Решение по дело №13680/2020 на Софийски градски съд

Р Е Ш Е Н И Е

 

Номер              15.04.2021г.                 гр.София

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

СОФИЙСКИЯТ ГРАДСКИ СЪД, Гражданско отделение, ІV-А въззивен състав, в публично съдебно заседание на пети април през две хиляди двадесет и първа година, в състав:

 

                                                   ПРЕДСЕДАТЕЛ: СТЕЛА КАЦАРОВА

 

                                                 ЧЛЕНОВЕ :          ГАЛИНА ТАШЕВА

 

                                                                               НАТАЛИ ГЕНАДИЕВА

 

при участието на секретар Цветелина Добрева като разгледа докладваното от съдия Кацарова гр.д. № 13680 по описа за 2021г., взе предвид следното:

 

Производството е по реда на чл.258 и сл. ГПК.                                                                            

С решение от 25.09.2020г., гр.д.5657/20г., СРС, 157 с-в осъжда З. „С.“ АД   да заплати на С.М.К. на основание чл.427 КЗ сумата 465 лв. - застрахователно обезщетение по договор за „Медицинска застраховка Токуда“ № 101-000000-170050/22.02.2017г. относно разходи, представляващи такса за избор на екип за извършена хирургична манипулация с поставяне на изкуствено платно и такса за болничен престой, ведно със законната лихва от 17.07.2019г. до окончателното плащане и на основание чл.79, ал.1 ЗЗД вр. чл.52 ЗЗД сумата 500 лв. - обезщетение за неимуществени вреди, изразяващи се в негативни емоции и притеснения от отказа на ответника да изплати процесното обезщетение, ведно със законната лихва от датата на увреждането - 17.07.2019г., до окончателното изплащане, отхвърля иска за разликата над 500 лв. до пълния предявен размер от 5 000 лв., като осъжда ответника да заплати на ищеца сумата 162,45 лв. – разноски, а ищеца на ответника сумата 164,68 лв. – юрисконсултско възнаграждение.

Срещу решението в частта, с която са уважени исковете постъпва въззивна жалба от ответника по иска З. „С.“ АД. Счита за неправилно тълкуването на т.3.1 от Приложение № 1 към застрахователният договор, че всички лица с непрекъснати здравноосигурителни права, когато са хоспитализирани по клинични пътеки, заплащани от НЗОК, се ползват от всички, описани в тази точка покрития, допълнително и от покритията по т.3.2. Ищецът знае смисъла на същите клаузи още от сключване на договора, поради което твърдяното им неизпълнение не поражда право да претендира съответно обезщетение за неимуществени вреди. Иска се отмяна на решението в тази част и постановяване на друго, с което да се отхвърлят исковете.

         Въззиваемият – ищецът С.М.К. оспорва жалбата.

Софийският градски съд, ІV-А с-в, след съвещание и като обсъди по реда на чл.269 ГПК наведените в жалбата оплаквания, приема за установено от фактическа и правна страна следното:

Въззивната жалба е подадена в срока по чл.259, ал.1 ГПК от надлежна страна и е допустима, а разгледана по същество е неоснователна.

Решението е изцяло валидно, а в обжалваната част е допустимо и правилно.

Предявени са искове с правно основание чл.427 КЗ и чл.79, ал.1 вр. чл.82 ЗЗД.

 Съобразно чл.272 ГПК, когато въззивният съд потвърди първоинстанционното решение, мотивира своето решение, като може да препрати и към мотивите на първоинстанционния съд. В случая, при обсъждане само на оплакванията по въззивната жалба с оглед чл.269, изр.2 ГПК, настоящият съдебен състав намира, че крайните изводи на двете инстанции съвпадат. Възприема фактическите и правни констатации в обжалваното решение, срещу които се възразява в жалбата. В настоящото производство не са представени нови доказателства. Решението следва да се потвърди и по съображения, основани на препращане към мотивите на първоинстанционния съд в частта им, оспорена в жалбата.

В отговор на оплакванията по жалбата, въззивният съд приема следното:

         Ответникът З. „С.“ АД  и трето за спора лице „А.Б.Е.Б.“ ЕООД са обвързани от договор за „Медицинска застраховка Токуда“ № 101-000000-170050/22.02.2017г., със срок на действие през периода 01.03.2019г. - 28.02.2021г. Ищецът С.М.К. е застраховано лице по договора от 01.04.2019г. с пакет „Болнична медицинска помощ“, при финансов лимит 2 000 лв. На 11.07.2019г. в болница „ACIBADEM Citi Clinic „Токуда“ на ищеца е извършена операция за лечение на ингвинална херния. На 17.07.2019г. ищецът заплаща в полза на лечебното заведение такса от 400 лв. за извършената хирургична манипулация и поставяне на изкуствено платно, както и такса от 65 лв. за болничен престой.

         Според т.3 от Приложение № 2 към застрахователния договор, покритията, описани в т.3.1 важат за хоспитализирани по клинични пътеки, заплащани от НЗОК. По отношение на лицата с прекъснати или без здравноосигурителни права на територията на Република България предоставените покрития важат, доколкото представляват допълнителни и непокрити услуги, които са заплащани от НЗОК ако лицето е задължително здравно осигурено.

         Щом като ищецът е с непрекъснати здравноосигурителни права, спрямо извършените от него процесни разходи за такси във връзка с хоспитализацията, са приложими т.3 вр. т.3.1 и т.3.2 от Приложението.                       В предметния обхват на тези клаузи попадат всички здравноосигурени лица с непрекъснати здравноосигурителни права. Довод в тази насока е предвиждането на т.3.1, че покритията важат за хоспитализирани по клинични пътеки, заплащани от НЗОК. Отделно, по аргумент на по-силното основание, черпен от изключението на т.3.2, покритията за допълнителни и непокрити услуги, заплащани от НЗОК, ползват и лицата с прекъснати или без здравноосигурителни права. Искът с правно основание чл.427 КЗ за застрахователно обезщетение, съразмерно платените болнични такси от общо 465 лв. е основателен.

По силата на чл.79, ал.1 вр. чл.82 ЗЗД вр. т.3 вр. т.3.1 и т.3.2 от Приложение № 2 към договор за „Медицинска застраховка Токуда“ № 101-000000-170050/22.02.2017г. следва да се ангажира договорната отговорност на ответника за обезщетение, съответно на претърпените от ищеца неимуществени вреди, вследствие обсъденото неизпълнение. Не е оборена презумпцията за добросъвестност на ответника, поради което степента на вината от неизпълнението се проявява във формата на небрежност, а не умисъл, съгласно чл.82, изр.І ЗЗД. Разпоредбата визира ангажиране на отговорност само за вредите, които е било възможно да се предвидят единствено при пораждане на задължението, при това като една нормална и вероятна последица от неизпълнението. Както вече се посочи, съдържанието на нарушените договорни клаузи е достатъчно ясно още към момента на възникване на правоотношението. В подкрепа на извода за вредоносния резултат, свързан с предполагаеми и обичайни болки и страдания в сходни хипотези, както и за причинната му връзка с неправомерното поведение на ответника, съдът кредитира показанията на свидетелката Христова. Същата въз основа на непосредствените си впечатления установява преживените от ищеца напрегнатост, огорчение, унижение и срам поради отказа на ответника да изплати уговореното застрахователно обезщетение.

С оглед вида, интензитета и сравнително кратката продължителност на търпените от ищеца негативни емоционални преживявания от неизправното договорно поведение на ответника, при условията на чл.52 ЗЗД, въззивният съд определя обезщетение от 500 лв. До този размер искът е основателен.

         Крайните изводи на двете съдебни инстанции съвпадат. Първоинстанционното решение на основание чл.271, ал.1, изр.1, пр.1 ГПК следва да се потвърди в частта, с която са уважени исковете.

Решението в останалата отхвърлителна част, като необжалвано е влязло в сила.

         Пред настоящата инстанция въззиваемият реализира разноски за 450 лв. – платено по банков път възнаграждение за един адвокат, които се дължат.

По изложените съображения, Софийският градски съд, ІV-А с-в

 

 

Р   Е   Ш   И   :

 

 

         ПОТВЪРЖДАВА решение от 25.09.2020г., гр.д.5657/20г., СРС, 157 с-в в частта, с която се осъжда З. „С.“ АД   да заплати на С.М.К. на основание чл.427 КЗ сумата 465 лв. - застрахователно обезщетение по договор за „Медицинска застраховка Токуда“ № 101-000000-170050/22.02.2017г. относно разходи, представляващи такса за избор на екип за извършена хирургична манипулация с поставяне на изкуствено платно и такса за болничен престой, ведно със законната лихва от 17.07.2019г. до окончателното плащане и на основание чл.79, ал.1 ЗЗД вр. чл.52 ЗЗД сумата 500 лв. - обезщетение за неимуществени вреди, изразяващи се в негативни емоции и притеснения от отказа на ответника да изплати процесното обезщетение, ведно със законната лихва от датата на увреждането - 17.07.2019г., до окончателното изплащане

ОСЪЖДА З. „С.“ АД, *** да заплати на С.М.К., ЕГН **********, с адрес: *** сумата 450 лв. – разноски за въззивна инстанция.

Решението не подлежи на обжалване.

 

 

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

 

 

ЧЛЕНОВЕ:       1.

 

 

                           2.