Р Е
Ш Е Н
И Е № 106/13.7.2020 г.
Гр.
Ямбол, 13.07.2020 г.
В
ИМЕТО НА
НАРОДА
ЯМБОЛСКИЯТ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, първи състав, в публично заседание на двадесет и втори юни
две хиляди и двадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ДИМИТРИНКА СТАМАТОВА
при
секретаря Д. Д., разгледа докладваното от председателя адм.
д. № 24 по описа за 2020 г. и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е образувано по жалба
на МБАЛ „Св. Пантелеймон“ АД, гр. Ямбол против Заповед за налагане на санкции № РД-09-17/06.01.2020
г., издадена от Директора на РЗОК –
Ямбол, с която на дружеството - жалбоподател са наложени финансови неустойки общо в размер на 800
лева за констатираните с Протокол № ПП-БМП-729/25.11.2019 г. общо 4 нарушения. Твърди се, че оспорената
заповед е незаконосъобразна, тъй като и
в четирите случая е спазен диагностично – лечебният алгоритъм.
В съдебно заседание жалбоподателят, чрез процесуалния си представител поддържа жалбата
изцяло на основанията, изложени в същата.
Ответната страна, чрез процесуалния си
представител оспорва жалбата, като изразява становище за неоснователност на
същата. Сочи се, че оспореният акт е напълно законосъобразен както от
материалноправна, така и от процесуалноправна гледна точка. Претендира се
присъждане и на юрисконсултско възнаграждение.
След като извърши цялостна преценка на
всички събрани и приложени към делото доказателства, съдът приема за установена
следната фактическа обстановка:
На 28.05.2018 г. между МБАЛ „Св. Пантелеймон”
АД, гр. Ямбол (жалбоподателя в настоящото производство) и Националната
здравноосигурителна каса, гр. София, представлявана от директора на
Регионалната здравноосигурителна каса – гр. Ямбол, бил сключен договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 280291, по силата на който
изпълнителят МБАЛ „Св. Пантелеймон” АД, гр. Ямбол се е задължил да оказва болнична медицинска помощ по клиничните пътеки от приложение № 9 към
чл. 1 на Наредба № 3 от 2018 г. за определяне на пакета
от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК и посочени съответно в приложение № 17а „Клинични пътеки“ на
НРД за медицинските дейности за 2018 г., а в чл.
1, ал. 2 от договора възложителят – НЗОК
се е задължил да заплаща тези дейности на изпълнителя.
С Заповед № РД-24-491/13.11.2019 г. Директорът на РЗОК – Ямбол наредил в срок от 13.11.2019 г. до 29.11.2019 г. вкл. да бъде
извършена проверка на МБАЛ „Св. Пантелеймон” АД от екип в състав: Р.Г.С.–
началник сектор ДКБМП, М. И. И. и д-р С.Н. К., и двамата контрольори в РЗОК –
Ямбол, със задача, включваща контрол на сключения договор с НЗОК и изпълнение на договорения пакет болнична
медицинска помощ по клинични пътеки в
съответствие с общите и специални условия на НРД 2018 г.
В изпълнение на горната заповед, за времето от
13.11.2019 г. до 19.11.2019 г., била извършена проверка на
дружеството-жалбоподател. Констатациите, които касаят общо 4 случая, са изложени
в съставения Протокол вх. № ПП-БМП-729/25.11.2019 г и са както следва:
1.
ИЗ № 9224/2019 г. по КП № 138 „Оперативно
лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със среден обем и
сложност” на ЗОЛ М. А. А., приета в
планов ред на 27.08.2019 г. в 10:07 часа. От проверената медицинска документация е
установен, че пациентката постъпва в лечебното заведение след преглед от
специалист УНГ в извънболничната помощ,
който преглед е документиран в Амбулаторен лист №№ 617/26.08.2019 г.,
където в блок Анамнеза е описано, че се оплаква от заглъхване на ушите, болки,
световъртеж, намален слух. При постъпването на лицето в лечебното заведение,
описаната анамнеза е: „От дълго време има заглъхване на дясно ухо, бучене,
болки и световъртеж…“. От проверената
медицинска документация е установено, че не е извършена аудиометрия и/или тимпанометрия,
както изисква диагностично-лечебният алгоритъм на КП 138. Посочено е че, това представлява нарушение на
разпоредбите на чл. 286, т. 6, б. „б“ от НРД 2018 г. за медицинските дейности, вр. чл. 345, ал. 1, т. 3 от НРД 2018 г. за медицинските
дейности.
2. ИЗ
№ 11414/2019 г. по КП №
113.2 „Диагностика и консервативно
лечение на световъртеж, разстройства в равновесието от периферен и централен
тип“ на Д. Т. Т.,
приет в спешен порядък на 25.10.2019 г. с
диагноза МКБ код Н 81.3 Други
периферни световъртежи. При проверката
на медицинската документация, видно от температурен лист и описаната в
епикризата, приложена в хода на лечението терапия е: Сер.
Физиолог.; Ноотропин, Кавинтон,
Дексофен. В хода на болничното лечение приложената
терапия на пациента не е в пълен обем, съгласно посочените в диагностично-лечебния
алгоритъм по КП 113.2 принципи на лечение на световъртеж и нарушено равновесие,
тъй като не е предписана и приложена противоедемна терапия с mannitol
10% в дози 0.5-1.5 mg/kg; антиеметични средства; витаминолечение
от групата В и витамин С, с което не е спазен
диагностично-лечебният алгоритъм по клиничната пътека. Посочено е, че
констатацията представлява нарушение по чл. 286, т. 6, б. „б“ от НРД 2018 за
медицинските дейности, вр. чл. 345, ал. 1, т. 3 от
НРД 2018 г. за медицинските дейности.
3.
ИЗ № 6170/2019 г. г. по КП № 113.2 „Диагностика
и консервативно лечение на световъртеж, разстройства в равновесието от
периферен и централен тип“ на Ж. Г. П.,
приета в спешен порядък на 06.06.2019 г. с
диагноза МКБ код Н 81.8 Други
нарушения на вестибуларната функция. При
проверката на медицинската документация, видно от температурен лист и описаната
в епикризата, приложена в хода на лечението терапия е: Сер.
Физиолог.; Ноотропин, Кавинтон,
Диазепам. В хода на болничното лечение приложената
терапия на пациентката не е в пълен обем, съгласно посочените в
диагностично-лечебния алгоритъм по КП 113.2 принципи на лечение на световъртеж
и нарушено равновесие, тъй като не е предписана и приложена противоедемна
терапия с mannitol 10%
в дози 0.5-1.5 mg/kg;
антиеметични средства; витаминолечение от групата В и витамин С, с което не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм по
клиничната пътека. Посочено е, че констатацията представлява нарушение по чл.
286, т. 6, б. „б“ от НРД 2018 за медицинските дейности, вр.
чл. 345, ал. 1, т. 3 от НРД 2018 г. за медицинските дейности.
4.
ИЗ № 6218/2019 г. по КП № 113.2 „ Диагностика и консервативно лечение на
световъртеж, разстройства в равновесието от периферен и централен тип“ на Т. К. К., приета в спешен порядък на 08.6.2019
г. с
диагноза МКБ код Н 81.3 Други
периферни световъртежи. При проверката
на медицинската документация, видно от температурен лист и описаната в
епикризата, приложена в хода на лечението терапия е: Сер.
Физиолог.; Ноотропин, Кавинтон,
Диазепам. В хода на болничното лечение приложената
терапия на пациентката не е в пълен обем, съгласно посочените в
диагностично-лечебния алгоритъм по КП 113.2 принципи на лечение на световъртеж
и нарушено равновесие, тъй като не е предписана и приложена противоедемна
терапия с mannitol 10%
в дози 0.5-1.5 mg/kg;
антиеметични средства; витаминолечение от групата В и витамин С, с което не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм по
клиничната пътека. Посочено е, че констатацията представлява нарушение по чл.
286, т. 6, б. „б“ от НРД 2018 за медицинските дейности, вр.
чл. 345, ал. 1, т. 3 от НРД 2018 г. за медицинските дейности.
Горният протокол е връчен на управителя
на медицинското заведение на 25.11.2019 г.
На 29.11.2018 г. жалбоподателят МБАЛ
„Св. Пантелеймон” АД – Ямбол, депозирал в РЗОК – Ямбол становище по повод
извършената проверка, което получило вх.
№ 29-02-693 и с което били оспорени
констатациите, изложени в протокол №
ПП-БМП-729/25.11.2019 г. по отношение и на четирите, описани в него
случая. В същото е посочено, че всички условия за
завършени клинични пътеки са изпълнени, както и че принципите на лечение, описани в
диагностично-лечебния алгоритъм не са задължителни, а се взимат под внимание и се прилагат спрямо
всеки конкретен случай.
Във връзка с оспорването на
констатациите по Протокол № ПП-БМП-729/25.11.2019 г., на 11.12.2019 г., Арбитражна комисия, в състава на която били
включени трима представители на РЗОК – Ямбол и трима представители на РК на БЛС
– Ямбол, разгледала възражението на МБАЛ „Св. Пантелеймон“ АД – Ямбол
и видно от Протокол № РД-13-180 от
11.12.2019 г. и по четирите случая не е
стигнала до решение поради равен брой на гласовете „за“ и „против“.
Със Заповед № РД-09-17/06.01.2020 г.
на Директора на РЗОК – Ямбол, на осн.
чл. 76, ал. 2 и ал. 3 от ЗЗО и чл. 418,
ал. 3 от Националния рамков договор за медицинските
дейности за 2018 г., на МБАЛ „Св. Пантелеймон” АД – Ямбол, на осн. чл. 400, ал.
3 от НРД (мд) за 2018 г., били наложени 4 финансови неустойки
по 200 лева или общо в размер на 800 лева за четири нарушения по чл. 286, т. 6,
б. „б“, във вр. с чл. 345,
ал. 1, т. 3 от НРД за медицинските
дейности за 2018 г.
Заповедта е връчена на управителя на
лечебното заведение на 07.01.2020 г., а жалбата срещу нея, във всичките й точки, е подадена на 20.01.2020 г.
По делото е назначена и изслушана и
съдебно-медицинска експертиза. В
заключението, което вещото лице поддържа и в съдебно заседание, същото е
посочило, че и в четирите случая условията за завършване на клиничните пътеки
са изпълнени, като в първият от тях (ИЗ № 9224/2019 г.) приема, че аудиограма
на пациентката е направена, но не е приложена бланката към документацията, а за
останалите три, касаещи ИЗ №№ 11414/2019
г., 6170/2019 г. и 6218/2019 г. приема, че терапия с манитол
и антиеметични средства е абсолютно ненужна, тъй като
това е лечение при Мениерова болест, каквато диагноза в случая не е поставяна
на тези пациенти.
С оглед на така установената
фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:
Жалбата е подадена в срок и е
допустима. Разгледана по същество обаче, тя се преценява като НЕОСНОВАТЕЛНА:
Съображенията за това са следните:
Съобразно нормативната уредба,
контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез
проверки, извършени от длъжностни лица -
служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от
оправомощено от него длъжностно лице, и
длъжностни лица от РЗОК –
контрольори, като последните могат да извършват проверки на територията на
съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него
длъжностно лице (чл. 72, ал. 2 и 3 от ЗЗО). Текстовете на ал. 3 и 4 от чл. 74
от ЗЗО пък предвиждат, че при установяване
на нарушение по чл. 73, ал. 1, съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2
съставя и подписва протокол, в който описва установените факти. Екземпляр от
протокола се предоставя на лицето – обект на проверката срещу подпис, като последният има право да подаде писмено
становище пред директора на РЗОК по направените от длъжностното лице
констатации в 7 – дневен срок от връчването на протокола.
Видно от разпоредбата на чл. 72, ал.
10 от ЗЗО, условията и редът за осъществяване на контрола по ал. 2, 3, 4, 5, 6,
7, 8 и 9 се определят с инструкция, издадена от управителя на НЗОК. В
действалата към момента на извършването на проверката Инструкция №
РД-16-31/23.06.2016 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.
72, ал. 2 - 8 вкл. от ЗЗО, в глава
втора, раздел II
и следващите от същата детайлно са уредени условията и реда за извършване на
проверки, като текстовете са изцяло в синхрон с разпоредбите на ЗЗО,
включително и с тези по чл. 75 и чл. 76 от ЗЗО, които предвиждат, че в случаите, когато лицето оспори
констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, директорът на
РЗОК в 7 – дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4
изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. Ако арбитражната комисия потвърди констатациите
на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, със заповед на директора на РЗОК се прилагат санкциите в договора между РЗОК и
изпълнителя на медицинска помощ. Когато лицето – обект на проверката не изрази
становище или изразеното от него становище не съдържа възражения по направените
констатации, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава заповед,
с която налага санкции. В случай, че арбитражната комисия не се произнесе с
решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е
налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят
на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може
да наложи санкциите.
От казаното дотук следва да се приеме,
че оспореният в настоящото производство административен акт, издаден от
Директора на РЗОК – Ямбол, е издаден в рамките на неговата компетентност, в
изискуемата писмена форма – мотивирана заповед, като е спазена процедурата за издаването му.
Настоящият съдебен състав счита, че заповедта - предмет на жалбата е издадена и в съответствие с приложимите
материалноправни разпоредби.
І. Относно частта от Заповед № РД-09-17/06.01.2020
г., с която е наложена финансова неустойка в размер на 200 лева за нарушението,
описано в т. 1 от нея и касаещо ИЗ № 9224/2019
г. :
Видно от данните по делото, в този
случай става дума за пациент, приет и лекуван по КП 138 „Оперативно лечение на
заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със среден обем и сложност“. За да бъде завършена тази клинична пътека е
необходимо да бъде извършена една основна оперативна процедура и минимум две
диагностични процедури, насочени към заболяването, като в
диагностично-лечебният алгоритъм е посочено, че при намален слух следва да се
извърши до 24 часа от началото на хоспитализацията на пациента аудиометрия
и/или тимпанометрия. В конкретния случай
дружеството – жалбоподател от една
страна твърди, че намален слух при пациентката не е установен при снетата при
постъпване в стационара анамнеза, а от друга – че е извършена аудиограма, но не е приложен
съответният документ към документацията.
Съобразно разпоредбата на чл. 286 от
НРД за медицинските дейности за 2018 г., клиничните пътеки се състоят от изрично посочените в общо 11 точки основни компоненти, които са задължителни за
изпълнение от лечебните заведения, като в т. 6, б. „б“ е включен и диагностично
– лечебният алгоритъм, който е съобразен с медицинските стандарти или
консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение. Именно в
диагностично-лечебният алгоритъм по КП 138 се съдържа задължение за извършване
на аудиометрия и/или тимпанометрия при намален слух в срок от 24 часа от
началото на хоспитализацията на пациента. Действително, в анамнезата, снета при
приема на ЗОЛ в лечебното заведение липсва оплакване за намален слух, но такова
се съдържа в придружаващия направлението за хоспитализация амбулаторен лист.
Последният, съобразно разпоредбата на чл. 283, ал. 4 от НРД 2018 (мд), става неразделна част от медицинската документация на
пациента. Именно поради наличието на данни за намален слух във въпросният
амбулаторен лист е следвало да бъде извършена аудиометрия и/или тимпанометрия
на ЗОЛ, каквато обаче не е извършена. В тази връзка следва да се посочи, че съгласно
чл. 289, т. 6 от НРД 2018 (мд), всички медико-диагностични
изследвания се обективизират само с оригинални
документи, които задължително се прикрепват към ИЗ, а в случай, че оригиналните
документи са необходими на пациента за продължаване на лечебно-диагностичния
процес или за експертиза на здравословното състояние, това се вписва в ИЗ срещу
подпис на пациента и в епикризата. В конкретния случай документи, от които да
се установява, че въпросното изследване е извършено не са представени както в
хода на производството пред административния орган, така и в съдебното
производство. Поради това съдът намира, че в този случай действително е налице
нарушение по чл. 286, т. 6, б. „б“ от НРД за 2018 г. (мд),
за което чл. 400, ал. 3 от същия
предвижда санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лева. В
конкретния случай наложената такава е в минималния, предвиден размер, поради
което и мотиви относно размера не е необходимо да бъдат излагани от
административния орган, а размерът й не може да бъде намаляван от съда.
ІІ. Относно
частта от Заповед № РД-09-17/06.01.2020 г., с която са наложени санкции за
нарушенията, описани в т. 2, т. 3 и т. 4
от нея и касаещи ИЗ № 11414/2019 г., ИЗ № 6170/2019 г. и ИЗ № 6218/2019 г., следва да се има предвид следното:
Във всички тези случаи се касае за
едно и също нарушение – такова по чл. 286, т. 6, б. „б“ от НРД 2018 г. за
медицинските дейности и се изразява в неспазване на диагностично-лечебния
алгоритъм на КП № 113.2, като не е приложена в пълен обем терапията, съгласно
принципите на лечение на световъртеж и нарушено равновесие, а именно не е предписана и приложена
противоедемна терапия с mannitol
10% в дози 0.5 – 1.5 mg/kg,
антиеметични следства и витаминолечение от групата В и витамин С. На
практика лечебното заведение не оспорва обстоятелството, че такава терапия не е
предписвана и не е прилагана, но твърди, че описаните в диагностично-лечебният алгоритъм
принципи на лечение не са задължителни, а се прилагат от лекуващия лекар спрямо
конкретния случай.
В заключението си по назначената съдебно-медицинска
експертиза, вещото лице посочва, че макар в действащия НРД да съществува
императивна норма за изпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм и лечебните
заведения да са задължени да го изпълняват,
и в трите случая противоедемната терапия и антиеметичните средства са абсолютно ненужни, тъй като това
е лечение, необходимо при Мениерова болест, каквато в случая няма данни да е
налице.
Както вече бе посочено по-горе,
съгласно чл. 286 от НРД за медицинските дейности за 2018 г., клиничните пътеки се състоят от изрично
посочените в общо 11 точки основни
компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, като в
т. 6, б. „б“ е включен и диагностично – лечебният алгоритъм, който е съобразен
с медицинските стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за
изпълнение. Видно от разписаното в КП № 113.2, принципите на лечение на
световъртеж и нарушено равновесие включват:
- хидратация
с водно-солеви разтвори в зависимост от тежестта на
протичане и изразеността на вегетативните прояви;
- противоедемна терапия с mannitol
10% в дози 0.5 – 1.5 mg/kg;
- антиеметични средства;
-вестибуларни супресанти:
- церебрални вазодилататори;
- ноотропни
медикаменти;
- витаминолечение – показани са
витамини от групата В и витамин С;
- анксиолитици
при наличие на остра тревожност.
При наличие на съпътстващи соматични
или психични заболявания се включва съответното лечение след консултация.
Като не е изпълнил диагностично-лечебният алгоритъм по
КП № 113.2, във всеки от тези случаи, жалбоподателят действително е нарушил чл.
286, т. 6, б. „б“ от НРД 2018 г. за медицинските дейности, съобразно който основните
компоненти на клиничните пътеки (един от които
е диагностично-лечебният алгоритъм), са задължителни за изпълнение от лечебните
заведения. В тази връзка следва да се
посочи, че съдът намира наведеният довод от страна на дружеството –
жалбоподател, че изпълнението на медико - диагностичните и терапевтични
процедури, заложени в съответната клинична пътека не са задължителни, за
неоснователен. Различните дейности по всяка КП, освен че са задължителни по
силата на чл. 286 от НРД 2018 г. за медицинските дейности, са
разработени от висококвалифицирани специалисти и се базират на опита и
добрата медицинска практика при лечението на всяко конкретно заболяване.
Изпълнението на указанията и процедурите на съответната КП са гаранция за
спазването на здравоосигурителните права на ЗОЛ и
чрез тяхното осъществяване се постига адекватното им и успешно лечение.
За всяко от посочените 3 нарушения по чл. 286, т. 6, б. „б“ от НПР 2018 г. за
медицинските дейности, е наложена
финансова неустойка в размер на 200 лева или общо 600 лева, при предвиден
в чл. 400, ал. 3 от НРД 2018 г. за
медицинските дейности такъв от 200 до
500 лева, т.е. в минималния, предвиден размер. При това положение не е
необходимо административният орган да излага
мотиви, с които да обосновава техния
размер.
С оглед изложеното съдът намира, че оспорената заповед е законосъобразна и подадената против нея жалба, като
неоснователна, следва да бъде отхвърлена.
Предвид изхода на спора и своевременно
направеното искане от процесуалния представител на ответника за присъждане на
разноски по делото съдът намира че на осн. чл. 143, ал. 4 от АПК и чл. 78, ал.
8 от ГПК, във вр. с чл. 37 от ЗПП, вр. чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ,
жалбоподателят следва да бъде осъден да заплати на ответната страна сумата от 100
лева, представляваща юрисконсултско възнаграждение за настоящата инстанция,
съобразена с вида и количеството на извършената дейност.
Предвид изложеното, Я А С, първи състав
Р Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ
жалбата на МБАЛ „СВ. ПАНТЕЛЕЙМОН“ АД, ЕИК **, със седалище и адрес на управление:
гр. ***, ул. „**“ № ** против Заповед за
налагане на санкции № РД-09-17/06.01.2020 г., издадена от Директора
на РЗОК – Ямбол.
ОСЪЖДА
МБАЛ „СВ. ПАНТЕЛЕЙМОН“АД – Ямбол да заплати на РЗОК –
Ямбол юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 (сто) лева.
Решението ПОДЛЕЖИ на касационно
обжалване пред Върховния административен съд на Република България в 14 –
дневен срок от получаване на съобщението, че е изготвено.
СЪДИЯ:/п/ не се чете