Р Е Ш
Е Н И Е № 185
гр.Кюстендил, 15.07.2021год.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд - Кюстендил в открито съдебно заседание на двадесет и втори юни през две хиляди двадесет и първа година в състав:
Административен съдия: ГАЛИНА СТОЙЧЕВА
при участието на секретаря Лидия Стоилова, като разгледа докладваното от съдията адм. дело № 129 по описа за 2021год., за да се произнесе, взе предвид:
Производството е по реда на чл.76а от ЗЗО във вр. с чл.145 и сл. от АПК.
Производството по делото е образувано по жалба на Многопрофилна болница за активно лечение „Свети Иван Рилски - 2003“ ООД с ЕИК *********, седалище и адрес на управление ***, представлявана от управителя д-р Е. М. Л., против Писмена покана № РД-20-82-4 от 29.03.2021г. на директора на РЗОК - Кюстендил, издадена на осн. чл.76а, ал.3 от ЗЗО за възстановяване на сума в общ размер от 20 400,00лв., получена без правно основание. Релевирани са основанията по чл.146, т.2, т.3 и т.4 от АПК. Наведени са оплаквания за липса на мотиви на оспорения административен акт. Отрича се наличието на материалноправните предпоставки по чл. 76а, ал.1 от ЗЗО за възстановяване на получените от РЗОК суми. Оспорва се задължителния характер на НРД, респ. на предвиденият в клиничните пътеки алгоритъм за лечение на заболяванията. Сочи се, че лечебното заведение за болнична помощ е изпълнило изискванията на КП № 39 и КП № 104 чрез извършените бързи антигенни тестове за доказване на COVID-19 при всички 17 пациенти, които тестове са определени като лабораторен критерий в дефиницията за случаи на COVID-19, алтернативно на PCR-тестовете със заповед № РД-01-724/22.12.2020г. на министъра на здравеопазването, която е с характер на общ административен акт. Твърденията са за предоставено болнично лечение на здравноосигурени български граждани в изпълнение на задълженията по сключения договор с НЗОК и в съответствие с правилата на клиничните пътеки, за което е извършено надлежно плащане от бюджета на НЗОК. Прави се искане за отмяна на писмената покана. Претендират се деловодни разноски.
Ответникът – директорът на Районна здравноосигурителна каса – Кюстендил, чрез процесуалните си представители - юк М. И. и юк Д. А., в хода на устните състезания изразяват становище за неоснователност на жалбата. Оспорената покана се счита за законосъобразен административен акт, издаден при доказани материалноправни предпоставки по чл.76а, ал.1 от ЗЗО. Сочи се, че при извършване на процесните дейности, лечебното заведение не е спазило изискванията в алгоритъма на двете клинични пътеки относно задължителното изследване за COVID-19 с PCR-тест. Отрича се приложимостта в случая на бързите антигенни тестове, предвид характера на проведеното лечение, което е извън обхвата на заповед № РД-01-724/22.12.2020г. на министъра на здравеопазването. Прави се искане за отхвърляне на жалбата и за присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
Административният съд, след като прецени събраните по делото доказателства, доводите и възраженията на страните, прие за установено следното от фактическа страна:
С писмена покана № РД-20-82-4 от 29.03.2021г., издадена от директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ - гр. Кюстендил, Многопрофилна болница за активно лечение „Свети Иван Рилски - 2003“ ООД - гр.Дупница като изпълнител на медицинска помощ по договор № 100374/19.02.2020г., на осн. чл.76а от ЗЗО е задължена да възстанови по сметка на РЗОК – Кюстендил сума в общ размер от 20 400,00лв., получена без правно основание за отчетени дейности за периода 31.12.2020г.-25.01.2021г. по клинични пътеки №№ 39 и 104 за болнично лечение на пациенти, а именно:
1.Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания– остропротичащи с усложнения“ на ЗОЛ К. Д. с ИЗ 33/2021 лекуван по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19 и престой 03.01.2021г.-09.01.2021г. , на който е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат на 30.12.2020г. Прието е, че при лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е основна процедура с код 91.92 при отчитане на заболяване причинено от COVID-19 с код U07.1 и извършването му е задължително. Неоснователно получената сума е в размер на 1 200,00лв.
2. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания– остропротичащи с усложнения“ на ЗОЛ Васил Николов с ИЗ 35/2021 лекуван по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19 и престой 03.01.2021г.-11.01.2021г., на който е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат на 05.01.2021г. Прието е, че при лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е основна процедура с код 91.92 при отчитане на заболяване причинено от COVID-19 с код U07.1 и извършването му е задължително. Неоснователно получената сума е в размер на 1 200,00лв.
3. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18-годишна възраст“ на ЗОЛ Х. Л.с ИЗ 45/2021 лекуван по КП № 39 с диагноза U07.1 COVID-19 и престой 04.01.2021г.-06.01.2021г., на който е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат на 05.01.2021г. Прието е, че при лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е основна процедура с код 91.92 при отчитане на заболяване причинено от COVID-19 с код U07.1 и извършването му е задължително. Неоснователно получената сума е в размер на 1 200,00лв.
4.Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18-годишна възраст“ на ЗОЛ Л. Г. с ИЗ 78/2021 лекуван по КП № 39 с диагноза U07.1 COVID-19 и престой 05.01.2021г.-13.01.2021г., на който е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат на 06.01.2021г. Прието е, че при лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е основна процедура с код 91.92 при отчитане на заболяване причинено от COVID-19 с код U07.1 и извършването му е задължително. Неоснователно получената сума е в размер на 1 200,00лв.
5. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18-годишна възраст“ на ЗОЛ М. А. с ИЗ 82/2021 лекуван по КП № 39 с диагноза U07.1 COVID-19 и престой 05.01.2021г.-15.01.2021г., на който е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат на 04.01.2021г. и на 06.01.2021г. Прието е, че при лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е основна процедура с код 91.92 при отчитане на заболяване причинено от COVID-19 с код U07.1 и извършването му е задължително. Неоснователно получената сума е в размер на 1 200,00лв.
6. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18-годишна възраст“ на ЗОЛ К. В.с ИЗ 108/2021 лекуван по КП № 39 с диагноза U07.1 COVID-19 и престой 06.01.2021г.-19.01.2021г., на който е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат на 07.01.2021г. Прието е, че при лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е основна процедура с код 91.92 при отчитане на заболяване причинено от COVID-19 с код U07.1 и извършването му е задължително. Неоснователно получената сума е в размер на 1 200,00лв.
7. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18-годишна възраст“ на ЗОЛ Ц. Я. с ИЗ 112/2021 лекуван по КП № 39 с диагноза U07.1 COVID-19 и престой 06.01.2021г.-12.01.2021г., на който е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат на 07.01.2021г. Прието е, че при лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е основна процедура с код 91.92 при отчитане на заболяване причинено от COVID-19 с код U07.1 и извършването му е задължително. Неоснователно получената сума е в размер на 1 200,00лв.
8. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18-годишна възраст“ на ЗОЛ Ф. Т. с ИЗ 119/2021 лекуван по КП № 39 с диагноза U07.1 COVID-19 и престой 07.01.2021г.-19.01.2021г., на който е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат на 07.01.2021г. Прието е, че при лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е основна процедура с код 91.92 при отчитане на заболяване причинено от COVID-19 с код U07.1 и извършването му е задължително. Неоснователно получената сума е в размер на 1 200,00лв.
9. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18-годишна възраст“ на ЗОЛ В. Т. с ИЗ 129/2021 лекуван по КП № 39 с диагноза U07.1 COVID-19 и престой 07.01.2021г.-15.01.2021г., на който е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат на 05.01.2021г. Прието е, че при лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е основна процедура с код 91.92 при отчитане на заболяване причинено от COVID-19 с код U07.1 и извършването му е задължително. Неоснователно получената сума е в размер на 1 200,00лв.
10. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18-годишна възраст“ на ЗОЛ Г. Г. с ИЗ 132/2021 лекуван по КП № 39 с диагноза U07.1 COVID-19 и престой 07.01.2021г.-21.01.2021г., на който е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат на 08.01.2021г. Прието е, че при лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е основна процедура с код 91.92 при отчитане на заболяване причинено от COVID-19 с код U07.1 и извършването му е задължително. Неоснователно получената сума е в размер на 1 200,00лв.
11. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18-годишна възраст“ на ЗОЛ М. Я. с ИЗ 169/2021 лекуван по КП № 39 с диагноза U07.1 COVID-19 и престой 09.01.2021г.-15.01.2021г., на който е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат на 12.01.2021г. Прието е, че при лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е основна процедура с код 91.92 при отчитане на заболяване причинено от COVID-19 с код U07.1 и извършването му е задължително. Неоснователно получената сума е в размер на 1 200,00лв.
12. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18-годишна възраст“ на ЗОЛ С. И. с ИЗ 171/2021 лекуван по КП № 39 с диагноза U07.1 COVID-19 и престой 09.01.2021г.-15.01.2021г., на който е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат на 12.01.2021г. Прието е, че при лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е основна процедура с код 91.92 при отчитане на заболяване причинено от COVID-19 с код U07.1 и извършването му е задължително. Неоснователно получената сума е в размер на 1 200,00лв.
13. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания– остропротичащи с усложнения“ на ЗОЛ Е. Д. с ИЗ 264/2021 лекуван по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19 и престой 14.01.2021г.-25.01.2021г. , на който е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат на 14.01.2021г. Прието е, че при лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е основна процедура с код 91.92 при отчитане на заболяване причинено от COVID-19 с код U07.1 и извършването му е задължително. Неоснователно получената сума е в размер на 1 200,00лв.
14. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18-годишна възраст“ на ЗОЛ К. Н. с ИЗ 278/2021 лекуван по КП № 39 с диагноза U07.1 COVID-19 и престой 14.01.2021г.-21.01.2021г., на който е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат на 15.01.2021г. Прието е, че при лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е основна процедура с код 91.92 при отчитане на заболяване причинено от COVID-19 с код U07.1 и извършването му е задължително. Неоснователно получената сума е в размер на 1 200,00лв.
15. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания– остропротичащи с усложнения“ на ЗОЛ Н. Д. с ИЗ 287/2021 лекуван по КП № 104 с диагноза U07.1 COVID-19 и престой 15.01.2021г.-25.01.2021г. , на който е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат на 15.01.2021г. Прието е, че при лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е основна процедура с код 91.92 при отчитане на заболяване причинено от COVID-19 с код U07.1 и извършването му е задължително. Неоснователно получената сума е в размер на 1 200,00лв.
16. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18-годишна възраст“ на ЗОЛ Л. П. с ИЗ 303/2021 лекуван по КП № 39 с диагноза U07.1 COVID-19 и престой 15.01.2021г.-22.01.2021г., на който е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат на 18.01.2021г. Прието е, че при лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е основна процедура с код 91.92 при отчитане на заболяване причинено от COVID-19 с код U07.1 и извършването му е задължително. Неоснователно получената сума е в размер на 1 200,00лв.
17. Неоснователно получена сума за оказана болнична помощ по КП № 39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18-годишна възраст“ на ЗОЛ А. Ш. с ИЗ 79193/2020 лекуван по КП № 39 с диагноза U07.1 COVID-19 и престой 31.12.2020г.-06.01.2021г., на който е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат на 30.12.2020г. Прието е, че при лечението на пациента не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека – липсва положителен PCR тест, което изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ е основна процедура с код 91.92 при отчитане на заболяване причинено от COVID-19 с код U07.1 и извършването му е задължително. Неоснователно получената сума е в размер на 1 200,00лв.
В съдържанието на издадената писмена показана, административният орган е формирал мотиви, с които обосновава основанието по чл.76а от ЗЗО за възстановяване на неоснователно получената сума от бюджета на НЗОК, като приема, че МБАЛ е сключила договор с НЗОК за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, за извършване на амбулаторни процедури и за извършване на клинични процедури, с оглед на което НРД за медицинските дейности 2020-2022г. е задължителен за болничното заведение; че според чл.260 от НРД, НЗОК сключва договори за оказване на болнична помощ по клинични пътеки за всички заболявания, диагнозите на които са кодирани по МКБ 10 и/или процедури, както и за всички дейности, установени в диагностично-лечебния алгоритъм на всяка клинична пътека съгласно Приложение № 17; че според разпоредбата на чл.280 от НРД изпълнителят на болнична помощ е задължен в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента да прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в клиничните пътеки, а по арг. от чл.292, т.6, б.“б“ от НРД, основните компоненти на клиничните пътеки по Приложение № 17 към НРД, сред които е диагностично-лечебния алгоритъм, са задължителни за изпълнителите на болнична помощ.
С оглед на горното и на констатациите от извършената проверка, органът сочи, че при лечението на описаните 17 пациенти – ЗОЛ по КП с №№ 39 и 104, МБАЛ не е изпълнила диагностично - лечебният алгоритъм /ДЛА/, който предвижда изискване при отчитане на заболяване, причинено от COVID-19 с код U07.1, лечебното заведение задължително да отчита и основна процедура с код 91.92 -„Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ , независимо в кое лечебно заведение за ВСМДИ е извършена, тъй като във всички 17 случая, пациентите са отчетени със заболяване причинено от COVID-19 с код U07.1, но при нито един от тях не е извършено и/или приложено горното изследване и нито един от тях не е отразен с извършено такова изследване в Националната информационна система за борба с COVID-19, а вместо това са извършвани бързи антигенни тестове. Приема се, че са налице основанията по чл.390, ал.1 от НРД – не е изпълнен диагностично - лечебния алгоритъм и на лечебното заведение неоснователно се платени суми за болничното лечение на пациентите, които на осн. чл.76а, ал.1 от ЗЗО следа да бъдат възстановени.
Видно е, че в оспорената покана се съдържа отговор на възраженията на оспорващата МБАЛ.
Административното производство, приключило с издаване на оспорената писмена покана е започнало въз основа на заповед № РД–20-82/10.03.2021г. на директора на РЗОК, с която е наредено на основание чл. 72, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ извършване на тематична планова проверка на изпълнител на медицинска помощ – МБАЛ “Св. Иван Рилски -2003” ООД-гр.Дупница, със задача: проверка на отчетената дейност по КП № 39 и КП № 104 за пациенти дехоспитализирани в периода 01.01.2021г. – 31.01.2021г., при които е поставена диагноза с код U07.1 COVID-19, но в Националния регистър за борба с COVID-19, ЗОЛ не са отразени с положителен PCR тест.
За резултатите от проверката е съставен Протокол за неоснователно получени суми № РД-20-82-1/18.03.2021г., в който са направени посочените по-горе фактически констатации, възпроизведени в издадената писмена покана, а именно за това, че в 17 случая на лечение на ЗОЛ по КП с №№ 39 и 104 липсва извършено ВСМДИ – положителен PCR тест, отразен в Националния регистър за борба с COVID-19, в резултат на което не е спазен ДЛА съгл. чл.354, ал.1 от НРД за МД 2020-2022г. и медицинските дейности не следва да се заплащат.
Протоколът е връчен на управителя на МБАЛ на 18.03.2021г., който в срока по чл.76а ал.2 от ЗЗО депозира възражение с вх. № 374-00-58/19.03.2021год., в което сочи, че изискванията на КП № 39 и КП № 104 са изпълнени чрез извършените бързи антигенни тестове за доказване на COVID-19 при всички 17 пациенти, които тестове са приравнени на PCR тестовете и са определени като лабораторен критерий в дефиницията за случаи на COVID-19, алтернативно на PCR тестовете със заповед № РД-01-724/22.12.2020г. на министъра на здравеопазването, която е издадена на осн. чл.29 от Наредба № 21/2005г. за реда за регистрация, съобщаване и отчет на заразните болести.
Следва доклад с вх. № РД-20-82-3/23.03.2021г. на екипа, назначен за извършване на проверката и издаване на оспорената писмена покана на 29.03.2021г. Същата е съобщена на управителя на ЛЗ на 31.03.2021год., а жалбата е подадена на 08.04.2021г., т.е. в срока по чл.76а ал.4 от ЗЗО вр. с чл.149, ал.1 от АПК.
Към административната преписка са приложени: историите на заболяванията на всички 17 ЗОЛ по писмената покана ; договор № 100374/19.02.2020год. между НЗОК и МБАЛ “Св. Иван Рилски - 2003” ООД – гр.Дупница за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК, в чл.39, ал.1, т.1.1 от който са предвидени процесните КП с №№ 39 и 104, както и Допълнително споразумение № 022/01.12.2020г. към договора, с § 1 от което се допълва раздел V, „Цени, условия и срокове за отчитане и заплащане“, като в чл.40 се създава нова ал.18б, съгласно която по време на въведените с акт на министъра на здравеопазването противоепидемични мерки на територията на цялата страна, НЗОК заплаща за КП № 39 и КП № 48, цена от 1200лв. в случаите на положителен резултат при приемане за хоспитализация или от проведено по време на хоспитализация ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“, съответно поставена диагноза с код U07.1 COVID-19.
В съдебното производство са представени и приети като доказателства заповеди на министъра на здравеопазването, с които се въвеждат временни противоепидемични мерки във връзка със случаите на COVID-19. Относима за спора по делото с оглед възраженията в жалбата, е Заповед № РД-01-724/22.12.2020г. на министъра на здравеопазването. Съгласно т.6 от същата, провеждането на бързи антигенни тестове се извършва от самостоятелни медико-диагностични лаборатории, медицински центрове, ДКЦ, ЛЗБП, ЦСМП, комплексни онкологични центрове и РЗИ, съгласно Критерии за прилагане на бързи антигенни тестове за SARS-CoV-2, посочени в Приложение № 2. Видно от т.3 от същото, която има връзка с казуса, бързи антигенни тестове могат да се използват в лечебни заведения при първоначален преглед/триаж за прием на пациенти или за изследване на персонал със симптоми на COVID-19 в лечебни и в социални заведения.
Горната фактическа обстановка се доказва от посочените писмени доказателствени средства и не се оспорва от жалбоподателя.
С оглед на установените фактически обстоятелства, съдът намира жалбата за процесуално допустима като подадена от надлежен правен субект с право на обжалване по чл.147, ал.1 от АПК - от законен представител на адресата на административния акт, който е неблагоприятен за него, и в преклузивния срок по чл.76а, ал.4 вр. с чл.149, ал.1 от АПК.
Разгледана по същество, жалбата се приема за неоснователна поради следните съображения:
Проверена изцяло на осн. чл.168, ал.1 от АПК и съобразно критериите по чл.146 от АПК, оспорената писмена покана представлява индивидуален административен акт по смисъла на чл.21, ал.1 от АПК и като такъв е издадена от компетентен орган, при спазване на изискванията за форма и на административнопроизводствените правила, в съответствие с материалния закон и с целта на закона.
По отношение на компетентността на издателя липсват възражения в жалбата, а съдът констатира наличие на времева, териториална и материална компетентност на директора на РЗОК - гр.Кюстендил /арг. чл.76а, ал.3, предл.2 от ЗЗО/, в който смисъл административният акт е валиден.
От формална страна писмената покана отговаря на изискванията за съдържание по чл.59, ал.1 и ал.2 от АПК. Неоснователно оспорващият възразява, че в акта липсват мотиви. Проверката на същия сочи на изводи за описание на юридическите факти, въз основа на които директорът на РЗОК е упражнил публичното си субективно право да разпореди да бъде възстановена процесната сума. Органът е възпроизвел подробно обстоятелствата, констатирани при извършената проверка, касаещи проведеното лечение и отчетените дейности за всеки от пациентите, общо 17, и в съответствие с установеното е анализирал и приложил относимата нормативна уредба в ЗЗО и НРД за МД, като е обосновал изводи за осъществени предпоставки по чл.76а от ЗЗО.
Проведената процедура е съобразно правилата установени в чл.76а, ал.2 вр. с ал.1 от ЗЗО - писмената покана е издадена след извършена проверка от контролни органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО, назначена със заповед № РД-20-82/10.03.2021г. на директора на РЗОК, а констатациите за изплатените без основание суми на лечебното заведение са отразени в надлежно съставен на осн. чл.76а, ал.2 от ЗЗО, Протокол № РД-20-82-2/18.03.2021г. Последният е връчен на лицето – обект на проверката, което е упражнило правото се на възражения по чл.76а, ал.2, пр.2 от ЗЗО. При издаване на акта органът е съобразил и общите правила на чл.35 и чл.36 от АПК събирайки медицинската документация /ИЗ/ на пациентите и вземайки предвид съставомерните за отговорността юридически факти.
По съществото на спора, съдът счита, че оспорената писмена покана е материалноправно законосъобразна. Съгласно чл.76а ал.3 вр. с ал.1 от ЗЗО, което е правното основание за издаване на поканата, в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, е длъжен да възстанови сумите, като съответно директорът на РЗОК издава писмена покана. Анализът на събраните по делото доказателства сочи на изводи за осъществени материалноправни предпоставки за възстановяване от оспорващия на неоснователно получени суми от бюджета на НЗОК.
Безспорно е, че жалбоподателят е сключил договор с НЗОК за оказване на БМП, включително по процесните КП с №№ 39 и 104. Безспорно е, че проведеното болнично лечение на всички 17 ЗОЛ по оспорената писмена покана е за заболяване, причинено от COVID-19 с код U07.1; че на пациентите е извършен бърз антигенен тест с положителен резултат за COVID-19; че за БМП на ЛЗ е изплатена сума от бюджета на НЗОК в размер на по 1200,00лв. за всеки пациент съгласно клаузите на § 1 от допълнителното споразумение от 01.12.2020г. към договора с НЗОК.
Основният спор касае наличието на основанието за възстановяване на
заплатените суми за болничното лечение, констатирано от административния орган.
От преценката на писмените доказателствени средства, съдът счита за установено приетото
от органа неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм по
КП № 39 и КП № 104 от Приложение № 17 към НРД за МД 2020-2022г., което е фактическото
основание, предвидено в чл.390, ал.1 от НРД за МД за удържане /възстановяване/ на заплатените суми по отчетените КП. Неоснователна
е тезата на жалбоподателя, че НРД няма задължителен характер. Същият
представлява подзаконов нормативен акт, издаден по законовата делегация на чл.53
и сл. от ЗЗО и има задължителен характер за НЗОК, изпълнителите на медицинска
помощ и здравноосигурените лица, в който смисъл са мотивите в ТП № 5 от
21.06.2007г. на ВАС по т.д. № 3/2007г. Съобразно
разпоредбите на чл.260, ал.1 във вр. с чл.259, ал.1, т.1 от НРД
за МД, договорите между НЗОК и лечебните заведения за оказване на БМП се
сключват за всички дейности, установени в диагностично-лечебния алгоритъм на
всяка клинична пътека съгласно Приложение № 17, а според чл. 280 от НРД, изпълнителят на БМП в процеса на
диагностика, лечение и обслужване на пациента
прилага утвърдени
начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП. От друга страна, в чл.292, т.6, б. „б“
от НРД е
посочено, че диагностично-лечебният алгоритъм, съобразен с утвърдените
медицински стандарти, съставлява основен
компонент на КП и е задължителен за
изпълнение от лечебните заведения. От горното
следва, че при провеждане на болнично лечение,
указанията и дейностите в КП са задължителни за изпълнителите на БМП.
В случая, в диагностично-лечебните алгоритми на КП № 39 „Диагностика
и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18-годишна възраст“ и на
КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания – остропротичащи с усложнения“, са предвидени идентични изисквания,
а именно: при отчитане
на заболяване, причинено от COVID-19 с код U07.1, изпълнителят задължително
отчита и основна процедура с код **91.92 (92191-00) независимо в кое лечебно
заведение, определено със заповед на министъра на здравоепазването и има
сключен договор с НЗОК за ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на
COVID-19“, е извършено това изследване, като при извършено ВСМДИ „Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19“ преди хоспитализацията, същото ВСМДИ
в болнични условия се означава с код **91.92 (92191-00).“
От доказателствата по делото се установява, а и жалбоподателят не го оспорва, че по отоншение на всички 17 пациенти, лекувани по двете КП, не е проведено изследване с PCR тест за доказване на COVID-19, а е извършен бърз антигенен тест. Изводите от горното са, че ЛЗ не е изпълнило изискванията на ДЛА, който е задължителен компонент на КП и липсва основание за плащане на предоставената БМП от бюджета на НЗОК. Изплатените суми са без основание и съобразно разпоредбата на чл.390, ал.1 от НРД за МД 2020-2022г. вр. с чл.76а от ЗЗО, подлежат на възстановяване. Издадената писмена покана е законосъобразна.
Не се подкрепя от доказателствата по делото тезата на лечебното заведение, според която изискванията на КП № 39 и КП № 104 са изпълнени чрез извършените бързи антигенни тестове за доказване на COVID-19 при всички 17 пациенти, доколкото тези тестове са определени като лабораторен критерий в дефиницията за случаи на COVID-19, алтернативно на PCR-тестовете със заповед № РД-01-724/22.12.2020г. на министъра на здравеопазването. Относимото за спора по делото съдържание на визираната заповед е възпроизведено по-горе в настоящото решение, а анализът на същото сочи на неоснователност на наведените в жалбата доводи. Според т.6 от заповедта на министъра на здравеопазването, критериите за прилагане на бързи антигенни тестове за SARS-CoV-2 са посочени в Приложение № 2, което в т.3 предвижда, че бързи антигенни тестове могат да се използват в лечебни заведения при първоначален преглед/триаж за прием на пациенти или за изследване на персонал със симптоми на COVID-19 в лечебни и в социални заведения. Безспорно е, че заплатените суми от НЗОК на ЛЗ в случая са за проведено болнично лечение, а не при първоначален преглед за да се прецени необходимостта от прием на пациентите в ЛЗ за БМП. Следва, че общият административен акт на министъра не променя установения ДЛА на процесните КП по НРД за МД.
Доколкото в настоящата хипотеза не се разглежда виновно поведение от страна на изпълнителя по договора, нито се касае за вменено нарушение при упражняване на договорените дейности, не следва да се обсъждат твърденията на жалбоподателя за спазени медицински стандарти за качество на оказаната медицинска помощ.
По горните мотиви, съдът счита оспорената писмена показана за законосъобразен административен акт, а предявената жалба за неоснователна и постановява решение за отхвърлянето й.
Предвид изхода по делото, на жалбоподателя не се следват деловодни разноски, а на ответника съдът присъжда разноски за юрисконсултско възнаграждение в размер от 100 лева, определени по правилата на чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, вр. чл. 37 от Закона за правната помощ, вр. с чл. 143, ал.3 от АПК, платими от жалбоподателя.
Водим от изложеното и на осн. чл. 172, ал. 2 АПК вр. с чл.76а, ал.4 от ЗЗО, съдът
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ оспорването с жалбата на Многопрофилна болница за активно лечение „Свети Иван Рилски -2003“ ООД с ЕИК *********, седалище и адрес на управление ***, против Писмена покана № РД-20-82-4 от 29.03.2021г. на директора на РЗОК - Кюстендил, издадена на осн. чл.76а, ал.3 от ЗЗО за възстановяване на сума в общ размер от 20 400,00лв., получена без правно основание.
ОСЪЖДА Многопрофилна болница за активно лечение
„Свети Иван Рилски -2003“ ООД с ЕИК *********, седалище и адрес на управление *** да
заплати на Районна здравноосигурителна каса – Кюстендил, ул. „Демокрация“
№44, разноски за юрисконсултско възнаграждение в размер от
100 лева.
Решението подлежи на обжалване пред ВАС в 14 - дневен срок от получаване на съобщението, че е изготвено.
Решението да се съобщи на страните чрез изпращане на преписи от същото.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ :