевта да бъде предупреден от самия софтуер от страна на системата на НЗИС, както и от аптечния софтуер на изпълнителя относно съществуването на някакъв проблем с неизрядност на протоколите. В този смисъл не е била налице автоматична проверка от софтуера, която да сигнализира за нередност във въведените протоколи. Магистър фармацевтът е имал единствено възможност ръчно да провери в аптечния софтуер дали всичко свързано с протоколите за отпускане на лекарствените средства е наред, но това може да бъде осъществено само по лична преценка.

Следователно, дори да е налице превишаване на отпуснатите лекарствени средства в процесния случай, то това се дължи на неправилни действия не от страна на магистър фармацевта, въвел данните в информационната система от цитираните два протокола, а на грешни действия от страна на лекаря специалист, отпуснал лекарствата на Н. П.. Както се установява и от заключението на СТЕ, а и от останалите събрани по делото писмени и гласни доказателства данните са въведени коректно в информационната система от магистър фармацевта. Не са били налице индикации да са налични пропуски в системата, като въведените функционалности и контроли не съдържат индикации за нередност, при положение че се отпуска лекарствено средство, различно от предписаното. Отпускането/предписването на лекарственото средство е от лекар специалист и магистър фармацевта няма как да предположи дали предписаното лекарство съответства на предвидената терапия за всеки конкретен пациент. В таза връзка налице е пропуск от страна на контролните органи, проверяващи от РЗОК, тъй като никъде в административната преписка и съставените Протокол за неоснователно получени суми, Констативен протокол или оспорената писмена покана не коментират каква терапия е предвидена за ЗОЛ Н. П., какво количество от лекарствените средства, дози и начин на прием. Няма как, на фазата на съдебното оспорване да се събират и преценяват факти и обстоятелства от подобен характер, тъй като същите следва да бъдат изпълнени от административния орган в хода на проведеното административно производство и да докажат и обосноват тезата му за неоснователно получени суми, тъй като отпуснатите лекарствени средства не съответстват на предвидените за лечение на пациента.

За магистър фармацевта е било невъзможно да установи дали изписаните от лекаря лекарствени средства съответстват на предвидената лечебна терапия за пациента предвид факта, че изписването на медикаментите е от лекаря, а не от служителя в аптеката. Същият единствено въвежда номера и данните от издадения вече протокол и при положение че в компютърната система не е предвидена функционалност която да покаже, че е налице нередност във въвеждането на данните, то на фармацевта остава възможността единствено да изпише посочените в Протокола опаковки от лекарството. В случая не е налице субективния елемент от осъщественото деяние, а именно фармацевта изписвайки количеството лекарства да е със съзнанието че същите се различават от предписаното от лекаря специалист. Ако същия съзнаваше този факт или имаше индикация от компютърната система че е налице нередност, то тогава фармацевта би могъл да въведе в НЗИС данните ръчно. Няма изискване при всяко въвеждане на данни от изписани лекарства, магистър фармацевта да проверява задължително и да въвежда ръчно данните.

Дори и да е налице разминаване в предписаното количество лекарствени средства от това, което е изписано и предоставено на пациента от аптека „Тилия“, то това не се дължи на небрежно или съзнателно действие от страна на магистър фармацевта, а на погрешно въвеждане на количеството лекарствени средства в електронните предписания от лекаря специалист. Сумите за предоставените в повече количества лекарства не са такива без правно основание, а същите са въз основа на погрешно вписаните в електронните предписания от лекар ендокринолог количества.

По така изложените съображения жалбата на „Тилия 88“ЕООД се явява основателна, поради което оспорването по нея следва да бъде уважено, като бъде отменено обжалваната Писмена покана №07/РД-28-ППА-13/31.01.2025г. на Директор на РЗОК Габрово.

С оглед изхода на делото, а именно отмяна на оспорената Писмена покана №07/РД-28-ППА-13/31.01.2025г. на Директор на РЗОК Габрово, основателно е искането на пр. представител на жалбоподателя за присъждане на разноски. Същите представляват възнаграждение за адвокат в размер на 1000 лева, 50 лева внесена ДТ и 600 лева хонорар за вещо лице, общо 1650 лева.

Водим от горното и на основание чл. 172, ал.2, предл. “второ” от АПК, Административен съд Габрово

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ по оспорване на ”Тилия 88”ЕООД Габрово Писмена покана №07/РД- 28- ППА- 13/31.01.2025г. на Директор на РЗОК Габрово.

ОСЪЖДА РЗОК Габрово да заплати на „Тилия 88“ЕООД гр. Габрово направените разноски по делото в размер на 1650 лева.

Решението подлежи на обжалване в 14 дневен срок от съобщението пред Върховния административен съд на Република България.