Р Е Ш
Е Н И Е
№ 301 /
11.6.2020г.
гр. Пазарджик
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд – Пазарджик, IV-ти
състав, в открито заседание на втори юни, две хиляди и двадесета година, председателствано от
СЪДИЯ: ВАСКО НАНЕВ
при секретаря Димитрина Георгиева, като
разгледа административно дело № 15, по описа на съда за 2020 година, за да се
произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от
Административно-процесуалния кодекс (АПК).
Образувано е по постъпила жалба от МБАЛ „Уни
Хоспитал“ ООД, със седалище и адрес на управление гр. Панагюрище, ул. „Г.
Б.“ .., подадена против Писмена покана
на директора на РЗОК Пазарджик, № 13/29-02-2252 от 06.12.2019 г. Поканата се
обжалва в частта и по т. 2.1, 3.1, 3.2., 4.1. и 4.2., където
са описани няколко идентични нарушения, изразяващи се в това, че конкретно
посочен поименно лекар в оперативния протокол, е бил асистент на оператора,
като не е бил включен в Приложение №1 към индивидуалния договор, сключен между
лечебното заведение и РЗОК.
С обжалваната
писмена покана лечебното заведение е поканено да възстанови неоснователно
получена сума за клинични пътеки в общ размер на 14 180 лева.
В жалбата се
твърди, че оспорената писмена покана е незаконосъобразна в обжалваната част,
като е издадена при допуснато съществено процесуално нарушение, както и се
развиват съображения за материална незаконосъобразност. Иска се от съда
оспорената писмена покана да бъде отменена.
Ответникът – Директорът на Районната
здравноосигурителна каса Пазарджик, чрез процесуалния си представител, в
открито съдебно заседание оспорва жалбата, като счита, че оспореният
административен акт е издаден от компетентен орган, при спазване на
процесуалния и материалния закон. Претендира присъждане на юрисконсултско
възнаграждение. Представя списък по чл. 80 от ГПК.
Жалбата е подадена от лице, което има правен
интерес от оспорването, в законоустановения срок, поради което се явява
допустима.
Разгледана по същество, същата е
неоснователна.
От фактическа страна по делото е
установено, а и не се спори, че между Националната здравноосигурителна каса и
дружеството жалбоподател е сключен Договор № 13/РД-29-411 от 30.05.2018 г. за
оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки.
Със Заповед № 13/РД-09-1003 от
02.09.2019 г. директорът на РЗОК – Пазарджик е наредил, на основание чл. 20,
ал. 1, т. 2, чл. 72, ал. 2 от ЗЗО и чл. 379, ал. 1 и ал. 2, чл. 381, ал. 1 от
НРД за Медицинските дейности за 2018 г., извършване на тематична проверка със
задачи: Контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ за
съответствие с общите и специални
условия на НРД за МД за 2018 г., по
индивидуалния договор, както и контрол на медицинската документация на
пациентите по време на хоспитализация по изпълнение на същия договор.
На 03.10.2019 г. е съставен, на
основание чл. 76а от ЗЗО, протокол за неоснователно получени суми, установени
при извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на
болнична медицинска помощ.
По КП № 147 „Оперативни процедури
върху мъжка полова система“, ИЗ № 9050/2019 г., с период на хоспитализация на
ЗОЛ от 05.07.2019 г. до 07.07.2019 г., е установено, че
е извършена процедура посредством оперативна интервенция, отразена в оперативен
протокол № 4010-1175/07.07.2019 г., в който като асистент на оператора е
посочен д-р С. З. Данни за извършването на тази интервенция са отразени и в
издадената при изписването на пациента епикриза. При извършената проверка се
установило, че д-р С. З. не е включен в Приложение № 1“Списък на специалистите,
работещи по КП през 2019 г.“ към сключения индивидуален договор от 30.05.2018
г. При проверката също е установено, че д-р С. З. не попада в хипотезата на чл.
260, ал. 2 и чл. 260а от НРД за МД за 2018 г.
Административният орган е приел,
че съгласно чл. 351б от НРД за МД за 2018 г. не следва да се допуска заплащане
на дейност за оказване на болнична медицинска помощ, в извършването на която е
участвал лекар, който не е посочен в Приложение № 1 на Договора като специалист
на основен трудов договор. На основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО изпълнителят на
медицинска помощ „Уни Хоспитал“ ООД гр. Панагюрище следва да възстанови
получената сума без правно основание за отчетения случай на стойност 600 лева.
По КП № 148 „Оперативни процедури
на долните пикочни пътища с голям обем и сложност“, ИЗ № 8935/2019 г., с период на хоспитализация от 03.07.2019 г. до 08.07.2019
г. и ИЗ № 9082/2019 г., с период на хоспитализация от 06.07.2019 г. до
13.07.2019 г. е установено, че са извършени процедури посредством оперативни
интервенции, отразени съответно в оперативни протоколи № 3999-1165/06.07.2019
г. и № 4008-1173/07.07.2019 г., в които като асистент на оператора е посочен
д-р С. З.. Данни за извършването на тези интервенции са отразени и в издадените
при изписването на пациентите епикризи. При извършената проверка се установило,
че д-р С.. З.. не е включен в Приложение № 1 “Списък на специалистите, работещи
по КП през 2019 г.“ към сключения индивидуален договор от 30.05.2018 г. При
проверката също е установено, че д-р С. З. не попада в хипотезата на чл. 260,
ал. 2 и чл. 260а от НРД за МД за 2018 г.
Административният орган е приел,
че съгласно чл. 351б от НРД за МД за 2018 г. не следва да се допуска заплащане
на дейност за оказване на болнична медицинска помощ, в извършването на която е
участвал лекар, който не е посочен в Приложение № 1 на Договора като специалист
на основен трудов договор. На основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО изпълнителят на
медицинска помощ „Уни Хоспитал“ ООД гр. Панагюрище следва да възстанови
получената сума без правно основание за отчетените случаи - по 2 600 за всяко ИЗ.
По КП № 154 „Оперативни процедури
на бъбрека и уретера с голям и много голям обем и сложност“ ИЗ № 9131/2019 г.,
с период на хоспитализация от 08.07.2019 г. до 13.07.2019 г. и ИЗ № 9700/2019
г., с период на хоспитализация от 18.07.2019 г. до 23.07.2019 г. е установено,
че са извършени процедури посредством оперативни интервенции, отразени
съответно в оперативни протоколи № 4064-1192/09.07.2019 г. и № 4285-1995/19.07.2019
г., в които като асистент на оператора е посочен д-р С.. З... Данни за
извършването на тези интервенции са отразени и в издадените при изписването на
пациентите епикризи. При извършената проверка се установило, че д-р С.. З.. не
е включен в Приложение № 1 “Списък на специалистите, работещи по КП през 2019
г.“ към сключения индивидуален договор от 30.05.2018 г. При проверката също е
установено, че д-р С.. З.. не попада в хипотезата на чл. 260, ал. 2 и чл. 260а
от НРД за МД за 2018 г.
Административният орган е приел,
че съгласно чл. 351б от НРД за МД за 2018 г. не следва да се допуска заплащане
на дейност за оказване на болнична медицинска помощ, в извършването на която е
участвал лекар, който не е посочен в Приложение № 1 на Договора като специалист
на основен трудов договор. На основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО изпълнителят на
медицинска помощ „Уни Хоспитал“ ООД гр. Панагюрище следва да възстанови
получената сума без правно основание за отчетените случаи - по 2 300 за всяко ИЗ.
Административният орган е приел,
че във всички тези случаи е приложима разпоредбата на чл. 351б от НРД за МД за
2018 г., съгласно която не се допуска заплащане на дейност за оказване на
болнична медицинска помощ, в извършването на която е участвал лекар, който не е
посочен в Приложение № 1 на Договора като специалист на основен трудов договор.
На основание чл. 76а от ЗЗО, изпълнителят на медицинска помощ следва да
възстанови получените без правно основание суми за всяко ИЗ по описаните в
оспорения административен акт КП.
Жалбата срещу поканата е подадена
пред настоящия съд в срок, тъй като оспорваната покана е издадена на 06.12.2019
г., а жалбата е постъпила в РЗОК Пазарджик на 20.12.2019 г.
Въз основа на описаната фактическа обстановка
съдът прави следните изводи:
Цялостният контрол върху дейността на
задължителното здравно осигуряване се упражнява от управителя на НЗОК, а
съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, непосредственият контрол по изпълнение на
договорите с НЗОК за оказване на медицинска помощ се осъществява чрез проверки,
извършвани от длъжностни лица от РЗОК. Редът и условията за осъществяване на
този контрол се извършва по реда, разписан в раздел Х – чл.70 и следващите от ЗЗО. Съгласно чл.76а от същия закон, в случаите, когато изпълнителят на
медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с
извършване на нарушение на закона и това е установено при проверка от
контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови
сумите.
Разпоредбата на чл. 351б, ал. 1 от НРД за МД
за 2018 г. императивно сочи, че не се допуска заплащане на дейност за оказване
на болнична помощ, извършена от лекар, който не е посочен в Приложение № 1 като
специалист на основен трудов договор, с изключение на случаите по чл. 260, ал.
2 и чл. 260а. По делото е приет индивидуалният договор, ведно с Приложение № 1
„Списък на специалистите, работещи по КП през 2019 г.“. След прегледа на
договора се установи, че в същото приложение не фигурира лекарят, описан в
оспорената покана като лице, работещо по основен трудов договор в лечебното
заведение жалбоподател.
Възражението в жалбата, че разпоредбата на
чл. 351б от НРД за МД за 2018 г. противоречи на основните принципи и редица
норми в здравното законодателство, е неоснователно, нито пък е налице неточно
или превратно тълкуване на текста от страна на административния орган.
Становището на жалбоподателя, че чл. 351б от НРД за МД за 2018 г. трябва да се
чете и тълкува в смисъл, че заплащане от НЗОК не се допуска, когато в дейността
не е участвал лекар от Приложение № 1, а е участвал само лекар или лекари,
които не са включени в Приложение № 1, е неоснователно. Това е така, тъй като
съгласно цитираната разпоредба, не е налице такава хипотеза. Ясно и
недвусмислено се сочи, че дейността по оказване на болничната медицинска помощ
следва да бъде извършена от лекар, който е посочен в Приложение № 1 като
специалист на основен трудов договор. Изключението е дадено за случаите по чл.
260, ал. 2 и чл. 260а от НРД за МД за 2018 г., което изключение в описаните
случаи не е налице. Нормата е императивна и с допускането да се извършват
дейности по болнична медицинска помощ от лица, които не са посочени в
Приложение № 1, е налице основание заплатената медицинска помощ да се счита
като неоснователно получена и същата следва да бъде възстановена.
Неоснователно е твърдението в жалбата, че
оспореният административен акт не съдържа задължителните реквизити, посочени в
чл. 59 от АПК и че обжалваната заповед е недействителна, поради липса на форма,
както и са неоснователни възраженията относно медицинските констатации в
поканата. Това е така, тъй като оспореният административен акт съдържа
посочените в чл. 59, ал. 2 от АПК реквизити. Посочени са правни и фактически
основания за издаване на акта, като са описани историите на заболяванията по
съответната КП, посочени са датите на хоспитализация и съответно на
дехоспитализация на съответните ЗЗОЛ, приложени са ИЗ на пациентите.
Като мотиви в писмената покана за всяка една
от ИЗ е посочен периодът на хоспитализация в лечебното заведение жалбоподател
по съответната КП и датата на
дехоспитализацията.
Въз основа на събраната при проверката
медицинска документация, директорът на РЗОК – Пазарджик е направил своите
изводи за допускане основни медицински дейности, в преобладаващата си част
оперативни, да бъдат извършени от лице, които не е включено в Приложение № 1 на
индивидуалния договор така, както изисква императивната разпоредба на чл. 351б
от НРД за МД за 2018 г. Жалбоподателят не е сочил доказателства за установяване
обратна на установената в проведеното административно производство фактическа
обстановка.
От изложеното следва, че директорът на РЗОК
Пазарджик е изпълнил задължението си да проведе проверка. Същата проверка е
предшествала издаването на писмената покана.
Следователно оспорената писмена покана е издадена
от компетентен орган, в установената от закона форма, като при издаването й не
са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и
противоречие с материалноправни разпоредби, поради което оспорването следва да
бъде отхвърлено.
Предвид изхода на делото, жалбоподателят следва да бъде осъден да
заплати в полза на РЗОК – Пазарджик юрисконсултско възнаграждение в размер на
100 лева.
Воден от горното, Административен съд –
Пазарджик, ІV-ти състав,
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ „Уни
Хоспитал“ ООД, със седалище гр. Панагюрище, ул. „Г. Б..“ № .., представлявано от д-р К. С. Ч..-Р.., ЕИК…, подадена против
Писмена покана на директора на РЗОК Пазарджик, № 13/29-02-2252 от 06.12.2019
г., в частта и по т. 2.1, 3.1, 3.2., 4.1. и 4.2.
ОСЪЖДА МБАЛ „Уни
Хоспитал“ ООД, със седалище гр.
Панагюрище, ул. „Г. Б.“ № .., представлявано от д-р К. С. Ч.-Р., ЕИК .., да заплати на Районна
здравноосигурителна каса гр. Пазарджик сума в размер на 100 (сто) лева,
представляваща юрисконсултско възнаграждение.
Решението ПОДЛЕЖИ на касационно обжалване в
14-дневен срок от съобщението за изготвянето му пред Върховния административен
съд на Република България.
Съдия:/п/
Решение
от 19.1.2021г. по Административно дело 7554/2020 Върховен административен съд
РЕШЕНИЕ № 620 ОТ 19.01.2021 Г. на ВАС София, Шесто
отд. по адм. д. № 7554/2020 г. - ОСТАВЯ В СИЛА решение № 301/11.06.2020 г.,
постановено по адм. дело № 15/2020 г. по описа на Административен съд гр.
Пазарджик.
ОСЪЖДА МБАЛ „Уни
Хоспитал“ ООД, гр.Панагюрище да заплати на РЗОК – Пазарджик сумата от 100 (сто)
лева разноски по делото.
Решението е
окончателно.