Решение по дело №17550/2018 на Районен съд - Варна

 

 

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

№

гр. Варна, 03.05.2019г.

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

 

            ВАРНЕНСКИЯТ РАЙОНЕН СЪД, ГРАЖДАНСКА КОЛЕГИЯ, XXV състав, в публично заседание проведено на десети април   през две хиляди и деветнадесета година, в състав:

                           

РАЙОНЕН СЪДИЯ: КАМЕЛИЯ ВАСИЛЕВА

 

при секретаря Елица Трифонова, след като разгледа докладваното гр.дело №17550 по описа за 2018г., за да се произнесе, взе предвид следното:

Предявен е иск с правно основание чл. 427,ал.1 КЗ вр.чл.6,ал.1 и чл.21, т. 2 от Наредба за общите условия, минималната застрахователна сума, минималната застрахователна премия и реда за сключване на задължителната медицинска застраховка на чужденците, които пребивават краткосрочно или продължително в република България или преминават транзитно през страната,  от А.А.К. срещу  ЗК”****”АД  за осъждане на ответника да заплати на ищеца сумата от 1950 лева, представляваща дължимо застрахователно обезщетение  за заплатени в полза на МБАЛ „С.А.-В.”АД разходи за оперативно лечение на „остър панкреатит” и болничен престой за 9 дни, за които е издадена фактура №31853/30.04.2018г. на стойност 1500 лева и фактура №31854/30.04.2018г. на стойност 450 лева на основание настъпило застрахователно събитие по застрахователна полица №1881 със срок на покритие 03.01.2018г. до 02.01.2019г. , обективираща Договор за задължителна медицинска застраховка на чужденци, които пребивават краткосрочно или продължително, или преминават транзитно през територията на РБ, ведно със законната лихва върху сумите, считано от датата на завеждане на иска -20.11.2018г. до окончателното им изплащане.

 Ищецът твърди, че на 02.12.2017г. е сключил договор за медицинска застраховка с ответното дружество, за което е издадена застрахователна полица №1881 със срок на покритие 03.01.2018г. до 02.01.2019г. , за което е заплатил в брой при подписване на договора застрахователна премия в размер на 125 лева. Сочи, че според чл.5, ал.1 от Наредбата за общите условия, минималната застрахователна сума, минималната застрахователна премия и реда за сключване на задължителната медицинска застраховка на чужденците,  които пребивават транзитно или продължително на територията на  РБ или преминават транзитно през страната,  обект  на застраховане на са разходите за лечение и болничен престой на адресатите й, а съгласно ал.2  на същия текст, това били всички разходи за медицинска помощ и за стоматологична помощ при условията на наредбата. В нормата на чл.6, ал.1 и 2 те били детайлизирани като било изрично посочено, че това са разходите за лечение и болничен престой при внезапно , неочаквано, непредвидено неразположение, болест или злопполука, възникнали по време на застрахователния договор. Чл. 8 и чл. 9 посочвали кои разходи не се покриват от медицинската застраховка.

Твърди, че на 20.04.2018г.  по повод на оплаквания от внезапна силна болка в горната част на стомаха, придружена от гадене и повръщане на стомашно съдържание потърсил спешна медицинска помощ, като му била поставена диагноза „остър панкреатит”. Диагнозата изисквала спешно оперативно лечение за спиране на възпалителния процес като се наложил и следоперативен болничен престой при съблюдаване на строг постелен режим за 9 дни. За предоставените услуги по лечение и болничен престой заплатил сумата от общо 1950 лева. Излага, че на 04.05.2018г.  с писмено искане изискал от застрахователя възстановяване на разходите за  получената медицинска помощ. Застрахователят му изпратил писмо от 15.05.2018г., с което постановил отказ за изплащане на претендираните суми, който обосновал с неизпълнение от страна на застрахованото лице или болничното заведение задължение за уведомяване на застрахователя в срок до 24 часа от настъпване на застрахователното събитие.

Счита, че неуведомяването на застрахователя в този срок само по себе си не е неизпълнение на задължение, което засяга интереса на застрахователя, тъй като отказът за изплащане на застрахователно обезщетение  винаги бил свързан с наличие на обстоятелства, които да въздействат  върху размера на риска, настъпването на застрахователното събитие  или върху обхвата или размера на вредите или са относими към доказването им, както и не обуславят отказа за възстановяване на сумите, заплатени за лечение и болничен престой.

Изложени са и други съображения за основателност на претенцията.

В проведеното о.с.з. процесуалният представител на ищеца пояснява, че твърденията в исковата молба касаят проведено консервативно лечение.

  В срока по чл.131 ГПК ответното дружество  „:М.“АД е  депозирало писмен отговор, в който е изразено становище за неоснователност на иска. Не  се оспорва наличието на валидно застрахователно правоотношение с ищеца.

Излага се, че претенцията на ищеца е разгледана от Застрахователна медицинска комисия, която констатирала неуведомяването в срока по чл.20 от Наредбата и бил представен разходен документ фактура №31853/30.04.2018г. за лечение съгласно фиш, в който фиш било вписано „консервативно лечение при остър панкреатит”, което било и отразено в представената епикриза.

Сочи се, че съгласно т. 7.6.1. от Специалните условия за задължителна „Мединска застраховка” разходните документи, които се представят при възстановяване на направени разходи трябва да отговарят на изискванията на Закона за счетоводството и ЗДДС като в оригиналната фактура с фискален бон трябва подробно и четливо да бъдат попълнени всички реквизити- да се опишат извършените медицински услуги, закупените медикаменти и др. Твърди се, че приложената към искането фактура №31853/30.04.2018г. за „лечение съгласно фиш” не отговаря на изброените реквизити. Излага се, че в т. 7.7. изрично била предвидена възможността на застрахователя да изисква от застрахования представянето на допълнителни доказателства, необходими за установяване и преценка на обстоятелствата и размера на предявената към него претенция, което кореспондирало и с регламентираното в чл.106,ал.4 КЗ. С оглед на това от застрахованото лице било изискано да представи разбивка на извършените медицински услуги, която не била представена. Твърди се, че постановеният отказ бил направен с оглед липсата на доказателства, необходими за установяване на размера на претенцията. Същият бил постановен и с оглед на преклузивния срок - 15 работни дни, съгласно чл.108 КЗ за произнасяне по претенцията, в който следвало да се определи размера на претенцията или да се постанови отказ. Сочи се, че за спазването на този срок застрахователите подлежат на административен контрол от страна на Комисията за финансов надзор, а неспазването му било скрепено с административни наказания. Застрахователната медицинска комисия взела решение да постанови отказ поради липса на доказателства, необходими за определяне на размера на обезщетението с оглед на чл.108,ал.1, т.1 КЗ.

Оспорват се твърденията в исковата молба, че застрахователят отрича спешността на възникналото застрахователно събитие. Сочи се, че уведомлението до застрахования било изрично посочено, че отказът е направен не с оглед липсата на спешност.  

  Съдът, след съвкупна преценка на събраните по делото доказателства, заедно и поотделно, и по вътрешно убеждение, съобразно чл.235 от ГПК, приема за установено от фактическа страна следното:

Не се спори от страните и от представената застрахователна полица №0001881 от 02.12.2017г. се установява, че между ищеца и ответника е съществувало валидно застрахователно правоотношение по договор за медицинска застраховка със срок на действие 02.12.2017г. до 03.01.2018г.

Съгласно Епикриза, издадена от МБАЛ “С.А.-В.“ АД А. А. К. е приет в болничното заведение на 20.04.2018г. по спешност с болки в горната част на корема и повръщане, като му е поставена  диагноза остър панкреатит.  Съгласно вписаното в епикризата е проведено медикаментозно лечение и ищецът е изписан на 29.04.2018г.    

Издадена е Фактура №31853/30.04.2018г. от МБАЛ “С.А.-В.“ АД с получател А. А. К., в която е начислена сумата от 1500 лева за консервативно лечение на остър панкреатит.

Издадена е Фактура №31854/30.04.2018г. от МБАЛ “С.А.-В.“ АД с получател А. А. К., в която е начислена сумата от 450 лева за 9 броя леглодни.

Представен е Фиш за лечение, издаден от МБАЛ “С.А.-В.“ АД, в който са вписани следните услуги – консервативно лечение при остър панкреатит  - 1 500 лева и леглоден в хирургично отделение – 9 броя – с единична цена 50 лева.

Представен е ценоразпис на медицинските услуги в МБАЛ “С.А.-В.“ АД, съгласно който лечението на остър панкреатит е 1500 лева.

С уведомление от 15.05.2018г. „З.к.М.“АД е отказала изплащането на обезщетение на ищеца. В същото е цитиран чл.20 от Наредба за общите условия, минималната застрахователна сума, минималната застрахователна премия и реда за сключване на застраховка на чужденците, които пребивават краткосрочно или продължително в РБ или преминават транзитно през страната, съгласно който при настъпване на застрахователно събитие застрахованото лице или лечебното заведение , е длъжно в срок от 24 часа да уведоми застрахователя чрез писмо, телефон, факс или по друг начин. Посочено е, че в представения фиш за лечение е представен разход с текст „консервативно лечение  при остър панкреатит“ , а в самата фактура имало общ текст „съгласно фиш“. Посочено е, че съгласно специални условия за „Медицинска застраховка“ т.7.6.1 от застрахованото лице се изисквала фактура с фискален бон подробно и четливо да бъдат описани извършените медицински услуги. Ищецът е поканен да  представи разбивка на извършените медицински услуги с фактура №31853/30.04.2018г.  от лечебното заведение, което е издало. Отказът е мотивиран с липса на уведомление от страна на лечебното заведение или от близък на застрахования, независимо от спешния характер на заболяването и поради липсата на доказателства за установяване преценка основателността на разхода по претенцията.

    Съдът с оглед гореустановената фактическа обстановка прави следните правни изводи :

   Съобразно разпоредбата на чл. 427,ал. 1  КЗ с договора за медицинска застраховка застрахователят се задължава да покрие разходите за здравни стоки и услуги, произтичащи от заболяване или вследствие на злополука, или други договорени здравни стоки и услуги, включително свързани с профилактика, бременност и раждане на застрахованото лице или временна загуба на доход вследствие на заболяване или злополука, както и комбинация от изброените покрития.

Представените Общи условия към процесния застрахователен договор възпроизвеждат разпоредбите на Наредба за общите условия, минималната застрахователна сума, минималната застрахователна премия и реда за сключване на застраховка на чужденците, които пребивават краткосрочно или продължително в РБ или преминават транзитно през страната. Съгласно чл.19 от Наредбата  при настъпване на застрахователно събитие застрахованото лице или лечебното заведение, което му оказва медицинска помощ, е длъжно в срок 24 часа да уведоми застрахователя чрез писмо, телефон, факс или по друг подходящ начин, като настъпването на застрахователното събитие по задължителната медицинска застраховка се доказва със съответните документи, а  за определяне размера на обезщетението на застрахователя се представят: документ, удостоверяващ настъпването на събитието; болнични листове;  епикризи;  протокол на лекарската консултативна комисия или на териториалната експертна лекарска комисия; други писмени доказателства и обяснения, искани от застрахователя. Съобразно ч 

 

 

 

л.21 застрахователят  следва да заплати разходите за извършените медицински дейности за лечение и болничен престой на изпълнителите на медицинска помощ - по цените на съответното лечебно заведение или  на застрахованото лице - в случай че то е заплатило цената на извършените медицински услуги на лечебното заведение.

         Неуведомяването на застрахователя за настъпване на застрахователно събитие в срок до 24 часа съобразно установените положения в Наредбата не е скрепено със санкция и не представлява основание за отказ на застрахователя да изплати застрахователно обезщетение. В Общите условия към договора е регламентирано, че при неизпълнение на задължението за уведомяване в срок до 24 часа застрахователят отказва изплащане на обезщетение.

         От представената епикриза се установява, че  ищецът е бил приет по спешност в болнично заведение с диагноза остър панкреатит.  Състоянието, в което се е намирал ищеца не предполага възможност за уведомяване на застрахователя и представлява обективна пречка, предвид спешния характер на заболяването, описано в епикризата, за изпълнение на задължението му в тази връзка. Това обстоятелство следва да се съобрази  при преценка дали е налице виновно неизпълнение на договорните му задължения, което да мотивира отказа на застрахователя да изплати обезщетението. Предвид липсата на санкция, която да е предвидена в Наредбата съдът намира, че срокът от 24 часа би следвало да се разглежда като препоръчителен, инструктивен, а  не и като задължителен такъв, с оглед и на вида на застрахователното правоотношение. При наличието на извинителни причини каквато е и спешността на състоянието, налагащо медицинска помощ неуведомяването на застрахователя не  следва да предпоставя обстоятелства, които да обуславят  правото му на отказ, независимо че това е залегнало в общите условия на застрахователния договор.

             Следващият мотив на застрахователя, обосновал отказа му е, че  не били представени  допълнителни документи за установяване размера на претенцията. В действителност застрахователят  разполага с възможността да изисква допълнителни документи в случаите, в които представените такива  не са достатъчни да установят претенцията на застрахования. Издадените два броя фактури от болничното заведение, в което е оказана медицинска помощ на ищеца съдържат ясно и конкретно вида на оказаната медицинска помощ – лечение на остър панкреатит и престой в лечебното заведение, като липсват основания да се изисква разбивка на извършените медицински услуги. Не е в компетентността на застрахователя да извършва преценка на необходимостта, адекватността и вида на проведеното лечение, поради и което не е налице необходимост от разбивка на медицинските услуги, получени от ищеца. Нещо повече  видно е от представения от ищеца ценоразпис на болничното заведение, че цените се определят от вида на конкретната медицинска услуга – в случая – консервативно лечение на остър панкретатит, без да се включват конкретните манипулации и медикаменти, поради и което исканата от застрахователя разбивка обективно не може да бъде извършена, тъй като болничното заведение е издало разходния документ въз основа на вида на медицинската услуга, което е достатъчно доказателство за извършения от ищеца разход във връзка с оказаната му медицинска помощ.  

         С оглед изложеното претенцията се явява основателна и следва да се уважи в цялост.

         По разноските :

С оглед изхода на делото в полза на ищеца следва да бъдат присъдените направените разноски в настоящото производство в размер на 78 лева – за заплатена д.т. и 500 лева за адвокатско възнаграждение, които следва да се възложат в тежест на ответната страна на основание чл.78,ал.1 ГПК. 

 

На горните съображения съдът  :

 

 

Р Е Ш И :

        

ОСЪЖДА  Застрахователна компания „****“АД, ЕИК: *****със седалище и адрес на управление *** да заплати на  А. А.К., граждани на Руската федерация, роден на ***г. в гр.***** СССР с адрес ***, м-ст““ ПИ №**** сумата от 1950/хиляда деветстотин и петдесет/ лева, представляваща дължимо застрахователно обезщетение  за заплатени в полза на МБАЛ „С.А.-В.”АД разходи за оперативно лечение на „остър панкреатит” и болничен престой за 9 дни, за които е издадена фактура №31853/30.04.2018г. на стойност 1500 лева и фактура №31854/30.04.2018г. на стойност 450 лева на основание настъпило застрахователно събитие по застрахователна полица №1881 със срок на покритие 03.01.2018г. до 02.01.2019г. , обективираща Договор за задължителна медицинска застраховка на чужденци, които пребивават краткосрочно или продължително, или преминават транзитно през територията на РБ, ведно със законната лихва върху сумите, считано от датата на завеждане на иска -20.11.2018г. до окончателното им изплащане, на основание чл. 427,ал.1 КЗ вр.чл.6,ал.1 и чл.21, т. 2 от Наредба за общите условия, минималната застрахователна сума, минималната застрахователна премия и реда за сключване на задължителната медицинска застраховка на чужденците, които пребивават краткосрочно или продължително в република България или преминават транзитно през страната.

ОСЪЖДА Застрахователна компания „****“АД, ЕИК: *****със седалище и адрес на управление *** да заплати на  А. А.К., граждани на Руската федерация, роден на ***г. в гр.***** СССР с адрес ***, м-ст “*****“ ПИ №*** сумата от 578/петстотин  седемдесет и осем / лева, представляваща сторените съдебни разноски в производството,  на основание чл.78, ал.1 ГПК.   

 

Решението подлежи на обжалване в двуседмичен срок от получаването му пред Варненския окръжен съд.                                                                           

 

 

 

 

РАЙОНЕН СЪДИЯ: