Р Е Ш Е Н
И Е № 260502
гр.Пловдив, 08.04.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, гражданско отделение, Х-ти състав, в публично
заседание на шестнадесети февруари през две хиляди двадесет и първа година, в
състав
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ПЛАМЕН ЧАКАЛОВ
ЧЛЕНОВЕ: РУМЯНА АНДРЕЕВА
БРАНИМИР ВАСИЛЕВ
при секретаря Ангелина Костадинова, като разгледа докладваното от съдия
Румяна Андреева гр.дело № 3005/2020 г., за да се произнесе, взе предвид
следното:
Постъпила е въззивна жалба от Национална здравноосигурителна
каса, ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление: град София, ул.
„Кричим” № 1, против решение № 260863 от 14.10.2020 г., постановено по гр. дело
№ 13117 по описа за 2019 г. на Районен съд Пловдив, XVIII – ти
граждански състав, с което е осъдена да заплати на МБАЛ „Уро Медикс“ ЕООД, ЕИК:
*********, със седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, ул. „Колхида“-
продължение, ет. 3, сумата от 7896 лв.– главница, представляваща сума за
болнична медицинска помощ, оказана през месец октомври 2016 г. по клинични
пътеки въз основа на сключен между страните договор № 162167 от 19.02.2015 г.,
допълнен и изменен с договори № 21 от 27.05.2016 г. и по договор № 164709 от
27.05.2016 г., сумата от 2145,25 лв. – обезщетение за забава за периода
01.12.2016 г. – 05.08.2019 г., както и законната лихва върху главницата от
07.08.2019 г. до окончателното и плащане. Във въззивната жалба са
изложени съображения за неправилност на първоинстанционното решение поради
неправилно прилагане на материалния закон, допуснати съществени процесуални
нарушения и необоснованост. Жалбоподателят поддържа, че договорните клаузи,
които предвиждат, че заплащането на болничната помощ следва да се
осъществява само в рамките на утвърдения месечен болничен бюджет не
противоречат на нормите на ЗЗО и ЗБНЗОК за 2016 г. и че задължението му да
заплаща осъществената от ищеца медицинска дейност е ограничено по обем,
определен на месечна база, конкретизирана по клинични пътеки по приложение № 2
към договора. Жалбоподателят прави се искане за отмяна на обжалваното
решение и за постановяване на друго решение по същество, с което исковете
да бъдат отхвърлени изцяло като неоснователни. Претендира разноски за
двете инстанции.
Въззиваемата страна „МБАЛ УРО МЕДИКС“ ЕООД
оспорва въззивната жалба като неоснователна и моли обжалваното решение да бъда
потвърдено като правилно и законосъобразно.
Пловдивският окръжен съд, след преценка на
събраните по делото доказателства и становищата на страните, приема за
установено следното:
Въззивната жалба е подадена в предвидения
от закона срок, изхожда от надлежна страна и е насочена против подлежащ на
обжалване съдебен акт, поради което съдът я намира за процесуално
допустима.
По същество:
Съгласно нормата на чл. 269 ГПК,
въззивният съд се произнася служебно по валидността на решението, а по
допустимостта – в обжалваната му част, като по останалите въпроси е ограничен
от посоченото в жалбата.
Първоинстанционното решение е валидно и
допустимо – постановено е в рамките на правораздавателната компетентност на
съдилищата по граждански дела и в съответствие с основанието и петитума на
искането за съдебна защита. Съгласно чл. 269, изр. 2 ГПК по правилността на
решението съдът е ограничен от посоченото в жалбата, доколкото не се засяга
приложението на императивна материалноправна норма.
Ищецът „Уро Медикс“ ЕООД е основал иска си
на твърдението, че е регистриран като лечебно заведение за болнична помощ
съгласно Търговския закон и Закона за лечебните заведения. Твърди, че между
страните е сключен договор № 162167 от 19.02.2015 г., както и договор № 1647709
от 27.05.2016 г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки и допълнително споразумение № 21 от 27.05.2016 г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Ищецът твърди, че е извършил съответните
медицински дейности по клинични пътеки, а ответникът не е изпълнил задължението
си по договора да му заплати извършената и отчетена болнична медицинска
помощ, оказана през месец октомври 2016 г., като неразплатена е останала сумата
от 7896 лв., която била над утвърдената стойност на разходите за месеца. За
сумата по главницата фактура не била издадена, тъй като според договора
изпълнителят не можел да се отчита с финансовоотчетни документи, надвишаващи
стойността на лимитите на приложението към договора. Ищецът оспорва като
нищожни поради противоречие със закона договорните клаузи, които ограничават
закупуването и заплащането на извършената и отчетената болнична медицинска
помощ само до размера на стойностите по приложение № 2 към договорите и не
дават право на изпълнителя да се отчита за дейности, надвишаващи тези
стойности. Позовава се на нормата на чл.52 от Конституцията на Р. България,
чл.4, чл.5 и чл.35 от ЗЗО, чл.81, ал.1 от Закона за здравето.
С отговора на исковата молба ответникът Национална
здравноосигурителна каса не е оспорил обстоятелството, че ищецът е отчел болнична
медицинска помощ, оказана през месец октомври 2016 г., като над утвърдената
стойност на разходите за месеца е сумата от 7896 лв., която е останала
неразплатена. Направил е възражения, че НЗОК закупува медицинска помощ в
рамките на обемите, определени от НРД за съответната година и в съответствие с
параметрите на разходите на бюджета на НЗОК. Твърди, че извършената от ищеца
дейност в рамките на лимитите, определени по договорите и допълнителните
споразумения към тях, била платена, както и че не може да се търси изпълнение
на нещо недоговорено. Посочва, че всеки изпълнител на болнична медицинска помощ
следва да се съобразява със съдържанието на своя договор с НЗОК и да съблюдава
отчетената от него дейност с определените в приложение № 2 стойности.
Първоинстанционният съд е уважил
предявените искове, като е приел за доказано по делото, че с договор №
162167/19.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключен
между страните, ищецът се е задължил да оказва на здравноосигурени лица по § 2
ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г. и на лицата по § 7 ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г.,
болнична медицинска помощ по конкретно посочени клинични пътеки. Към договора
са подписани 32 допълнителни споразумения. Страните са сключили и договор
№ 164709/27.05.2016 г. за извършване на амбулаторни процедури, с който ищецът е
поел задължение да оказва на здравноосигурените лица и на лицата по § 8, ал. 1
ЗБНЗОК за 2016 г. медицински дейности по помощ по клинични пътеки и
посочени в Приложение № 12 „Амбулаторни процедури по решението“. С чл. 26, ал.
1. т. 1 от договора е уговорено, че възложителят закупува и заплаща на
изпълнителя договорената в чл. 1, ал. 1 от договора медицинска дейност по АПр.
Към договора е подписано допълнително споразумение.
Съдът е приел за установено, че след извършена
проверка на изпълнителя и контрол по изпълнение на договор № 162167/19.02.2015
г. за оказване на болнична помощ и допълнително споразумение № 21/27.05.2016 г.
към него е констатирана надлимитна
дейност за месец октомври 2016 г., включваща клинични пътеки и истории на
заболяванията на стойност общо от 7869 лв.
Тези фактически констатации и правни изводи на първоинстанционния съд не са
оспорени с въззивната жалба и съгласно чл. 269 ГПК са извън предмета на
въззивна преценка.
Предвид възраженията в жалбата, спорен пред настоящата инстанция е
въпросът действителни ли са уговорките в
сключения договор, с които задължението на НЗОК да заплаща осъществената от
лечебното заведение медицинска помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури
е ограничено до уговорения в Приложение № 2 към договорите обем и дължи ли се
на ищеца заплащане на реално извършените и отчетени от него медицински
дейности, които са в обхвата на тази помощ в случаите, когато стойността им е
над утвърдения болничен бюджет.
С решението си първоинстанционният съд е приел, че на здравноосигуреното
лице е безусловно признато от закона право на свободен избор на изпълнител. С
превишаването на уговорения размер от лимити, болницата не е нарушила договора,
защото обемът на възложената и работа се определя от пациентите, а не от НЗОК.
Ищецът е изпълнител на болнична медицинска помощ, за когото не съществува
правна възможност в рамките на гарантирания здравен пакет да откаже
предоставянето на медицинска помощ на здравноосигурените лица.
Настоящият съдебен състав споделя
изцяло този правен извод, възприема мотивите на първоинсатнционния съд и
на основание чл.272 от ГПК препраща към тях.
Независимо от това, съдът излага и следните мотиви:
В чл.20, ал.6 от договор № 162167 от
19.02.2015 г. страните са постигнали съгласие, че извършената и отчетена
дейност по КП е в рамките на стойностите по приложение № 2 към договора. С тази
уговорка се въвежда лимит на стойността на извършваните от болницата
медицинските дейности и именно на нея се позовава ответникът.
Съдът обаче приема, че ответникът дължи
заплащането на реално извършените от
лечебното заведение – ищец медицински дейности за процесния период
въпреки така постигнатата уговорка, която приема за нищожна поради
противоречието и със закона.
Конституцията на Република България в
чл. 52 прогласява правото на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им
достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване,
като здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от
работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници.
С нормата на чл. 81 Закона за здравето също се прогласява правото на всеки български
гражданин на достъпна медицинска помощ. В приложение на закона е приета Наредба
за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, която в чл. 2 от
последната е предвидено правото на здравноосигурените лица да получават
медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на Националната здравноосигурителна каса. Чл. 19 б от Наредбата предвижда правото на избор на здравноосигуреното
лице на лечебно заведение,
сключило договор с НЗОК за оказване на съответната болнична помощ, на
територията на цялата страна.
В чл. 4, ал.1 от Закона за здравното
осигуряване пък е предвидено, че задължителното здравно осигуряване
гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен
по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на
изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса.
Това право на избор е валидно за
територията на цялата страна, като законът въвежда забрана за ограничаването му
по териториален (географски) признак или на административни основания. Правото
на здравноосигурените лица да получат дължимата им медицинска помощ в обхвата
на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, като изберат
лекар и лечебно заведение на територията на страната без ограничения, е
нормативно доразвито в чл. 35 ЗЗО.
Ето защо съдът приема, че щом болничната
помощ, уговорена в индивидуален договор със съответния изпълнител на медицинска
дейност е реално извършена, и след като същата попада в пакета, гарантиран от
Бюджета на НЗОК за съответната година, и потребителите ѝ са лица, имащи
право да я ползват, заплащането ѝ не може да бъде отказано само защото е
надхвърлила предварително определените лимити за нуждата от нея.
По отношение на размера на претенцията,
пред настоящата инстанция в съдебно заседание на 16.02.2021 г. ищецът чрез адв.М.
е направил уточнение, че е допуснал техническа грешка в исковата молба, като
претендираната от него главница е в размер на 7869 лв., а не 7896 лв. По
отношение на мораторната лихва е заявил, че дължимият му се размер на същата е
2137,92 лв., а не 2145,25 лв., както е претендирал. Ответникът, тук
жалбоподател чрез юрисконсулт Т. е приел тези уточнения, като също е заявил, че
е установил след проверка, че дължимият
се размер на главницата е 7869 лв. Ето защо, поради липсата на спор между
страните относно тези размери на претенциите съдът приема, че това са дължимите
се размери и за тях исковете следва да се уважат. За разликите до пълните
предявени размери исковете са неоснователни и следва да се отхвърлят.
Предвид гореизложеното съдът намира обжалваното
решение за правилно и законосъобразно в частта му, с която исковете са уважени
до посочените размери за главницата и мораторната лихва. Като такова, в тази му
част същото следва да бъде потвърдено. В частта му, с която исковете са
уважени над посочените размери, решението като неправилно ще се отмени, като ще
се постанови друго решение по същество, с което за тези части исковете ще се
отхвърлят.
По разноските:
С оглед изхода на спора, в полза на
въззиваемата страна следва да бъдат присъдени сторените от нея разноски в
производството пред въззивната инстанция. Видно от списъка по чл. 80 ГПК и
представения по делото договор за правна защита и съдействие страната е
заплатила и търси разноски за адвокатско възнаграждение в размер на 827 лв., от
които съобразно уважената част от иска ще се присъди сумата от 824 лв.
По изложените мотиви, съдът
Р Е Ш И :
ПОТВЪРЖДАВА решение № 260863 от
14.10.2020 г., постановено по гр. дело № 13117 по описа за 2019 г. на Районен
съд Пловдив, XVIII – ти граждански състав, в частта му, с която Национална здравноосигурителна
каса, ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление: град София, ул.
„Кричим” № 1, е осъдена да заплати на МБАЛ „Уро Медикс“ ЕООД, ЕИК: *********,
със седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, ул. „Колхида“- продължение,
ет. 3, сумата от 7869 /седем хиляди осемстотин шестдесет и девет/ лв. представляваща
сума за болнична медицинска помощ, оказана през месец октомври 2016 г. по
клинични пътеки въз основа на сключен между страните договор № 162167 от
19.02.2015 г., допълнен и изменен с договори № 21 от 27.05.2016 г. и по договор
№ 164709 от 27.05.2016 г., както и сумата от 2137,92 /две хиляди сто тридесет и седем лв. и 92
ст./ лв. - обезщетение за забава по отношение на тази главница за периода
01.12.2016 г. – 05.08.2019 г., както и законната лихва върху главницата от
07.08.2019 г. до окончателното и плащане.
ОТМЕНЯ решение № 260863 от 14.10.2020 г., постановено по гр. дело № 13117 по
описа за 2019 г. на Районен съд Пловдив, XVIII – ти граждански
състав, в частта му, с която Национална
здравноосигурителна каса, ЕИК: *********, е осъдена да заплати на МБАЛ „Уро
Медикс“ ЕООД, ЕИК: *********, сумата над
7869 лв. до присъдените 7896 лв. по отношение на главницата, представляваща
сума за болнична медицинска помощ, оказана през месец октомври 2016 г. по
клинични пътеки въз основа на сключен между страните договор № 162167 от
19.02.2015 г., допълнен и изменен с договори № 21 от 27.05.2016 г. и по договор
№ 164709 от 27.05.2016 г., както и над 2137
лв. до присъдените 2145,25 лв.,
представляващи обезщетение за забава за периода 01.12.2016 г. – 05.08.2019 г.,
вместо което ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ иска на „МБАЛ УРО МЕДИКС“ ЕООД, ЕИК
********* против Национална
здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ ********* за заплащане сумата над 7869 лв. до
7896 лв., представляваща сума за болнична медицинска помощ, оказана през месец
октомври 2016 г. по клинични пътеки въз основа на сключен между страните
договор № 162167 от 19.02.2015 г., допълнен и изменен с договори № 21 от
27.05.2016 г. и по договор № 164709 от 27.05.2016 г., както и сумата над 2137
лв. до 2145,25 лв., представляващи обезщетение за забавеното плащане на горната
главница за периода 01.12.2016 г. – 05.08.2019 г.
ОСЪЖДА
Национална здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ *********, да плати на „МБАЛ
УРО МЕДИКС“ ЕООД, ЕИК *********, сумата от 824 /осемстотин двадесет и четири/
лв. – разноски по делото пред въззивната инстанция за заплатено адвокатско
възнаграждение.
Решението е окончателно и не подлежи на
обжалване.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: