Решение по дело №279/2020 на Окръжен съд - Варна

Р Е Ш Е Н И Е

№ ……..…./…..10.2020г., гр. Варна

В  И М Е Т О  Н А  Н А Р О Д А

 

ВАРНЕНСКИ ОКРЪЖЕН СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ в открито съдебно заседание, проведено на тридесети септември през две хиляди и двадесета година, в състав:

                                                                  СЪДИЯ: ЦВЕТЕЛИНА  ХЕКИМОВА

при секретар Нели Катрикова,

като разгледа докладваното от съдията

търговско дело № 279 по описа за 2020г.,

за да се произнесе, взе предвид следното:

Предявени са искове от УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД, ЕИК *********, представлявано от проф.д-р В И, д.м. срещу НЗОК, Б *********, със седалище и адрес на управление гр.София, ул.“Кричим“ №1, чрез РЗОК – Варна, с адрес гр.Варна, бул.“Цар Освободител“ №76-Г за заплащане на сумата 89 736 лв., представляваща стойността на оказаната на здравноосигурени пациенти в периода от 01.06.2017г. до 30.06.2017г. болнична помощ и вложени медицински изделия, както и за извършени амбулаторни и клинични процедури, претендирана по договори № 030811/31.05.2017г. /76675 лв./, №031895/31.05.2017г. /6086 лв./ и №032104/31.05.2017г. /6975 лв./, както и сумата 22 984,23 лв., представляваща обезщетение за забава за периода от 31.07.2017г. до датата на подаване на исковата молба, ведно със законната лихва върху главницата от датата на депозиране на исковата молба до окончателното изплащане на сумите.

Твърди се в исковата молба, че в съответствие с НРД и на основание чл.59, ал.1 330 между УМБАЛ „Света Марина" ЕАД и НЗОК, чрез Директора на РЗОК - Варна са сключени следните индивидуални договори: Договор № 030811/31.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/, Договор №031895/31.05.2017г. за извършване на амбулаторни процедури /АПр/ и Договор №032104/31.05.2017г. за извършване на клинични процедури /КПр/. По силата на тези договори лечебното заведение, в качеството си на изпълнител, се е задължило да оказва болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица, на здравно неосигурени лица по пар.2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2017г. и на лицата по пар.8, ал.1 от ЗБНЗОК за 2017г., да оказва медицинска помощ по клинични пътеки от Приложение № 9 към чл.1 на Наредба № 2/2016 год. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (обн. ДВ, бр.24 от 29.03.2016 год., обявена за нищожна с решение № 11779/05.10.2017 год. на ВАС, в сила от 13.03.2018 год.) и посочени съответно в Приложение № 16 „Клинични пътеки" на НРД за 2017 год. (чл.1, ал.1 от Договор № 030811/31.05.2017 год.), да оказва на здравноосигурени лица и на лицата по пар.8, ал.1 от ЗБНЗОК за 2017 год. медицински дейности по Приложение № 7 към чл.1 от Наредба № 2/2016 год. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (обн. ДВ, бр.24 от 29.03.2016 год., обявена за нищожна с решение № 11779/05.10.2017 год. на ВАС, в сила от 13.03.2018 год.) и Наредба № 2/2016 год., посочени в Приложение № 18 „Амбулаторни процедури" на НРД за медицинските дейности за 2017 год. (чл.1, ал.1 от Договор № 031895/31.05.2017 год.), както и да извършва на здравноосигурени, на здравно неосигурени лица по смисъла на пар.2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2017 год. (за интензивни грижи) и на лицата по пар.8, ал.1 от ЗБНЗОК за 2017 год., медицинска помощ по КПр по Приложение № 8 към чл.1 от Наредба № 2/2016 год. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК (обн. ДВ, бр.24 от 29.03.2016 год., обявена за нищожна с решение № 11779/05.10.2017 год. на ВАС, в сила от 13.03.2018 год.) и Наредба № 2/2016 год. и посочени в Приложение № 19 „Клинични процедури" на НРД за медицинските дейности за 2017 год. (чл.1, ал.1 от Договор № 032104/31.05.2017 год.). Съгласно тези договори НЗОК от своя страна пое задължението да закупува и заплаща осъществените и отчетени от болничното заведение дейности по конкретно договорени цени, чрез РЗОК, до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Съгласно пар.2, т.1 от ПЗР към горецитираните договори, последните влизат в сила, считано от 01.04.2017 год.

Сочи се в молбата, че МБАЛ „Света Марина" ЕАД като изправна страна по посочените договори, в периода от 01.06.2017 год. до 30.06.2017 год. е оказала на пациенти болнична помощ по КП, осигурила е чрез медицинския си персонал 24-часово непрекъснато изпълнение на медицинска помощ при спешни състояния и координация с лечебни заведения за извънболнична и болнична помощ, извършени са били медицински дейности по амбулаторни и клинични процедури, при съответната координация между лекарите - специалисти, като е спазвала изцяло правата на здравноосигурените лица /ЗОЛ/ и на пациентите /чл.5, т.14 от Договор № 032104/27.05.2016 год./, осигурявайки условия, които да гарантират правата им на такива /чл.5, т.15 от Договор № 032104/31.05.2017год./.

Твърди се, че за осъществената през м. юни 2017 год. дейност, в изпълнение на чл.31 от Договор № 030811/31.05.2017 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (КП), съответно чл.35 от Договор № 031895/31.05.2017 год. за извършване на амбулаторни процедури (АПр) и чл.22 от Договор № 032104/31.05.2017 год. за извършване на клинични процедури (КПр), УМБАЛ „Света Марина" ЕАД ежедневно е отчитала по електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договорите, а в изпълнение на разпоредбата на чл.42, съответно чл.46, съответно чл.ЗЗ от посочените договори, в срок до осмия работен ден на месеца, следващ месеца на дейността е предоставила на РЗОК отчетните документи за осъществената и ежедневно отчитана дейност на УМБАЛ „Света Марина" ЕАД за съответния период.  Съгласно чл.43, ал.2, т.1 от Договор № 030811/31.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (съответно чл.47, ал.2, т.1 от Договор № 031895/31.05.2017 г. за извършване на амбулаторни процедури и чл.34, ал.2, т.1 от Договор № 032104/31.05.2017г. за извършване на Клинични процедури), обаче, финансовоотчетните документи на Изпълнителя не се приемат, когато обемите и стойностите в спецификациите не отговарят на изискванията на чл.37, съответно чл.41 и чл.28 в посочените договори (има се предвид, когато обемите и стойностите в спецификациите надхвърлят определените в Приложение № 2 стойности). В този случай, съгласно чл.44, съответно чл.48 и чл.35 от договорите, Възложителят изпраща писмени указания за необходимите корекции до 3 работни дни от представяне на отчетните документи на Изпълнителя. В срок до 3 работни дни от получаване на писмените указания Изпълнителят представя на Възложителя финансовоотчетни документи с отразени корекции съгласно писмените указания. Въз основа на полученото месечно известие, болничните заведения следва в срок от осем работни дни на месеца, следващ месеца на дейността, да издадат и предоставят на РЗОК финансовоотчетни документи, като издават фактури за дейността, за която в месечното известие са информирани, че ще бъде заплатена, тъй като е в рамките на посочените в Приложение № 2 стойности, а за дейността извън тези рамки, издават дебитни известия.

В предвидения от закона срок с писмо изх. № АД-1968/11.07.2017 год., вх. № 29-02-1549/11.07.2017 год. на РЗОК - Варна УМБАЛ „Света Марина" ЕАД представили фактури и дебитни известия за цялата осъществена през м. юни 2017 год. дейност, включително и дебитните известия, предмет на настоящото производство, а именно: дебитно известие № **********/11.07.2017 год. към фактура № 16215/11.07.2017 год. за сумата от 75 595 лв. - 1 бр. и спецификация за клинична процедура по договор № 030811/31.05.2017 год. за м. юни 2017 год. - 1 бр.; дебитно известие № **********/11.07.2017 год. към фактура № 16216/11.07.2017 год. за сумата от 1 080.00 лв. - 1 бр. и спецификация за клинична процедура по договор № 030811/31.05.2017 год. за м. юни 2017 год. - 1 бр.; дебитно известие № **********/11.07.2017 год. към фактура № 16219/11.07.2017 год. за сумата от 1 090 лв. - 1 бр. и спецификация за клинична процедура по договор № 031895/31.05.2017 год. за м. юни 2017 год. - 1 бр.; дебитно известие № **********/11.07.2017 год. към фактура № 16220/11.07.2017 год. за сумата от 2 400 лв. - 1 бр. и спецификация за клинична процедура по договор № 031895/31.05.2017 год. за м. юни 2017 год. - 1 бр.; дебитно известие № **********/11.07.2017 год. към фактура № 16222/11.07.2017 год. за сумата от 1 298 лв. - 1 бр. и спецификация за клинична процедура по договор № 031895/31.05.2017 год. за м. юни 2017 год. - 1 бр.; дебитно известие № **********/11.07.2017 год. към фактура № 16234/11.07.2017 год. за сумата от 1 298 лв. - 1 бр. и спецификация за клинична процедура по договор № 031895/31.05.2017 год. за м. юни 2017 год. - 1 бр.; дебитно известие № **********/11.07.2017 год. към фактура № 16227/11.07.2017 год. за сумата от 6 975 лв. - 1 бр. и спецификация за клинична процедура по договор № 032104/31.05.2017 год. за м. юни 2017 год. - 1 бр.

С уведомително писмо изх. № 29-02-1549(1)20.07.2017 г. на директора на РЗОК - Варна и вх. № ВК-2052/25.07.2017 год. на УМБАЛ „Света Марина" ЕАД в изпълнение на посочените по-горе указания, РЗОК върнало издадените финансово-отчетни документи, посочени по-горе.

Твърди се, че задължението за плащане от страна на НЗОК чрез РЗОК-Варна произтича от подписаните с УМБАЛ „Света Марина" ЕАД като изпълнител, три индивидуални договора (Договор № 030811/31.05.2017г., Договор № 031895/31.05.2017г. и Договор № 032104/31.05.2017г.), по силата на които възложителят следва да заплаща всички договорени, извършени и отчетени дейности от лечебното заведение по уговорени цени за всеки отделен случай по клинични пътеки, които суми и дейности изцяло съответстват на посочените в първичните медицински и финансово отчетни документи.

Сочи се, че в чл.35 330 е регламентирано, че задължително осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение, сключило договор с РЗОК, което означава, че здравноосигурените лица имат право срещу задължителното си участие при набиране на здравните вноски да получат медицинска помощ, като изберат болнично заведение и лекуващ лекар. За да осигури това право на здравноосигурените лица, НЗОК е длъжна да осигури бюджет, като заплати разходите за лечението на тези лица, в което лечебно заведение всяко едно от тях е избрало да се лекува. Твърди се, че именно разпоредбата на чл.35 330 предвижда конституционно гарантираната възможност на всяко лице да получи посочената по-горе медицинска помощ. Сочи се, че след като ищецът е изпълнил задължението си, като е оказал здравна помощ на пациентите, възложителят също следва да изпълни задължението си за заплащане на оказаната от страна на лечебното заведение медицинска помощ, без ограничение с въвеждането на лимитни стойности.

Твърди се нищожност на уговорените в договор № 030811/31.05.2017г., договор № 031895/31.05.2017г. и договор № 032104/31.05.2017г. клаузи, предвиждащи, че НЗОК ще заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай, при условие, че извършената и отчетена дейност е в рамките на определените стойности по Приложение № 2 към индивидуалните договори. Твърди се противоречие на Закона за здравното осигуряване и по-конкретно на нормата на чл.35 330, както и на конституционното право на гражданите, заложено в нормата на чл.52 от Конституцията на РБ на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон.

На следващо място се твърди, че е налице договорно неизпълнение от страна на НЗОК да определи своевременно делегирания бюджет на МБАЛ „Света Ма­рина" ЕАД за м. юни 2017 год., като това бездействие на ответника е довело до невъзможността лечебното заведение да планира разходите си за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, амбулаторни и клинични процедури, а НЗОК не е проявила грижата на добрия сто­панин по смисъла на чл.83, ал.2 ЗЗД. Ищецът бил уведомен за корекцията в бю­джета за месец юни 2017 год. едва на 28.06.2017 год., поради което и няма как стойностите да бъдат коригирани от лечебното заведение със задна дата. В случай, че ответникът е констатирал, че МБАЛ „Света Марина" ЕАД е достигнала предварително изпълнението на определените месечни стойности /за м. юни 2017 год./ по индивидуал­ните договори, то същият е имал задължението да го уведоми за това /чл.38 от Допълнително споразумение към Договор № 030811/25.02.2015 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и др./, което не било сторено. Касае се за неизпълнение на дого­ворни задължения от страна на НЗОК, поради което и последната не може да черпи права от това свое поведение, като отказва да заплати извършената и отчетена по съответния ред от МБАЛ „Света Марина" ЕАД дейност за претендирания период.

С оглед на изложеното се твърди, че МБАЛ „Света Марина" ЕАД не е обвързана от така определения впоследствие лимитиран бюджет за м. юни 2017 год., поради което и на лечебното заведение се дължи плащане на всички суми за осъществена, своевременно отчетена и призната от НЗОК дейност, вкл. и определената като надлимитна в общо размер на 89 736 лв. Претенцията за заплащане на обезщетение за забава се обосновава с предвидената в цитираните договори дължимост на законната лихва за забава върху незаплатените суми за извършена и отчетена дейност, което е следвало да бъде извършено до 30 -то число на месеца, следващ отчетния, съгласно съответните разпоредби от договорите.

В срока по чл. 367, ал. 1 от ГПК ответникът НЗОК, Б *********, със седалище и адрес на управление гр.София, ул.“Кричим“ №1, чрез РЗОК – Варна, с адрес гр.Варна, бул.“Цар Освободител“ №76-Г, е депозирал писмен отговор, с който се изразява становище за неоснователност на предявените искове. Сочи се в отговора, че съгласно договорните клаузи НЗОК не е поела задължение да заплаща неограничено на изпълнителя, а в рамките на определените месечни стойности, тъй като НЗОК има определена платежоспособност, като гарантира на задължително здравноосигурените лица чрез изпълнителите на медицинска помощ определени по вид и количество заплащани от НЗОК дейности, но в рамките на бюджета на НЗОК. Твърди се, че претендираната сума е извън предмета на сключения договор между НЗОК и болничното заведение и НЗОК не е приел да я финансира, тъй като не съответства на договорените условия и законовите изисквания.

С допълнителната искова молба ищцовото дружество оспорва възраженията на ответника, като поддържа твърденията си за нищожност на договорните клаузи, предвиждащи ограничение при заплащането на извършената и отчетена дейност, както и твърденията си, че ищецът в качеството на изпълнител на болнична медицинска помощ, е спазвал условията и реда за диагностика и лечение по клинични пътеки и ежедневно е отчитал в указания срок по електронен път извършената дейност, включена в предмета на договорите.

В срока по чл.373 ГПК ответникът е депозирал допълнителен отговор, с който поддържа възраженията си. Сочи, че договорните клаузи, регламентиращи лимита при заплащане на извършената и отчетена болнична помощ, се основават на чл.4, ал.1 от Закона за здравното осигуряване, поради което не са нищожни на основание противоречие на закона и добрите нрави. Твърди се също, че ищецът се е възползвал от дадената в чл.37, ал.1 от договора възможност, съгласно която изпълнителят може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща определената месечна стойност за първите два месеца на отчетните периоди по чл.34, ал.3 с до 3% спрямо определените стойности за съответния месец по чл.36, л.1, т.2, т.е. лечебното заведение се е възползвало да отчете през април и май 2017г. дейности на стойност повече от определените, а именно до 3%. Сочи се, че съгласно чл.37, ал.2 от договора и в чл.13, ал.2 от правилата изпълнителят е длъжен да компенсира в рамките на тримесечните периоди по чл.34, ал.3 превишението по ал.1

Съдът, като прецени по реда на чл.12 от ГПК събраните по делото доказателства във връзка с доводите и съображенията на страните, приема за установено от фактическа страна следното:

Въз основа на твърденията на страните са приети за установени и ненуждаещи се от доказване следните обстоятелства – ищецът е регистрирано заведение за оказване на болнична помощ, между страните са сключени Договор № 030811/31.05.2017 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/, Договор № 031895/31.05.2017 год. за извършване на амбулаторни процедури /АПр/ и Договор № 032104/31.05.2017 год. за извършване на клинични процедури /КПр/.

Представени са като доказателства по делото Договор № 030811/31.05.2017 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/, Договор № 031895/31.05.2017 год. за извършване на амбулаторни процедури /АПр/ и Договор № 032104/31.05.2017 год. за извършване на клинични процедури /КПр/, приложение №2 „Стойности и обеми на дейностите в БМП и стойности на медицинските изделия в БМП и лекарствените продукти за лечение на злокачествени образувания в условията на БМП“, както и допълнителни споразумения от 28.06.2017г. и анекси от 05.06.2017г., от 23.06.2017г., от 05.07.2017г. и 21.07.2017г. към трите договора. Представени са издадени през м.07.2020г. фактури от МБАЛ „Света Марина“ ЕАД за увеличение стойността на сделката по трите посочени договора с приложени спецификации към тях.

Представени са писма от изп.директор на УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД до НС на НЗОК от 04.05.2017г., от 03.07.2017г., от 11.07.2017г. и отговор на НЗОК от 25.07.2017г., с който се връщат на УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД предоставени финансовоотчетни документи за дейност през м.юни 2017г.

Приети са като доказателство по делото Правила за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2017г., ведно с Правила за изменение и допълнение, приети с решение на НС на НЗОК от 27.03.2017г. и Правила за изменение и допълнение, приети с решение на НС на НЗОК от 27.03.2017г., изменени и допълнени с решение на НС на НЗОК от 20.06.2017г.

От заключението по назначената и приета в съдебно заседание на 30.09.2020г. съдебно-счетоводна експертиза се установява, че за м.юни 2017г. размерът на извършената, отчетена и фактурирана от УМБАЛ „Св.Марина“, но незаплатена болнична помощ е в размер на 89 736 лв., от които по договор №030811/31.05.2017г. – 76 675 лв., по договор №031895/31.05.2017г. – 6 086 лв. и по договор №032104/31.05.2017г. – 6 975 лв.; обезщетението за забава е изчислено от вещото лице в размер на 22 982,40 лв. върху главница в размер 89 736 лв. за периода 31.07.2017г. до 07.02.2020г. Видно от изчисленията на вещото лице за планова медицинска помощ сумата е в размер на 14 368 лв., а за спешна медицинска помощ - в размер на 75 368 лв.; по договор  №031895/31.05.2017г. се претендира заплащане над определените месечни стойности в размер на 6 086 лв., като всички пациенти са с планов прием; по договор №030811/31.05.2017г. се претендира заплащане над определените месечни стойности в размер на 76 675 лв., от които по клинични пътеки на приети планови пациенти – сума в размер на 8 282 лв. Според заключението месечният лимит за м.06.2017г. е достигнат с изписването на пациент под пореден номер 3862 на 20.06.2017г., след изчерпване на лимита има прием на планови пациенти на 19.06.2017г. и следващи дати, като след 25.06.2017г. няма прием на нови пациенти. Видно от заключението за м.юни. общо актуализираната сума по договори 030811/31.05.2017г., 031895/31.05.2017г. и 032104/31.05.2017г. за дейността през м.юни 2017г. е в размер на 4 943 148 лв., изплатена съгласно сключения анекс от 21.07. За м.април 2017г. сумата, която е вписана при подписване на договора, е в размер на 5 054 193 лв., а изплатените суми са в размер на 5 070 973 лв., което спрямо бюджета за м.април е надвишение с 0,33%. За м.май 2017г. съгласно сключения анекс от 28.06 общо актуализираната сума по трите договора е в размер на 10 174 464 лв., в която е включена и вече изплатената за м.април, а нетно за м.май актуализираната сума е в размер на 5 103 491 лв., която е изплатена изцяло. Според заключението общо получената сума за м.април и м.май е идентична с актуализираната сума съгласно анекс от 05.07.

При така установените факти и обстоятелства по делото, съдът възприе следните правни изводи:

По така предявения иск с правно основание чл.79 от ЗЗД във връзка с чл.59 от ЗЗО в тежест на ищеца е да установи, че между страните е възникнала валидна облигационна връзка по силата на сключени договори, обвързващи страните в рамките на исковия период, въз основа на които ищецът се задължава да оказва болнична и медицинска помощ  срещу задължението на ответника да заплаща дейностите, остойностени по посочен в договора метод; качеството си на изправна страна по договорното правоотношение, тоест че действително е извършил фактурираните дейности; размера на всяка главна претенция. При установяване на горното в тежест на ответника по делото е да установи всички наведени от него правоизключващи и правопогасяващи възражения по исковете, от които черпи благоприятни за себе си правни последици, в т.ч. да установи приложимостта към конкретното договорно правоотношение на ограничения при изпълнение задължението на възложителя в стойностно отношение, размера на тези ограничения, твърденията си за своевременно уведомяване на представител на ищцовото дружество.

Договорите, които Националната здравно-осигурителна каса сключва с изпълнителите на медицинска помощ на основание чл. 59 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, представляват по своята същност съглашение между равнопоставени правни субекти, насочено към постигането на правен резултат, желан и от двете страни. Сключването на договор за оказване на медицинска помощ е предвидено в закона като възможност за лечебните заведения, но не и като тяхно задължение. Условията, при които същият се сключва, са лимитирани от разпоредбите на Националния рамков договор, който се подписва от НЗОК и Българския лекарски съюз, респ. Българския зъболекарски съюз. Предвиждането на подобни ограничения цели единствено създаване на гаранции за правата на изпълнителите на медицинска помощ.

Установява се от представените писмени доказателства и не се спори между страните относно наличието на сключени Договор № 030811/31.05.2017 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/, Договор № 031895/31.05.2017 год. за извършване на амбулаторни процедури /АПр/ и Договор № 032104/31.05.2017 год. за извършване на клинични процедури /КПр/. Съгласно предвиденото в договорите ищецът е длъжен да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравно осигурените лица /чл. 1, чл. 5, т.1/; да спазва правата на здравноосигурените лица и на пациента, регламентирани в ЗЗО и ЗЗ и да осигурява условия, които гарантират спазването на тези права /чл. 5, т.14 и т.15/.

Установява се от заключението по изготвената съдебна експертиза, че описаните в исковата молба дейности, за които са издадени процесните фактури и за които се претендира заплащане, съответстват на извършената, отчетена и проверена дейност за м.юни 2017г. от МБАЛ „Св.Марина“. Липсва спор и относно стойността на фактурираните дейности, тоест същите съответстват на договорените между страните единични цени.

Спорът се заключава в приложимостта на ограничения при заплащането на извършената от изпълнителя дейност, като в тази връзка се релевира от ищцовата страна нищожност на договорните клаузи, предвиждащи ограничение при заплащането на извършената и отчетена дейност, а именно, че НЗОК заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай при условие, че извършената и точетена дейност е в рамките на определените стойности, посочени в Приложение №2 към индивидуалните договори.

Сключените между страните по делото договори са регламентирани от разпоредбите на чл. 59, ал.1 от ЗЗО вр. чл. 29, ал.1 от Национален рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г. / Съгласно чл. 29, ал.1 от Националния рамков договор изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за извършените дейности при условията и по реда на сключения между страните договор.

В чл. 5 от ЗЗО са уредени основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между които: отговорност на осигурените за собственото им здраве; равнопоставеност на осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ. В чл. 35 от ЗЗО е регламентирано, че задължително осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК. Законът дава право на здравноосигурените лица срещу задължителното им участие при набиране на здравните вноски да получат медицинска помощ, като изберат болничното заведение и лекуващия лекар. За да осигури това право на здравноосигурените лица НЗОК е длъжна да осигури бюджет, като заплати разходите за лечението на това лице в която болница то е избрало да се лекува.

Договорните клаузи, въвеждащи ограничения при заплащането на оказаната от болничното заведение медицинска помощ, противоречат на законовите разпоредби, регламентиращи болнична медицинска помощ, въз основа на които тези договори са сключени, а именно чл.52 от Конституцията на РБ, чл.5, чл. 35 от ЗЗО, тъй като поставят оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица в зависимост от обстоятелството дали необходимостта е възникнала в рамките на определените от здравната каса стойностни лимити. Това от своя страна води до неравнопоставеност при третирането на лица, потърсили медицинска помощ преди или след изчерпване на тези лимитни стойности, поради което на основание чл. 26, ал. 1, пр.1 от ЗЗД предвиждащите такива ограничения договорни клаузи са нищожни и като такива не произвеждат действие.

Осъществената болнична помощ в изпълнение на сключените между страните договори следва да бъде заплатена в изпълнения обем, вкл. и за надлимитните дейности, след като е извършена съобразно изискванията сключените договори между болницата и здравната каса и е отчетена пред възложителя, който е приел отчета без възражения при проверката. Отношенията между страните следва да се уредят съобразно правилата на чл. 258 и чл. 266 от ЗЗД, приложими спрямо процесните договори, по същността си договори за изработка. Ищецът е извършил възложената от ответника работа, която е отчетена по надлежния ред. Липсва твърдение тази работа да е некачествена или в отклонение от медицинските стандарти, като контролът е осъществен от възложителя, поради което последният дължи заплащане на всички дейности по уговорените дейности, фактурирани съобразно стойностите, уговорени между страните. По изложените съображения съдът счита, че предявеният иск е доказан по основание.

Освен изложеното, от заключението на вещото лице се установява, че основната част от общо претендираната сума в размер на 89 736 лв. е формирана от извършени дейности по спешна медицинска помощ – 75 368 лв. Съгласно разпоредбата на чл.35 от ЗЗО задължително осигурените лица имат право на спешна помощ там, където попаднат. Фактическото извършване и спешния характер на осъществените дейности не се оспорват от ответната страна. Съобразно заключението на СТЕ дейностите, за които се претендира заплащане с исковата молба, са включени в ежедневните отчети, които са изпращани на НЗОК, след което са включени в издадените за исковия период фактури, както се установява от заключението на вещото лице. Искане за корекция на определените месечни стойности се съдържа в изпратеното до НС на НЗОК писмо изх.№АД-1877/28.06.2017г. от изп.директор на МБАЛ „Света Марина“ ЕАД - Варна. Не се установява от страна на възложителя да са предприети описаните в Правилата действия за установяване на вътрешнокомпенсаторни източници за коригиране на месечните стойности, при които след анализ на отчетите на всички изпълнители на БМП по реда на чл. 16, ал.3 Правилата се предвижда възможност да бъдат удовлетворени допълнителните искания при спазване на приложимите критерии. В случая не се установява да е използвана възможността на изпълнителя за превишение в размер до 3% през предходните два месеца, доколкото от заключението на вещото лице, че изплатените суми за м.април са с 0,33% повече от бюджета, а за м.май е изплатена актуализираната сума съобразно Анекс от 28.06.2017г. Освен това, както е видно от представените анекси и допълнителни споразумения, прогнозната сума е била изменяна многократно, като окончателно е определена след изтичане на периода, което препятства възможността на изпълнителя да извърши предварително планиране и организация. Определянето на лимита от страна на възложителя би следвало да се извърши преди началото на периода - т.е. преди извършването на дейностите.

Относно размера съдът възприема заключението на вещото лице, съобразно което размерът на извършената, отчетена и фактурирана, но незаплатена болнична помощ през м.юни 2017г. е 89 736 лв., от които 76 675 по договор № 030811/31.05.2017г., 6 086 лв. по договор №031895/31.05.2017г. и 6 975 лв. по договор №032104/31.05.2017г., поради което предявените искове следва да се уважат изцяло.  Дължи се заплащане и на законната лихва върху главницата от датата наа завеждане на исковата молба.

Основателна е и акцесорната претенция за заплащане на обезщетение за забава върху главницата. Съобразно приложимите клаузи от договорите /чл.45 от договор №030811/31.05.2017г., чл.49 от договор №031895/31.05.2017г. и чл. 36 от договор №032104/31.05.2017г. плащанията се извършват до 30-то число на месеца, следващ отчетния, поради което основателна се явява претенцията за заплащане на обезщетение за забава с начален момент 01.08.2017г., тоест от деня, следващ падежа на задължението до датата на депозиране на исковата молба. По отношение размера на дължимото обезщетение за забава съдът възприема заключението на вещото лице, поради което искът е основателен за сумата 22 982,40 лв. и отхвърлен до претендирания размер 22 984,23 лв.

При този изход от спора в полза на ищеца следва да бъдат присъдени сторените от него разноски съобразно представения списък по чл.80 от ГПК и писмени доказателства в размер на 4 508,81 лв. заплатена държавна такса и 300 лв. внесен депозит по назначената ССчЕ. Юрисконсултско възнаграждение следва да бъде определено от съда на основание чл.78, ал.8 от ГПК във връзка с чл.37 от ЗПП и чл.25 от Наредбата за правната помощ в размер на 200 лв., съобразявайки конкретната фактическа и правна сложност на делото.

Въз основа на изложеното, съдът

Р Е Ш И:

ОСЪЖДА НЗОК, Б *********, със седалище и адрес на управление гр.София, ул.“Кричим“ №1 да заплати на УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД, ЕИК *********, представлявано от проф.д-р В И, д.м.,  сумата 89 736 лв., представляваща стойността на извършена, отчетена и фактурирана, но незаплатена болнична помощ през м.юни 2017г., включваща 76 675 по договор № 030811/31.05.2017г., 6 086 лв. по договор №031895/31.05.2017г. и 6 975 лв. по договор №032104/31.05.2017г., ведно със законната лихва върху главницата от 08.02.2020г. до окончателното й изплащане, както и сумата 22 982,40 лв. обезщетение за забава за периода от 01.08.2017г. до 07.02.2020г., като ОТХВЪРЛЯ претенцията до претендирания размер 22 984,23 лв. за периода от 31.07.2017г. до 07.02.2020г., на основание чл.79 от ЗЗД във връзка с чл.59 от ЗЗО и чл.86 от ЗЗД.

ОСЪЖДА НЗОК, Б *********, със седалище и адрес на управление гр.София, ул.“Кричим“ №1 да заплати на УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД, ЕИК *********, представлявано от проф.д-р В И, д.м.,  сумата 5008 лв. разноски по делото за платена държавна такса, депозит за вещо лице и юрк.възнаграждение, на основание чл. 78, ал.1 от ГПК.

 РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред Варненски апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му на страните.

 

                                    СЪДИЯ В ОКРЪЖЕН СЪД: