Р Е
Ш Е Н
И Е
№
184
гр. Пловдив, 05.06.2019 г.
В И
М Е Т О Н А Н А Р О Д А
ПЛОВДИВСКИЯТ
АПЕЛАТИВЕН СЪД, търговско отделение, трети състав, в открито заседание на петнадесети
май, през две хиляди и деветнадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
КРАСИМИР КОЛАРОВ
ЧЛЕНОВЕ:
ГЕОРГИ ЧАМБОВ
ЕМИЛ МИТЕВ
при участието на съдебния секретар Златка Стойчева, изслуша
докладваното от съдия Георги Чамбов в.търг.дело № 213 по описа за 2019 г. и за
да се произнесе, взе предвид следното:
|
|
|
|
|
|
Производство по реда на чл. 258 и сл. ГПК.
Образувано е по въззивната жалба от НЗОКпротив решение № 71 от 05.02.2019
г., постановено по т. д. № 176 по описа за 2018 г. на Старозагорския окръжен
съд, с което НЗОКе осъдена да
заплати на „МБАЛ– МКСИР“ ЕООД следните суми:
- главница в размер на 146 376 лв. по
Дебитно известие ****г. към фактура № **********/08.06.2015 г. за извършена
болнична помощ по клинични пътеки, ведно с мораторна лихва върху главницата за
периода 01.07.2015 г. до 28.06.2018 г. в размер на 44504 лв., ведно със законна
лихва върху неплатената главница, считано от 28.06.2018 г. до окончателното й
изплащане;
- главница в размер на 8 840 лв. по
Дебитно известие **** г. към фактура № **********/08.06.2015 г. за вложени
медицински изделия, ведно с мораторна лихва върху главницата за периода
01.07.2015 г. до 28.06.2018 г. в размер на 2 687 лв., ведно със законна лихва
върху неплатената главница, считано от 28.06.2018 г. до окончателното й
изплащане;
- направените по делото разноски в размер на 13
596 лв.
В
подкрепа на въззивната жалба, ответникът по исковете НЗОК изразява становище,
че обжалваното решение е неправилно и необосновано по подробно изложени в
жалбата съображения. Искането е обжалваното решение да се отмени и
вместо това да се постанови друго, с което предявените искове да се отхвърлят,
както и да се присъдят всички направени разноски пред двете инстанции.
В срока по чл. 263, ал. 1 ГПК е
постъпил отговор на въззивната жалба, с който ищецът „МБАЛ–
МКСИР“ ЕООД, чрез представителя си е изразил становище, че обжалваното
решение е правилно. Затова е поискал обжалваното решение да се потвърди, както
и да му се присъдят направените във въззивното производство разноски.
Пловдивският
апелативен съд, след преценка на събраните по делото доказателства, във връзка
с изложените оплаквания и възражения на страните, приема за установено
следното:
Производството пред Старозагорския окръжен съд е
образувано по предявени от „МБАЛ– МКСИР“
ЕООД против НЗОК обективно кумулативно
съединени осъдителни искове с
правно основание чл. 79 ЗЗД във вр. с чл. 59, ал. 1 ЗЗО и чл. 86, ал. 1 от ЗЗД,
за заплащане на следните суми: 146 376 лв. по Дебитно известие ****г.
към фактура № **********/08.06.2015 г. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки, ведно с мораторна лихва върху главницата за периода 01.07.2015 г. до
28.06.2018 г. в размер на 44 504 лв., заедно със законна лихва върху
неплатената главница, считано от 28.06.2018 г. до окончателното й изплащане;
сумата 8 840 лв. по Дебитно известие ****г. към фактура № **********/08.06.2015
г. за вложени медицински изделия, ведно с мораторна лихва върху главницата за
периода 01.07.2015 г. до 28.06.2018 г. в размер на 2 687 лв., заедно със
законна лихва върху неплатената главница, считано от 28.06.2018 г. до
окончателното й изплащане.
Във връзка със заявените в
подкрепа на исковете твърдения и противопоставените им от ответника възражения,
по делото са установени следните, релевантни за спора факти в хронологичната им
последователност:
Между НЗОКи „МБАЛ– МКСИР“ ЕООД е сключен Договор за ОБКП****., по силата на който болницата
като изпълнител се задължава да оказва на здравноосигурени лица болнична
медицинска помощ по клинични пътеки от Приложение 5 към член единствен на
Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни
дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, изброени в посочения текст на
договора.
От друга
страна НЗОК се е задължила да заплаща описаните дейности по ред условия и цени,
регламентирани в подробно описаните в чл.1, ал. 2 нормативни актове, както
следва:
-
Постановление № 94 от 24.04.2014 на МС за приемане на методики за остойностяване
и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, по:
Методика за
остойностяване на дейностите в болничната помощ по приложения № 2А към чл. 2 ;
Методика за
заплащане на дейностите в болничната помощ по приложения № 2Б към чл. 2.
- Договор №
РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. за приемане на обемите и цените на медицинската
помощ за 2015 г. между НЗОК и БЛС.
Хронологично
Договорът е променян както следва:
С Анекс № 8/22.05.2015 г. е прието
ново Приложение № 2 към договора, като въз основа на Решение №
РД-НС-04-44/25.05.2015 г. на НС на НЗОК са определени допълнителни стойности за
дейностите в болнична медицинска помощ, разпределени за дейност от м. май 2015 г. до м. ноември 2015 г.
С Анекс № 9/03.06.2015 г. отново е
актуализирано Приложение № 2 към договора, като въз основа на Решение №
РД-НС-04-44/25.05.2015 г. на НС на НЗОК са коригирани годишните стойности,
разпределени по месеци, по ред ,,Стойности на дейностите по БМП /КП, ВСМД, КПр,
Пр/ от Раздел 1 от Приложение № 2.
С
допълнително споразумение № 4 от 06.04.2015 г. към договора, условията за
заплащане на медицинската помощ се изменят съобразно с приетите с постановление
№ 57/16.03.2015 г. Методика за остойностяване на дейностите в болничната помощ,
като в тази връзка са изменени и някои от уговорките в първоначалния договор.
Установено е също от представените
доказателства, че през периода 01.05.2015 г. до 31.05.2015 г. „М.– М.к.С.И.Р.“ ЕООД е реализирала медицинска дейност над лимитните клинични пътеки на стойност 146 376 лева
и вложила медицински изделия отново над определения за месеца лимит, на
стойност 8840 лева, като общата стойност на извършените дейности в БМП над
определените с Приложение № 2 стойности, възлиза на 155 216 лева.
Дейностите и вложените медицински изделия са описани в спецификации и фактури №
********** от 08.06.2015 г. на стойност 146 376 лева и № ********** от 08.06.2015 г. на стойност 8840 лева. С писмо
изх. № 151/18.06.2015 г. /л.67/ изпълнителят „М.– М.к.С.И.Р.“
ЕООД е представил пред РЗОК отчетните
документи съгласно реда, условията и сроковете, утвърдени в Методиката за остойностяване
на дейностите в болничната помощ и сключения между страните договор.
С писмо
изх. № 29-02-720/15.06.2015 г. /л.68/ НЗОК е отказала плащане на заявените от
ищеца надвишаващи лимиттите медицински дейности за месец май 2015 г.,
позовавайки се на съответните разпоредби от Правилата за условията и реда за
определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал.1, т. 1 и т. 2 и за
използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2 ред. 1.4 от ЗБ на НЗОК за
2015 г.
Основното
възражение, поддържано от ответника е, че претендираните с предявените искове
суми са били недължими, тъй като се отнасяли до извършена от ищеца медицинска
дейност и вложени медицински изделия, чиято стойност не отговаряла на определените
в Приложение № 2 на договора стойности на дейностите в болничната медицинска
помощ, който следва да се заплатят през съответния месец от 2015 г.
Действително
в разпоредбата на чл. 20, ал. 1 от процесния договор, са изброени изчерпателно
условията, при които възложителят НЗОК изплаща на изпълнителя извършените
медицински услуги по клинична пътека, като едно от условията, съдържащо се в т.
6 предвижда, че плащането се дължи, ако извършената и отчетена дейност по
клинични пътеки е в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2.
Подобни ограничения във връзка със
заплащането стойността на извършените и отчетени от изпълнителите на медицинските
дейности се съдържат и в разпоредбата чл. 40, ал.
3 от първоначалната
редакция съответно – чл. 40, ал. 6 след изменението на договора, която не
допуска изпълнителят да отчита с финансово-отчетни документи
дейности, лекарствени продукти и/или медицински изделия, които са на стойност, „надвишаваща стойностите за съответния месец в Приложение № 2“. освен ако не са налице „случаи на
спешна диагностика и лечение“ – чл. 40, ал. 8, за които се предвижда възможност
за увеличаване месечната стойност на разходите при условията, предвидени в
същата разпоредба. Посочената разпоредба в редакцията й, приета с допълнително
споразумение №4/06.04.2015 г. предвижда, че при достигане на съответните
месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя за
хостпитализации, извън спешните случаи, същият формира листа на чакащите
съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до
медицинска помощ.
Въпреки наличието на посочените
изисквания, с които на практика се лимитира стойността на извършваните от
болницата медицинските дейности за съответните месеци в рамките на определения
от НЗОК бюджет, не би могло да се приеме, че действително извършените от „М.– М.к.С.И.Р.“
ЕООД през месец май 2015 г. медицински
дейности и вложени медицински изделия, надвишаващия определения лимит, не
подлежат на заплащане.
Съгласно чл. 52 от Конституцията на РБ,
гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и
по ред, определени със закон. Здравеопазването на гражданите се финансира от
държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски
и от други източници при условия и по ред, определени със закон.
Съгласно чл. 2, чл. 4, чл.
35 ЗЗО, на задължително здравноосигурените лица, които не са страна по договорите,
сключени между НЗОК и съответното лечебно заведение, не само е
предоставен пакет от здравни дейности, но е
предвиден и свободен избор на изпълнител
на тези дейности. В тази връзка НЗОК е длъжна да заплаща всички дейности в обхвата на
този пакет на избрания от здравно осигуреното лице изпълнител, за
което НЗОК разполага с определен бюджет – чл. 22 и сл. ЗЗО.
Съгласно разпоредбата на чл. 29 ЗЗО със
Закона за бюджета на НЗОК, който се приема ежегодно от Н.С., задължително се
определят и размерът на задължителната здравноосигурителна вноска, приходите и
разходите по бюджетна класификация, както и диференцираните разходи по
здравноосигурителните плащания за различните видове медицинска помощ,
медицински дейности, лекарствени продукти и пр. В този бюджет за съответната година задължително се
предвижда резерв за непредвидени и
неотложни разходи, средствата от който се разходват за заплащане на разходи в
случай на значителни отклонения от равномерното разходване на бюджетните
средства - чл. 25 и чл.
26 ал. 2 ЗЗО. В същия смисъл е и разпоредбата на чл. 4, ал.4 ЗБ на НЗОК за 2015 г., която предвижда, че решенията за корекция на стойностите и
използване на средствата от резерва са изцяло и единствено в компетенциите на
НЗОК и се вземат от Надзорния съвет, съобразно приети от него правила.
Произтичащите от посочените
императивни разпоредби, както и от съдържащите се в сключените между страните
договори задължения за изпълнителите
на болнична медицинска помощ, изключват възможността същите да отказват предоставянето на такава помощ в рамките на
гарантирания пакет на избралите ги здравноосигурени лица, на каквото и да е основание, в това число и поради изчерпване на
средствата от разпределените им лимитирани бюджети.
Липсата на подобна възможност означава,
че разходването на бюджета в един
по-ранен момент не лишава
зравноосигурените лица от правото им да ползват гарантирания от закона, чрез бюджета на НЗОК, пакет болнична медицинска дейност чрез обявен
свободен избор на болница
изпълнител, нито е основание, освобождаващо изпълнителя от задължението му, да оказва тази помощ. Напротив, в чл. 5, т. 1, т. 3, т. 5, т. 8 от договора изрично е въведено
изискване, ищецът, в качеството му на изпълнител, постоянно да осигурява
договорената болнична медицинска помощ на здравно осигурени лица; разпоредбата
по т. 9 изисква „непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по
медицински специалности, съгласно разрешението за осъществяване на лечебна
дейност“, а от друга страна нормата по т. 10 забранява искането на допълнително
заплащане от посочените лица, независимо от това, дали предоставеният от НЗОК
месечен лимит е бил изчерпан или не.
В още по-голяма степен този извод
важи за медицинските дейности, извършени през период, за който, поради забавяне
на възложителя, не е била своевременно определена стойността на разходите за
съответния месец по чл.4, ал.1 ЗБНЗОК, а това е станало едва в края на същия
месец. Липсата на предвидени средства за осъществяването на медицинска дейност
през определен период, не освобождава
изпълнителя от задължението му да оказва медицинска помощ и да осъществя
възложените му с договора дейности.
В такъв случай, след като
извършването и отчитането на медицинските дейности от страна на болницата
съответства на предмета и условията на договора, не би могло да се приеме, че
превишаването на определените
с Приложение № 2 към
договора месечни, респ. тримесечни стойности
на дейностите в БМП и изобщо на бюджетната рамка
за съответната година, съставлява такова неизпълнение на индивидуалния договор,
което да освобождава възложителя от задължението за заплащането им над
определения лимит. С превишението на тези
стойности, болницата
не е надхвърлила обема на
възложената й работа, доколкото
не НЗОК, а здравноосигуреното лице е
с безусловно признато му от закона право да ползва пакета от здравни
дейности, както и свободно да избира изпълнител на
тези дейности. Следователно, превишените стойности на надлежно оказаната от
изпълнителя болнична медицинска помощ не могат да останат и не е предвидено да останат неразплатени.
Напротив, за
заплащането на такива стойности са били предвидени средства (общо в размер на сумата
301 898 000 лева) от резерва по
бюджета на НЗОК, включително за „непредвидени и неотложни разходи“ (чл. 1, ал. 2, т. 1.4. ЗБ на НЗОК за 2015 г.), за което НС на НЗОК е следвало да вземе съответните решения по чл. 4, ал. 4, ЗБНЗОК за 2015
г., като при доказана невъзможност
е нямало пречка, това да стане в рамките на бюджета на НЗОК и за
следващи години. Оказаната медицинска дейност е била от категорията на гарантираните и за нея задължително е следвало да има бюджетно предвиждане за плащане, при това в
рамките на финансовата 2015 г.
В случая не би могло да се приеме,
че е налице и нарушение на чл.21, ал. 4 от Методиката заплащане на дейностите в
болничната медицинска помощ, тъй като Анекс № 8, с който е прието последното Приложение
№ 2 към договора и с което са определени
месечни и тримесечни стойности на дейностите в БМП, е
сключен едва в края на месеца, когато е била извършена значителна част от
медицинските дейности. Независимо от изложеното, дори неспазването на
посоченото изискване по чл. 21, ал. 4 от
Методиката - невключването
на пациентите в листата на чакащите – не обосновава извод за недължимост на плащането въобще. Нуждаещите се
здравноосигурени лица, на които болничната помощ е била престирана, биха я получили през същия месец в
случай, че бяха избрали
друго болнично заведение,
ненадхвърлило лимита за хоспитализации или в съответния по-късен момент, но отново в рамките на
същата 2015 г. – ако бяха включени в листата на чакащите по чл. 21, ал. 4 от
Методиката.
И в двата случая обаче
се дължи плащане от бюджета на НЗОК за 2015 г., тъй като извършените от
изпълнителя дейности са били в обхвата на гарантирания на здравноосигурените
лица пакет здравни дейности, а възложителят
НЗОК е разполагал с възможността по чл. 26, ал. 2 ЗЗО и чл. 4, ал.
4 ЗБ на НЗОК за 2015 г.
Изводът е, че стойността
на всяка доказано извършена лечебна дейност по Приложение № 2 на договора,
следва да бъде заплатена от възложителя.
В същия смисъл е
постановено и обжалваното решение, макар и по различни от изложените тук
съображения. Като краен резултат обжалваното решение е правилно и следва да се
потвърди.
На осн. чл. 273, във вр.
с чл. 78, ал. 3 ГПК, въззиваемият има право на разноски, но доколкото същият не
установява да е направил такива, разноски не следва да му се присъждат.
В
съответствие с изложеното, Пловдивският апелативен съд
Р Е Ш
И :
ПОТВЪРЖДАВА решение № 71 от 05.02.2019 г., постановено по търг. д. № 176 по
описа за 2018 г. на Старозагорския окръжен съд.
Решението е неокончателно и може да се обжалва с касационна
жалба пред Върховния касационен съд в едномесечен срок от съобщаването му на
страната при условията на чл. 280 и сл. от ГПК.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: