Р Е Ш
Е Н И Е
№
гр. Варна, 22.02.2022г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - ВАРНА, пети
състав в открито съдебно заседание проведено на двадесет и четвърти януари две
хиляди двадесет и втора година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ДИМИТЪР МИХОВ
при участието на секретаря Нина
Атанасова, като разгледа докладваното от съдия Димитър Михов административно
дело № 2427/2020г. и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на гл. Х от Административно
процесуалния кодекс /АПК/.
Образувано е по жалба вх. № 13641/04.11.2020г.
на „Специализирана болница по акушерство и гинекология за активно лечение Проф.
д-р Димитър Стаматов – Варна“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление гр. Варна, бул.“Цар Освободител“ № 150, представлявано от проф. д-р Е.
Г. К., д.м.н., чрез адвокат Е.С. против Писмена покана за възстановяване на
суми, получени без правно основание № РД-11-242/6/25.09.2020г. издадена от
Директора на Районна здравноосигурителна каса – Варна, с която дружеството е
поканено да възстанови доброволно неоснователно получената сума в размер на
5200.00 лева.
В жалбата са изложени оплаквания за незаконосъобразност
на оспорената покана поради издаването й в нарушение на материалния закон. Жалбоподателят
счита, че Директорът на РЗОК-Варна незаконосъобразно е приел, че „СБАГАЛ Проф.
д-р Димитър Стаматов – Варна“ ЕООД следва да възстанови сумата от 5200.00 лева
за осемте случая, подробно описани в поканата. Направено е искане за отмяна на
процесната покана и присъждане на направените по делото разноски.
Ответника по делото – Директора на РЗОК-Варна, чрез
процесуалния си представител главен юрисконсулт Й оспорва жалбата, като счита същата за
неоснователна, с искане да бъде отхвърлена. Претендира присъждане на юрисконсултско
възнаграждение. Прави възражение за прекомерност на адвокатското
възнаграждение.
Административен съд - Варна, след като
се запозна с жалбата и съдържанието на приложената по делото административна
преписка, намира за установено от фактическа страна следното:
Между Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ и
жалбоподателя „СБАГАЛ Проф. д-р Димитър Стаматов – Варна“ ЕООД, представлявано
от проф. д-р Е. Г. К., д.м.н. е сключен договор № 030808/28.05.2018г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки.
Във връзка с Докладна записка №
21-01-3038/12.12.2019г. от Дирекция „Контрол, анализи и прогнози на дейността
по задължителното здравно осигуряване“ в
НЗОК и получено в РЗОК гр. Варна писмо на управителя на НЗОК № 35-00-306/07.02.2020г.
със Заповед № РД-11-242/02.06.2020г. на Директора на РЗОК гр. Варна на
основание чл.72, ал.3 от ЗЗО е наредено да бъде извършена планова, тематична,
първична, самостоятелна проверка на жалбоподателя със задачи посочени в писмото,
а именно: 1.Контрол на изпълнението на договорения обем дейности за случаи
отчетени по КП № 01 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“, за които
в деня на дехоспитализацията е отчетен прием по КП 05 „Раждане“ от приложение №
17а към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018г. – ИЗ №№ 2896,
2945, 3479, 3536, 2858 и 2904/2019г.; 2. Контрол на изпълнението на договорения
обем дейности за случаи отчетени по КП № 05 „Раждане“ от приложение № 17а към
НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018г. – за ИЗ №№ 749, 674,
4707, 4594, 4015, 3952, 3801, 3722, 3238, 3145, 297, 211, 462, 384,
2847,2764,1539, 1455/2019г. Със заповедта е определено проверката да се извърши
от длъжностни лица от РЗОК – Варна в срока от 02.06.2020г. до 03.07.2020г. Със Заповед
№ РД-11-242/1/24.06.2020г. директора на РЗОК гр. Варна е изменил предходната си
заповед, като е променена датата 03.07.2020г. на 30.07.2020г.
За резултатите от извършената проверка е съставен
Протокол № РД-11-242/3/17.07.2020г. за неоснователно получени суми от
извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ. Извън срока
по чл.76а, ал.2 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ срещу протокола е
постъпило възражение вх. № РД-11-242/5/03.08.2020г. Оспорваната покана е
издадена след получаване и запознаване с констатациите, обективирани в протокола
за неоснователно получени суми, съгласно чл.76а от ЗЗО. При извършената
проверка на лечебното заведение е констатирано следното:
1.
За ЗОЛ с ЕГН: *********** „СБАГАЛ
Проф. д-р Димитър Стаматов
–
Варна“ ЕООД e отчела в ежедневните електронни
отчети хоспитализация от 28.06.2019г. до 02.07.2019г. на ЗОЛ с ИЗ №
2896/07/2019г. по КП № 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“ от
приложение № 17а към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018г.
Пациентката е отчетена в ежедневния електронен отчет за изписани пациенти с
дата 02.07.2019г. В деня на изписването /02.07.2019г./ по КП № 1 е
хоспитализирана отново с ИЗ № 2945/07/2019г. по КП № 5 „Раждане“ за времето от
02.07.2019г. до 05.07.2019г. Касае се за жена на 26-годишна възраст, бременна в
ІХ л.м., постъпила на 28.06.2019г. с болки и маточни контракции. Диагноза „Лъжливо
раждане преди навършени 37 гестационни седмици“. От статуса-едноплодна бременност,
маточна шийка скъсена 30%, ясни и ритмични ДСТ. След проведено лечение, болките
и контракциите отзвучали и е дехоспитализирана на 02.07.2019г. в 07.33 часа.
След половин час, в 08.03 часа е хоспитализирана с ИЗ № 2945/07/2019г. по КП №
5 „Раждане“ от приложение № 17а към НРД за медицинските дейности между НЗОК и
БЛС за 2018г. с диагноза „Състояние, присъщо на бременността“. Ражда се дете от
женски пол на 02.07.2019г. в 14.45 часа. Окончателна диагноза „Спонтанно раждане
при тилно предлежание. НЗОК е заплатила отчетените случаи с ИЗ № 2896/07/2019г.
по КП №1 и ИЗ № 2945/07/2019г. по КП № 5. Органът е приел, че не са спазени
условията/изискванията по чл.277 от НРД за МД за 2018г.
2.За ЗОЛ с ЕГН: *********** „СБАГАЛ Проф.
д-р Димитър Стаматов
–
Варна“ ЕООД e отчела в ежедневните електронни
отчети хоспитализация от 03.08.2019г. до 06.08.2019г. на ЗОЛ с ИЗ № 3479/08/2019г.
по КП № 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“ от приложение № 17а
към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018г. Пациентката е
отчетена в ежедневния електронен отчет за изписани пациенти с дата 06.08.2019г.
В деня на изписването по КП № 1 е хоспитализирана отново с ИЗ № 3536/08/2019г.
по КП № 5 „Раждане“ за времето от 06.08.2019г. до 10.08.2019г. Касае се за момиче
на 16 години, бременна в ІХ л.м., постъпило на 03.08.2019г. с диагноза „Бременност
м.л. ІХ. Лъжливо раждане преди навършени 37 г.с.“ с оплаквания от болезнени и
регулярни маточни контракции. От статуса-едноплодна бременност, маточна шийка
изгладена, неизтънена, ясни и ритмични ДСТ. Предлежаща част-глава на входа на
таза. След проведено лечение, болките и контракциите отзвучали и е
дехоспитализирана на 06.08.2019г. в 10.45 часа. От статуса при изписването е в
добро общо състояние, без болки и маточни
контракции. Същия ден /06.08.2019г./ постъпва с екип на ЦСМП с родова дейност и
е хоспитализирана повторно в 23.37 часа с ИЗ № 3536/08/2019г. по КП № 5 „Раждане“.
Дата на раждане – ***г. /03.30 часа/. Окончателна диагноза „Спонтанно раждане
при тилно предлежание.“ НЗОК е заплатила отчетените случаи с ИЗ № 3479/08/2019г.
по КП №1 и ИЗ № 3536/08/2019г. по КП № 5. Органът е приел, че не са спазени
условията/изискванията по чл.277 от НРД за МД за 2018г.
3.За ЗОЛ с ЕГН: *********** „СБАГАЛ Проф.
д-р Димитър Стаматов
–
Варна“ ЕООД e отчела в ежедневните електронни
отчети хоспитализация от 26.06.2019г. до 29.06.2019г. на ЗОЛ с ИЗ № 2858/06/2019г.
по КП № 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“ от приложение № 17а
към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018г. Пациентката е
отчетена в ежедневния електронен отчет за изписани пациенти с дата 29.06.2019г.
В деня на изписването по КП № 1 е хоспитализирана отново с ИЗ № 2904/07/2019г.
по КП № 5 „Раждане“ за времето от 29.06.2019г. до 04.07.2019г. Касае се за жена
на 35 години, бременна в ІХ л.м., приета на 26.06.2019г. с диагноза „Бременност
34 г.с. Лъжливо раждане“. Постъпила с оплаквания от болезнени и регулярни
маточни контракции. От статуса-едноплодна бременност, маточна шийка почти изгладена,
ясни и ритмични ДСТ. Придлежащи части – глава прилегнала на входа на таза. След
проведено лечение и дексаметазонова профилактика, болките и контракциите
отзвучали и е дехоспитализирана на 29.06.2019г. в 11.33 часа. В 23.24 часа на
същия ден е хоспитализирана отново с ИЗ № 2904/07/2019г. по КП № 5 „Раждане“ от
приложение № 17а към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018г. В
епикризата е отбелязано, че от 12.30ч. е с родова дейност през 20 минути по 10
сек. На 30.06.2019г. в 00.30ч. е извършено спешно цезарово сечение по
медицински индикации. НЗОК е заплатила отчетените случаи с ИЗ № 2858/06/2019г.
по КП №1 и с ИЗ № 2904/07/2019г. по КП № 5. Органът е приел, че не са спазени
условията/изискванията по чл.277 от НРД за МД за 2018г.
4.За ЗОЛ с ЕГН: *********** „СБАГАЛ Проф.
д-р Димитър Стаматов
–
Варна“ ЕООД e отчела в ежедневните електронни
отчети хоспитализация от 05.10.2019г. до 10.10.2019г. на ЗОЛ с ИЗ № 4594/10/2019г.
по КП № 02 „Пренатална инвазивна диагностика на бременността и интензивни грижи
при бременност с реализиран риск“ от приложение № 17а към НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2018г. Пациентката е отчетена в ежедневния
електронен отчет за изписани пациенти с минимален болничен престой на дата 10.10.2019г.
В деня на изписването по КП № 2 е хоспитализирана отново с ИЗ № 4707/10/2019г.
по КП № 5 „Раждане“ за времето от 10.10.2019г. до 16.10.2019г. Касае се за жена
на 31 години, бременна с близнаци в ІХ л.м. след ин витро процедури. Постъпила
с отоци на долните крайници, главоболие, виене на свят и високи стойности на RR 150/90.
От статуса при приемането – двуплодна бременност, маточна шийка – скъсена 70%,
размекчена, ясни и ритмични ДСТ. Околоплоден мехур – запазен, откритие 1.5 см. Предлежаща
част – глава на входа на таза. Лабораторни данни за анемия, протеинурия и
албуминурия /Хб-108г/л., Белтък /+/, АСТ-74-127 е/л., АЛТ-53-93 е/л./ Проведена
е терапия с Кормагнезин, Дексаметазон, Кордафлекс, инфузионна терапия,
антихипертензива и симптоматична лечение. От гинекологичния статус: два живи
плода в главично прилежание. Изписва се на 10.10.2019г. в 09.10 часа. Същия ден,
след два часа, в 11.26 часа е приета в РО с ИЗ № 4707/10/2019г. При
постъпването е с родова дейност през 10 мин. по 45 сек., шийка на матката –
изгладена, откритие 1 см. След консултация с анестезиолог се преценя, че се
касае за начален HELLP синдром и се пристъпва към
спешно родоразрешение на 10.10.2019г. Настъпили усложнения – плацента адхеренс.
Раждат се два недоносени близнака от женски и мъжки пол, съответно в 13.25ч. и
13.27ч. Окончателна диагноза: „Родоразрешаване при многоплодна бременност чрез
цезарово сечение.“, придружаващо заболяване „Хипертония при майката,
неуточнена.“ НЗОК е заплатила отчетените случаи с ИЗ № 4594 по КП №2 и с ИЗ № 4707
по КП № 5. Органът е приел, че не са спазени условията/изискванията по чл.277
от НРД за МД за 2018г.
5.За ЗОЛ с ЕГН: *********** „СБАГАЛ Проф.
д-р Димитър Стаматов
–
Варна“ ЕООД e отчела в ежедневните електронни
отчети хоспитализация от 29.08.2019г. до 03.09.2019г. на ЗОЛ с ИЗ № 3952/09/2019г.
по КП № 2 „Пренатална инвазивна диагностика на бременността и интензивни грижи
при бременност с реализиран риск“ от приложение № 17а към НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2018г. Пациентката е отчетена в ежедневния електронен
отчет за изписани пациенти с минимален болничен престой на дата 03.09.2019г. В
деня на изписването по КП № 2 е хоспитализирана отново с ИЗ № 4015/09/2019г. по
КП № 5 „Раждане“ за времето от 03.09.2019г. до 07.09.2019г. Касае се за жена на
28 години, бременна в VІІ л.м. постъпила с отоци на долните крайници,
главоболие, виене на свят и високи стойности
на RR 155/95. От статуса при
приемането – еднолодна бременност, маточна шийка – 2 см., ясни и ритмични ДСТ,
околоплоден мехур – запазен, без откритие. Предлежаща част – глава на входа на
таза. Лабораторни данни за анемия, протеинурия и албуминурия /Хб-94г/л., Белтък
/+++/. Проведена е терапия и с Кормагнезин, Дексаметазон, Кордафлекс, инфузии, антихипертензива
и симптоматична лечение. Стойностите на RR се задържат високи 140/90 и се появяват отоци по цялото
тяло. От гинекологичния статус NST-намалена
реактивност и вариабилност. Поради тежка еклампсия на 03.09.2019г. в 08.52 часа
е насочена за спешно родоразрешение и е изписана. Същия ден /03.09.2019г./ в
11.11 часа е приета в РО с ИЗ № 4015/09/2019г. и е престъпено незабавно към
родоразрешение в 12.20 часа. Окончателна диагноза „Спешно цезарово сечение“,
придружаващо заболяване „Тежка прееклампсия“. НЗОК е заплатила отчетените
случаи с ИЗ № 3952/06/2019г. по КП №2 и с ИЗ № 4016/07/2019г. по КП № 5.
Органът е приел, че не са спазени условията/изискванията по чл.277 от НРД за МД
за 2018г.
6.За ЗОЛ с ЕГН: *********** „СБАГАЛ Проф.
д-р Димитър Стаматов
–
Варна“ ЕООД e отчела в ежедневните електронни
отчети хоспитализация от 13.07.2019г. до 18.07.2019г. на ЗОЛ с ИЗ № 3145/07/2019г.
по КП № 2 „Пренатална инвазивна диагностика на бременността и интензивни грижи
при бременност с реализиран риск“ от приложение № 17а към НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2018г. Пациентката е отчетена в ежедневния
електронен отчет за изписани пациенти с минимален болничен престой на дата 18.07.2019г.
В деня на изписването по КП № 2 е хоспитализирана отново с ИЗ № 3238/07/2019г.
по КП № 5 „Раждане“ за времето от 18.07.2019г. до 22.07.2019г. Касае се за жена
на 34 години, постъпила в отделение Патологична бременност в ІХ л.м. с отоци на
долните крайници и високи стойности на RR 150/90. От статуса при приемането – едноплодна бременност,
без родова дейност. Маточна шийка-скъсена, ясни и ритмични ДСТ, околоплоден
мехур – запазен, откритие 1,5см. Предлежаща
част – глава на входа на таза. От УЗИ – един жив плод, LA-редуцирана, IUGR
/изоставане в интраутеринното развитие на плода/, Олигохидрамнион. Лабораторни
данни /ПКК и биохимия/ са без съществени отклонения от нормата. Проведена е
спазмолитична и инфузионна терапия с добро повлияване. Изписана е на
18.07.2019г. в 8.30 часа и е приета в РО след два часа в 10.53 часа за
родоразрешаване чрез цезарово сечение по медицински индикации. Оперативната
интервенция е извършена същия ден в 11.30 часа. НЗОК е заплатила отчетените
случаи с ИЗ № 3145 по КП №2 и с ИЗ № 3238 по КП № 5. Органът е приел, че не са
спазени условията/изискванията по чл.277 от НРД за МД за 2018г.
7.За ЗОЛ с ЕГН: *********** „СБАГАЛ Проф.
д-р Димитър Стаматов
–
Варна“ ЕООД e отчела в ежедневните електронни
отчети хоспитализация от 20.06.2019г. до 25.06.2019г. на ЗОЛ с ИЗ № 2764/06/2019г.
по КП № 2 „Пренатална инвазивна диагностика на бременността и интензивни грижи
при бременност с реализиран риск“ от приложение № 17а към НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2018г. Пациентката е отчетена в ежедневния
електронен отчет за изписани пациенти с минимален болничен престой на дата 25.06.2019г.
В деня на изписването по КП № 2 е хоспитализирана отново с ИЗ № 2847/06/2019г.
по КП № 5 „Раждане“ за времето от 25.06.2019г. до 30.06.2019г. Касае се за бременна
жена на 29 години, постъпила с отоци на долни и горни крайници, главоболие,
виене на свят и високи стойности на RR 150/90. От статуса при приемането – едноплодна бременност,
маточна шийка скъсена на 20%, ясни и ритмични ДСТ, околоплоден мехур – запазен,
без откритие. Предлежаща част – глава на входа на таза. Лабораторни данни за
анемия, протеинурия и албуминурия /Хб-94г/л., Белтък /3+/. Проведена е терапия и
с Кормагнезин, Дексаметазон, Кордафлекс, инфузии, антихипертензива и симптоматична
лечение. От УЗД – един жив плод, RI на а.
умбиликалис-граничен. Изписана е на 25.06.2019г. в 10.08 час и след два часа, в
12.27 часа е приета в РО с ИЗ № 2847/06/2019г. Извършено е родоразрешение, чрез
спешно цезарово сечение в 17.35 часа. Индикация за секцио цезареа е предхождащо
такова през 2013г. НЗОК е заплатила отчетените случаи с ИЗ № 2764 по КП №2 и с ИЗ
№ 2847 по КП № 5. Органът е приел, че не са спазени условията/изискванията по
чл.277 от НРД за МД за 2018г.
8.За ЗОЛ с ЕГН: *********** „СБАГАЛ Проф.
д-р Димитър Стаматов
–
Варна“ ЕООД e отчела в ежедневните електронни
отчети хоспитализация от 01.04.2019г. до 07.04.2019г. на ЗОЛ с ИЗ № 1455/04/2019г.
по КП № 2 „Пренатална инвазивна диагностика на бременността и интензивни грижи
при бременност с реализиран риск“ от приложение № 17а към НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2018г. Пациентката е отчетена в ежедневния
електронен отчет за изписани пациенти с минимален болничен престой на дата 07.04.2019г.
В деня на изписването по КП № 2 е хоспитализирана отново с ИЗ № 1539/04/2019г.
по КП № 5 „Раждане“ за времето от 07.04.2019г. до 11.04.2019г. Касае се за жена
на 36 години с артериална хипертония и Тиреоидит на Хашимото. Първа бременност.
Постъпила с оплаквания от главоболие, виене на свят и високи стойности на RR 145/90. От гинекологичния статус при приемането – едноплодна
бременност, скъсена маточна шийка до 1/2, ясни и ритмични ДСТ, околоплоден
мехур – запазен, откритие 1 см. Предлежаща
част – глава на входа на таза. Без родова дейност. Лабораторни данни за
лекостепенна анемия /Хб-114г/л/. Проведена е кислородотерапия, антихипертензивна,
симптоматична и спазмолитична терапия, Кормагнезин, и.в., Допегит 3х2т.,
Дексаметазон 3х12 мг., Кордафлекс, Фраксипарин, Хлофазолин, Диазепам с добро
повлияване и е дехоспитализирана на 07.04.2019г. в 08.09 часа. Два часа след
това, в 10.50 часа на същия ден е приета в РО с начална родова дейност, скъсена
маточна шийка на 2 см. Консултация с анестезиолог – АССА ІІІ+. Оперативната
интервенция е извършена в деня на приемането в 13.20 часа. НЗОК е заплатила
отчетените случаи с ИЗ № 1455 по КП №2 и с ИЗ № 1539 по КП № 5. Органът е приел,
че не са спазени условията/изискванията по чл.277 от НРД за МД за 2018г.
Предвид данните, сумата за възстановяване от лечебното
заведение е в общ размер на 5200.00 лева, определена за вид дейности, както
следва: По КП № 01 за ИЗ № 2896/07/2019г. – 400.00лв.; по КП № 01 за ИЗ №
3479/08/2019г. – 400.00лв; по КП № 01 за ИЗ № 2858/06/2019г. – 400.00лв.; по КП
№ 02 за ИЗ № 4594/10/2019г. – 800.00лв.; по КП № 02 за ИЗ № 3952/09/2019г. – 800.00лв.;
по КП № 02 за ИЗ № 3145/07/2019г. – 800.00лв.; по КП № 02 за ИЗ № 2764/06/2019г.
– 800.00лв.; по КП № 02 за ИЗ № 1455/04/2019г. – 800.00лв.
Спора между страните относно спазване
диагностично-лечебния алгоритъм и условията за дехоспитализация по КП № 1 и КП
№ 2 относно съответните ИЗ, изисква специални знания в областта на медицината,
поради което при спазване на съдопроизводственото правило по чл.195, ал.1 от ГПК във вр. с чл.171, ал.2 от АПК съдът е допуснал комплексна съдебно –
медицинска експертиза, извършена от вещо лице-специалист експертизи за прилагане
на медицински стандарти и диагностично-терапевтични алгоритми от изпълнителите
на медицинска помощ и лекар със съответната специалност. По делото е
представено експертно заключение от вещото лице д-р Ж.К., което съдът не
кредитира, поради факта, че не е налице
изрично произнасяне на съда относно допускане изготвянето му. Представено по делото
е и заключение по допуснатата комплексна
съдебна експертиза, което съдът цени в цялост, като обективно, пълно и
компетентно дадено. Заключението не е оспорено от страните. По делото са приети
като доказателства документите по административната преписка, образувана по
издаване на оспорената покана.
При така установената фактическа обстановка, като
прецени допустимостта на жалбата, наведените в нея основания за оспорване и
извърши цялостна проверка на законосъобразността на административния акт с
оглед разпоредбата на чл.168 от АПК, съдът направи следните правни изводи:
Жалбата е подадена против индивидуален административен
акт, от надлежна страна, за която оспореният акт е неблагоприятен, в законоустановения
срок по чл.149, ал.1 от АПК, поради което е процесуално допустима. Разгледана
по същество жалбата е частично основателна.
Оспорената писмена покана е издадена в предвидената от
закона форма и от компетентен орган по смисъла на чл.76а, ал.3 от ЗЗО, а именно
от Директора на РЗОК гр. Варна. В нея са изложени подробно както възприетата от
административния орган фактическа обстановка, така и изводите относно правната
квалификация.
Административното производство е започнало след
надлежно овластяване на проверяващият орган, посредством Заповед №
РД-11-242/02.06.2020г. на Директора на РЗОК гр. Варна.
Въз основа на събраните по делото доказателства и от
заключението на вещите лица се приема, че по КП № 1 по ИЗ № 2896/07/2019г., ИЗ
№3479/08/2019г. и ИЗ № 2858/06/2019г., пациентките са изписани коректно, с
изпълнени медицински критерии за дехоспитализация по КП, подробно описани в
заключението по допуснатата съдебна експертиза. Според експертизата промяна в състоянието
на бременната жена, което да наложи хоспитализация по КП № 5 /с изкл. на малформация/
може да настъпи за минути, още повече, че според никъде в КП №1 и КП № 2 не е
зададен критерий „време между дехоспитализация по КП №1 и хоспитализация по КП
№ 5. Според експертизата за пациентите с ИЗ №№ 2896/07/2019г., 3479/08/2019г. и
2858/06/2019г. са спазени диагностично-лечебния алгоритъм и условията за
дехоспитализация по КП № 1. Медицински и документално не се открива нарушение
спрямо утвърдените начини на действие, съобразени с указанията за клинично
поведение в КП, АПр и КПр. Спазени са условията/изискванията по чл.277 от НРД
за МД за 2018г. Относно посочените в поканата ИЗ по КП № 2, експертизата дава следното
заключение: По ИЗ № 3952/08/2019г. пациентката е приета с изпълнени критерии за
хоспитализация по КП № 2, лекувана е адекватно спрямо утвърдените начини на
действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр, КПр. Въпреки
проведеното лечение състоянието на пациентката не се подобрява, според последния
декурзус поради тежка прееклампсия и кардиотокографски данни за страдание на плода
тя се изписва и се насочва за спешно родоразрешение в Родилно отделение на
същото лечебно заведение. Пациентката не се изписва, за да се приведе в друго
лечебно заведение според чл.14 от Договор № 030808/28.05.2018г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки. В структурата на лечебното заведение има
отделение по Патологична бременност и Родилно отделение. Според експертизата
медицински и документално е правилно пациентката да се преведе със същото ИЗ и
с вътрешен, известен в медицинските среди като „малък“ номер от едното в
другото отделение на болницата. В случая заключението на експертизата е, че
дехоспитализацията е некоректна – няма изпълнени медицински критерии за дехоспитализация
по КП № 2. Относно ИЗ № 3415/07/2019г. според експертизата пациентката е приета
с изпълнени критерии за хоспитализация по КП № 2, лекувана е адекватно спрямо
утвърдените начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в
КП, АПр и КПр. Изписана е, като е спазен минималният болничен престой за КП №
2, извършени са необходимият брой диагностични и терапевтични процедури и са
спазени медицинските критерии за дехоспитализация. Два часа след това пациентката
се приема и се извършва спешно родоразрешение чрез цезарово сечение, без да има
промяна в акушерския статус, без да има родова дейност, без изтичане на
околоплодни води. В представената медицинска документация не се установяват
данни за промяна в състоянието на бременната и плода спрямо това при
изписването. Няма отразени индикации за спешно цезарово сечение.
Олигохидрамнионът и IUGR са налични и при изписването
два часа преди това. Според експертизата има нарушение спрямо утвърдените начини
на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр, и КПр. Относно
ИЗ № 4594/102019г. по КП №2, ИЗ № 2764/06/2019г. и ИД № 1455/04/2019г.
заключението на експертизата е, че няма медицински и документални нарушения,
независимо дали се приемат като две хоспитализации на едно и също лице – по КП
№ 2 и КП № 5, или се приемат като една хоспитализация, завършила с раждане. С
оглед заключението на експертизата, за процесните случаи по КП № 1, както и за
посочените три случая по КП № 2 не е налице нарушение на терапевтично-лечебния
алгоритъм на лечение, на правилата за добра медицинска практика. Не са налице и
други нарушения на изискванията за хоспитализация и дехоспитализация на
пациентите. Не са налице медицински и документално нарушение спрямо утвърдените
начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и
КПр. Предвид това, няма основание да се приема, че изплатените за всеки един от
случаите суми от касата са недължимо
платени и подлежат на възстановяване. От данните поделото се налага извода, че
оспорената писмена покана в частта й по т.5 и т.6 е материално законосъобразна,
тъй като безспорно са налице неоснователно получени суми, поради което жалбата
в тази й част следва да бъде отхвърлена. По отношение на случаите в т.1, т.2,
т.3, т.4, т.7 и т.8 и определените в поканата суми съдът приема, че поканата е
издадена в противоречие с материалноправните разпоредби и не съответства на
целта на закона, поради което в тази й част е незаконосъобразна и като такава
следва да бъде отменена.
Предвид изхода на спора, съдът приема, че направените
по делото разноски следва да останат за всяка страна така, както ги е
направила.
Водим от гореизложеното и на основание
чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд – Варна, пети състав
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване
на суми, получени без правно основание № РД-11-242/6/25.09.2020г., издадена от
Директора на Районна здравноосигурителна каса – Варна, в частта, в която са констатирани
неоснователно получени суми по клинични пътеки, както следва: КП № 1 по ИЗ № 2896/07/2019г.
за пациента Я. Д. Д.; КП № 1 по ИЗ №3479/08/2019г. за пациента З. Г.А.; КП № 1
по ИЗ № 2858/06/2019г. за пациента З. В. Д.; КП № 02 по ИЗ № 4594/10/2019г. за
пациент И. Н. Д.; КП № 02 по ИЗ № 2764/06/2019г. за пациента Д. С. Д.; КП № № 02
по ИЗ № 1455/04/2019г. за пациент И. Н. С..
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Специализирана болница по
акушерство и гинекология за активно лечение Проф. д-р Димитър Стаматов – Варна“
ЕООД, ЕИК ********* против Писмена покана за възстановяване на суми, получени
без правно основание № РД-11-242/6/25.09.2020г., издадена от Директора на
Районна здравноосигурителна каса – Варна в останалата й част.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред Върховния
административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщаването му
на страните.
Съдия: