Р Е Ш Е Н И Е
№ … … …
град Кърджали, 26.04.2022 год.
В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А
Кърджалийският
административен съд, ...……...………….. в
публично заседание …..…………
на
двадесет и девети март ..............................................................................................................
през
2022/две хиляди
двадесет и втора/ година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ВИКТОР АТАНАСОВ
при секретаря ……………………………………………………….…
Мелиха Халил, …………..……….….……......
като
разгледа докладваното от .....………….....................…
съдията Виктор Атанасов .......................
административно
дело №330 ……… по описа
за
…………………..…... 2021 година ........................
и
за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е административно, по
реда на Раздел І/първи/ на Глава Х /чл.145 и следв./
от Административно-процесуалния кодекс/АПК/, във вр.
с чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/.
Образувано е по жалба на Многопрофилна болница за
активно лечение/МБАЛ/ „Д-р Атанас Дафовски” АД, със седалище и адрес на
управление ***, с ЕИК ***, представлявана от изпълнителния директор Т. Д. Ч. от
***, против Писмена покана с Изх.№РД-14-261 от 28.10.2021 год., издадена от директора
на Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/ - град Кърджали, за възстановяване на
суми, получени без правно основание, с която, на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО,
е разпоредено жалбоподателят да възстанови
неоснователно получена сума, в размер на 620.40/шестстотин и двадесет лв. и 40
ст./ лева, като със същата покана, директорът на РЗОК - Кърджали е разпоредил
сумата от 620.40 лева да се внесе в полза на РЗОК - Кърджали, по посочената
банкова сметка, в срок от 14 /четиринадесет/ дни от получаването на поканата, с
указание, че ако същата не бъде внесена доброволно в този срок, ще бъде
прихваната от следващото плащане по договора с изпълнителя на медицинска помощ,
а ако договорът е прекратен – ще бъде събрана по съдебен ред.
Жалбоподателят заявява в жалбата, че счита издадената
Писмена покана с Изх.№РД-14-261 от 28.10.2021 год. на директора на РЗОК -
Кърджали за неправилна, недоказана и незаконосъобразна, издадено в нарушение на
материалния закон и административнопроизводствените
правила, като излага съображения за това. Твърди, че дейностите, за които е
съставен протокол за неоснователно получени суми, са действително и реално
извършени при спазване изискванията на НРД за 2020-2022 год. и ЗЗО, както и че
са спазени изискванията за хоспитализация и дехоспитализация
на пациенти, както и изискванията, заложени в диагностично-лечебния алгоритъм
на съответната клинична пътека. Твърди също, че при издаване на поканата и при
извършване на проверката, директорът на РЗОК е допуснал съществени нарушения на
процесуалните правила, които опорочават цялото административно производство и
налагат отмяна на индивидуалния административен акт дори без се произнасяте по
съществото на спора. С оглед на изложеното, с жалбата моли съда да отмени
атакуваната Писмена покана с Изх.№РД-14-261 от 28.10.2021 год. на директора на
РЗОК - Кърджали, получена на 02.11.2021 год., като постановена при неправилно
приложение на материалния закон и при допуснати съществени нарушения на
процесуалните правила, ведно с всички законни последици от това, както и моли
да му бъдат присъдени и направените по делото разноски.
Редовно призован за съдебно заседание, жалбоподателят - Многопрофилна
болница за активно лечение/МБАЛ/ „Д-р Атанас Дафовски”
АД, със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК ***, не се представлява. От
редовно упълномощения му процесуален представител – адв.Н.М.
от АК – ***, преди първото съдебно заседание е депозирана писмена молба, в
която заявява, че поддържа жалбата и излага допълнителни съображения в нейна
подкрепа. В депозирана преди последното съдебно заседание писмена молба отново
моли да бъде постановено решение,с което да бъде отменена атакуваната Писмена
покана с Изх.№РД-14-261 от 28.10.2021 год. на директора на РЗОК - Кърджали,
получена на 02.11.2021 год., като постановена при неправилно приложение на
материалния закон и при допуснати съществени нарушения на процесуалните
правила, ведно с всички законни последици от това, както и моли да бъдат
присъдени в полза на жалбоподателя и направените от него разноски по делото.
Към молбата е приложено и писмено становище, в което излага допълнителни
съображения в подкрепа на жалбата. Твърди се, че е налице е противоречие между
описаното в обстоятелствената част на писмената покана за възстановяване на
суми, получени без правно основание, с
№РД-14-261/28.10.2021 год. и посочените правни основания. Сочи се в тази
връзка, че в обстоятелствената част на поканата се твърди, че лечебното
заведение не е спазило условията и реда оказване на медицинска помощ, а му е
наложена санкция за неспазване условията и реда за отчитане на медицинска
помощ, изразяващи се в неизпълнение на условията за завършеност на клиничната
пътека и неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП,
което съставлява съществено нарушение на процесуалните правила. Развити са
доводи и относно материалната незаконосъбразност на
така издадената писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание.
Ответникът по жалбата – директорът на РЗОК - Кърджали,
чрез процесуалния си представител - юрк.К.С., оспорва
жалбата и счита същата за неоснователна, като намира оспорената писмена покана
за законосъобразна. Моли съда да постанови решение, с което да отхвърли
подадената жалба на Т. Ч. – изпълнителен директор на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, като неоснователна и да потвърди Писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №РД-14-261 от
28.10.2021 год. на директора на РЗОК – Кърджали, като законосъобразна, издадена
при спазване на материалния закон и административно-производствените правила.
Подробни съображения излага в писмена защита, която представя в съдебно
заседание.
Административният съд, като прецени събраните по
делото доказателства и доводите на страните и въз основа на тях извърши
проверка на законосъобразността на оспорения административен акт на всички
основания по чл.146 от АПК, прие за установено следното:
По допустимостта на жалбата:
Съгласно разпоредбата на чл.76а, ал.4 от Закона за
здравното осигуряване/ЗЗО/, писмената покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание, подлежи на обжалване по реда на АПК, т.е. пред
съответния административен срок и в 14 -дневен срок от съобщаването й, съгласно
чл.149, ал.1 от АПК. В случая, видно от приложената по делото разписка за
връчване/л.7/, екземпляр от писмената покана с Изх. №РД-14-179/09.09.2019
год. на директора на РЗОК – Кърджали е връчена срещу подпис, на датата 02.11.2029
год., на д-р Д. Г. – заместник директор на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”
АД ***, упълномощена от изпълнителния директор на дружеството с писмено пълномощно,
валидно до 31.12.2021 год., според вписаното в него/л.8/. Видно от положения върху
самата жалба щемпел/л.3/, същата е постъпила при административния орган, чийто
акт се оспорва, на 12.11.2021 год., регистрирана с Вх.№94-01-18, т.е. жалбата е подадена на 10-ия/десетия/
ден след връчването на екземпляр от писмената покана. При това положение съдът
намира, че жалбата е подадена в законоустановения 14/четиринадесет/
- дневен срок по чл.149, ал.1 от АПК и от лице – в случая търговско дружество (АД),
което е лечебно заведение и което е изпълнител по договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, чиито имуществени интереси са пряко
засегнати от оспорения административен акт, т.е. налице е типичната процесуална
легитимация. Ето защо съдът счита, че така подадената жалба е допустима –
подадена е в срок, по предвидения в закона ред и от лице, което с оглед на
гореизложеното, има право и интерес от оспорването, след като са засегнати
негови законни интереси.
Административният съд, след като взе предвид
представените и събрани по делото писмени доказателства и съобрази становищата
на страните, прие за установено от фактическа и правна страна следното:
По делото е изискано и съответно е представено извлечение
от Търговския регистър от 01.12.2029 год. за
актуално правно състояние за актуално състояние на жалбоподателя/л.90 –л.91/,
от което е видно, че същият е вписан в търговския регистър като акционерно
дружество, с наименование „Многопрофилна болница за
активно лечение - д-р Атанас Дафовски” АД, със
седалище и адрес на управление ***, с ЕИК *** и с основен предмет на дейност „Осъществяване
на болнична помощ”, като същият се управлява от тричленен съвет на директорите
и се представлява от д-р Т. Д. Ч. от ***.
По преписката е приложен и е приет като доказателство
по делото Договор №*** от *** год. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури и/или извършване на клинични
процедури /л.42-л.79/, сключен на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и в
съответствие с НРД за медицинските дейност за 2020-2022 год., между НЗОК,
представлявана от директора на РЗОК – Кърджали, от една страна като възложител
и Многопрофилна болница за активно лечение „Д-р
Атанас Дафовски” АД, със седалище и адрес на
управление ***, с ЕИК ***, представлявано от изпълнителния му директор д-р Т.
Д. Ч., с Разрешение №*** от *** год. за осъществяване на лечебна дейност,
издадено от министъра на здравеопазването и Регистрационен №*** от регистъра на
МЗ на лечебното заведение за болнична помощ по чл.9, ал.1 от ЗЛЗ, като
изпълнител, от чл.1, ал.1 на който се установява, че изпълнителят - жалбодател в настоящото производство, е поел задължението
да оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ) и на лицата по §2, ал.1 от Закона за
бюджета на НЗОК/ЗБНЗОК/ за 2020 год.(за акушерска помощ по чл.82, ал.1, т.2 от
Закона за здравето) и на лицата по §8, ал.1 от ЗБНЗОК за 2020 год., медицинска
помощ по КП от Приложение №17 „Клинични пътеки” към НРД за медицинските
дейности за 2020-2022 год., като всички клинични пътеки, които жалбодателят е поел задължението да изпълнява, са подробно
описани в Раздел І, Чл.1 Предмет на договора – общо 183 на брой КП, а
възложителят, съгласно т.3 на чл.3 от договора, се е задължил да заплаща
определените, съгласно НРД за медицинските дейности за 2020-2022 год., цени на
извършената и отчетена болнична медицинска помощ (БМП). В този договор детайлно
са регламентирани правата и задълженията на възложителя и изпълнителя по него,
както и са регламентирани условията и реда за оказване на болничната помощ по
клинични пътеки, както контролът по изпълнение на договора и последиците при
неизпълнение на същия/Раздел ІХ от договора/. По преписката е представено и
Допълнително споразумение №** от *** год. към Договор №*** от *** год. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни
процедури и/или извършване на клинични процедури/л.34-л.41/.
Видно от приложената по делото Заповед №РД-20-345 от 23.09.2021
год. на директора на РЗОК – Кърджали/л.33/, със същата е било разпоредено
извършването на пълна медицинска проверка, от служители на РЗОК - Кърджали, за
времето от 23.09.2021 год. до 29.10.2021 год., на лечебното заведение за
болнична помощ Многопрофилна болница за активно
лечение „Д-р Атанас Дафовски” АД, с месторазположение
– ***, представлявано от изпълнителния му директор д-р Т. Ч., със задача:
Проверка по изпълнение на изискванията на НРД за медицинските дейности за
2020-2022 год., Индивидуалния договор/ИД/ №***/*** год. за оказване на болнична
помощ и ЗЗО.
Със същата заповед е определен поименно и персоналния
състав на проверяващия екип, както и е разпоредено
проверката да се извърши при спазване изискванията на Инструкция №РД-16-31 от
23.06.2016 год. на НЗОК за условията и реда за осъществяване на контрол по
чл.72, ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО и ЗАНН, като така издадената заповед е
връчена на упълномощен представител на проверяваното лечебно заведение – д-р М.
З. – заместник директор на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”
АД, упълномощен с писмено пълномощно от изпълнителния директор на лечебното заведение,
валидно до 31.12.2021 год./л.32/. Видно от извършеното отбелязване върху самата
заповед, същата е била връчена на упълномощеното лице на датата 23.09.2021 година.
От приложения по делото Протокол №ПП-344 от 13.10.2021
год./л.15-л.16/ е видно, че при извършената проверка, проверяващият
екип (състоящ се петима контрольори при РЗОК - Кърджали, според отразеното в
протокола), при извършената проверка на дейността на лечебното заведение за периода
01.02.2021 год. - 28.02.2021 год., е проверил 765 броя/непосочено какво – вероятно истории на заболяването/ по описаните
клинични пътеки, в т.ч. и 1 брой/вероятно
ИЗ/ по КП №127. В т.4 от този протокол е посочено, че при извършената
проверка по изпълнение на изискванията за условията и реда за отчитане на медицинска
помощ се констатира отчетен случай по КП №127, при които не са спазени
условията и реда за отчитане на медицинска помощ, като не са изпълнени
алгоритъма и условията за завършеност на КП и че този случай е описан в ПНПС по
реда на чл.76а от ЗЗО. Екземпляр от съставения Протокол №ПП-344 от 13.10.2021
год., видно от оформената към него разписка за връчване, е бил връчен на упълномощен
представител на лечебното заведение д-р М. З. – заместник-директор, на датата 15.10.2021
година.
На датата 13.10.2021 год., от проверяващия екип от
РЗОК – Кърджали, на основание чл.72, ал.2 и чл.76а, ал.1 от ЗЗО, чл.93, чл.397,
ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 -2022 год. и Заповед №РД-20-345/23.09.2021
год. на директора на РЗОК – Кърджали, е бил съставен и Протокол №РД-32-216/13.10.2021
год. за неоснователно получени суми при извършване на контрол по изпълнението
на договорите с изпълнители на медицинска помощ/л.14/, в който е отразено, че при
извършената проверка при извършената проверка, проверяващият екип е констатирал
неоснователно получени суми. В т.1.1. от протокола е описано, че при
извършената проверка е констатирано неизпълнение
на условията и реда за отчитане на медицинска помощ, при отчетен случай по КП
№127 „***, с ИЗ №***, на ЗОЛ С. Д. А., с ЕГН **********, с пролежани леглодни от *** год. до *** год., на 09.02.2021 год., в отделение *** на МБАЛ „Д-р
Атанас Дафовски” АД ***, тъй като в срок до 30 дни от
дехоспитализацията на пациента, е отчетена нова
хоспитализация по същата КП в друго лечебно заведение. Посочено е, че в декурзуса на 09.02.2021 год. е отбелязано: ***, а в епикризата е записано:
***. В същата точка 1.1. от този протокол е
описано, че при извършената проверка е
констатирано, че пациентката е хоспитализиран повторно в рамките на 30 дни от
първата дехоспитализация на 09.02.2021 год. от МБАЛ „Д-р
Атанас Дафовски” АД, като е постъпил за лечение на
22.02.2021 год. в МБАЛ „Кърджали” ООД ***, по същата КП №127 „***”, с пролежани
леглодни от *** год. до *** год. и че в ИЗ
в анамнезата, при втората хоспитализация на пациентката е описано: ***. Посочено е, че случаят е отчетен от МБАЛ „Кърджали” ООД
*** и че е извършена проверка, при която не са констатирани нарушения и е
заплатен от бюджета на НЗОК. В протокола е вписано също, че в хода на проверката
се установило явно несъответствие относно отчетената хоспитализация/изпълнение
на ДЛА и изискванията за завършеност на КП/ от МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД *** и фактическото продължение на лечението с
втора хоспитализация в срок от 30 дни от първата дехоспитализация,
в МБАЛ „Кърджали” ООД ***, което не обективизирало
изпълнението на ДЛА и условията за завършеност на КП в МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***.
В протокола е посочено, че съгласно чл.357, ал.1 от
НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год., когато срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова
хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК
заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП
е предвидено друго, като е прието, че описаното представлява неизпълнение на
чл.357, ал.1 и чл.30, т.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 год.,
във връзка с чл.55, ал.2 т.2 и 3 от ЗЗО.
Така, накрая в този Протокол №РД-32-216 от 13.10.2021
год. за неоснователно получени суми е прието, че на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО,
чл.409, ал.1, чл.357, ал.1, чл.352, ал.1, т.5, във връзка с чл.30, т.1 от НРД
за медицинските дейности за 2020-2022 год., ИМП следва да възстанови
неоснователно получената сума, в размер на 620.40 лева и че на горепосочените
основания, ИБМП следва общо да възстанови неоснователни получената сума, в
размер на 620.40 лева.
Екземпляр от изготвеният Протокол №РД-32-216 от 13.10.2021
год. за неоснователно получени суми е бил връчен, срещу подпис, на упълномощения
представител на лечебното заведение – д-р М. З. – заместник-директор, на датата
15.10.2021 година.
В 7/седем/-дневния срок по 76а, ал.2 от ЗЗО, от МБАЛ
„Д-р Атанас Дафовски” АД *** е подадено писмено
възражение против констатациите в Протокол №РД-32-216 от 13.10.2021 год. за
неоснователно получени суми, регистрирано с Вх.№29-00-64 от 22.10.2021 год. на
РЗОК – Кърджали/л.12/. В същото жалбоподателят е заявил, че счита, че
посочените от проверяващия екип констатации в оспорвания протокол за описания
случай по точка 1 са неправилни, недоказани и незаконосъобразни. Изложил е
доводи за това, като е посочил, че в протокола се излагат доводи за извършена повторна хоспитализация и само
бланкетно е посочено, при извършената проверка се
установявало явно несъответствие относно отчетената хоспитализация и
изискванията за завършеност на КП от МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”
АД *** и фактическото продължение на лечението на С. Д. А. с втора
хоспитализация, в срок до 30 дни от първата дехоспитализация
в МБАЛ „Кърджали” ООД. В възражението категорично
се заявява, че тези твърдения не отговарят на обективната истина, т.к. при
отчетения случай по КП №127 са спазени всички изисквания за хоспитализация и напълно
е изпълнен ДЛА, което се потвърждава от цялата медицинска документация, както и
че следва да се отбележи, че също така за спазени и всички критерии за дехоспитализация, което по несъмнен начин е обективирано в декурзуса на
09.02.2021 год. Посочено е, че прави впечатление и повърхностното изследване на
медицинската документация от страна на проверяващите от РЗОК – Кърджали и че
същите следвало да отчетат, че в епикризата на С. Д.
А., с ЕГН**********, изрично е записано, че пациентът има право на два
контролни прегледа в рамките на 30 дни от изписването, от които не се е
възползвал. Във възражението се сочи, че липсва основание за съставяне на
Протокол за неоснователно получени суми №РД-32-216 от 13.10.2021 год., тъй като
не се установяват предпоставките на чл.357, ал.1 и чл.30, т.1 от НРД за
медицинските дейности за 2020 – 2022 год., във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и 3 от ЗЗО, сочени като правно основание за възстановяване на неоснователно получена
сума по точка 1.1, което води до неговата материална незаконосъобразност.
Във връзка с извършената проверка и в изпълнение на
Заповед №РД-20-345 от 23.09.2021 год. на директора на РЗОК – Кърджали, от четирима
от членовете на проверяващия екип, е изготвен доклад до директора на РЗОК –
Кърджали, регистриран с Вх.№ДЗ-615/25.10.2021 год. на РЗОК – Кърджали/л.10-л.11/,
в т.4 от който доклад, във връзка с подаденото възражение срещу ПHHC №РД-32-216/13.10.2021
год. по чл76а от ЗЗО, проверяващият екип е дал становище, че посочените
аргументи във възражението за недоказаност и незаконосъобразност на
констатациите са неверни. Възпроизведени са констатациите по този отчетен
случай, описани в Протокол №ПП-344 от 13.10.2021 год. и в Протокол №РД-32-216/13.10.2021
год. за неоснователно получени суми, а относно наведените доводи във
възражението, че проверяващият екип е следвало да отчете, че в епикризата на ЗОЛ изрично е записано, че пациентът има
право на два контролни прегледа в рамките на 30 дни от изписването, всъщност
било регламентирано право на пациента, съгласно изискванията на всяка КП и
всяка отчетена хоспитализация и не променяло факта, че при пациентката е
отчетена повторна хоспитализация в рамките на 30 дни, с индикации за
хоспитализация по спешност.
По повод подаденото възражение, до МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД *** е изпратен писмен отговор с Изх.№29-02-763
от 28.10.2021 год. на директора на РЗОК – Кърджали/л.9/, в който е посочено, че
посочените във възражението аргументи за недоказаност и незаконосъобразност на
констатациите са неверни. В отговора е възпроизведено съдържанието на т.4 от
доклада с Вх.№ДЗ-615/25.10.2021 год. на РЗОК – Кърджали, изготвен от четирима
от членовете на проверяващия екип и с оглед на изложеното е отхвърлено
възражението с Вх.№29-00-64 от 22.10.2021 год. на РЗОК – Кърджали., по т.1.1.
от Протокол №РД-32-216/13.10.2021 година. Това писмо е връчено на датата
02.11.2021 год. на д-р Д. Г. – заместник директор на лечебното заведение, срещу
подпис, видно от оформената към същото разписка/л.9, стр.2/.
Така, в крайна сметка, е издадена и оспорената в
настоящото производство писмена Покана за възстановяване на суми, получени без
правно основание, с Изх.№РД-14-261 от 28.10.2021 год. на директора на РЗОК –
Кърджали/л.5-л.6/, с която, на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, адресатът
на поканата - жалбоподател в настоящото производство - МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, е приканен в 14/четиринадесет/ - дневен
срок от получаването й, да възстанови неоснователно получени суми, в общо в размер
620.40/шестстотин и двадесет лв. и 40 ст./ лева.
В мотивите на поканата е отразено, че в изготвения при
извършената проверка на лечебното заведение Протокола
за неоснователно получени суми №РД-32-216/13.10.2021 год. е отразено, че се
дължи възстановяване на суми, получени без правно основание, съгласно чл.76а,
ал.1 от ЗЗО по Договор №***/*** год. за оказване на болнична медицинска помощ
по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури и/или извършване
на клинични процедури,сключен с НЗОК, тъй като при извършената проверка по
изпълнение на изискванията за условията и реда за отчитане на медицинска помощ
се констатирало неизпълнение на условията и реда за отчитане на медицинска
помощ. В поканата е описано, че при отчетения случай по КП №127 „***” с ИЗ №***
на ЗОЛ С. Д. А., с ЕГН **********, с пролежани леглодни
от *** год.
до *** год.
се установило неизпълнение на условията и реда за отчитане на медицинска помощ
на 09.02.2021 год. в отделение *** на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”
АД ***, като в срок до 30 дни от дехоспитализацията
на пациента била отчетена нова хоспитализация по същата КП, в друго лечебно
заведение. В декурзуса на 09.02.2021 год. било
отбелязано: ***, а в епикризата
било записано: ***. Описано е също, че при
извършената проверка се констатирало, че пациентът е хоспитализиран повторно в
рамките на 30 дни от първата дехоспитализация на
09.02.2021 год. от МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД,
като постъпил за лечение на 22.02.2021 год. в МБАЛ „Кърджали” ООД *** по същата
КП №127 „***”, с пролежани леглодни от *** год.
до *** год., като в ИЗ, в анамнезата при втората
хоспитализация на пациентката, било описано: „***”. След преглед постъпва в *** отделение по спешност
за консервативно лечение, като случаят бил отчетен от МБАЛ „Кърджали” ООД ***,
извършена била проверка, при която не са констатирани нарушения и бил заплатен
от бюджета на НЗОК. В поканата е посочено, че в хода на проверката се установило
явно несъответствие относно отчетената хоспитализация/изпълнение на ДЛА и
изискванията за завършеност на КП/ от МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”
АД и фактическото продължение на лечението с втора хоспитализация, в срок до 30
дни от първата дехоспитализацият, в МБАЛ „Кърджали” ООД
***, което не обективизира изпълнението на ДЛА и
условията за завършеност на КП в МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”
АД. Посочено е, че съгласно чл.357, ал.1 от НРД за медицинските дейности за
2020 – 2022 год., когато срок до 30 дни от дехоспитализацията
на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго
лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на
проверка, освен ако в КП е предвидено друго. В поканата е прието, че описаното
представлява неизпълнение на чл.357, ал.1 и чл.30, т.1 от НРД за медицинските
дейности за 2020 – 2022 год., във връзка с чл.55, ал.2 т.2 и 3 от ЗЗО, поради
което, на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, чл.409, ал.1, чл.357, ал.1, чл.352,
ал.1, т.5, във връзка с чл.30, т.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022
год., е прието, че ИМП следва да възстанови неоснователно получената сума, в
размер на 620.40 лева.
За изясняване в максимална степен на обстоятелствата
по делото и по повод направено доказателствено искане
от процесуалния представител на жалбоподателя, в хода на производството по
делото е назначена съдебно-медицинска експертиза, като с оглед поставените от
жалбоподателя и конкретизирани и допълнени от съда задачи и с оглед конкретния
случай и клинична пътека/КП/ е определено вещо лице - лекар със специалност „***”,
а именно: д-р К.Т.А. *** - ***. На
вещото лице е възложено, след като се запознае с приложената медицинска
документация по делото – ИЗ №**, обща №** на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, на ЗОЛ С. Д. А., да отговори на
въпросите: 1. Спазен ли е бил
диагностично-лечебния алгоритъм по КП №127, при хоспитализацията на ЗОЛ С. Д.
А. в МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, с диагноза „***”,
с МКБ код на заболяването: ***, в периода от 01.02.2021 год. до 09.02.2021
год.? 2. Изпълнени ли са били
условията за завършеност на КП №127, съобразно представените медицински
документи към ИЗ? 3. Налице ли са
били критериите за дехоспитализация на ЗОЛ С. Д. С.,
предвид медицинската документация, приложена по ИЗ №**, обща №**, от МБАЛ „Д-р
Атанас Дафовски” АД ***?
По делото е представено и прието от съда, като
неразделна част от протокола от съдебно заседание, проведено на 29.03.2021 год.
и неоспореното от страните, писмено заключение на съдебно-медицинската
експертиза, изготвена от д-р К.Т.А. – лекар със специалност „***”, ***/л.125/.
Вещото лице, след извършена проверка на представените медицински документи,
приложени по делото в ИЗ на посоченото ЗОЛ, за отчетения случай по КП №127, е
дало категорично заключение, поддържано и в съдебно заседание, проведено на
29.03.2021 година. Вещото лице, по първия поставен му въпрос, е дало
категорично заключение, че е спазен е диагностично-лечебния алгоритъм по КП
№127, при хоспитализацията на ЗОЛ С. Д. А. в МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, с диагноза „***”, с МКБ код на
заболяването: ***, в периода от 01.02.2021 год.
до 09.02.2021 год. В заключението по тази точка 1 е посочено, че пациентката е
постъпила ***. По втория поставен му въпрос,
вещото лице също категорично е отговорило, че са изпълнени условията за
завършеност на КП №127, съобразно представените медицински документи към ИЗ.
Посочило е, че ***, направени са нужните
лабораторни изследвания, които се изискват по КП и че адекватно е проведена
консервативната терапия. Отбелязало е също, че престоят е 8 дни, при изискващи
се по тази КП – 5 дни, както и че пациентката е консултирана и със *** и с ***.
По третия, поставен му въпрос, вещото лице е
посочило в заключението си, че пациентката е изписана ***, в добро общо състояние и без субективни оплаквания.
Дало е категорично заключение, че са били налице критериите за дехоспитализация.
В съдебно заседание на поставен му въпрос вещото лице
отговаря, че е запознат само с документацията в ИЗ при първата хоспитализация
на ЗОЛ С. Д. А. На въпрос, кое според него, е наложило необходимостта от
втората хоспитализация на същото лице, в рамките на 30 дни, вещото лице – д-р К.А.
заявява, че няма как той да отговори на този въпрос и че се е запознал с
документацията на една завършена КП. Отново заявява в тази връзка, че
диагностично-лечебния алгоритъм по тази КП е спазен и е изпълнен, като ЗОЛ е
изписано със съответните описания на моментното му състояние, но че на практика
става така, че след определен период от време, състоянието на пациента се
влошава и за същото заболяване е възможно да е бъде хоспитализиран в друго
лечебно заведение, по същата клинична пътека.
При така
установеното от фактическа страна и след преценка и анализ на приобщените по
делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, при извършената служебна проверка, съгласно чл.168 от АПК, за законосъобразност на оспорената писмена покана за възстановяване на
суми, получени без правно основание, на всички основания по чл.146 от АПК, съдът
намира жалбата за ОСНОВАТЕЛНА.
Съображенията в тази насока са следните:
Съдът намира най-напред, че не се
установяват пороци, обосноваващи нищожност на оспорения административен акт.
При извършване на медицински или финансов контрол,
лекарите контрольори и/или финансовите контрольори могат да констатират, че
проверяваното лице – ИМП, е получило от бюджета на НЗОК суми без правно
основание. Такива суми могат да бъдат получени в резултат на извършено
административно нарушение по ЗЗО от проверяваното лице, свързано с изпълнение
на договора, сключен с НЗОК или да не бъдат получени в резултат на извършено
административно нарушение, като възстановяването на получени суми без правно
основание, които не са свързани с извършено нарушение по ЗЗО, се регламентира
от разпоредбата на чл.76а от ЗЗО, докато възстановяването на суми, получени без
правно основание, в резултат на извършено нарушение по ЗЗО, се регламентира от
разпоредбата на чл.76б от същия закон.
В поканата са посочени фактически и правни основания
за издаването й, като е посочена като правно основание нормата на чл.409, ал.1
от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 год., съгласно която, в случаите
по чл.76а от ЗЗО, когато ИМП е получил суми без правно основание, които не са
свързани с извършване на нарушение по ЗЗО или на НРД и това е установено при
проверка от контролните органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да
възстанови сумите, във връзка с нормата на чл.357, ал.1 от същия НРДМД 2020 -
2022 год., която регламентира, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова
хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща
само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е
предвидено друго и във връзка с чл.352, ал.1, т.5 от същия НРД, съгласно която,
Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по
КП при наличие на следните условия: т.5. извършената дейност по КП е отчетена
при условията и по реда на тази методика.
Оспорената покана е издадена след извършена пълна
медицинска проверка, разпоредена с цитираната по-горе
Заповед №РД-20-345 от 23.09.2021 год. на директора на РЗОК – Кърджали, която
също е издадена от материално и териториално компетентен орган, с точно
посочени задачи на проверката и с точно посочен период на проверяваната
медицинска дейност, както и изпълнението на кой индивидуален договор за
оказване на болнична медицинска помощ се проверява, като тази заповед е връчена
срещу подпис, на 23.09.2021 год., на упълномощено за това лице – д-р Д. Г. –
заместник директор, представляваща проверяваното дружество - изпълнител на
болнична медицинска помощ/ИБМП/. На следващо място, проверката е извършена от оправомощени длъжностни лица, съгласно изискването на
чл.72, ал.2 от ЗЗО, която норма, в действащата й към момента на разпореждането
и извършването на медицинската проверка редакция предвижда, че контролът по
изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от
длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на
НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и
от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. На следващо
място, за резултатите от проверката е съставен констативен протокол, също
връчен срещу подпис на лице, оправомощено да
представлява проверяваното дружество - изпълнител на болнична медицинска помощ,
както и е съставен и протокол за неоснователно получени суми, съгласно
изричното изискване на чл.76а, ал.2, предл.І/първо/
от ЗЗО, който също е връчен на такова упълномощено лице, като против протокола
за извършена проверка не е било подадено в срок възражение от изпълнителя на
болнична медицинска помощ.
При така събраните по делото и обсъдени по-горе
доказателства съдът намира, че оспорената Писмена покана за възстановяване на
суми, получени без правно основание, с Изх.№РД-14-261 от 28.10.2021 год. на директора
на РЗОК – Кърджали, е издадена от материално и териториално компетентен орган,
в кръга на правомощията му, в предвидената от закона форма, т.е. при спазване
на законовите изисквания за форма и съдържание, но при допуснато съществено
нарушение на административно-производствените правила при издаването й. В тази
връзка, съдът в настоящия състав намира за основателен доводът, изложен в
депозираното писмено становище от процесуалния представител на жалбоподателя в
насока, че е налице противоречие между описаното в обстоятелствената част на
писмената покана за възстановяване на суми, получени
без правно основание, т.е. посочените в нея фактически основания и посочените
правни основания, като според съда, налице е несъответствие в описанието и на
самите фактически основания. В мотивите към поканата се твърди, в хода на
проверката се установило явно несъответствие относно отчетената хоспитализация /изпълнение
на ДЛА и изискванията за завършеност на КП/ от МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД и фактическото продължение на лечението с
втора хоспитализация, в срок до 30 дни от първата дехоспитализация,
в МБАЛ „Кърджали” ООД ***, не обективизирало
изпълнението на ДЛА/диагностично-лечебния алгоритъм/ и условията за завършеност
на тази КП №127 в МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***,
като това ясно сочи, че всъщност е налице неизпълнение на условията и реда за
оказване на медицинска помощ и по-конкретно на условията и реда за оказване на
болнична медицинска помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични
процедури/Раздел III от Глава Деветнадесета „Болнична помощ” на НРДМД за
2020-2022 г./. Извод за това следва и от посочените като правно основание за
издаване на оспорената покана текстове от НРД за медицинските дейности за 2020-2022
год., а това следва и от други разпоредби на същия НРД. Така, разпоредбата на
чл.292, т.6, б.б от НРД за 2020-2022 год. изрично посочва един от основните
компонентни на КП, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения –
диагностично-лечебния алгоритъм/ДЛА/, който е съобразен с утвърдените
медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение,
както и фармако-терапевтичните ръководства, за тези,
които са приети. С чл.30, т.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 год.
се вменява задължение на изпълнителите на медицинска помощ да осигуряват на ЗОЛ
договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска
практика съгласно условията на НРД, а с т.2 на същия текст – да предоставят
медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената. Според
посочената като основание в поканата разпоредба на чл.352, ал.1, т.5 от НРД за
2020-2022 год., НЗОК заплаща на изпълнител на болнична помощ за случай по КП
при наличие на следните условия - извършената дейност по КП е отчетена при
условията и реда на тази методика, а чл.352, ал.1, т.3 от НРД за МД за 2020-2022
год. изрично посочва, че НЗОК заплаща на изпълнител на болнична помощ за случай
по КП при наличие на следните условия - спазени са индикациите за
хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм/ДЛА/, поставена е окончателна
диагноза и критериите за дехоспитализация по
съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. Най-сетне,
разпоредбата на чл.354, ал.1 от НРД за 2020-2022 год. изрично посочва, че при
КП, АПр и КПр, която не е
завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща,
както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято
стойност не се включва в цената на КП, АПр и КПр. При тази нормативна уредба и предвид описаните
фактически основания за издаване на поканата, се налага единствено възможния
извод, че в конкретния случай се касае за твърдяно от административния орган
неизпълнение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по
клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури/Раздел III (чл.257 – чл.328) от Глава Деветнадесета „Болнична помощ” на НРДМД за
2020-2022 год./. Същевременно, неясно защо обаче, в поканата се твърди, че в
случая е налице „неизпълнение на условията и реда за отчитане на медицинската
помощ”. Редът, сроковете и условията за отчитане на оказаната медицинска помощ
от изпълнителите на болнична медицинска помощ/БМП/, сключили договор с НЗОК, какъвто е и жалбоподателят МБАЛ
„Д-р Атанас Дафовски” АД ***, се регламентират в
разпоредбите на чл.366, ал.1 - ал.15, чл.367 и чл.371 – чл.379 от НРДМД за
2020-2022 год./Раздел IX от Глава
Деветнадесета „Болнична помощ” на НРД за МД за 2020-2022 год./, а
документацията и документооборотът за изпълнителите
на болнична помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични
процедури се регламентира в Раздел Х от същата
Глава Деветнадесета „Болнична помощ” на НРД за МД за 2020-2022 год./чл.380 -
чл.390/. В изложените в поканата фактически, а и правни основания за издаването
й, няма такива, които да касаят или въобще да са относими
по някакъв начин към посоченото в нея като основание - „неизпълнение на
условията и реда за отчитане на медицинската помощ”. Това води до абсолютно
неяснота относно волята на административния орган, т.е. не става ясно, защо
същият е постановил възстановяване на посочената като неоснователно получена
сума – дали заради „неизпълнение на условията и реда за отчитане на
медицинската помощ” и то от изпълнител на болнична медицинска помощ/БМП/,
сключил договор с НЗОК или поради
неизпълнение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по
клинични пътеки, в случая - по КП №127 – „***”.
Предвид горното, съдът в настоящия състав намира, че
това нарушение на административнопроизводствените
правила е достатъчно съществено до степен, че самостоятелно да обуслови
незаконосъобразност на оспорената покана за възстановяване на суми, получени
без правно основание и съответно – отмяната й като такава, т.е. по отношение на
същата е налице отменителното основание по чл.146,
т.3 от АПК.
По отношение на съответствието на оспорения
административен акт с материалния закон, съдът намира следното:
Оспорената покана за възстановяване на суми, получени
без правно основание, обаче, е незаконосъобразна, поради противоречие с материалноправни разпоредби на закона и като такава, същата
следва с решението по делото да бъде отменена. Съдът в настоящия състав намира,
че това е така, тъй като констатациите на проверяващия екип, отразени в
протокола за неоснователно получени суми №РД-32-216 от 13.10.2021 год.,
възприети като мотиви и в оспорената покана, именно - че в хода на проверката
се установило явно несъответствие относно отчетената хоспитализация/изпълнение
на ДЛА и изискванията за завършеност на КП/ от МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД и фактическото продължение на лечението с
втора хоспитализация, в срок до 30 дни от първата дехоспитализация,
в МБАЛ „Кърджали” ООД ***, не обективизирало
изпълнението на ДЛА и условията за завършеност на тази КП №170 в МБАЛ „Д-р
Атанас Дафовски” АД. Тук следва да се посочи, че нито
в протокола за неоснователно получени суми, нито в поканата се сочи, кое или
кои изисквания на ДЛА за тази КП №170 не е или не са изпълнени, респ. не е
посочено и кое условие за завършеност на клиничната пътека не е налице в
конкретния случай. Тези „констатации” са направени от проверяващия екип от РЗОК
– Кърджали всъщност единствено въз основа на факта, че в срока от 30 дни след
първата хоспитализация, се е наложила втора такава на това ЗОЛ, по същата
клинична пътека.
Констатациите от извършената от контролольори медицинска
проверка, касаещи този отчетен случай по КП №127 от МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, отразени като мотиви
в протокола за неоснователно получени
суми и съответно и в оспорената писмена покана, са опровергани
от заключението на съдебно-медицинската
експертиза, изготвена от назначеното по делото вещо лице: д-р К.Т.А. – лекар със специалност „***”, ***. Както бе посочено и по-горе, вещото лице е дало категорично заключение, неоспорено от
страните и прието от съда, че е спазен е диагностично-лечебния алгоритъм по КП
№127 при хоспитализацията на ЗОЛ С. Д. А. в МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД ***, с диагноза „***”, с МКБ код на заболяването:
***, в периода от 01.02.2021 год. до 09.02.2021 год., че са изпълнени условията
за завършеност на КП №127, съобразно представените медицински документи към ИЗ
и че са били налице критериите за дехоспитализация,
като също е обосновало тези свои заключения от гледна точка на медицинската
наука и практика. От това следва, че в случая са опровергани констатациите на
контрольорите, извършили медицинската проверка и съответно, възприети и
възпроизведени от административния орган в оспорената покана за възстановяване
на суми, получени без правно основание. Съдът намира, че следва да даде в пълна
степен вяра и да кредитира така изготвеното заключение на вещото лице, дадено
по назначената съдебно-медицинска експертиза и поддържано в съдебно заседание,
като обективно, безпристрастно и професионално изготвено, обосновано от гледна
точка на медицинската наука и медицинската практика и като дадено от вещо лице
– лекар със съответната специалност и с необходимия стаж и професионален опит, което
заключение съответно не е оспорено от страните и е прието по делото.
Както бе посочено и по-горе, разпоредбата
на чл.357, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 год. предвижда, че когато в
срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се
наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение,
НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако
в КП е предвидено друго. Така цитирана уредба налага извода, че не се заплаща
лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване
съгласно НРД, индивидуалния договор и ЗЗО, което нарушение се предполага поради
наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата КП. За целта
следва да се извърши и проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде
е извършено нарушението, а ако не се установи нарушение и при двете
хоспитализации, правната и медицинската логика налага извода, че е имало нужда
от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на
здравноосигуреното лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното
лечение. Резултатите от тази проверка на административния орган определя, кое
лечебно заведение ще възстанови сумите за лечението, а ако няма нарушения
възстановяване не се дължи, в противен случай проверката няма юридически
смисъл, а такава е предвидена в НРД/В т.см.- Решение №6212 от 25.05.2021 год. на ВАС по
адм.дело №2548/2021 год., VI отд./. В случая, според изложеното в протокола
за неоснователно получени суми, а и в мотивите към поканата се сочи, че за
отчетения случай при втората хоспитализация на това ЗОЛ в МБАЛ „Кърджали” ООД ***, била извършена проверка, при
която не са били констатирани нарушения и случаят бил заплатен от бюджета на
НЗОК. Същевременно, от неоспореното от страните и прието по делото заключение
на вещото лице става пределно ясно, че такива нарушения няма и при първата
хоспитализация на това ЗОЛ в МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски”
АД ***, поради което и от последното не следва да се дължи възстановяване на
получената за този случай сума.
Така, предвид всичко
изложено дотук, съдът намира, че оспореният административен акт е издаден от материално и териториално
компетентен административен орган, в предвидената от закона форма и без допуснато
съществено формално
нарушение на административнопроизводствените правила,
но същият се явява материално незаконосъобразен, поради което и неправилно е постановено връщането на сумата, получена за изпълнението
на този отчетен случай по Клинична пътека №170, като неоснователно
получена. Предвид това съдът намира, че подадената жалба се явява основателна и доказана,
т.к. е налице основанието
по чл.146, т.4 от АПК, за отмяна на оспорения административен акт, като постановен в нарушение на материалния закон, т.е. като постановен в противоречие с приложимите
материално-правни разпоредби
на закона.
При този
изход на делото и с оглед направеното искане в жалбата и в допълнително
подадената писмена молба от процесуалния представител на жалбоподателя, за
присъждане на направените деловодни разноски по делото, за които е представен и
списък, съдът намира, че следва да присъди такива в негова полза. Жалбоподателят
МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД *** е сторил разноски по делото, възлизащи общо в
размер на 710.00/седемстотин и десет/ лева, произхождащи от: внесена държавна
такса по с/ка на Административен съд – Кърджали, в размер на 50.00/петдесет/
лева, съгласно приложената по делото вносна бележка с УРН *** от *** год. на
„ЦКБ” АД ***/л.4/, заплатен
депозит за възнаграждение на назначеното по делото вещо лице, в размер на
300.00/триста/ лева, съгласно представеното и приложено по делото платежно
нареждане за плащане към бюджета с УРН *** от *** год. на „Интернешънъл Асет Банк” АД ***/л.109/ и
заплатеното в брой адвокатско възнаграждение с ДДС, за един адвокат, в размер
на 360.00/триста и шестдесет/ лева, съгласно представения и приложен по делото
договор за правна защита и съдействие №*** от *** год., ведно с пълномощно към
него от същата дата/л.114/.
Ето защо, с оглед всичко изложено по-горе и на основание
чл.172, ал.2, предл.ІІ/второ/, във връзка с ал.1 от АПК, съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ Писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с Изх.№РД-14-261 от 28.10.2021 год., издадена
от директора на РЗОК - Кърджали, за
възстановяване на неоснователно получена сума от МБАЛ
„Д-р Атанас Дафовски” АД, със седалище и адрес на
управление:***, с ЕИК ***, представлявано
от изпълнителния директор Т. Д. Ч., в размер на 620.40/шестстотин и двадесет
лв. и 40 ст. / лева.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна
каса/РЗОК/ – Кърджали, с адрес – ***, да заплати на Многопрофилна
болница за активно лечение/МБАЛ/ „Д-р Атанас Дафовски”АД,
със седалище и адрес на управление ***, с ЕИК ***, представлявана от изпълнителния директор Т. Д. Ч. от
***, направените по делото разноски, общо в размер на 710.00/седемстотин
и десет/ лева.
Препис от решението, на
основание чл.138, ал.3, във вр. с чл.137, ал.1 от АПК, да се изпрати или връчи на страните по делото.
Решението
подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд на РБългария, чрез Административен съд – Кърджали, в
14/четиринадесет/ - дневен срок от съобщаването или връчването му на страните.
С Ъ Д И Я: