Р Е Ш Е Н И Е
№ 560/4.7.2022г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД-ПАЗАРДЖИК, IV-ти
състав, в открито заседание на втори юни две хиляди
двадесет и втора година в състав:
СЪДИЯ: ДИЯНА
ЗЛАТЕВА – НАЙДЕНОВА
при участието на секретаря
Тодорка Стойнова, като разгледа докладваното от съдията адм. дело №
1132 по описа за 2021 г., за да се произнесе взе предвид
следното:
Производството е по реда на чл. 145 и
сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във вр. с чл. 76а, ал. 1 от
Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и е образувано по жалба на “Многопрофилна
болница за активно лечение – Велинград” ЕООД, ЕИК: *********, със седалище
и адрес на управление: гр. Велинград, бул. „Съединение“, № 49, представлявано
от управителя - И.Д., против Писмена покана №
13/РД-25ПП-20/29.09.2021 г., на директора на Районна здравноосигурителна каса –
Пазарджик /РЗОК - Пазарджик/, за възстановяване на суми, получени без правно
основание.
В жалбата се твърди, че органът не е приложил правилно закона, с оглед на
което оспореният индивидуален административен акт не отговаря на изискванията
за законосъобразност, правилност, обоснованост и е постановен в нарушение на
материалния и процесуалния закон. По същество се излагат съображения, че
отговорността на дружеството е реализирана с оглед твърдени нарушения на чл.
262, ал. 1, т. 10 вр. с чл. 20, ал. 2 от НРД за МД за 2020 г. -
2022 г. и чл. 292, т. б „б“ и т. 8 от НРД за МД 2020 – 2022
г. и във връзка с чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО,
като неправилността и незаконосъобразността на обжалвания акт се обосновавала
от неточно възприетата фактическа и правна обстановка по случая, както и от
неправилна оценка на доказателствата по преписката и допуснатите съществени нарушения
на процесуалния закон. Твърди се, че основанията, посочени от административния
орган за издаване на процесната заповед са че от работещите в структурата
лекари -специалисти, няма притежаващи необходимите сертификати за ехографско
изследване на стави при деца и възрастни и хирургия на ръка и че в медицинската
документация не е отразен и няма приложен документ, доказващ извършена
диагностична процедура ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на
COVID-19”, а актът е издаден като не е изяснена в цялост фактическата
обстановка, без да се сочат причините, поради които административният орган не
приема представените пред него удостоверения за допълнителна квалификация.
Жалбоподателят счита, че сочените правни основания от НРД са неотносими към
така изложената фактическа обстановка.
В съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован, се представлява от
адв. М., която поддържа жалбата. Претендира разноски.
Ответникът по жалбата – Директорът на Районната здравноосигурителна каса
Пазарджик, чрез процесуален представител юрк. М. оспорва жалбата. Моли да бъде
потвърден издаденият от Директора на РЗОК - Пазарджик административен акт като
правилен и законосъобразен. Претендира разноски и прави възражение за
прекомерност на претендираните от жалбоподателя разноски.
Административен съд – Пазарджик, като прецени събраните по делото
доказателства в тяхната съвкупност и обсъди доводите на страните, приема за
установено следното от фактическа страна:
Между „Многопрофилна болница за активно лечение – Велинград” ЕООД /„МБАЛ -
Велинград” ЕООД/ и Национална здравноосигурителна каса е сключен Договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни
процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК, рег. №
13/РД-29-420/28.02.2020 г. Договорът е представен по делото.
Със Заповед за частично прекратяване на договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и
извършване на клинични процедури № 13/РД-09-1081 от 30.11.2020 г. е прекратен
цитираният по-горе Договор за оказване на болнична помощ рег. №
13/РД-29-420/28.02.2020 г. в частта за КП № 159, КП № 218 – за лечение на
пациенти над 18 годишна възраст, КП № 219, КП № 222 – в условията на спешност
за кодове 79.11, 79.12 и 79.32, АПр № 24 и АПр № 30. С Определение №
427/08.03.2021 г., постановено по адм. д. № 87/2021 г. на Административен съд –
Пазарджик, жалбата на „МБАЛ - Велинград” ЕООД срещу Заповед № 13/РД-09-1081 от
30.11.2020 г. е оставена без разглеждане. С Определение № 1345/11.08.2021 г.,
постановено също по адм. д. № 87/2021 г. на Административен съд – Пазарджик, е
отхвърлено като неоснователно искането на „МБАЛ – Велинград“ ЕООД за
възстановяване на срока за обжалване на Заповед № 13/РД-09-1081 от 30.11.2020
г., като Определение № 1345/11.08.2021 г. е потвърдено с Определение №
12923/16.12.2021 г., постановено по адм.д. № 10719/2021 г., ВАС, Шесто
отделение – представено по делото.
Със Заповед № 13/РД-09-264 от 23.03.2021 г. на Директора на РЗОК –
Пазарджик е наредено да бъде извършена проверка на „МБАЛ - Велинград” ЕООД, със задачи: „1.
Контрол по изпълнение на договорния пакет болнична помощ за съответствие с
общите и специалните условия на НРД за МД за 2020-2022 г. по ИД № 13/РД-29-420/28.02.2020
г. 2. Контрол на медицинската документация на пациентите по време на
хоспитализация по изпълнение на ИД № 13/РД-29-420/28.02.2012 г.“. Посочени са
длъжностните лица, които да извършат проверката и е указан срок за изпълнение
на заповедта - от 24.03.2021 г. до 26.03.2021 г.
За извършената проверка е съставен Протокол № 112/16.04.2021 г., от който е
видно, че е извършена проверка на дейността на лечебното заведение за месеците октомври
2020 г., ноември 2020 г., декември 2020 г., януари 2021 г. и февруари 2021 г.
Издаден е и Протокол за неоснователно получени суми № 27/16.04.2021 г., с
който е констатирано, че се дължи възстановяване на суми, получени без правно
основание, съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, от страна на „МБАЛ – Велинград“ ЕООД.
Констатирани са нарушения в четири насоки – по изпълнение на КП № 218 „Оперативни
процедури - с алопластика на тазобедрена и колянна става“, по КП № КП № 219
„Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обеми сложност“, по
КП № 222 „Средни оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния
крайник“ - в условия на спешност за кодове 79.11, 79.12 и 79.32 и по КП № 104
„Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро
протичащи, с усложнения“.
Констатираните нарушения по първите три клинични пътеки – по КП № 218, КП №
219 и КП № 222 са обусловени от твърдяна липса на квалификация на лекуващите
лекари в болничното заведение, а именно изложено е твърдение, че: „От
работещите в структурата лекар специалисти, притежаващи необходимите
сертификати за ехографско изследване на стави при деца и възрастни и хирургия
на ръка (анатомична), които се изискват при осъществяване на дейността в
структура по ортопедия и травматология от II ниво на компетентност, трябва да
притежават съответния за конкретно заявената за изпълнение високоспециализирана
дейност по тази КП документ за придобита допълнителна квалификация.“. Съответно
се твърди, че по КП № 218 и по КП № 222 специалистите не притежават
допълнителна квалификация за „ехографско изследване на стави при деца и
възрастни“ и „хирургия на ръка (анатомична)“, а по КП № 219 - за „ехографско
изследване на стави при деца и възрастни“. Твърдените нарушения по КП № 104 пък
касаят липса на PCR тест за установяване на заболяване от „Ковид – 19“ на двама
пациенти – ЗОЛ.
Протокол за неоснователно получени суми /ПНСП/ № 27/16.04.2021 г. е редовно
връчен на представляващия „МБАЛ – Велинград“ ЕООД на 27.04.2021 г., като е
подадено Възражение вх. № 13/29-02-1071 от 05.05.2021 г. на РЗОК – Пазарджик.
Във връзка с подаденото възражение, до управителя на „МБАЛ – Велинград“ ЕООД,
на 16.06.2021 г. е изпратено писмо изх. № 13/29-02-1381 от 16.06.2021 г., с
което се посочва, че след справка, извършена в деловодството на РЗОК -
Пазарджик не се установява по отношение на лекарите, описани в ПНПС №
27/16.04.2021 г. да са били представени квалификационни документи, отговарящи
на изискванията за изпълнение на КП № 218, 219 и 222.
Административното производство е продължило с издаването на Доклад вх. №
17/93-00-875/01.07.2021 г. от С.А. - контрольор в отдел „ДИОКМДПА“, в който са
преповторени констатациите от ПНПС №
27/16.04.2021 г., като е дадено и становище за неоснователност на
подаденото възражение. Издаден е и Доклад вх. № 13/93-00-1401 от 29.09.2021 г.
също от С.А. - контрольор в отдел „ДИОКМДПА“, с който е представен проект на
писмена покана за възстановяване на суми.
С оглед горните е издадена и процесната Писмена покана № 13/РД-25ПП-
20/29.09.2021 г., на Директора на РЗОК -Пазарджик, за възстановяване на суми,
получени без правно основание.
Като основание за възстановяване на сумите е посочено, че се констатира, че
лечебното заведение не отговаря на условията за изпълнение на КП № 218, 219 и
222 изразяващо се в следното: Съгласно сключения договор №
13/РД-29-420/28.02.2020 г. в Приложение № 1 „Списък на специалистите, работещи
по КП/АПр/КПр през 2020-2022 г.” в отделение по „Ортопедия и травматология“ на
основен трудов договор работят четирима посочени лекари с придобита специалност
„Ортопедия и травматология“ и притежаващи допълнителна квалификация, която е
описана в поканата. Изложени са мотиви обаче, че лечебното заведение не е
удостоверило наличието на лекар/и с придобита специалност по „Ортопедия и
травматология“, притежаващи необходимите сертификати за ехографско изследване
на стави при деца и възрастни и хирургия на ръка /анатомична/, които се
изискват при осъществяване на дейността в структура по ортопедия и
травматология от II ниво на компетентност посочени в допълнителни изисквания в
алгоритъма на КП №№ 218, 219 и 222.
Установено е също и по повод КП № 104, че в направлението за хоспитализация
на две ЗОЛ е отчетен код *91.92 „Други лабораторни изследвания“, но в
медицинската документация „История на заболяването“ не е приложено ВСМДИ
„Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ /PCR- тест/, а бърз
антигенен тест (SARS-CoV-2) съгласно справка от Националната информационни
система за борба с COVID-19.
Във връзка с гореописаното са констатирани неоснователно получени суми от „МБАЛ-Велинград“
ЕООД за м. ноември 2020 г., декември 2020 г., януари 2021 г. и февруари 2021 г.
в общ размер на 24 724,50 лева.
Писмената покана е връчена чрез системата за сигурно електронно връчване на
представляващия „МБАЛ – Велинград“ ЕООД на 29.09.2021 г. В законоустановения
14-дневен срок „МБАЛ – Велинград“ ЕООД е упражнил правото си на жалба, като е
подал такава под вх. № 8389/08.10.2021 г. на Административен съд – Пазарджик.
По делото са представени ИЗ на ЗОЛ по повод на които са установени
нарушения в изпълнението на клиничните пътеки, както и Диагностично-лечебния
алгоритъм за КП № 104, за КП № 218, за КП № 2019 и КП № 222.
С оглед поставения спор относно наличието на нужната квалификация за специалистите
в отделение по „Ортопедия и травматология“ са представени сертификати под опис
с молба вх. № 1258/07.02.2022 г., заедно с кореспонденция от медицински
университети и лечебни заведения, относно уточняване реалната квалификация на д-р
Ж. Ч..
За изясняване на относимите по делото факти и обстоятелства, е назначена и
съдебно – медицинска експертиза, заключението по която съдът кредитира като
мотивирано, подробно, ясно и изготвено от компетентно лице.
В заключението си вещото лице установява, че условията за сключване на
договор и за изпълнение на клиничната пътека поставят изискване за налични
задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, необходими за изпълнение
на алгоритъма на пътеката и наличие на необходим брой на специалисти.
Изискванията за лекарите в структури по ортопедия и травматология от II
ниво на компетентност, които осъществяват специфични и високоспециализирани
ортопедично-травматологични дейности да притежават документи за придобита
допълнителна квалификация са заложени в приетия стандарт по Ортопедия и
травматология. Те са включени и като допълнителни изисквания да изпълнение на
алгоритъма на клиничната пътека от Раздел I. Условия за сключване на договор и
за изпълнение на клиничната пътека.
Диагностично-лечебният алгоритъм е част от Раздел II. Индикации за
хоспитализация и лечение на клиничната пътека.
Според вещото лице били изпълнени общите и специалните изисквания за
изпълнение на алгоритъма на клинични пътеки № 218, 219 и 222. Изпълнени са били
и допълнителните изисквания за придобита квалификация за изпълнение на
алгоритъма на КП № 218. Според вещото лице, клинични пътеки № 219 и 222 не
включвали в дейностите си високоспециализирани дейности изискващи сертификат за
допълнителна квалификация.
Вещото лице по повод поставен въпрос установява също, че от конкретно
заявените за изпълнение дейности по всеки конкретен случай цитиран в писмената
покана, специфични и високоспециализирани ортопедично-травматологични дейности
представлявал само случая с ИЗ № 4468 по КП № 218 с извършена дейност *81.51
Тотална смяна на тазобедрена става.
С оглед горните уточнения и при поставен въпрос „Посочените в поканата
лекари с придобита специалност „Ортопедия и травматология“ притежават ли
необходимите сертификати по всяка една от конкретно заявените за изпълнение
дейности по всяка една от описаните случаи?“, вещото лице е посочило също, че:
трима от лекарите от отделението по „Ортопедия и травматология“ в „МБАЛ
Велинград“ ЕООД- д-р Ч., д-р К. и д-р К. притежават свидетелство за
професионална квалификация за ендопротезиране на стави. Двама от лекарите от
отделението по „Ортопедия и травматология“ в „МБАЛ Велинград“ ЕООД - д-р К. и
д-р Б. притежават свидетелства за професионална квалификация по артроскопия.
Д-р Ч. притежава удостоверение за индивидуално обучение за следдипломна
квалификация № 59-15/ 2001 год. „Артроскспска диагностика и лечение на увреди
на колянна става". Нито един от лекарите от отделението по „Ортопедия и
травматология“ в МБАЛ Велинград ЕООД не притежава необходимите свидетелства за
професионална квалификация за ехографско изследване на стави при деца и
възрастни и микрохирургия на ръка (анатомична).
Вещото лице, също така е посочило,
че съгласно стандарта по „Ортопедия и травматология“ и клиничните пътеки
лекарите в структури по ортопедия и травматология от II ниво на компетентност,
които осъществяват специфични и високоспециализирани ортопедично-травматологични
дейности трябва да притежават документи за придобита допълнителна квалификация:
- ехографско изследване на стави при деца и възрастни,
- артроскопия на стави,
- ендопротезиране на стави,
- микрохирургия на ръка (анатомична).
Според вещото лице за отделенията с II ниво на компетентност
високоспециализирани дейности са предвидени само в КП №159 и КП № 218, за които
се изискват сертификати за артроскопия на стави и ендопротезиране на стави.
Видно от отговора на пети въпрос лекарите работещи в отделението по „Ортопедия
и травматология“ в МБАЛ Велинград ЕООД покривали изискванията на стандарта по
„Ортопедия и травматология“ за съответните клинични пътеки.
Съответно на последния поставен въпрос към вещото лице, същото посочва, че
според представените и приети в административното дело документи се установи,
че няма лекар със свидетелство за професионална квалификация за ехографско
изследване на стави при възрастни, каквото изискване е заложено. Евентуално
само д-р Ч. разполагал с Удостоверение Л/Р 59-7/2001 год. за проведено обучение
по „Сонографска диагностика на тазобедрена става при деца“, проведено от
28.05.2001 г., „но то не само не е по отношение и на възрастни, но и дори е
ограничено при децата само до тазобедрена става.“
Съгласно заключението на вещото лице се установява, че нито един от
лекарите от отделението по „Ортопедия и травматология“ в „МБАЛ-Велинград“ ЕООД
не притежава необходимите свидетелства за професионална квалификация за
ехографско изследване на стави при деца и възрастни. Според вещото лице такава
дейност няма заложена и в клиничните пътеки. Вещото лице уточнява от негова професионална
гледна точка, че ехографското изследване е обект на дейност основно в
доболничната помощ, като диагностичен метод.
По отношение на изискването за документ за допълнителна квалификация по
микрохирургия на ръка (анатомична), според представените и приети в
административното дело документи вещото лице установява, че нито един от
лекарите от отделението по „Ортопедия и травматология“ в „МБАЛ Велинград“ ЕООД
не притежава необходимите свидетелства за професионална квалификация за
микрохирургия на ръка (анатомична).
С оглед дадения отговор, вещото лице посочва също, че според него дейностите
извършвани с тази допълнителна квалификация са разрешени само в структури с III
ниво на компетентност. Отделението по „Ортопедия и травматология“ в МБАЛ
Велинград ЕООД е с II ниво на компетентност и според действащия стандарт такива
дейности не могат да бъдат извършвани.
Въз основа на тази фактическа обстановка, от правна страна съдът прави
следните изводи:
Жалбата е процесуално допустима, като подадена в законоустановения срок и
от лице имащо правен интерес от обжалването.
Разгледана по същество жалбата е неоснователна.
Съгласно разпоредбата на чл. 168 от АПК, съдът преценява
законосъобразността на административния акт, като проверява дали е издаден от
компетентен за това орган и в съответната форма, спазени ли са
процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и
съобразен ли е с целта, която преследва закона.
Съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, контролът по изпълнение на договорите с НЗОК
за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки,
извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на
управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни
лица от РЗОК - контрольори. Съгласно ал. 3 на чл. 72 от ЗЗО служителите на РЗОК
– контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК
по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице,
както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга
РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно
лице. В конкретния случай е налице издадена Заповед № 13/РД-09-264/23.03.2021
г. на Директора на РЗОК – Пазарджик, с която е наредено да бъде извършена
тематична проверка на „МБАЛ Велинград“ ЕООД.
За резултата от проверката длъжностните лица съставят и подписват протокол,
който се предоставя срещу подпис на лицето – обект на проверката. Съответно
пък, съгласно чл. 76а, ал. 1 и ал. 2 от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на
медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с
извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при
проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да
възстанови сумите, като в тези случаи се съставя протокол за неоснователно
получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено
възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен
срок от връчване на протокола. В конкретния случай този ред е спазен, видно от
представените по делото писмени доказателства. Издаването на оспорената покана
се предхожда от Протокол № 112 от 16.04.2021 г. за извършена проверка на
дейността на лечебното заведение, както и от Протокол за неоснователно получени
суми № 27 от 16.04.2021 г. ПНСП № 27 от 16.04.2021 г., който е редовно връчен
на представляващия проверяваното лице, като е подадено и надлежно Възражение
вх. № 13/29-02-1071 от 05.05.2021 г. Последното пък е възприето от проверяващите
и контролния орган, като е обсъдено в писмо изх. № 13/29-02-1381 от 16.06.2021
г., в Доклад вх. № 17/93-00-875 от
01.07.2021 г., както и в процесната покана.
От доказателствата по делото се установява, че в случая преди издаване на
писмената покана по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО контролните органи са извършили
нормативно изискуемите проверки в лечебното заведение. Приложили са
разпоредбата на чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО издавайки протокол за неоснователно
получени суми № 27 от 16.04.2021 г. и приемайки Възражение вх. № 13/29-02-1071
от 05.05.2021 на РЗОК – Пазарджик от „МБАЛ Велинград“ ЕООД е издадена
процесната покана.
За изчерпателност следва да се посочи, че процесната покана е издадена като
електронен документ и е представена по делото като хартиено копие на
електронния документ, заверено от страната. Представянето на електронните
документи на хартиен носител като заверен от страната препис е допустимо по
силата на чл. 184, ал. 1 от ГПК вр. § 2 от ДР на ДОПК. Съгласно чл. 13, ал. 1
от Закона за електронния документ и електронния подпис електронен подпис е
електронен подпис по смисъла на чл. 3, т. 10 от Регламент (ЕС) № 910/2014, като
според чл. 13, ал. 4 от ЗЕДЕП правната сила на електронния подпис и на
усъвършенствания електронен подпис е равностойна на тази на саморъчния подпис.
Според чл. 28, ал. 1 от ЗЕДЕП доставчикът на квалифицирани удостоверителни
услуги води електронен регистър (база данни), в който публикува
удостоверенията, които използва в дейността си като доставчик, издадените
удостоверения и списъка на прекратените удостоверения. Последната разпоредба е
доразвита в чл. 37, ал. 2 от Наредба за дейността на доставчиците на
удостоверителни услуги, реда за нейното прекратяване и за изискванията при
предоставяне на удостоверителни услуги, според която регистърът съдържа: 1.
удостоверенията за квалифициран електронен подпис, които използва в дейността
си като доставчик на удостоверителни услуги; 2. списък на издадените
удостоверения за квалифициран електронен подпис; 3. списък на прекратените удостоверения;
4. удостоверения за време за представяне на електронен подпис, създаден за
определен електронен документ, в случаите, когато такива се издават от
доставчика на удостоверителни услуги; 5. информация по чл. 28, ал. 3 от ЗЕДЕП.
Следователно публичния електронен регистър на доставчика съдържа информация
относно действащите и прекратените удостоверения за квалифицираните електронни
подписи, издадени от същия.
В случая от направената служебна справка на представения в публичния
регистър на електронните подписи е видно, че лицето е имало валиден квалифицирани
електронен подпис към датата на издаване на поканата. Следователно, не се
установяват пороци, касаещи формалната законосъобразност и обоснованост на поканата,
както и компетентността на издателите ѝ.
С оглед горните, съдът приема, че не са налице отменителни основания по чл.
146, т. 1, т. 2 и т. 3 от АПК, тъй като писмената покана е издадена от
компетентния орган по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО – Директорът на РЗОК - Пазарджик,
същата е съставена в писмена форма, с подробно изложение на всички правни и
фактически основания послужили за издаването ѝ, като е спазен и
специалният ред за издаването на поканата, предвиден в чл. 76а от ЗЗО вр. с чл.
72 от ЗЗО.
При проверка на оспорената покана за съответствие с материалноправните
разпоредби, съдът установи следното: Съгласно т. 3„Необходими специалисти за
изпълнение на клиничната пътека.“, Раздел I от описанието на КП № 218 се
установява следното: посочени са необходимите специалисти за лечение на
пациенти на възраст над 18 и под 18 години.
Съответно в т. 4. „Допълнителни изисквания за изпълнение на алгоритъма на
клиничната пътека“ от Раздел I от КП № 218 са поставени следните изисквания:
„Изисквания към процеса на осъществяване на дейността в структура по
ортопедия и травматология от II ниво на компетентност, съгласно медицински
стандарт „Ортопедия и травматология“:
1. Лекарите в структури по ортопедия и травматология от II ниво на
компетентност, които осъществяват специфични и високоспециализирани
ортопедично-травматологични дейности - ехографско изследване на стави при деца
и възрастни, остеодензометрия, артроскопия на стави, ендопротезиране на стави,
хирургия на ръка (анатомична), трябва да притежават съответните документи за
придобита допълнителна квалификация.
2. За осъществяването на оперативни процедури с алопластика на
тазобедрената и колянната става се изискват двама специалисти по ортопедия и
травматология, които притежават документ за придобита квалификация по
ендопротезиране и са имплантирали минимум по 20 протези в предходната година;“.
По отношение на КП № 219, в т. 3 „Необходими специалисти за изпълнение на
клиничната пътека.“, Раздел I от описанието на КП № 219 се поставят
изисквания: Блок 1. Необходими
специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години и Блок 2.
Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
Съответно в т. 4. „Допълнителни изисквания за изпълнение на алгоритъма на
клиничната пътека“ от Раздел I от КП № 219 са поставени следните изисквания: „Изисквания
към процеса на осъществяване на дейността в структура по ортопедия и
травматология от II ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт
„Ортопедия и травматология“:
1. Лекарите в структури по ортопедия и травматология от II ниво на компетентност,
които осъществяват специфични и високоспециализирани
ортопедично-травматологични дейности - ехографско изследване на стави при деца
и възрастни, остеодензометрия, артроскопия на стави, ендопротезиране на стави,
хирургия на ръка (анатомична), трябва да притежават съответните документи за
придобита допълнителна квалификация.
2. За осъществяването на артроскопски процедури на опорно-двигателния
апарат: артроскопии на рамо, лакет, китка, длан и пръсти, тазобедрена става,
коляно, глезен, се изисква минимум един специалист по ортопедия и травматология
с документ за придобита квалификация за артроскопия.“.
Съответно по КП № 222 също в т. 3. Необходими специалисти за изпълнение на
клиничната пътека от Раздел I са посочени Блок 1. Необходими специалисти за лечение
на пациенти на възраст над 18 години и Блок 2. Необходими специалисти за
лечение на пациенти на възраст под 18 години.
Съответно в т. 4. „Допълнителни изисквания за изпълнение на алгоритъма на
клиничната пътека“ от Раздел I от КП № 222 са поставени следните изисквания: „Изисквания
към процеса на осъществяване на дейността в структура по ортопедия и травматология
от II ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Ортопедия и травматология“:
1. Лекарите в структури по ортопедия и травматология от II ниво на
компетентност, които осъществяват специфични и високоспециализирани
ортопедично-травматологични дейности - ехографско изследване на стави при деца
и възрастни, остеодензометрия, артроскопия на стави, ендопротезиране на стави,
хирургия на ръка (анатомична), трябва да притежават съответните документи за
придобита допълнителна квалификация.
2. За осъществяването на артроскопски процедури на опорно-двигателния
апарат: артроскопии на рамо, лакет, китка, длан и пръсти, тазобедрена става,
коляно, глезен, се изисква минимум един специалист по ортопедия и травматология
с документ за придобита квалификация за артроскопия.“.
В контекста на горните, съдът установява, че съгласно Наредба № 2 от 6
октомври 2017 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Ортопедия и
травматология" (обн. ДВ. бр.84 от 20 Октомври 2017г., отм. ДВ. бр.15 от 19
Февруари 2021г.), Раздел Б. Клиника/отделение по ортопедия и травматология от
II ниво на компетентност, т. 1.2.3. от Приложение към чл. 1, ал. 1: „Лекарите в
структури по ортопедия и травматология от II ниво на компетентност, които
осъществяват специфични и високоспециализирани ортопедично-травматологични
дейности - ехографско изследване на стави при деца и възрастни, артроскопия на
стави, ендопротезиране на стави, хирургия на ръка (анатомична), трябва да
притежават съответните документи за придобита допълнителна квалификация.“.
Аналогично изискване е заложено и в Наредба № 1 от 28 януари 2021 г. за
утвърждаване на медицински стандарт „Ортопедия и травматология“ (обн. ДВ. бр.15
от 19 Февруари 2021 г.), Раздел Б. Клиника/отделение по ортопедия и
травматология от II ниво на компетентност, т. 4.8.2.: „За структурата по
ортопедия и травматология от II ниво на компетентност се изисква/т лекар/и с
допълнителна квалификация, удостоверена с документ за: ехографско изследване на
стави при деца и възрастни; артроскопия на стави; ендопротезиране на стави;
микрохирургия на ръка (анатомична).“.
Предвид горните, недвусмислено се установява, че в Клиниките/отделенията по
ортопедия и травматология от II ниво на компетентност, каквото е отделението по
„Ортопедия и травматология“ в „МБАЛ – Велинград“ ЕООД, практикуващите
специалисти следва да притежават, наред с останалите дипломи и квалификации и
документи удостоверяващи наличието на допълнителни квалификации за ехографско изследване на стави при деца и
възрастни и микрохирургия на ръка (анатомична).
От представеното и прието заключение на вещото лице се установява, че нито
един от лекарите от отделението по „Ортопедия и травматология“ в
„МБАЛ-Велинград“ ЕООД не притежава необходимите свидетелства за професионална
квалификация за ехографско изследване на стави при деца и възрастни според
представените и приети в административното дело документи, както и че нито един от лекарите от отделението по
„Ортопедия и травматология“ в „МБАЛ Велинград“ ЕООД не притежава необходимите
свидетелства за професионална квалификация за микрохирургия на ръка
(анатомична).
Нещо повече, от представената кореспонденция с трети лица – медицински
университети и болнични заведение се установява липса и на други квалификации
по отношение на д-р Ч.. С писмо вх. № 13/21/00/9 от 08.10.2020 г. от Медицински
университет /МУ/ – Пловдив е посочено, че след извършена проверка не се
установява лицето да е провело курс по „Остеоденситометрия“. От писмо вх. № 13/21-06-10 от 12.10.2020 г. на МУ –
София става видно, че свидетелства за професионална квалификация на същото лице
за „Артроскопия“ и „Сухожилни пластики и мускулни транспозиции и хирургия на
ръката“ са издадени с други дати и на други лица. В допълнително писмо, също от
МУ – София е посочено че за същият специалист са издадени удостоверения по
следните тематики: „сонографска диагностика на тазобедрена става при деца“,
Артроскопска диагностика и лечение на увреди на колянна става“, „сухожилни
пластики и мускулни транспозиции на ръката“ и „ендопротезиране на големи
стави“. Съответно от страна на Аджибадем ситиклиник УМБАЛ е представено писмо
вх. № 13/29-02-1867 от 14.10.2020 г., съобразно което се посочва, че лицето не
е провеждало обучение по „Остеоденситометрия“ и „ехографско изследване на стави
при възрастни и деца“. Т.е. не се установява наличие на допълнителна
квалификация за ехографско изследване на стави при деца и възрастни и
микрохирургия на ръка (анатомична), въпреки първоначално представените
документи пред РЗОК - Пазарджик.
За останалите лекари в отделението по „Ортопедия и травматология“ в МБАЛ –
Пазарджик са представени свидетелства и удостоверения за придобити
квалификации, но нито едно от тях не касае ехографско изследване на стави при
деца и възрастни и микрохирургия на ръка (анатомична).
С оглед горните се установява наличие на нормативно изискване за
допълнителни квалификации за ехографско изследване на стави при деца и
възрастни и микрохирургия на ръка (анатомична) в Клиниките/отделенията по
ортопедия и травматология от II ниво на компетентност, което не е покрито в
отделението по „Ортопедия и травматология“ в „МБАЛ – Велинград“ ЕООД.
По отношение на констатираното нарушение по КП № 104, съдът установи
следното:
В Раздел II Индикации за хоспитализация и лечение на КП № 104 от в т.4.
Дехоспитализация и определяне на следболничеи режим е посочено:
Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при
дехоспитализацията:
Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса
на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни
данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и:
- трайна липса на фебрилитет - поне 2
дни;
- положителна динамика в
клинико-лабораторните показатели;
- приключване на медикаментозното
лечение;
- обратно развитие на клиничните
симптоми;
- в случаите на положителен резултат
при приемане за хоспитализация или положителен резултат от проведено по време
на хоспитализацията ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на
COVID-19“, съответно поставена диагноза с код U07.1 COVID-19.“.
За ЗОЛ с ИЗ № 5052/2020 г. с период на пролежаване /29.12.2020 г.-
31.12.2020 г./ и за ЗОЛ с ИЗ № 74/2021 г. с период на пролежаване /09.01.2021
г.-14.01.2021 г./ е поставена диагноза „Ковид – 19“. Към ИЗ на двете лица не са
представени ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ – PCR
тестове за установяване на заболяването.
Извикванията на КП № 104, т. 4 „Дехоспитализация и определяне на
следболиичеи режим“ са разписани кумулативно. Т.е. наличието на тест – PCR е
задължително условие. Към представените ИЗ на двете ЗОЛ не се установява
наличие на извършен ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“
- PCR тест. Такъв не се и твърди да е извършен от страна на жалбоподателя, не
се и представят доказателства за такива тестове в хода на съдебното
производство.
В контекста на горните следва да се посочи, че обхватът на медицинската
помощ е очертан в разпоредбата на чл.45, ал.1 ЗЗО и в него се включва болнична
медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване, а според
чл.11, т.3 от Национален рамков договор за медицинските дейности, сключен между
Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020-2022
г. медицинската помощ, за която заплаща НЗОК, включва и болничната медицинска
помощ по клинични пътеки (КП) по приложение № 9 към чл.1 от Наредба № 9 от 2019
г.
„Клинична пътека“, съгласно легалната дефиниция на чл.288, ал.1 от НРД за
МД 2020-2022 г., е система от изисквания и указания за поведение на различни
видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват
дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и
непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. Съгласно чл. 352, ал. 1,
т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., Националната здравноосигурителна каса
заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай по КП при условие, че са
спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм,
поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по
съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. Нормата на чл.
354, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. предвижда, че в случай на КП, АПр. и
К., която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите
за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените
медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се
включва в цената на КП, К. и АПр. Следователно, за да бъде заплатена (закупена
от НЗОК) медицинската дейност, то същата следва да бъде изпълнена в
съответствие с диагностично - лечебния алгоритъм (ДЛА). И обратното, заплатена
МД, която не е изпълнена в съответствие с диагностично - лечебния алгоритъм, се
явява недължимо платена или получените средства са без правно основание.
На следващо място, съгласно чл. 262, ал. 2, т. 10 от НРД за МД 2020-2022
г., Страна по договор с НЗОК за оказване на БМП по КП, АПр и КПр може да бъде
лечебно заведение по чл. 15, което отговаря на общите условия по чл. 20, ал. 1,
т. 1, букви „а", „б" и „в", както и на следните специални
условия:… наличие на свидетелство за
професионална квалификация на специалиста, издадено и подписано от ректора на
висше медицинско училище или началника на Военномедицинска академия, или
документ/и, удостоверяващ/и не по-малко от определен брой извършени процедури
от специалиста, съгласно изискванията на съответните КП, АПр и КПр;“.
Безспорно в рамките на съдебното производство се установи нарушение на чл.
262, ал. 2, т. 10 от НРД за МД 2020-2022 г. Установи се и неспазване
диагностично – лечебния алгоритъм по КП № 104, което дава основание за
възстановяване на сумите съгласно чл. 354, ал. 1 от НРД.
Предвид горните, настоящия съдебен състав намира, че оспорената покана е
издадена от компетентен орган, в рамките на правомощията му, в предписаната от
закона форма и при липса на съществени нарушения на
административнопроизводствените правила, при спазване на материалните
разпоредби и целта на закона, поради което жалбата се явява неоснователна.
При този изход от спора разноски следват на ответника по спора в размер на
249 лв., от които 100 лева юрисконсултско възнаграждение по чл. 24 от Наредбата
за заплащане на оправната помощ и 149 лв. възнаграждение за изготвяне на
съдебно–медицинска експертиза.
По изложените съображения и на основание чл. 172, ал. 2, предл. последно от АПК, Административен съд – Пазарджик,
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Многопрофилна болница за активно лечение – Велинград”
ЕООД, ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление: гр. Велинград, бул.
„Съединение“, № 49, представлявано от управителя - И.Д., против Писмена покана
за възстановяване на суми, получени без правно основание №
13/РД-25ПП-20/29.09.2021 г., на Директора на Районна здравноосигурителна каса –
Пазарджик.
ОСЪЖДА „Многопрофилна болница за активно лечение – Велинград” ЕООД, ЕИК:
*********, със седалище и адрес на управление: гр. Велинград, бул.
„Съединение“, № 49 да заплати на Районна здравноосигурителна каса – Пазарджик
сумата от 249 /двеста четиридесет и девет/ лева.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховен
административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщението на
страните.
СЪДИЯ:
/П/