Р Е Ш Е Н И Е
Номер / 30.11.2018
година град С.З.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Старозагорският окръжен съд Търговско
отделение
На 10.10. 2018 година
В публично заседание в следния
състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: РУМЯНА ТАНЕВА
СЕКРЕТАР: ДИАНА ИВАНОВА
изслуша докладваното от съдията
ТАНЕВА
т.дело № 85 по описа за 2018 година,
за да се произнесе, съобрази:
Предявени са искове с правно основание
чл. 79 ЗЗД във вр. с чл. 59 ал. 1 от ЗЗО и чл. 86 ал. 1 от ЗЗД.
В исковата молба се твърди, че
ищцовото дружество е лечебно заведение за болнична помощ, което е регистрирано
по Търговския закон и по Закона за лечебните заведения с регистрационен №
********** от регистъра в M3 и осъществява лечебна дейност съобразно Разрешение
№ МБ- 335/10.04.2014г., издадено от министъра на здравеопазването.
Ищецът твърди се, че между страните по делото е сключен договор № 241469 от
24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки със срок срокът
на действие на НРД за МД за 2015г. Ответникът като възложител по договора, има
задължение да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ, според
чл.3, ал. 1, т.3 от договора като съгласно чл.35 от договора срокът е до 30-то
число на месеца, следващ отчетния.
Сочи, че до настоящият момент, ответникът не е изпълнил изцяло задължението
си да заплати извършената и отчетена болнична медицинска помощ, оказана през м.
март 2015г. Същият не е заплатил на ищеца сума в размер на 84 038 лв.,
представляваща дължимата сума по фактура № 227/15.05.2015г. и фактура №
238/17.06.2015г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки по процесния
договор и спесификации към тях за м. март 2015г. Същият не е заплатил на ищеца
сума в размер на 32 660 лв., представляваща дължимата сума по фактура №228/15.05.2015г.,
фактура №239/17.06.2015г. и фактура №241/18.06.2015г. за вложени медицински
изделия, съгласно чл. 27 от процесния договор и спесификации към тях за м. март
2015 г. Общо дължимата сума за извършена дейност по клинични пътеки и вложени
медицински изделия за дейност м. март 2015г. е в размер на 116 698 лв. /сто и
шестнадесет хиляди шестстотин деветдесет и осем лева/.
На основание заповед № РД-18-362 от 20.04.2015 г. на директора на РЗОК град
С.З. е извършена проверка на изпълнителя на болнична помощ за дейността му през
м. март 2015 г. Резултатите от проверката са отразени в констативен протокол от
24.04.2015 г., като са констатирани само две нарушения - ИЗ 1428 и ИЗ 1386,
които не попадат в справката за надмесечни стойности по клинични пътеки.
Проверена е извършената дейност през м. март 2015г. по 13 клинични пътеки.
Установено е, че медицинската документация е изрядна, извършени са
диагностичните и лечебни процедури, включени в алгоритъма на клиничните пътеки,
изпълнена е договорената по вид и обем медицинска помощ и са спазени критериите
за дехоспитализация.
След приключване на медицинската проверка за извършената от ищеца болнична
дейност през м. март 2015г., ищецът е издал описаните по-горе 5 броя фактури и
спесификации към тях, които е представил в РЗОК С.З., както следва:
- с писмо вх. № 29-02-571/15.05.2015г. са представени и отчетени на
ответника фактура № 227/15.05.2015г. и фактура № 228/15.05.2015г. Освен това
със същото писмо са представени и спесификации към фактурите, списък на
случаите попадащи в спесификациите и направления за хоспитализация - 52 броя;
- с писмо вх. № 29-02-729/17.06.2015г. са представени и отчетени на
ответника фактура № 238/17.06.2015г. и фактура № 239/17.06.2015г. Освен това
със същото писмо са представени и спесификации към фактурите, списък на
случаите попадащи в спесификациите и направления за хоспитализация - 7 броя;
- с писмо вх. № 29-02-736/19.06.2015г. са представени и отчетени на
ответника фактура № 241/18.06.2015г. Освен това със същото писмо са представени
и спесификации към фактурата, списък на случаите попадащи в спесификациите.
Сумата в размер на 116 698 лева, представлява общата стойност на оказаната
от ищеца болнична помощ по клинични пътеки и вложени медицински изделия за м.
март 2015г., която надвишава утвърдената стойност на разходите за м. март
2015г. по Приложение № 2 на Допълнително споразумение № 3 от 24.03.15г. към
гореописания индивидуален договор и не е получена от ищеца.
Представени са документите, които са необходими за заплащане на
договорената и извършена дейност по КП, съгласно чл.28, ал.1 от договора.
Липсват уредените в чл.32, ал.13 от договора основания за отхвърляне на
заплащане. Налице са всички условия за заплащане на дейността, уредени в чл. 20
от договора. В нарушение на сключения между страните по делото договор, на
изпълнителя не е платена дължимата сума по процесните фактури за извършена
болнична помощ по клинични пътеки и вложени медицински изделия в общ размер на
116 698 лв.
На ищеца не е изпратено месечно известие, подписано с усъвършенстван
електронен подпис от директора на РЗОК или от упълномощено от него длъжностно
лице, както изрично изисква чл.17, ал. 11 от Методиката за заплащане на
дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение № 2Б от ПМС № 57/2015г.
Това месечно известие трябва да бъде изпратено до края на седмия работен ден,
следващ отчетения месец, и трябва да съдържа и отхвърлената за заплащане
дейност, и основанията за нейното отхвърляне, съгласно чл.17, ал.10 от
Методиката. Това изискване е и нормативно установено, и договорно изискуемо -
то е станало част от сключения между страните по делото индивидуален договор
със сключването на Допълнително споразумение (ДС) към договора № 4 от
06.04.15г. - т. 10.7 от § 2 на ДС, с която се изменя чл.32, ал. 11 от договора.
Ако отказът на ответника да заплати дължимата по описаните по-горе фактури
сума се основава на т.3 и т. 13 на § 2 и на т.2 от § 3 от ДС № 4 от 06.04.15г.,
с което се изменят, допълват, респ. създават, съответно чл.20, ал,1, т.6, чл.40,
ал.6 и чл.53, ал.1, т.3 от индивидуалния договор, то тези разпоредби са нищожни
поради противоречие със закона.
Сочи, че ответникът му дължи заплащане на извършената и отчетената дейност
и над стойностите по Приложение № 2 на ДС № 3/24.03.15г. към договора, щом
оказаната болнична помощ е по клинични пътеки - пакета от здравни дейности,
гарантиран по закон (чл.45, ал.2 от 330) от бюджета на НЗОК.
Освен подробно описаните по-горе суми,
ответникът дължи и лихва върху незаплатената главница /в размер на законната
лихва/ по процесните фактури както следва:
-по фактура № 227/15.05.2015г. на стойност 78 235 лв. - дължима лихва за
периода 15.05.2015г. до 29.03.2018г. в размер на 22 832 лв.
-по фактура № 228/15.05.2015г. на стойност 27 430 лв. - дължима лихва за периода
15.05.2015г. до 29.03.2018г. в размер на 8 005 лв.
-по фактура № 238/17.06.2015г. на стойност 5 803 лв. - дължима лихва за периода
17.06.2015г. до 29.03,2018г. в размер на 1 640 лв.
-по фактура № 239/17.06.2015г. на стойност 1 080 лв. - дължима лихва за периода
17.06.2015г. до 29.03.2018г. в размер на 305 лв.
-по фактура № 241/18.06.2015г. на стойност 4 150 лв. - дължима лихва за периода
18.06.2015г. до 29.03.2018г. в размер на 1 171 лв.
Общо дължимата сума за лихви, считано от датите на падеж по всяка една от
процесиите фактури до 29.03.2018г. /датата на подаване на исковата молба/ е в
размер на 33 953 лв..
Моли съда, да осъди ответника да му заплати сума в размер на 116 698 лв.,
представляваща неплатени суми по фактура № 227/15.05.2015г. и фактура №
238/17.06.2015г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки, както и
фактура № 228/15.05.2015г., фактура № 239/17.06.2015г. и фактура №
241/18.06.2015г.за вложени медицински изделия по сключения между страните по
делото договор № 241469/24.02.2015г. и спесификации към тях за м. март 2015г.,
заедно със законната лихва върху сумата, считано от падежите на задължението до
29.03.2018г., в размер на 33 953 лв., заедно със законната лихва върху
неплатената главница, считано от 29.03.2018г. до окончателното й изплащане,
както и моли да им бъдат присъдени направените по делото разноски.
Постъпил отговор на исковата молба, в която Н.з.к./НЗОК/ в качеството си на
ответник, оспорва изцяло като неоснователен иска, предявен от „М.-М.К.С.И.Р.“
ЕООД, клон С.З. и излага съображения в тази насока:
Твърди, че през 2015г. между „М.-М.К.С.И.Р.“ЕООД, клон С.З. и НЗОК е имало
сключен договор № 241469/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки. Към този договор е било
подписано Приложение №2, в което са определени стойностите на дейностите в
болничната медицинска помощ (БМП), които следва да се заплатят на лечебното
заведение през месец януари и февруари 2015г., съответно за извършената дейност
през м.декември 2014г. и януари 2015г.
С Анекс №3/24.03.2015г. към договор № 241469/24.02.2015г. и подписано към
същия Приложение №2 към договора са определени стойности по видове дейности за
болнична медицинска помощ( БМП) и за останалите месеци от 2015г.
Стойностите по видове дейности за БМП са определени при спазване на
процедурата по определянето им, регламентирана в Правилата за условията и реда
за определяне и изменение на стойностите по чл.4, ал.1, т.1 и т.2 и за
използване на средства от резерва по чл.1, ал.2, ред 1.4. от ЗБНЗОК за 2015г.
(Правилата), приети с решение на Надзорен съвет на НЗОК №
РД-НС-04-9/27.01.2015г. на основание чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2015г.
Съгласно чл.3, ал.2 от Правилата НЗОК чрез Централното си управление (ЦУ)
определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по
месеци. В чл.4, ал.4 от Правилата е посочено, че тези стойности и месечното им
разпределение се внася за утвърждаване от НС на НЗОК. След утвърждаването им
всяка РЗОК определя стойността за дейностите за болнична медицинска помощ (БМП)
към договорите с изпълнителите на БМП в рамките на утвърдените от НС на НЗОК за
съответната РЗОК стойности (чл.З, ал.1 от Правилата). Разпоредбата на чл.7,
ал.1 от Правилата урежда, че РЗОК изпращат в ЦУ на НЗОК информация за
определените стойности по чл.5 и чл.6 от Правилата за утвърждаване от НС на
НЗОК, като към информацията се прилага мотивирано предложение за направеното
разпределение. В ал.2 на чл.7 от Правилата е посочено, че утвърдените от НС на
НЗОК стойности за ИБМП по месеци и по тримесечия са задължителни за ИБМП и са
неразделна част от сключените от тях договори - Приложение № 2 към
индивидуалните договори.
От приложените към отговора документи, според ответника е видно, че
описаната процедура по определяне и разпределяне на стойностите за ИБМП по
месеци и тримесечия за 2015г. е спазена.
Съгл. чл.20, т.6 от договор № 241469/24.02.2015г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки -условие за заплащане за всеки отделен случай по
КП/КПр е извършената и отчетена дейност по КП/КПр да е в рамките на
стойностите, посочени в Приложение № 2 към този договор. В чл.40, ал.3 от същия
договор е договорено, че изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни
документи, дейности /лекарствени продукти/ медицински изделия на стойност
надвишаваща утвърдената в приложение №2 за съответния месец.
С подписано допълнително
споразумение №4/06.04.2015г. договор № 241469/24.02.2015г. текстовете на чл.20,
т.6 и чл.40, ал.3 продължават да са част от съдържанието на договора, като са
отразени в чл.20, ал. 1, т.6, съответно в чл.40, ал.6.
Лечебното заведение-изпълнител по договор № 241469/24.02.2015г. за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки е подписало, както този договор, така и допълнително
споразумение №4/06.04.2015г. към същия, с което е изразило съгласие с клаузите
на същите.
Ответникът твърди, че претендираната с процесната искова молба сума не е
заплатена на ищеца, тъй като със същата са надвишени стойностите, посочени в
Приложение № 2 към договор № 241469/24.02.2015г., а условието за заплащане на извършени дейности
по договор с НЗОК- стойностите по финансовоотчетните документи, представяни от
изпълнителите на болнична медицинска помощ/ИБМП/ по договор с НЗОК да не
надвишават размера на стойностите, определени в приложение №2 към договорите с
НЗОК е в съответствие с нормативните актове от по- висока степен и съответно е
неоснователно твърдението на ищеца, че разпоредбите на чл.20.ал.1, т.6, чл.40,
ал.6 и чл.53, ал.1, т.3 противоречат на закона.
Определянето и коригирането на стойностите по приложение №2 към договорите
на ИБМП с НЗОК се регламентира в чл.4 от Закона за бюджета на НЗОК за
2015г./ЗБНЗОК за 2015г./ и е обвързано с бюджетните средства на НЗОК общо и в
частност за здравноосигурителни плащания. Бюджетните средства на НЗОК се
формират предимно /99%/ от здравноосигурителни вноски върху доходите на
подлежащите на осигуряване лица.
Съгл.чл.22, ал.1 и 2 от 330 бюджетът на НЗОК е основен финансов план за
набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно
осигуряване и е отделен от държавния бюджет. Годишната стойност на разходите за
видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, са неразделна част от бюджета на
НЗОК за съответната година.
В чл.23 и 24 от 330 е нормативно регламентирано от къде се набират
приходите на НЗОК и за какво се разходват средствата.
Съгл.чл.29, ал.1 и 2 от ЗЗО управителят на НЗОК внася чрез министъра на
здравеопазването в Министерския съвет проект на закон за бюджета на НЗОК в
сроковете, предвидени за представяне на проекта на закон за държавния бюджет на
Република България за следващата календарна година. Проектът на закон за
годишния бюджет на НЗОК се разглежда от Народното събрание едновременно с
проектите на закони за държавния бюджет и за бюджета на държавното обществено
осигуряване.
В чл.15, ал.1, т.З от ЗЗО е регламентирано, че Надзорният съвет одобрява
проекта на закон за годишния бюджет на НЗОК след становището на министъра на
здравеопазването.
Процедурата по изготвяне на проект на закон за бюджета на НЗОК и внасянето
за приемане от Народното събрание, както и приходите от които се формира
бюджета на НЗОК и за какви точно дейности могат да се разходват средствата са
разписани в ЗЗО, който урежда здравното осигуряване в Република България и
свързаните с него обществени отношения, и съответно спазването на бюджетна
рамка при съобразяване на останалите принципи и разпоредби на ЗЗО формират
смисъла на здравното осигуряване. При изготвяне на проект на закон за бюджета
на НЗОК се вземат предвид, както нормативно установеният за това ред,
изискванията на ЗЗО, така и възможностите за формиране на приходи и разходите,
които следва да се извършват.
В Мотиви към проекта на Закон за бюджета на НЗОК за 2015г. (№402-01-9 от
01.12.2014г.,43-то НС) се посочва, че „целта, която се поставя, е финансово
осигуряване на здравноосигурителната система чрез приемане на основен финансов
план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно
осигуряване; определяне размера на задължителната здравноосигурителна вноска за
2015г.; приходите и разходите по бюджетна класификация, както и диференцираните
разходи по здравноосигурителни плащания за отделните видове медицинска помощ,
медицински изделия и лекарствени продукти. Проектът на бюджет на НЗОК за 2015г.
е съставен в съответствие с възможностите на бюджетната макрорамка в условията
на финансова и икономическа криза. Стремежът е в рамките на предвидените
финансови ресурси да се запази постигнатото равнище на здравноосигурителни
услуги в страната. Закона за бюджета на НЗОК за 2015г. е приет от Народното
събрание и обн., ДВ, бр. 107 от 24.12.2014 г., в сила от 1.01.2015 г. В чл.4 от
този закон е регламентирано следното:
„Чл. 4. (1) В рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.6, ред 1.1.3.7
и ред 1.1.3.8/ здравноосигурителни плащания в болничната медицинска помощ/:
1.Н.з.к. определя за всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща
стойност на разходите, разпределена по месеци;
2.районните здравноосигурителни каси определят стойността за дейностите по
тази алинея към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ,
разпределени по месеци.
(2)Стойностите по ал. 1, т. 2 и тяхното изменение по реда на ал. 3 се
утвърждават от Надзорния съвет на НЗОК.
(3)Изпълнението на дейностите по ал. 1 се контролира по месеци и се
коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК.
(4)Надзорният съвет на НЗОК приема правила за:
1.условията и реда за определяне и изменение на стойностите по ал. 1, т. 1
и 2 и за осъществяване на контрол и корекции по ал. 3;
2.използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 за плащане на
разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на
утвърдените/коригирани средства по договорите с изпълнителите на болнична
медицинска помощ.“
С тази разпоредба е регламентирано, че в рамките на стойностите по чл. 1,
ал. 2, ред 1.1.3.6, ред 1.1.3.7 и ред 1.1.3.8 от ЗБНЗОК за 2015г. към
договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ се определят стойности
за дейностите, разпределени по месеци. Съответно при подписване на договорите
между НЗОК и изпълнителите на болнична медицинска помощ/БМП/ тази разпоредба
следва да намери отражение и е едно от условията при които се работи по договор
с НЗОК.
ЗБНЗОК за 2015г. е обнародван в ДВ, бр. 107 от 24.12.2014 г., в сила от
01.01.2015г. и всеки изпълнител на БМП, желаещ да сключи договор с НЗОК за
оказване на БМП следва да знае, че към договорите се определят стойности за
дейностите. Сключването на договор с НЗОК не е задължение, а е възможност.
НРД за МД за 2015г. съгл.&2 от ПЗР на същия влиза в сила от
01.01.2015г. Съгл.чл.22, ал.1 и 3 от НРД за МД за 2015г. лечебните и здравни
заведения, кандидатстващи за сключване на договор с НЗОК, подават заявления и
представят документи в РЗОК в 30- дневен срок от влизане в сила на НРД съгласно
чл.59а, ал.1 от 330, а директорът на РЗОК в срок 30 дни от подаване на
заявлението сключва договор с изпълнителите.
Конкретно с лечебното заведение „М.-М.К.С.И.Р.“ ЕООД, клон С.З., ответникът
твърди, че през 2015г. е сключен договор № 241469/24.02.2015г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки. Посоченият договор е сключен на
24.02.2015г., а ЗБНЗОК за 2015г. влиза в сила от 01.01.2015г. и посоченото в
него условие за работа по-договор с НЗОК е било предварително известно на
ищеца. Това условие е намерило отражение в подписаният през 2015г. цитиран
по-горе договор и съответно с подписването му лечебното заведение е изразило съгласие
да работи както при това, така и при останалите условия на договора. От страна
на лечебното заведение е подписан и Анекс №3/24.03.2015г. към договора на това
ЛЗ с НЗОК, с който са определени в приложение №2 стойностите за месец март
2015г. и съответно също е изразено съгласие с тези стойности.
Клаузите на чл.20.ал.1, т.6, чл.40, ал.6 и чл.53, ал.1, т.3 от договор №
241469/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки са в
съответствие и са съобразени с разпоредбите на чл.4, чл.5, чл.35, чл.45, ал.1 и
ал.2 и чл.55, ал.3, т.3 и 6 /редакция ДВ, бр.101 от 2009г., в сила от
01.01.2010./, от ЗЗО, като се осигурява
възможност на здравноосигурените лица да
упражняват всички свои права, както и правото на свободен избор на изпълнител
на медицинска помощ.
В Постановление №57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методики за
остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от
Закона за здравното осигуряване Обн., ДВ, бр. 21 от 20.03.2015 г., в сила от
20.03.2015 г., попр., бр. 25 от 3.04.2015 г. в чл.21 от приложение №2Б към чл.2
от същото постановление е разписано следното:
Чл. 21.(1) Стойностите на дейностите в болнична медицинска помощ по
договорите на изпълнителите на БМП се определят съгласно чл. 4 ЗБНЗОК за 2015
г. и приетите правила от Надзорния съвет на НЗОК и са неразделна част от
индивидуалните им договори (приложение № 2 към индивидуалните договори).
(2)Стойности по реда на чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. не се определят за
дейностите, оказани на лица по чл. 1, ал. 1, т. 2 и 3 и на лица с право на
здравно осигуряване, удостоверено от друга държава - членка на ЕС/ЕИП, от
Конфедерация Швейцария или съгласно двустранни спогодби.
(3)Ежеседмично РЗОК информира изпълнителите на БМП за достигнатото
изпълнение на съответните месечни стойности.
(4)При достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на
капацитет на изпълнителя на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на
спешна диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите съгласно чл.22
от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. За
случаите на спешна диагностика и лечение изпълнителят на БМП може да подаде в
РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на
разходите за дейностите в БМП в приложение № 2 от индивидуалния договор за
сметка на:
1.стойностите в приложение № 2 от индивидуалния договор за следващите
месеци от тримесечието, в размер до 5 на сто от стойността за съответното
тримесечие, или
2.до 5 на сто от утвърдените съгласно правилата по чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за
2015 г. стойности за следващото тримесечие; тази възможност не се допуска през
четвъртото тримесечие.
(5)При увеличение размера на стойността на разходите за дейностите в БМП
промените в приложение № 2 към индивидуалния договор при прилагане на ал. 4 се
договарят между ИБМП и директора на РЗОК в срока за представяне в РЗОК на
отчетите за заплащане на дейността за съответния месец.
(6)Изпълнителите на БМП задължително спазват разпоредбата на ал.4. По
изключение, при особено тежки или сложни случаи по медицински показатели, както
и случаи, свързани е форсмажорни обстоятелства, изпълнителят на БМП информира
незабавно директора на съответната РЗОК с писмо, в което излага мотиви за
заплащане. Случаите се внасят чрез управителя на НЗОК за разглеждане от
Надзорния съвет на НЗОК и от Управителния съвет на БЛС, като решение за
заплащането им се взема при наличие на бюджетни средства.
(7)Стойностите по финансовоотчетните документи по чл. 18, 19 и 20 не следва
да надвишават размера на определените по ал. 1 и 5 стойности на изпълнителя на
БМП, определени в приложение № 2 към индивидуалния договор.
(8)Включените в спецификациите по чл. 18, 19 и 20 дейности, не следва да
съдържат отхвърлената от заплащане медицинска дейност, лекарствени продукти и
медицински изделия, посочена/посочени в месечното известие по чл. 17, ал. 11.
Съгл.ал.4 от горецитираният чл.21 при достигане на съответните месечни
стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнител на БМП за хоспитализации,
с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, същият формира листа
на чакащите. С този текст се гарантира спазването на правото на ЗОЛ на свободен
избор на изпълнител на медицинска помощ, тъй като ако има случаи, когато в
съответен месец изпълнителят на БМП е достигнал определените стойности за
дейности в БМП, състоянието на пациента не е спешно, тоест подлежи на планова
хоспитализация, на същият се определя ден и час за постъпване в ЛЗ и се вписва
в листа на чакащите. По този начин, ако пациента желае, избрал е да се лекува в
определена болница може да упражни правото си на избор.
Относно случаите на спешна диагностика и лечение, при които пациента се
приема и лекува по спешност, е регламентирано, че ако в конкретен месец
изпълнителят на БМП евентуално е имал такива случаи и са достигнати
определените на ЛЗ стойности за този месец, изпълнителят на БМП може да подаде
в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на
разходите за дейностите в БМП в приложение № 2 по реда на т.1 и 2 на ал.4 от
чл.21 от от приложение №2Б към чл.2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015
г.
Аналогични на чл.21 от приложение №2Б към чл.2 от Постановление № 57 на МС
от 16.03.2015г. разпоредби се съдържат и в приетите на основание чл.4, ал.4,
т.1 от ЗБНЗОК за 2015г. „ПРАВИЛА № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г., за условията и
реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за
използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 от Закона за бюджета
на Н.з.к. за 2015 г.“ /Правилата/, а именно чл.8 от същите.
Ответникът твърди, че с оглед на изложеното, нормативно разписаните правила
свързани с определяне и съблюдаване на стойности на дейностите в БМП са
съобразени с основните принципи на които се осъществява задължителното здравно
осигуряване и с всички права на задължително осигурените лица, разписани в ЗЗО.
Подзаконовите нормативни актове- Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. и
Правилата са в съответствие със разпоредбите на Закона за здравното осигуряване
и закона за бюджета на НЗОК за 2015г.
Всички цитирани по-горе разпоредби от ЗЗО ЗБНЗОК за 2015г., Постановление №
57 на МС от 16.03.2015 г., Правилата са намерили своето смислово отражение в
договорите, сключени с изпълнителите на БМП и конкретно в сключеният договор
между НЗОК и М.-М.К.С.И.Р.“ЕООД, клон С.З. през 2015 г.
Ответникът твърди, че редът за определяне и съблюдаване на стойностите по
Приложение №2 към договорите с НЗОК е определен както в нормативната уредба,
така и в индивидуалния договор. При сключване на договор с НЗОК всички лечебни
заведения, вкл. и ищецът, са предварително запознати с този ред. Подписвайки
договор с НЗОК, лечебните заведения изразяват съгласие да работят при тези
нормативно определени условия. Всеки изпълнител на БМП е длъжен да се
съобразява със съдържанието на своя договор с НЗОК и да съобразява стойността
на отчетената от него дейност с определените му в приложение №2 стойности. Ако
е отчетена дейност, чиято стойност надвишава определената стойност в Приложение
№2, плащане от страна на НЗОК/РЗОК не се дължи.
Сочи, че твърдението на ищеца, че не е изпратено месечно известие,
подписано с усъвършенстван електронен подпис от директора на РЗОК или
упълномощено от него длъжностно лице съгл.чл.17, ал.11 от Методика за заплащане
на дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение №2Б от ПМС№57/2015г.,
е невярно. Според ответника, такова известие е изпратено на лечебното заведение
на 09.04.2015г., подписано с усъвършенстван електронен подпис от д-р Славка
Станкова Йорданова-директор на РЗОК С.З. към тази дата, под формата на zip файл
съдържащ:
-Месечна спецификация Клинични пътеки за периода от дата 01.03.2015г. до
дата 31.03.2015г.;
-Месечна справка Над Мес.Ст-ти по КП за периода от дата 01.03.2015г. до
дата 31.03.2015г.;
-Месечна спецификация Импланти по КП за периода от дата 01.03.2015г. до
дата 31.03.2015г.;
-Месечна справка Над Мес.Ст-ти Импланти по КП за периода от дата
01.03.2015г. до дата 31.03.2015г.
Ответникът уточнява, че през 2015г. първоначално определените месечни
стойности на лечебните заведения, работещи по договор с НЗОК и в частност на
ищеца/ в Приложение № 2 към анекс № 3/24.03.2015г./ няколко пъти са увеличавани
при спазване на Правилата в частта им за изменение на определените стойности.
Увеличенията на стойностите са отразени в анекс №8/22.05.2015г. и анекс
№11/10.07.2015г.
Моли съда, да отхвърли иска като неоснователен, ведно с всички законови
последици от това, както и да им присъди юрисконсултско възнаграждение в размер
определен от съда.
В допълнителната искова молба, ищецът сочи,че стойностите за дейност
през месец март 2015г. са определени едва на 24.03.2015г. /Анекс №
3/24.03.2015г./ Към момента на сключването на договора финансирането за м.март
2015 г. не е било уговорено, а същото е станало факт на 24.03.2015г., към която
дата голяма част от разходите на болницата за м.март са били направени.
Няма спор, че въвеждането на лимити за плащане на дейности от изпълнители
на медицинска помощ е резултат на Решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на НС
на НЗОК. С това решение, на основание Закона за здравното осигуряване,
Правилника за устройство и дейността на НЗОК и Закона за бюджета на НЗОК за
2015г., надзорният съвет е приел да се разпределят до 95% от средствата,
получени през 2014г. на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които
има спешна диагностика и лечение и до 90% от средствата, получени през 2014г.
на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които няма спешна медицинска
помощ.
С решение № 5750 от 29.08.2016 г. на Административен съд С. град по адм.
дело № 7527/2015 г., решението на НС на НЗОК в тази част е прогласено за
нищожно, поради липса на компетентност на НС на НЗОК да променя разходи за
болнична помощ.
Признава, че съобразно разпоредбата на чл.4, ал.4 от Закона за бюджета на
касата за 2015 г., НС на НЗОК разполага с правомощие да приеме правила за
условията и реда за определяне и изменение на годишните общи стойности на
разходите за всяка РЗОК и на разходите на изпълнителите на БМП, но това
разпределение следва да се извърши в рамките на приетите със закона стойности
по определени правила. Нито в Закона за здравното осигуряване, нито в Закона за
бюджета на НЗОК е предвидена възможност НС на НЗОК да определя обема на
финансови средства за заплащане на дейностите за болничната медицинска помощ,
залагайки процентен механизъм спрямо средствата, получени през 2014 г.
Единственото възложено му правомощие, съгласно текстове от ЗБНЗОК за 2015 г. е
да определи реда, по който вече утвърдените със Закона средства да бъдат
разпределени между отделните РЗОК и лечебните заведения.
Счита,че между страните по силата на съдебното решение следва да се приеме,
че решението на надзорния съвет не е произвело действие, т.е. не е налице
правно основание за лимит на дейностите извършени правомерно от изпълнителите
на болнична медицинска помощ. /В този смисъл Решение № 106/16.05.2018г. на
Апелативен съд Варна, Т.О/.
Сочи, че разпоредбите на цитираното в отговора на исковата молба ПМС
57/16.03.2015г. са инкорпорирани в индивидуалният договор между страните по
делото едва на 06.04.2015г., след изтичане на процесния период, с подписването
на Допълнително споразумение № 4/06.04.2015г.
към Договор № 241469/24.02.2015г. В този смисъл счита, че са неотносими към
процесния период - март 2015г.
Твърди, че на основание чл. 5 и чл. 35 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да осигурява
договорената БМП на ЗОЛ, да разполага по всяко време на изпълнение на договора
с медицински специалисти, да поддържа функционираща и изправна медицинска
апаратура и оборудване, да не изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност
предмет на договорите, освен в изрично предвидени случаи, с което НЗОК му е възложила изпълнението на
дейностите, предмет на договора, като не е поставено ограничение на приема на
ЗОЛ съобразно лимита на договорените средства, поради което считат, че
задължение на НЗОК е да заплати стойността на тези лечения по силата на
здравното осигуряване. Сочи,че
чл. 4, ал. 3 ЗБНЗОК за 2015 г. изрично ангажира органите на управление на НЗОК
периодично да анализират, а при необходимост и да коригират разпределените суми
в рамките на предвидените с бюджета средства.
Надвишеният лимит предполага различен ред за отчитане. Следователно,
съблюдаването на бюджетната дисциплина овластява РЗОК да вземе решение за
плащане в оперативен порядък в рамките на делегирания й бюджет. Отчетената
медицинска помощ над планираните разходи предполага друг ред за заплащане -
след решение на Надзорния съвет на НЗОК.
Според ищеца самият ЗБНЗОК за 2015
г. предвижда преизпълнението в приходната част, като основание за посрещане на
допълнителни здравноосигуритепни плащания - § 1 ПЗРЗБНЗОК. От обявения годишен
финансов отчет на НЗОК за 2015 г. се установява преизпълнение на планираните
приходи от здравноосигуритепни вноски и неданъчни приходи. Видно е също така,
че през 2015г. в изпълнение на бюджета на НЗОК е формиран излишък в размер на
13 724 000 лв. Освен това е видно, че към 31.12.2015г. наличните парични
средства на НЗОК в БНБ са в размер на 39 847 215 лв. Това обстоятелство само по
себе си препятства извода за изчерпани средства при придадено от закона
предназначение - да послужат за финансиране на оказана медицинска помощ в
гарантирания с бюджета на НЗОК пакет от здравни дейности. единствено и само за
здравноосигурителни плащания.
В срок е постъпил допълнителен отговор на допълнителна искова молба,
с която ответникът счита, че допълнителната искова молба, е неоснователна,
поради следните съображения:
От 01.01.2015г. е започнал процес на договаряне в съответствие с подписан
Национален рамков договор за медицинските дейности между Н.з.к. (НЗОК) и
Български лекарски съюз за 2015г./НРД за МД за 2015г./
Съгл.чл.22 от НРД за МД за 2015г.:
Лечебни и здравни заведения, кандидатстващи за сключване на договор с НЗОК,
подават заявления и представят документи в РЗОК в 30-дневен срок от влизане в
сила на НРД съгласно чл. 59а, ал. 1 ЗЗО.
При непълнота на представените документи,
директорът на РЗОК в срок до 7 дни от установяването й писмено уведомява
лечебното/здравното заведение за това обстоятелство и определя срок до 14 дни
за нейното отстраняване.
Директорът на РЗОК в срок 30 дни от подаване на заявлението сключва договор
с изпълнителите, които отговарят на условията по чл. 55, ал. 2, т. 1 ЗЗО и на
критериите за осигуряване на достъпност и качество на медицинската помощ по чл.
59в ЗЗО. Директорът на РЗОК или упълномощено от него длъжностно лице има право
да провери на място в лечебното/здравното заведение съответствието със
специалните изисквания, за чието удостоверяване е предвидена декларация.
Когато непълнотата е отстранена в определения от директора на РЗОК срок,
който изтича след срока по ал. 3, договор може да се сключи и след изтичането
му.
Съгл.§ 2 от ПЗР на НРД за МД за 2015г. този рамков договор влиза в сила от
01.01.2015 г. и отменя Националния рамков договор за медицинските дейности за
2014 г.
В §4, ал.1, т.1 от ПЗР на НРД за МД за 2015г. е регламентирано, че
договорите с изпълнители на болнична помощ влизат в сила, както следва: от 1
януари 2015г., при условие че съответният изпълнител до момента на сключване на
новия договор е работил по договор с НЗОК за оказване на същия вид медицинска
помощ.
Ответникът счита,че стойност за дейностите за болнична медицинска помощ за
месец на дейност март 2015г./плащане м.април 2015г./, е определена по процедурата разписана в
Правилата за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.4,
ал.1, т.1 и т.2 и за използване на средства от резерва по чл.1, ал.2, ред 1.4.
от ЗБНЗОК за 2015г. (Правилата), приети с решение на Надзорен съвет /НС/ на
НЗОК № РД-НС-04-9/27.01.2015г. на основание чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2015г.
Съгл. Чл.3, ал.5 и чл.5, ал.5 от Правилата, за да бъдат определени от НЗОК
чрез ЦУ за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по
месеци, както и всяка РЗОК за да определи стойността за дейностите за болнична
медицинска помощ към договорите с ИБМП, разпределени по месеци, в рамките на
утвърдените от НС на НЗОК за съответната РЗОК стойности е необходимо всяка РЗОК
да изпрати в ЦУ на НЗОК информация за изпълнители на БМП, сключили за 2015 г.
договор с РЗОК за дейности, за които през 2014г. е нямало сключени договори с
ИБМП на територията на съответната РЗОК, както и подробна информация за
съответния договор с ИБМП за 2015 г. (отделения, брой легла, апаратура, брой
специалисти, ниво на компетентност и други показатели, свързани с новите
дейности). За да бъде изпратена тази информация следва да са сключени
договорите с изпълнителите на болнична помощ за 2015г. Съгласно чл.22, ал.1 и 3
от НРД за МД за 2015г. лечебните и здравни заведения, кандидатстващи за
сключване на договор с НЗОК, подават заявления и представят документи в РЗОК в
30-дневен срок от влизане в сила на НРД съгласно чл.59а, ал.1 от 330, а
директорът на РЗОК в срок 30 дни от подаване на заявлението сключва договор с
изпълнителите. Предвид тези нормативно разписани срокове договарянето по НРД за
МД за 2015г. е приключило към края на месец февруари 2015г.
Сочи, че от писмо изх.20-00-79/27.02.2015г. от управителя на НЗОК до
директорите на РЗОК е видно, че годишните общи стойности на разходите за БМП на
РЗОК са утвърдени от НС на НЗОК и изпратени на директорите на РЗОК с указания
за определяне стойност на дейностите за БМП към договорите с изпълнителите на
болнична помощ.
Процедурата по определяне на стойности за дейностите за болнична медицинска
помощ, разписана в Правилата протича на няколко етапа и включва предвидени за
извършване действия, както от НС и ЦУ на НЗОК, така и от РЗОК, поради което е
необходимо технологично време за провеждането й.
Съгласно чл.3, ал.2 от Правилата НЗОК чрез Централното си управление (ЦУ)
определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по
месеци. В чл.4, ал.4 от Правилата е посочено, че тези стойности и месечното им
разпределение се внася за утвърждаване от НС на НЗОК. След утвърждаването им
всяка РЗОК определя стойността за дейностите за БМП към договорите с
изпълнителите на БМП в рамките на утвърдените от НС на НЗОК за съответната РЗОК
стойности (чл.5, ал.1 от Правилата). Разпоредбата на чл.7, ал.1 от Правилата
урежда, че РЗОК изпращат в ЦУ на НЗОК информация за определените стойности по
чл.3 и чл.6 от Правилата за утвърждаване от НС на НЗОК, като към информацията
се прилага мотивирано предложение за направеното разпределение.
Счита, че от приложените към отговора писма-кореспонденция между управителя
на НЗОК и директора на РЗОК С.З. е видно, че описаната процедура по определяне
на стойностите за БМП по месеци и тримесечия за 2015г. е спазена и е завършена
към дата 23.03.2015г.
Предвид изложеното, ответникът твърди, че с ищеца е подписан Анекс
№3/24.03.2015г. към договор № 241469/24.02.2015г., както и Приложение №2 към
същия, в което са посочени утвърдените от Надзорния съвет на НЗОК стойности по
видове дейности за БМП, както за месец на дейност март 2015г., така и за
останалите месеци от 2015г.
Относно позоваването в допълнителната искова молба на Решение
№5750/29.08.2016г. на Административен съд С. по адм.дело №7527/2015т.,
потвърдено с Решение №493 от 12.01.2018г. по адм.дело №11702/2016г. на ВАС
уточнява, че НЗОК е изразила официална позиция по същото, като изявлението е
публикувано на интернет страницата на НЗОК, а именно:„РЕШЕНИЕТО НА ВАС НЕ ВОДИ
ДО ПОСЛЕДИЦИ ЗА НЗОК 16.01.2018
Във връзка със запитвания от средствата за масова информация за Решение
№493 на Върховния административен съд на Република България, с което се отменят
т.2 и т.З от Решение на Надзорния съвет на Н.з.к. №РД- НС-04-9 от 27.01.2015
г., информират следното: Решението на НС се отнася до разпределението на
средствата за дейностите в болнична медицинска помощ, за изпълнители, сключили
договори за спешна диагностика и лечение и на изпълнителите на БМП, при които
няма спешна диагностика и лечение.
По-долу са представени данните за заложените средства по Закона за бюджета
на НЗОК (ЗБНЗОК) за 2015г., разпределените средства в изпълнение на Решение на
НС на НЗОК №РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. и изплатените от НЗОК средства по
индивидуалните договори с изпълнителите на БМП.
Средства по ЗБНЗОК за 2015г. са обнародвани в ДВ брой 107 от 24.12.2014г.
(лв.)
Представената информация показва, че изплатените средства в размер на 1 523
882 392 лв., съобразно възможностите на ЗБНЗОК за 2015г., надвишават
определените прогнозни стойности в размер на 1 450 544 508 лв., определени в
изпълнение на Решение №РД-НС-04-9 от 27.01.2015г. на НС на НЗОК.
Решението на ВАС с №493 няма правни последици за НЗОК.“
Във връзка с твърдението, че ПМС№ 57/16.03.2015г. е неотносимо към
процесния период-март 2015г. ответникът
уточнява, че аналогични на чл.21 от приложение №2Б към чл.2 от
Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. разпоредби се съдържат и в чл.8 от
Правилата. Разпоредбите на чл.21, ал.4 и ал.5 от ПМС№ 57/16.03.2015г. са
относими към дейност м.март, тъй като писмено заявление за увеличение на
размера на месечната стойност на разходите за дейностите в приложение №2 за
м.март 2015г. може да се подаде през м.април 2015г. Условието, регламентирано в
чл.21, ал.7 от ПМС№ 57/16.03.2015г. - Стойностите по финансовоотчетните
документи да не надвишават размера на определените стойности на изпълнителя на
БМП, определени в приложение № 2 към индивидуалния договор е договорено и в
клаузата на чл.40, ал.3 от договора на ищеца с НЗОК още при подписването му.
Изложените в допълнителната искова молба аргументи във връзка с &1 от
ПЗРЗБНЗОК за 2015г. и годишният финансов отчет на НЗОК за 2015г. са неотносими
към процесния период - месец март 2015г., тъй като се цитират данни към
31.12.2015г.
По отношение на &1 от ПЗРЗБНЗОК за 2015г. ответника уточнява, че с тази
разпоредба е предвидена възможност, а не задължение, както и че през 2015г.
първоначално определените месечни стойности на лечебни заведения, работещи по
договор с НЗОК и в частност на ищеца/ в Приложение № 2 към анекс №
3/24.03.2015г./ няколко пъти са изменяни, като са увеличавани при спазване на
Правилата в частта им за изменение на определените стойности, а за месец декември 2014г., януари 2015 и февруари
2015г. са заплатени и дейности, чиято стойност надвишава утвърдените стойности
за съответния месец/отразено в анекс №3/24.03.2015г. към договор
№241469/24.02.2015г.
Относно изложените в допълнителната искова молба съображения за
незаконосъобразни действия/бездействия на НС на НЗОК, НЗОК/РЗОК, ответникът
счита, че същите не подлежат на разглеждане в настоящото съдебно производство,
тъй като законосъобразността на решения на НС на НЗОК, актове на управителя на
НЗОК или директорът на РЗОК подлежи на съдебен контрол пред административните
съдилища. Твърди, че в настоящото съдебно производство се претендира
неизпълнение на задължение по сключен договор, а именно незаплащане на сума с
посочен размер за дейности на стойност над определената в Приложени№2 .
Съгласно цитирани в отговора на исковата молба клаузи от договора сключен
през 2015г. между – „М.К.С.И.Р.“ ЕООД, клон С.З. и НЗОК - условие за заплащане
за всеки отделен случай по КП/КПр е извършената и отчетена дейност по КП/КПр да
е в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2 към тези договори.
Клаузите на договора са задължителни за страните по него.
Моли съда,да отхвърли изцяло предявеният с исковата молба и допълнителната
искова молба иск, като неоснователен, ведно с всички законови последици от
това, както и да им бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение в размер
определен от съда.
Съдът като обсъди събраните по
делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност и като взе предвид
становищата и доводите на страните намира за установено следното:
Безспорно е установено, че между страните по делото е сключен договор №
241469 от 24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки със
срок срокът на действие на НРД за МД за 2015г. НЗОК е възложител по договора и има
задължение да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ, според
чл. 3, ал. 1, т.3 от договора като съгласно чл. 35 от договора срокът е до
30-то число на месеца, следващ отчетния.
С Анекс №3/24.03.2015г. към договор № 241469/24.02.2015г. и подписано към
същия Приложение №2 към договора са определени стойности по видове дейности за
болнична медицинска помощ( БМП) и за останалите месеци от 2015г.
С подписано допълнително споразумение №4/06.04.2015г. към договор №
241469/24.02.2015г. текстовете на чл.20, т.6 и чл.40, ал.3 продължават да са
част от съдържанието на договора, като са отразени в чл.20, ал. 1, т.6,
съответно в чл.40, ал.6.
Със заповед № РД-18-362 от 20.04.2015 г. на директора на РЗОК - гр. С.З. е извършена проверка на изпълнителя на
болнична помощ за дейността му през м. март 2015 г. Резултатите от проверката
са отразени в констативен протокол от 24.04.2015 г., като са констатирани две
нарушения - ИЗ 1428 и ИЗ 1386, които не попадат в справката за надмесечни
стойности по клинични пътеки. Проверена е извършената дейност през м. март
2015г. по 13 клинични пътеки. Установено е, че медицинската документация е
изрядна, извършени са диагностичните и лечебни процедури, включени в алгоритъма
на клиничните пътеки, изпълнена е договорената по вид и обем медицинска помощ и
са спазени критериите за дехоспитализация.
С писмо вх. № 29-02-571/15.05.2015г. са представени и отчетени на ответника
фактура № 227/15.05.2015г. и фактура № 228/15.05.2015г. Към писмото са представени
и спесификации към фактурите, списък на случаите попадащи в спесификациите и
направления за хоспитализация - 52 броя;
С писмо вх. № 29-02-729/17.06.2015г. са представени и отчетени на ответника
фактура № 238/17.06.2015г. и фактура № 239/17.06.2015г. Към писмото са
представени и спесификации към фактурите, списък на случаите попадащи в
спесификациите и направления за хоспитализация - 7 броя;
С писмо вх. № 29-02-736/19.06.2015г. са представени и отчетени на ответника
фактура № 241/18.06.2015г. Към писмото са представени и спесификации към
фактурата, списък на случаите попадащи в спесификациите.
Установява се, че приетата с ПМС № 57/2015 г. –
"Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ",с която всъщност са променени правилата за заплащане на отчетена
медицинска дейност е била публикувана на 20.03.2015 година, при реално изтекъл
повече от половината месец.
Няма спор, че въвеждането на лимити за
плащане на дейности от изпълнители на медицинска помощ е резултат на Решение №
РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на НС на НЗОК. С това решение,
на основание Закона за здравното осигуряване, Правилника за устройство и
дейността на НЗОК и Закона за бюджета на НЗОК за 2015, надзорният съвет е приел
да се разпределят до 95% от средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които има спешна диагностика и лечение
и до 90% от средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична
медицинска помощ, при които няма спешна медицинска помощ.
С решение № 5750 от 29.08.2016 г. на
Административен съд С. град по адм. дело № 7527/2015 г., решението на НС на
НЗОК в тази част е прогласено за нищожно, поради липса на компетентност на
съвета да променя разходи за болнична помощ. Това решение е потвърдено с Решение № 493 от 12.01.2018 год. по адм.д. №
11702/2016 г. на ВАС
При така установеното
от фактическа страна, съдът прави следните правни изводи:
Сключеният между страните по делото договор е регламентиран
от разпоредбите на чл. 59, ал.1
от ЗЗО вр. чл. 29, ал.1 от
Национален рамков договор за медицинските дейности между Н.з.к. и Българския
лекарски съюз за 2015 г. / Съгласно чл. 29, ал.1 от Националния
рамков договор изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат в срок и
в пълен размер заплащане за извършените дейности при условията и по реда на
сключения между страните договор.
В чл. 5 от ЗЗО
са уредени основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между
които: отговорност на осигурените за собственото им здраве; равнопоставеност на
осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените
на изпълнители на медицинска помощ. В
чл. 35 от ЗЗО е регламентирано, че задължително осигурените имат право да
получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности,
гарантиран от бюджета
на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ,
сключило договор с РЗОК.
Безспорно е, че
въвеждането на лимити за плащане на дейности от изпълнители на медицинска помощ
е резултат на Решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на НС на НЗОК. Видно от
представените доказателства с решение № 5750 от 29.08.2016 г. на
Административен съд С. град по адм. дело № 7527/2015 г., решението на НС на
НЗОК в тази част е прогласено за нищожно, поради липса на компетентност на
съвета да променя разходи за болнична помощ. Това решение е потвърдено с Решение № 493 от 12.01.2018 год. по адм.д. №
11702/2016 г. на ВАС. Поради това настоящата съдебна инстанция намира, че горепосоченото решение на надзорния съвет не е
произвело действие, поради което не е налице правно основание за
лимит на дейностите извършени правомерно от изпълнителите на болнична
медицинска помощ.
Поради
това съдът намира, че
отказът на НЗОК да финансира със средства заложени в бюджета, извършените
дейности по клинични пътеки и свързаните с тях медицински дейности, не е
нормативно установено, поради което
същите подлежат на заплащане, тъй като от доказателствата по делото се
установява наличието
на реално изпълнение на задълженията на болницата към здравноосигурени лица, по клинични пътеки, които
следва да се е заплащат от здравната каса.
Ето защо съдът намира, че клаузите на чл.20, т.6 и чл.40,
ал.3 от договор № 241469 от 24.02.2015 г., които впоследствие с т.3 и т. 13 на § 2 и на т.2 от § 3 от допълнителното споразумение от 06.04.2015 г., се изменят, допълват, респ. създават, съответно
чл. 20, ал. 1, т. 6, чл. 40, ал. 6 и чл.53, ал.1, т.3, въвеждат ограничения при заплащането на оказаната
от болничното заведение медицинска помощ. Поради това същите противоречат на законовите разпоредби,
регламентиращи болнична медицинска помощ, въз основа на които този договор е
сключен, а именно чл. 52 от Конституцията на РБ, чл. 5,
чл. 35 от ЗЗО.
Това е така, тъй като оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица
се поставя в зависимост от обстоятелството дали необходимостта е възникнала в
рамките на определените от здравната каса стойностни лимити. Това води до
неравнопоставеност при третирането на лица, потърсили медицинска помощ преди
или след изчерпване на тези лимитни стойности, поради което на основание чл. 26, ал.
1, пр.1 от ЗЗД предвиждащите такива ограничения договорни клаузи са
нищожни и като такива не произвеждат действие. Освен това настоящата съдебна
инстанция счита, че горепосочените клаузи са в противоречие с духа на ЗЗО, като в самия
закон не е предвидена възможност НЗОК да откаже да плати на това основание, а индивидуално сключения договор сключен между
страните по делото не
може да съдържа клаузи, по-неизгодни от Националния рамков договор и ЗЗО. Ето защо, съдът намира, че от представените по делото доказателства, които не са оспорени от ответника, се установява, че всички дейности по извършена болнична помощ по клинични пътеки и вложени медицински изделия са фактурирани в стойностите, уговорени между страните, поради което следва да бъдат
заплатени.
По отношение
на иска, с правно основание чл. 86 от ЗЗД.
С оглед
основателността на главния иск, основателен се явява и иск с правно основание
чл. 86, ал. 1 от ЗЗД в претендираните размери.
Предвид
гореизложеното съдът намира, че Н.з.к. следва да заплати на “М. - М.К.С.И.Р.“ ЕООД – клон С.З. главница в размер на 78 235 лева по фактура №
227/15.05.2015г. за извършена болнична помощ, ведно с мораторна лихва върху
главницата за периода 15.05.2015г, до 29.03.2018г. в размер на 22 832 лв.,
заедно със законната лихва върху неплатената главница, считано от 29.03.2018г.
до окончателното й изплащане; главница в размер на 27 430 лева по фактура №
228/15.05.2015г. за вложени медицински изделия, ведно с мораторна лихва върху
главницата за периода 15.05.2015г. до 29.03.2018г. в размер на 8 005 лв.,
заедно със законната лихва върху неплатената главница, считано от 29.03.2018г.
до окончателното й изплащане; главница в размер на 5 803 лева по фактура №
238/17.06.2015г. за извършена болнична помощ, ведно с мораторна лихва върху
главницата за периода 17.06.2015г. до 29.03.2018г. в размер на 1640 лв., заедно
със законната лихва върху неплатената главница, считано от 29.03.2018г. до
окончателното й изплащане; главница в размер на 1 080 лева по фактура № 239/17.06.2015г.
за вложени медицински изделия, ведно с мораторна лихва върху главницата за
периода 17.06.2015г. до 29.03.2018г. в размер на 305 лв., заедно със законната
лихва върху неплатената главница, считано от 29.03.2018г. до окончателното й
изплащане; главница в размер на 4 150 лева по фактура № 241/18.06.2015г. за
вложени медицински изделия, ведно с мораторна лихва върху главницата за периода
18.06.2015г. до 29.03.2018г. в размер на 1171 лв., заедно със законната лихва
върху неплатената главница, считано от 29.03.2018г. до окончателното й
изплащане.
Ответникът Н.з.к. следва да заплати на
„М. - М.К.С.И.Р.“ ЕООД – клон С.З. направените по делото разноски в размер на
10 526 лв.
Водим от горните мотиви, съдът
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА Н.з.к. с ЕИК *** със седалище и адрес на
управление: гр. С. ** със съдебен адрес: гр. С.З., ** да заплати на „М.
- М.К.С.И.Р.“ ЕООД – клон С.З. с ЕИК *** със седалище и адрес на управление:
гр. С.З., ***:
главница в размер на 78 235 лева по фактура №
227/15.05.2015г. за извършена болнична помощ, ведно с мораторна лихва
върху главницата за периода 15.05.2015г, до 29.03.2018г. в размер на 22 832
лв., заедно със законната лихва върху неплатената главница, считано от
29.03.2018г. до окончателното й изплащане;
главница в размер на 27 430
лева по фактура № 228/15.05.2015г. за вложени медицински изделия, ведно с мораторна
лихва върху главницата за периода 15.05.2015г. до 29.03.2018г. в размер на 8
005 лв., заедно със законната лихва върху неплатената главница, считано от
29.03.2018г. до окончателното й изплащане;
главница в размер на 5 803
лева по фактура № 238/17.06.2015г. за извършена болнична помощ, ведно с мораторна
лихва върху главницата за периода 17.06.2015г. до 29.03.2018г. в размер на 1640
лв., заедно със законната лихва върху неплатената главница, считано от
29.03.2018г. до окончателното й изплащане;
главница в размер на 1 080 лева
по фактура № 239/17.06.2015г. за вложени медицински изделия, ведно с мораторна
лихва върху главницата за периода 17.06.2015г. до 29.03.2018г. в размер на 305
лв., заедно със законната лихва върху неплатената главница, считано от
29.03.2018г. до окончателното й изплащане;
главница в размер на 4 150
лева по фактура № 241/18.06.2015г. за вложени медицински изделия, ведно с мораторна
лихва върху главницата за периода 18.06.2015г. до 29.03.2018г. в размер на 1171
лв., заедно със законната лихва върху неплатената главница, считано от
29.03.2018г. до окончателното й изплащане.
ОСЪЖДА Н.з.к. с ЕИК *** със
седалище и адрес на управление: гр. С. ** със съдебен адрес: гр. С.З., ** да
заплати на „М. - М.К.С.И.Р.“ ЕООД – клон С.З. с ЕИК *** със седалище и
адрес на управление: гр. С.З., *** направените по делото разноски в размер на 10 526
лв.
РЕШЕНИЕТО може да бъде обжалвано в двуседмичен срок от връчването
му на страните пред Пловдивския
апелативен съд.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: