Решение по дело №2335/2024 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл. 145 и следващите от Административно-процесуалния кодекс (АПК), вр. чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, („УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД), подадена чрез управителя Х. Я., против заповед за налагане на санкции № РД-25-1991/10.12.2024 г., изх.№ 29-02-1896/10.12.2024 г., издадена от директора на Районната здравно-осигурителна каса (РЗОК) Бургас, с която на основание чл. 462, ал. 1, б. „б“ от Националния рамков договор № РД-НС-01-2 от 01.09.2023 г. за медицинските дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз за 2023 - 2025 г. (НРД 2023-2025), му е наложена санкция „прекратяване на договора“ - частично, за дейност по изпълнение на амбулаторна процедура (АПр) 29 „Поетапна вертикализация и обучение в ходене“.

Жалбоподателят счита оспорената заповед за незаконосъобразна, като постановена в противоречие с материалноправни разпоредби и несъответствие с целта на закона, като иска отмяната й. Твърди, че не е налице хипотезата на правното основание заради което е наложена санкцията - отчитане и заплащане на дейност, която не е извършена. Пациентката е постъпила в болницата и е била подготвена за предстояща интервенция. Тя първоначално се е съгласила и е заплатила суми за това, но впоследствие е отказала лечение, като хоспитализацията е анулирана, а заплатените суми са й върнати. Оспорва се приетото от органа, че е налице заплатена АПр 29, която е отчетена в ежедневния файл. Потвърждават се фактите свързани с пребиваването на пациентката в лечебното заведение (ЛЗ) и ако се касае за грешка в отчитането на самата информационна система, то се заявява, че ЛЗ ще върне сумата на РЗОК Бургас. Счита се, че не е спазен принципът на съразмерност, тъй като санкцията не само, че е прекомерна, но и следва да е налице виновно поведение. Заявява се, че в депозирания за месец 08.2024 г. месечен отчет на ЛЗ, липсва подадена информация за пациентката, респективно поради липсата на такава, няма как да е заплатена каквато и да е сума.

В съдебно заседание дружеството-жалбоподател се представлява от редовно упълномощения адвокат Е. К., която поддържа жалбата и представя писмени доказателства. Пледира за отмяна на атакуваната заповед и присъждане на съдебно-деловодни разноски в размер на заплатената държавна такса.

Ответникът - директор на РЗОК Бургас, чрез процесуалния си представител - юрисконсулт Б. В., оспорва жалбата и по изложени съображения пледира за отхвърлянето й. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Административен съд Бургас, VІІ-ми състав, след като обсъди релевираните с жалбата основания, доводите на страните и прецени събраните по делото доказателства, намира за установено следното от фактическа страна:

Видно от преписката, между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД е сключен договор № 020903/24.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури (л. 49-84).

По повод на извършване на дейността в НЗОК е постъпила жалба от здравноосигуреното лице (ЗОЛ) - К. Д. К. с вх. № 19-02-1288/12.09.2024 г. (л. 33), в която е посочено, че заради необходимост от оперативна интервенция била приета в „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД на 07.08.2024 г. Бил й извършен гинекологичен преглед, след което била насочена за подготовка на документи за хоспитализация и заплащане на такса изчислена общо на 715 лева. Първоначално заплатила тази сума, но впоследствие се отказала да ползва здравната услуга, за което подала заявление. Не е била настанявана в болнична стая, не са й правени други прегледи, не са й били връчвани документи за хоспитализация и дехоспитализация, както и амбулаторни листове. На 12.08.2024 г. постъпила в друга болница за същата оперативна интервенция, но тя не била извършена, тъй като хоспитализацията й в „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД все още била активна. На следващия ден провела разговор със служител на същата болница, като била уверена, че в системата им е отчетена дехоспитализация от 07.08.2024 г. Извършена била справка в електронното пациентско досие при която било установено, че към тогавашната дата - 10.09.2024 г. хоспитализацията й в „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД била все още активна, било отбелязано извършването на три прегледа там, а не един. К. заявява също, че оперативна интервенция не й била извършвана нито в тази, нито в друга болница. От заплатената от нея сума били върнати само 500 лева. С писмо изх. № 19-02-1288/20.09.2024 г. (л. 32) писмото на К. било препратено на РЗОК Бургас по компетентност.

Със заповед № РД-25-1500/20.09.2024 г. на директора на РЗОК Бургас (л. 31), на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2, 6 и 8 ЗЗО и Глави 20 и 21 от НРД 2023-2025, е разпоредено извършване на проверка на „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД, във връзка с депозираната жалба със срок на проверката до 15.10.2024 г.

В изпълнение на заповедта, от 25.09.2024 г. определените контрольори извършили проверката, резултатите от която описали в протокол № 1336/07.10.2024 г. и вх. № РД-251500-1/21.10.2024 г. (л. 18), който бил връчен на управителя на лечебното заведение на 22.10.2024 г. В него е записано, че К. К. е постъпила на 07.08.2024 г. в „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД. Извършен й бил гинекологичен преглед при който са установени индикации за хоспитализация. Насочена била за подготовка на документация, в това число избор на лекар и други допълнителни услуги. След първоначалното съгласие, пациентката попълнила заявление за възстановяване на заплатена сума поради липса на информация за заплащане на избор на екип и още същия ден - 07.08.2024 г., напуснала лечебното заведение и повече не го е посещавала. Тези факти освен, че били описани в жалбата й, били потвърдени в проведените при проверката анкети с нея (л. 21-24).

При проверката в системата на НЗОК било установено, че пациентката има извършена на 07.08.2024 г. само хоспитализация, не е налична дехоспитализация, няма информация за отчетена клинична пътека и направени прегледи в този период. Съгласно същата справка било установено, че на 08.08.2024 г. била отчетена хоспитализация и дехоспитализация за пациентката. Отчетена била дейност по АПр 29 „Поетапна вертикализация и обучение в ходене“. Същата била заплатена на „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД с фактура № **********/11.09.2024 г.

Цитирано в протокола то проверката представеното от лечебното заведение становище №1424/26.092024 г. на управителя (л. 25-26), подадено във връзка със заповедта за проверка, в което се твърди, че в месечното известие за дейността за м.август, липсват данни за пациент - К. Д. К., но ако съществуват такива и дейността е заплатена, същото следва да се тълкува като административно-техническа грешка и да се посочи сметка по която лечебното заведение да възстанови сумата по заплатената дейност по АПр 29 на НЗОК за пациента К. К..

Контролните органи са посочили още, че при проверка в персонализираната информационна система (ПИС) на НЗОК са видни направените хоспитализация и дехоспитализация за дата 08.082024 г. по АПр 29 „Поетапна вертикализация и обучение в ходене“ и данните присъстват в подадения ежедневен файл от лечебното заведение. Същата е заплатена с фактура № **********/11.09.2024 г. за сума в размер на 300 лева.

Поради това установено, че тази отчетена дейност не е извършвана на пациентката, потвърдено в подадената жалба, проведената анкета, подписаната декларация и становището на лечебното заведение. Цитирано е съдържанието на нормата на чл. 462, ал. 1, б. „б“ от НРД 2023-2025, съставения протокол за неоснователно получени суми № 1364/09.10.2024 г. (л. 20) на основание чл. 76б, ал. 1 ЗЗО, както и че неоснователно получената сума за история на заболяването (ИЗ) № 6189 по АПр 29 е в размер на 300 лева, която следва да бъде възстановена. Като нарушени са посочени нормите на чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, чл. 419, вр. чл. 374, ал. 1, т. 2, чл. 405, ал. 1 и ал. 2, т. 2, б.“а“, чл. 408, ал. 2 от НРД 2023-2025.

Срещу протокола за проверка и протокола за неоснователно получени суми било подадено писмено възражение вх. № 29-02-1662/28.10.2024 г. (л. 17) от „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД, в което е посочено, че са несъстоятелни констатациите в тях за заплащане на неизвършена дейност. Описани са установените факти, като се твърди, че лечебното заведение няма в информационната система активност по отношение на пациентката и не може да носи отговорност за това какви дейности са включени от РЗОК в месечния отчет и какви не са. Заявява, че за пациентката К. не е налице заплатена АПр 29, съгласно отчета на ежедневните файлове, а в депозирания месечен отчет за м.август 2024 г. липсва подадена информация за пациент К. Д. К., поради което и при липсата на такава няма как да е заплатена каквато и да е сума.

Във връзка с постъпилото възражение на основание чл. 75, ал. 5 от ЗЗО е изпратено писмо с изх. № 02/62-01-74/18.11.2024 г. до председателя на Българския лекарски съюз (БЛС) [населено място] за посочване на представители от [жк], със специалност „фзикална медицина и рехабилитационна медицина“, които да участват в арбитражна комисия (л. 13).

Въз основа на протокола от проверката и непосочването от БЛС на членове за участие в арбитражната комисия в срока по чл. 75, ал. 6 ЗЗО, контрольорът А. С. изготвила доклад от 27.11.2024 г. до директора на РЗОК Бургас, в който отново е описано констатираното нарушение. По отношение възражението на „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД е посочено, че от проверката в ПИС е видно, че има направена хоспитализация и дехоспитализация за 08.082024 г. на пациентката по АПр 29 и данните присъстват в подадения ежедневен файл от лечебното заведение. Същата е заплатена с фактура № **********/11.09.2024 г. за сума в размер на 300 лева.

Последвало е издаването на оспорената заповед № РД-25-1991/10.12.2024 г. от директора на РЗОК Бургас, с която на основание чл. 462, ал. 1, б. „б“ от НРД 2023-2025, на „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД е наложена санкция „прекратяване на договора“ - частично, за дейност по изпълнение на АПр 29. Административният орган възприел установените в хода на проверката факти, както изводите на проверяващия екип, че лечебното заведение от отчело хоспитализация, която не е проведена, а това води до неправомерно изразходване на публични финансови средства и обогатяване на ЛЗ. Преценено е, че нарушението не е маловажен случай, съгласно § 1, т.4, 4.2 от ДР на НРД 2023-2025. Не са споделени и възраженията на лечебното заведение, че се касае за техническа грешка при отчитането, тъй като няма доказателства за това.

По преписката е представена разпечатка от ПИС на НЗОК (л. 41), видно от която за К. Д. К. с [ЕГН] в периода 01-31.08.2024 г. има записани в „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД: 1.Хоспитализация на 07.08.2024 г. в 08:48 часа; 2.Хоспитализация на 08.08.2024 г. в 07:49 часа и веднага 3.Дехоспитализация на 08.08.2024 г. също в 07:49 часа.

Представена е и детайлна справка RНIF № 319 от 29.10.2024 г. (л. 43-47) за извършените в „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД в периода м. август 2024 г. амбулаторни процедури - АПр 29, т. е. „Поетапна вертикализация и обучение в ходене“. Същата съдържа 5 бр. страници и 190 бр. пациенти. Прави впечатление, че справката е по възходящ ред на ЕГН, т. е. по възрастта на пациентите, като те следват хронологично по датите им на раждане и са подредени равномерно по всяка от годините, но след трета страница след лице - родено 1978 г. (л. 46), на следваща страница следва лице което е родено чак през 1990 г.

Последното създава съмнението, че горната справка е непълна, като в нея липсват част от лицата на които е била извършена АПр 29 в „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД и то точно за годините близки до тази през която е родена К. Д. К. - 1987 г.

В подкрепа на изводите си ответният орган представи в последното съдебно заседание нова справка RНIF № 319, този път изготвена на 18.02.2025 г. (л. 116-118) за извършените в „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД в същия период АПр 29. Според нея здравнообслужените пациенти са 229 на брой, като има едно отхвърлено ИЗ № 6377 на пациент с [ЕГН]. В тази справка поредността в рождените дати на лицата не е нарушена, поради което съдът счита, именно тя съдържа достоверна информация за лицата на които е извършена АПр 29 в лечебното заведение, а не справката представена по преписката. По тази причина не може да бъде възприета тезата на пълномощника на жалбоподателя, изразена в съдебно заседание, че тя не съдържа вярна информация. Съгласно тази справка пациент с [ЕГН], т. е. К. Д. К., с ИЗ № 6198 е била записана като хоспитализирана на 08.08.2024 г. и дехоспитализирана на същата дата, като заплатената стойност на процедурата е 300 лева (л. 118).

Последното се потвърждава безпротиворечиво и от представената екранна справка от информационната система (л. 48) и от представената пред съда справка RНIF № 421 от 18.02.2025 г. (л. 129-131) за фактурирани стойности от „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД по фактура № **********/11.09.2024 г. с отчетен период м. 08.2024 г., съгласно която за ИЗ № 6198, т. е. за К. К., лечебното заведение фактурирало и получило плащане от НЗОК от 300 лева на 13.09.2024 г. (л. 129, задна част).

При така установеното от фактическа страна, съдът достигна до следните правни изводи:

Жалбата е процесуално допустима.

Насочена е срещу заповед, за която е предвидена възможност за съдебен контрол, съгласно чл. 76, ал. 5 ЗЗО. Подадена е от лице, чиито права и законни интереси са засегнати от издаването й. Заповедта е връчена на 10.12.2024 г., видно от обратна разписка (л. 9), а жалбата е подадена на 18.12.2024 г., съгласно входящия индекс, т. е. в законоустановения срок.

Същата се явява неоснователна по следните съображения:

Съгласно разпоредбата на чл. 168, ал. 1 АПК, съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен, въз основа на представените от страните доказателства, да провери законосъобразността обжалвания административен акт на всички основания по чл. 146 АПК.

Заповедта - предмет на делото, е издадена от компетентен орган по смисъла на чл. 74, ал. 5 ЗЗО - директор на РЗОК Бургас, в кръга на предоставените му от закона правомощия, поради което не е налице основанието за оспорване по чл. 146, т. 1 АПК. Спазено е и изискването за форма на акта, съгласно изискванията на чл. 59 АПК. Същата съдържа фактически и правни основания за издаването й, а разпоредителната част е ясна: точно е описана санкцията и субекта на който се налага.

В хода на административното производство не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. На проверяваното юридическо лице е предоставена указаната в закона възможност за становище и възражения по констатациите от протокол за проверка, с което са обезпечени правата му. „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД, чрез управителя, се е възползвало от предоставената му възможност, като е подало писмено възражение. Органът е спазил изискването на чл. 76, ал. 4 ЗЗО, съгласно което може да наложи санкциите без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от арбитражна комисия, но само ако същата не се е формирала в срока по чл. 75, ал. 6 ЗЗО. Следователно, за законосъобразното издаване на заповедта, директорът на РЗОК може да постанови такъв акт за налагане на санкции, когато изтече срокът за формиране на арбитражна комисия и след това в зависимост от сформирането й може да бъде издадена. Съгласно чл. 75, ал. 6 ЗЗО арбитражът не е задължителен, освен ако арбитражната комисия не се е сформирала в двуседмичен срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и организации. Именно такъв е настоящият случай, поради което при липсата на сформирана в двуседмичния срок арбитражна комисия, органът законосъобразно е пристъпил към издаване на оспорената заповед.

С оглед на гореизложеното съдът приема, че обжалваната заповед е валиден акт, издаден в надлежна форма, без да са налице съществени нарушения на административно-производствените правила.

Заповедта е издадена и в съответствие на материалния закон.

За осъществяване на медицинските дейности на основание чл. 53 ЗЗО се приема между правоимащите субекти НРД, който представлява подзаконов нормативен акт по приложението на ЗЗО, който се приема ежегодно. Изискванията и правилата по отношение на дейността и задълженията на лечебните заведения са регламентирани в НРД. Според чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО националните рамкови договори съдържат условията и реда за оказване на помощта по отделните видове медицинска помощ по чл. 45. Съгласно чл. 419 от НРД 2023-2025, за неверни данни, посочени в отчетите и справките изискуеми по договора, изпълнителите на БМП (болнична медицинска помощ) носят отговорност. В чл. 374, ал. 1, т. 2 са описани дейностите по АПр и какво се включва в тях, а съгласно чл. 405, ал. 1 и ал. 2, т. 2, б.“а“ - изпълнителите на БМП, сключили договор с НЗОК, ежедневно подават файлове по електронен път в утвърден формат за оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора, през интернет портала на НЗОК или чрез web услуга, като файловете трябва да съдържат информация за извършените дейности. Чл. 408, ал. 2 от НРД 2023-2025 задължава лечебните заведения да включват в електронните финансово-отчетни документи само договорена и извършена дейност по АПр.

Съгласно чл. 59, ал. 13 ЗЗО, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК прекратява изцяло или частично договорите с изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ в случаите по ал. 11, т. 1 и 2. Чл. 462, ал. 1, б. „б“ от НРД 2023-2025 също предвижда, че санкция „прекратяване на договора“ се налага при отчитане на дейност, която не е извършена от изпълнител на болнична медицинска помощ - частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност.

При така направения преглед на приложимата правна уредба, предвид установените по делото факти и становищата на страните съдът приема, че в случая, наложената санкция на лечебното заведение е за отчитане на дейност която не е била извършена, като спорният въпрос между страните е не дали тя действително е била извършена - „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД, нито в хода на административното производство, нито пред съда е твърдяло да е извършвало дейностите по АПр 29 по отношение на К. К., а лечебното заведение оспорва да е включвало извършването й в електронните финансово-отчетни документи и получаването на плащане за нея от НЗОК.

Безспорно по делото е установено, че ЗОЛ К. е посетила на 07.08.2024 г. „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД заради необходимост от оперативна интервенция. Извършен й бил гинекологичен преглед и поради нуждата от хоспитализация, се пристъпило към изготвяне на съответните документи. Заплатила и съответни такси, след което К. се отказала от хоспитализация, за което подала съответно заявление и таксите й били върнати. Нито през този ден, нито на следващия - 08.08.2024 г., тя е получавала от това лечебно заведение медицинска услуга по АПр 29 „Поетапна вертикализация и обучение в ходене“. Въпреки това извършването на тази амбулаторна процедура било включено в подавания от „УМБАЛ-Дева Мария“ ЕООД ежедневен файл по чл. 405, ал. 1 и ал. 2, т. 2, б.“а“ от НРД 2023-2025 до НЗОК, без тази дейност да е била действително извършена. Това обяснява, защо информацията за нея присъства в представената справка RНIF № 319, както и факта, че тя е била платена, съгласно справка RНIF № 421 по фактура № **********/11.09.2024 г. При тези данни за доказано се приема нарушението по включването на непроведена АПр 29, т. е. като неверни данни, на тази процедура в месечния електронен отчет за м. август 2024 г. и в представянето за заплащане в РЗОК на дейност, която не е била извършена.

При наличие на такива установени факти, директорът на РЗОК прилага в условията на обвързана компетентност, без възможност за избор между две алтернативни наказания, санкцията „прекратяване на договор“ - частично по отношение на изпълнителя на болнична медицинска помощ. В този смисъл неоснователно се поддържа в касационната жалба, че санкцията е наложена в противоречие с принципа на съразмерност, тъй като законодателят не е предоставил възможност за постановяването на акт с друго съдържание от страна на административния орган. Както се посочи, съгласно чл. 59, ал. 13 и ал. 11, т. 1, б. „б“ ЗЗО при отчитане на дейност, която не е извършена, договорът се прекратява частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност. Същата хипотеза е уредена и в чл. 462, ал. 1, б. „б“ от НРД 2023-2025, следователно органът няма възможност при установено отчитане на неизвършена дейност да наложи друга санкция, различна от процесната. Жалбоподателят не е ангажирал никакви доказателства в подкрепа на твърдението си, че нарушението се дължи на грешка, въпреки че с определение № 458/16.01.2025 г. съдът изрично му указа, че носи доказателствената тежест за установяване на фактите на които основава своите възражения.

По тези съображения жалбата, като неоснователна, следва да бъде отхвърлена.

При изхода на спора се налага да бъде уважена претенцията на ответника за присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение. Същото следва да бъде определено в размер на 100 лева, на основание чл. 143, ал. 3 АПК, вр. чл. 37 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ.

Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 Административен съд Бургас, VІІ-ми състав

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, против заповед за налагане на санкции № РД-25-1991/10.12.2024 г., изх.№ 29-02-1896/10.12.2024 г., издадена от директора на Районната здравно-осигурителна каса Бургас.

ОСЪЖДА „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, ЕИК *********, [населено място], [жк], [улица], да заплати на Националната здравноосигурителна каса сумата от 100 (сто) лева, представляваща юрисконсултско възнаграждение.

Решението може да бъде обжалвано с касационна жалба в 14-дневен срок от съобщаването му на страните пред Върховния административен съд.