Решение по дело №91/2024 на Административен съд - Търговище

Производството е по реда на Глава десета, Раздел І от АПК, във връзка с чл.76, ал.5 от ЗЗО.

Образувано по жалба на „МБАЛ-Търговище“ АД, ЕИК-*********, със седалище и адрес на управление: [населено място], [жк], представлявано от Изпълнителния директор И. С., подадена чрез адвокат И. И. от АК-Търговище срещу Заповед № РД-11-12(9)/22.02.2023г. на Директора на РЗОК-Търговище, с която на основание чл. 59, ал.11, т.1, предложение първо, буква „б”, във връзка с чл.59, ал.13, предложение първо от ЗЗО, чл.462, ал.1, буква „б”, във връзка с чл.103, ал.2 от НРД за медицинските дейности за 2023 - 2025 г. и чл.85, ал.2, т.1 от Договор № 250188/24.10.2023г., на Лечебното заведение е наложена санкция - частично прекратяване на договор с изпълнител на медицинска помощ, а именно прекратяване на Договор № 250188/24.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК, сключен между НЗОК чрез директора на РЗОК - Търговище и Лечебното заведение В ЧАСТТА му за медицинската дейност - Амбулаторна процедура № 26 „Амбулаторни хирургични процедури“ от пакет Амбулаторни процедури от Договора, считано от датата на получаване на настоящата заповед от Лечебното заведение.

В жалбата като отменителни основания се навеждат неправилно приложение на материалния закон и несъответствие с целта на закона. В жалбата се излага твърдение за вярност на констатацията на органа, че по отношение на здравно осигуреното лице /ЗОЛ/ Х. И. е извършена само амбулаторната процедура, описана на 17.11.2023г., като останалите процедури не са извършени. Навежда се, че дори и последните да са посочени в ежедневно подаваните електронни файлове, същите не са заявени за заплащане в подадените в последствие отчетни документи за извършена от ЛЗ дейност по договора за месец ноември на 2023г., като посочената дейност не е включена, нито в медицинските, нито във финансовите отчетни документи, подадени от ЛЗ за същия месец. Излага се твърдение, че на ЗОЛ Х. И. на 20.11.2023г. и 21.11.2023г. не са извършени в Хирургично отделение, описаните в Заповедта амбулаторни процедури. Навежда се, че посочената медицинска дейност представлява специализирана извънболнична помощ, извършена е в лечебното заведение, но в кабинет към Диагностично-консултативен блок. Излагат се подробни доводи, обосноваващи, че цитирания в Заповедта ежедневен електронен документ по чл.405 от НРД не е отчетен документ, по смисъла на чл.408 от НРД за М. за 2023 – 2025г., че описаната в заповедта медицинска дейност не е отчетена по смисъла на последния, както и че няма съставомерно нарушение по чл.59 от ЗЗО и чл.462 от НРД за М. за 2023 – 2025г. Навежда се, че целта на закона е да се санкционира изпълнител, който е представил документи за заплащане на неизвършена здравна помощ, каквото в случая не е налице, тъй като ЛЗ като изпълнител по Договора не е поискало заплащане на неизвършената от него медицинска дейност по отношение на ЗОЛ Х. И.. Моли се оспорената Заповед да бъде изцяло отменена като незаконосъобразна. Претендира се присъждане на направените по делото разноски.

В съдебно заседание оспорващото дружество се представлява от адвокат И. И. от АК-Търговище, който поддържа жалбата на изложените в нея основания. В съдебно заседание излага становище, че процесната медицинска дейност, не е заявена за заплащане от ЛЗ, с което целта на закона е спазена. Излагат се подробни доводи, обосноваващи неспазване на чл.6, ал.2 от АПК и несъразмерност на наложената санкция. Моли се жалбата да бъде уважена. Претендира присъждане на разноски по представен списък.

Ответникът по жалбата – Директорът на РЗОК-Търговище, в съдебно заседание се явява лично Директора-И. И.. Последният се представлява и от гл.юрисконсулт Ц. Й., която счита жалбата за неоснователна. Излага се становище, че ежедневните файлове представляват ежедневни отчети за медицинска дейност, като подадените такива от ЛЗ за 20.11.2023г. и 21.11.2023г. съдържат невярна информация относно отчетена, но неизвършена медицинска дейност от ЛЗ по АП № 26 за ЗОЛ Х. И. Х.. Представя писмена защите, в която се излагат подробни доводи, обосноваващи издаване на оспорената Заповед при липса на допуснати съществени нарушения на процесуалните правила и при правилно тълкуване и прилагане на материалния закон. Моли се жалбата да бъде отхвърлена като неоснователна. Претендира се присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение.

От събраните по делото доказателства, съдът приема за установено от фактическа страна следното:

Безспорно по делото е, че между НЗОК, чрез Директора на РЗОК - Търговище и „МБАЛ-Търговище“ АД [населено място] е налице сключен Договор № 250188/24.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК. Не се спори по делото, че Амбулаторна процедура № 26 „Амбулаторни хирургични процедури“ е част от пакета Амбулаторни процедури по гореописания Договор № 250188/24.10.2023г.

Със Заповед №РД-11-12/19.01.2024г. на Директора на РЗОК-Търговище е наредено в периода 22.01.2024г.-02.02.2024г. да бъде извършена планова проверка на ЛЗ „МБАЛ-Търговище“ АД, ЕИК-********* [населено място]. Със Заповедта е определен като контрольор, който да извърши проверката - д-р Н. И. К., контрольор в отдел ДКИМДП при РЗОК-Търговище. Заповедта е връчена на представителния орган на „МБАЛ-Търговище“ АД [населено място] на 22.01.2024г. Със Заповед №РД-11-12/S/ от 01.02.2024г. на Директора на РЗОК-Търговище, срокът на проверката е удължен до 12.02.2024г. Посочената Заповед е връчена на представителния орган на „МБАЛ-Търговище“ АД [населено място] на 02.02.2024г.

В периода 22.01.2024г.-12.02.2024г. на „МБАЛ-Търговище“ АД, ЕИК-********* [населено място] е извършена планова проверка от контрольор в РЗОК-Търговище - д-р Н. И. К.. За констатациите от направената проверка е съставен Протокол № РД-11-12/8/ от 12.02.2024г. В него като констатации по отношение на здравно осигуреното лице /ЗОЛ/ Х. И. Х., [ЕГН] от [населено място], [улица] отразено следното:

На 16.11.2023 г. в 15:15 ч., в [населено място], на ЗОЛ Х. И. е извършен амбулаторен първичен преглед от изпълнител на СИМП по хирургия МЦ“Хирургия-2008“ ООД [населено място]. Прегледът е отразен в АЛ № 23321A03DDC2/16.11.2023 г., с основна диагноза по МКБ10 с код L08.8 „*******“. По преценка на лекаря осъществил прегледа д-р Т., ЗОЛ е насочен за лечение по амбулаторна процедура - записано в графа – Терапия. На 17.11.2023г. от ЛЗ „МБАЛ-Търговище“ АД [населено място] е подадена информация в НЗОК за оказаната за денонощие дейност в ежедневен файл по електронен път. Ежедневния електронен файл съдържал данни за отчетени дейности по прием на ЗОЛ Х. И. за лечение по АПр № 26 с ИЗ № 6707/2023 г, и извършването на оперативна процедура с код КСМП 90665-00 - ******** с код КСМП 96037-00- Друга оценка, консултация или оценяване. Ежедневния електронен файл е подписан от изпълнителя на БМП с КЕП. На 20.11.2023 г., в ежедневния файл на „МБАЛ-Търговище“ АД [населено място] отново е подадена информация за извършването на оперативна процедура с код КСМП 90665-0- ******** с код КСМП 96037-00 - Друга оценка, консултация или оценяване, по А. № 26, за ЗОЛ Х. И. с ИЗ № 6707/2023 г. Файлът е подписан от изпълнителя на БМП с КЕП. На 21.11.2023 г.. в ежедневния файл на „МБАЛ-Търговище“ АД [населено място] отново е подадена информация за извършването на оперативна процедура с код КСМП 90665-00 ******** с код КСМП 96037-00 - Друга оценка, консултация или оценяване, по АПр № 26, за ЗОЛ Х. И. и завършване на дейността по А. № 26 за ИЗ № 6707/2023 г. Ежедневния електронен файл е подписан от изпълнителя на БМП с КЕП.

По справка за регистрираните събития по хоспитализация и дехоспитализация от „Регистрационна система на събития по хоспитализация и дехоспитализация“ от ПИС на НЗОК, по отношение на Х. И., [ЕГН] събитията по хоспитализация и дехоспитализация на посоченото ЗОЛ са регистрирани, както следва: на 17.11.2023г. в 11.08ч., на 20.11.2023г. в 12.22ч. и на 21.11.2023г. в 11.59ч.

След окончателната обработка в информационната система на НЗОК за месец ноември 2023 г. на ежедневно подадената по електронен път информация от „МБАЛ- Търговище“ АД [населено място], в месечното известие на лечебното заведение, дейността за ЗОЛ Х. И. с ИЗ № ******г. е отхвърлена от заплащане, тъй като на 18.11.2023 г. е регистрирано, че ЗОЛ Х. И., [ЕГН] е починал.

При тези данни контролния орган е приел, че за 20.11.2023 г. и 21.11.2023г. отчетената от „МБАЛ-Търговище“ АД [населено място] дейност за ЗОЛ Х. И., ИЗ № 6707/2023г съставлява отчетена, но неизвършена дейност от хирургично отделение към „МБАЛ-Търговище“ АД [населено място]. Прието е, че последното съставлява нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, съгласно изискванията на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от 330, чл. 33, т. 1 и т. 2 и чл. 343 от НРД за медицинските дейности за 2023 - 2025 г. и чл. 5, т. 1 и т. 2, чл. 31 от ИД № 250188/24.10.2023 г.

Протоколът е връчен на представителния орган на „МБАЛ-Търговище“ АД [населено място] на 13.02.2024г.

Срещу констатациите по Протокол № РД-11-12/8/ от 12.02.2024г. не са подавани възражения от страна на „МБАЛ-Търговище“ АД [населено място].

На 22.02.2024г. Директорът на РЗОК-Търговище е издал оспорената Заповед № РД-11-12(9)/22.02.2023г. С нея на основание чл. 59, ал.11, т.1, предложение първо, буква „б”, във връзка с чл.59, ал.13, предложение първо от ЗЗО, чл.462, ал.1, буква „б”, във връзка с чл.103, ал.2 от НРД за медицинските дейности за 2023 - 2025 г. и чл.85, ал.2, т.1 от Договор № 250188/24.10.2023г., на „МБАЛ-Търговище“ АД, ЕИК-********* [населено място] е наложена санкция - частично прекратяване на договор с изпълнител на медицинска помощ, а именно прекратяване на Договор № 250188/24.10.2023г., в частта му за медицинската дейност - Амбулаторна процедура № 26 „Амбулаторни хирургични процедури“ от пакет Амбулаторни процедури от Договора, считано от датата на получаване на настоящата заповед от Лечебното заведение.

В Заповедта като фактически констатации е отразено, че дейностите по АПр № 26 „Амбулаторни хирургични процедури“, с диагноза по МКБ10 с код L08.8 „*******“ за ЗОЛ Х. И., [ЕГН], с ИЗ № 6707/2023 г., отчетена в ежедневните електронни отчети на “МБАЛ-Търговище“ АД [населено място] за 20.11.2023 г. и 21.11.2023 г. представляват отчетена от ЛЗ медицинска дейност, която не е извършена от хирургично отделение към „МБАЛ-Търговище“АД [населено място]. От правна страна е прието, че така описаното от фактическа страна деяние, съставлява нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, съгласно чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от 330, чл. 33, т. 1 и т. 2 и чл. 343 от НРД за медицинските дейности за 2023 - 2025 г. и чл. 5, т. 1 и т. 2, чл. 31 от ИД № 250188/24.10.2023 г.

Заповед № РД-11-12(9)/22.02.2023г. на Директора на РЗОК-Търговище е съобщена на „МБАЛ-Търговище“АД [населено място] на 22.02.2024г., съгласно приложеното по делото известие за доставяне.

Жалбата на „МБАЛ-Търговище“АД [населено място] срещу горепосочената Заповед е подадена до Административен съд – Търговище на 23.02.2024г. с вх.№482.

От приложените по делото ежедневни отчети, подадени от „МБАЛ-Търговище“АД [населено място] по ел. път до НЗОК за дните 17.11.2023г., 20.11.2023г. и 21.11.2023г. се установява, че за посочените дни ЛЗ е отчело медицинска дейност с код L08.8 „*******“ и амбулаторни процедури с код 90665-00 -**********************

Не се спори по делото от страните, че по отношение на здравно осигуреното лице /ЗОЛ/ Х. И. Х. от страна на „МБАЛ-Търговище“АД [населено място] е извършена само амбулаторната процедура, описана на 17.11.2023г., като останалите процедури описани на 20.11.2023г. и на 21.11.2023г. не са извършени от ЛЗ.

От приложеното по делото месечно известие /по чл. 405, ал. 10 от НРД за медицинските дейности за 2023 - 2025 г./ изпратено от НЗОК на ЛЗ по делото се установи, че след окончателната обработка в информационната система на НЗОК за месец ноември 2023 г. на всички ежедневни файлове, подадени от ЛЗ по електронен път, отчетената от ЛЗ медицинска дейност по АПр.№А26 за ЗОЛ с [ЕГН], за дните 17.11.2023г., 20.11.2023г. и 21.11.2023г. е отхвърлена /стр.118/.

От представената от оспорващото дружество справка на отчетените от „МБАЛ-Търговище“АД [населено място] за месец ноември медицински дейности, като извършени за заплащането им от страна на НЗОК, по делото по несъмнен начин се установява, че за дните 17.11.2023г., 20.11.2023г. и 21.11.2023г от страна на ЛЗ не е отчетена като извършена, медицинската дейност по АПр.№А26 за ЗОЛ с ИЗ№ 6707/2023г./стр.129/.

Така приетата за установена фактическа обстановка се доказва от събраните по делото писмени доказателства.

При така установеното, съдът намира жалбата за допустима по следните съображения:

Жалбата е подадена в срок и срещу акт, подлежащ на съдебно оспорване. Жалбата е подадена от надлежна страна - адресат на санкцията и при наличие на правен интерес.

При разглеждане на жалбата по същество, съдът намира следното:

Оспорената Заповед е издадена от материално компетентен орган, съгласно чл.59,ал.13, във връзка с чл.11,т.1,б „б“ от ЗЗО.

Проверката е извършена въз основа на заповед на Директора на РЗОК-Търговище и от длъжностното лице-контрольор при РЗОК-Търговище, оправомощено със същата заповед за извършване на проверката, с което са спазени изискванията на чл.72, ал.3 от ЗЗО. Заповедта за извършване на проверка е връчена на ЛЗ-обект на проверката. За извършената проверка е съставен констативен протокол, който е подписан от представителния орган на „МБАЛ-Търговище“АД [населено място], с което са спазени изискванията на чл.74,ал.3 от ЗЗО. Оспорената Заповед е издадена след изтичането на 7-дневния срок за възражения от страна на ЛЗ от връчването на протокола, съгласно чл.74,ал.4 от ЗЗО.

По изложените съображения съдът приема, че в хода на административното производство са спазени процесуалните правила и не са налице допуснати съществени процесуални нарушения, които да водят до ограничаване на правото на защита на „МБАЛ-Търговище“АД [населено място].

Заповедта съдържа в пълнота фактическите и правните основания, въз основа на които деянието на МБАЛ-Търговище“АД [населено място] е квалифицирано като нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, както и правните основания за наложения на ЛЗ вид санкция. С оглед изложеното съдът приема Заповедта за издадена при спазване на законовите изисквания за форма и съдържание на акта.

По отношение на съответствието на оспорения акт с материалния закон, съдът приема следното:

Ежедневно подаваните по ел. път файлове от страна на Изпълнителя на болнична медицинска помощ, каквото е оспорващото дружество, до НЗОК, по своята същност не са електронни финансови-отчетни документи по аргумент на чл.408 от НРД за медицинските дейност за 2023-2025г. Отчетните документи, въз основа на които НЗОК заплаща договорената и извършената дейност по АПр. са само тези, изброени в чл.408, ал.1 от НРД за медицинските дейност за 2023-2025г., между които не са ежедневните електронни файлове по чл.405 ал.1 от същия НРД. Отчетните документи, въз основа на които НЗОК заплаща отчетената като извършена медицинска дейност съставляват месечни отчети, а не дневни такива, подадени от ЛЗ до НЗОК, по аргумент от чл.412 от НРД за медицинските дейност за 2023-2025г.

По делото по несъмнен начин се доказа, че „МБАЛ-Търговище“АД [населено място] не е отчел пред НЗОК в месечния си електронен финансов отчет за м.ноември на 2023г., като извършена за заплащане, медицинската дейност по ИЗ№ 6707/2023г, за ЗОЛ с [ЕГН]- Х. И. Х. за дните 17.11.2023г., 20.11.2023г. и 21.11.2023г.

Предвид изложеното съдът приема, че не е налице извършено от страна на „МБАЛ-Търговище“АД [населено място] деяние, съставляващо отчитане на медицинска дейност, която да не е била извършена от ЛЗ по смисъла на чл.462 ал.1 от НРД за медицинските дейност за 2023-2025г. Така описаното в оспорената Заповед от обективна страна деяние на „МБАЛ-Търговище“ АД [населено място] не е съставомерно по чл.462 ал.1,б. „б“ от НРД за медицинските дейност за 2023-2025г., във връзка с чл.81,ал.1,т.1 от ИД № ********г. и оспорената Заповед се явява издадена при неправилно приложение на материалния закон. Съдът приема оспорената Заповед и наложената с нея санкция за постановени, както при неспазване на чл.6, ал.3 от АПК, така и в несъответствие с целта на закона, като последната е да се санкционира този изпълнител на БМП, който е представил документи именно с цел заплащане от НЗОК на медицинска дейност, която не е реално извършена. По делото безспорно е установено, че „МБАЛ-Търговище“ АД [населено място] като изпълнител по Договор № 250188/24.10.2023г. не е заявявал за заплащане от НЗОК гореописаната медицинската дейност.

На основание гореизложените съображения, съдът приема Заповед № РД-11-12(9)/22.02.2023г. на Директора на РЗОК-Търговище и наложената с нея санкция за незаконосъобразни и следва като такива, същите да бъдат отменени.

При така следващият се от решението резултат на съдебния спор, на основание чл.143, ал.1 от АПК следва искането на оспорващия за присъждане на разноски да бъде уважено. На оспорващото дружество „МБАЛ-Търговище“ АД [населено място] следва да бъдат присъдени разноски в общ размер на 650 лева, съставляващи 50 лева платена държавна такса и 600 платено възнаграждение за един адвокат, съгласно представените по делото като доказателства Договор за правна помощ, серия Т № 46925/17.05.2024г. и фактура №1458/ 17.05.2024г., които да бъдат възложени в тежест на НЗОК, съгласно чл.143, ал.1 от АПК, във връзка с пар.1,т.6 от ДР на АПК.

Воден от горното и на основание чл.172, ал.2, пр.2 от АПК, съдът

 

Р Е Ш И :

 

ОТМЕНЯ Заповед № РД-11-12(9)/22.02.2023г. на Директора на РЗОК- Търговище, с която на основание чл. 59, ал.11, т.1, предложение първо, буква „б”, във връзка с чл.59, ал.13, предложение първо от ЗЗО, чл.462, ал.1, буква „б”, във връзка с чл.103, ал.2 от НРД за медицинските дейности за 2023 - 2025 г. и чл.85, ал.2, т.1 от Договор № 250188/24.10.2023г., на „МБАЛ-Търговище“ АД, ЕИК-*********, със седалище и адрес на управление: [населено място], [жк], представлявано от Изпълнителния директор И. С. е наложена санкция - частично прекратяване на договор с изпълнител на медицинска помощ, а именно прекратяване на Договор № 250188/24.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК, сключен между НЗОК чрез директора на РЗОК - Търговище и Лечебното заведение В ЧАСТТА му за медицинската дейност - Амбулаторна процедура № 26 „Амбулаторни хирургични процедури“ от пакет Амбулаторни процедури от Договора, считано от датата на получаване на настоящата заповед от Лечебното заведение.

 

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса [населено място] да заплати на „МБАЛ-Търговище“ АД, ЕИК-*********, със седалище и адрес на управление: [населено място], [жк], представлявано от изпълнителния директор д-р И. С. разноски по делото в размер на 650 / шестстотин и петдесет/ лева.

 

Решението подлежи на обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от неговото получаване.

 

Препис от решението да се изпрати на страните.