Решение по дело №515/2021 на Административен съд - Велико Търново

Номер на акта: Не е посочен
Дата: 16 ноември 2021 г. (в сила от 16 юни 2022 г.)
Съдия: Георги Колев Чемширов
Дело: 20217060700515
Тип на делото: Административно дело
Дата на образуване: 17 август 2021 г.

Съдържание на акта Свали акта

РЕШЕНИЕ

№363

 
гр. Велико Търново, 16.11.2021г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

 


Административен съд Велико Търново – Втори състав, в съдебно заседание на първи ноември две хиляди двадесет и първа година в състав:


ПРЕДСЕДАТЕЛ: ГЕОРГИ ЧЕМШИРОВ                                                                                                             

при участието на секретаря .И. и прокурора ……………., изслуша докладваното от СЪДИЯ ЧЕМШИРОВ Адм. д. №515 по описа за 2021 година и за да се произнесе, взе предвид следното:

 

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, вр. с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/.

Подадена е жалба от ...К. М., в качеството му на пълномощник на „Многопрофилна болница за активно лечение/МБАЛ/ Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД – гр. Г. Оряховица, срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. №25-02-5/392/27.07.2021г. на директора на РЗОК – В. Търново, с която лечебното заведение е поканено да възстанови неправомерно получена сума в общ размер на 6 175,40 лв. в частта, в която по т., т. 1, 2, 4, 5, 6, 7 и 8 от писмената покана се претендира заплащане на неоснователно получени суми в общ размер на 5 368 лв. Жалбоподателят изтъква доводи, че актът в обжалваната му част е незаконосъобразен, тъй като е постановен в противоречие със събраните по делото доказателства, при допуснати съществени процесуални нарушения и в нарушение на материалния закон. Моли писмената покана да бъде отменена в оспорваната част. Претендира за присъждане на разноски за производството.

Ответникът по жалбата – директора на РЗОК – гр. В. Търново, чрез процесуалния си представител, заема становище за неоснователност на жалбата. Счита, че заповедта е законосъобразна от формална и материалноправна гледна точка.

Претендира за присъждане на разноски.

 

Съдът, като прецени оспорвания административен акт, взе предвид становищата на страните и представените по делото доказателства, приема за установено следното:

Писмена покана с изх. №25-02-5/392/27.07.2021г. по описа на РЗОК – В. Търново е изпратена на „МБАЛ Св. Ив. Рилско Горна Оряховица“ ЕООД по пощата, като е получена от дружеството жалбоподател на 29.07.2021г., видно от представената обратна разписка обр. 112, на стр. 178 от делото. Жалбата е подадена чрез РЗОК – В. Търново до Административен съд – В. Търново на 12.08.2021г., което е видно от поставения на нея входящ №29-02-9/407/12.08.2021г. по описа на РЗОК. Срокът по чл. 149, ал. 1 от АПК за оспорване на административните актове по съдебен ред е спазен. Жалбата е подадена от лице, адресат на оспорвания административен акт, при наличие на правен интерес от оспорване и е процесуално допустима.

Със Заповед №РД 09 – 936/13.07.2021г. директорът на РЗОК – В. Търново е наредил да се извърши медицинска проверка на лечебното заведение „МБАЛ Св. Ив. Рилско Горна Оряховица“ ЕООД от 13.07.2021г. до 23.07.2021г., като определения в тази заповед обхват и вид на проверката е зададен като тематична, с предметен обхват: изпълнение на индивидуален договор №040459/24.02.2020г. и допълнителни споразумения към него с №, № 30/08.02.2021г. и 31/11.02.2021г. сключени между лечебното заведение и НЗОК, със задачи проверка по справки в информационната система на НЗОК/РЗОК, като е определен и екипът, който да я извърши.

След приключване на проверката е съставен Констативен протокол БП№168/19.07.2021г., в т., т. 1 – 8 на който е посочено, че при извършена проверка в информационната система на НЗОК/РЗОК е установено, че 9 бр. здравноосигурени лица/ЗОЛ/ са били рехоспитализирани в рамките на два дни по хирургична клинична пътека, след дехоспитализация по терапевтична клинична пътека от същото лечебно заведение и 4 бр. ЗОЛ са били хоспитализилани повторно в друго лечебно заведение, след като са били дехоспитализирани от лечебното заведение жалбоподател.

 Посочено е, че  за осем от тези проверени случаи са били допуснати от лечебното заведения нарушения по чл., чл.  350, 356 и 357 от НРД 2020 – 2022 за МД, поради което и на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 409, ал. 1 от НРД 2020-2022г. МД отчетените дейности по клинични пътеки/КП/ подлежат на възстановяване. Протоколът е връчен на лечебното заведени е на 19.07.2021г.

Съставен е бил Протокол за неоснователно получени суми ПНС №169/19.07.2021г. където е посочено, че по 8 бр. истории на заболяванията/ИЗ/ изпълнителят е длъжен да възстанови неоснователно получени суми в общ размер на 6 175,40 лв. Този протокол е бил връчен на жалбоподателя на 19.07.2021г. Констатациите на проверяващите органи не са оспорени по реда на чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО.

На 27.07.2021г. е издадена оспорената по делото писмена покана с изх. №29-02-5/392/27.07.2021г., с която на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО „МБАЛ Св. Ив. Рилско Горна Оряховица“ ЕООД е поканена да възстанови на РЗОК – Велико Търново неоснователно получени суми в общ размер на 6 175,40 лв.

Така издадената писмена покана е обжалвана от лечебното заведение пред съда в частта, в която по т., т. 1, 2, 4, 5, 6, 7 и 8 от писмената покана се претендира заплащане на неоснователно получени суми в общ размер на 5 368 лв., с искане да бъде отменена в обжалваната част поради допуснати съществени процесуални нарушения в хода на административното производство и материална незаконосъобразност. 

Съгласно разпоредбата на чл. 168, ал.1 от АПК съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а проверява законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК.

 Оспорената по съдебен ред писмена покана е издадена от компетентния орган, какъвто в случая по силата на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО се явява директорът на РЗОК – Велико Търново, при спазване на изискванията за форма, съгласно чл. 59, ал. 2 от АПК.

Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от с.з., изпълнителят е длъжен да възстанови. Възстановяването се извършва съгласно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО въз основа на писмена покана на управителя на НЗОК, респективно на директора на РЗОК.

В процесния случай проверката на контролните органи по чл.72, ал. 2 от ЗЗО в „МБАЛ Св. Ив. Рилско Горна Оряховица“ ЕООД е извършена съгласно Заповед №РД-09-936/13.07.2021г. на директора на РЗОК – В. Търново. За резултатите от проверката е съставен изискуемият по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО протокол за неоснователно получени суми №169/19.07.2021г., надлежно връчен на представляващия провереното лечебно заведение, според съдържащото се в същата норма изискване, като писмената покана по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО е изготвена след изтичането на указания в ал. 2 седемдневен срок за възражения срещу протокола. С това на жалбоподателя е осигурена процесуалната възможност за защита в хода на проверката, от която същият не се е възползвал.

 

По т. 1 от писмената покана е прието, че на основание чл. 350 от НРД 2020-2022 МД лечебното заведение следва да възстанови сумата от 794,20 лв., представляваща заплатени медицински дейности по КП №78.1 „диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години/ за ИЗ №527/2021г.    

Било е установено, че за периода от 29.01.2021г. до 07.02.2021г. по ИЗ №527/2021г. е бил хоспитализиран ЗОЛ Д.П. по КП №78.1. След дехоспитализирането си на 07.02.201г. пациента е хоспитализиран по спешност на 09.02.2021г.,         вече по КП №192 „оперативни интервенции при диабетно  стъпало без съдовореконструктивни операции“, съответно дехоспитализиран на 16.02.2021г., съгласно ИЗ №744/2021г.

 От съставения констативен протокол се установява, че ЗОЛ е хоспитализирано на 29.01.2021г. с водеща диагноза „неинсулинозависим захарен диабет с кетоацидоза“, като е проведено лечение по КП №78.1. По време на тази хоспитализация е проведен консулт с хирург, който е установил трофични промени на върха на първия пръст на дясното ходило и е предписана медикаментозна терапия. След повторната хоспитализация на ЗОЛ с диагноза „неинсулинозависим захарен диабет с периферни съдови усложнения“ е съставено ИЗ №744/2021г. Проведено е лечение по КП №192 – радикална ексцезия на кожна лезия, като е дехоспитализиран с подобрение при липса на медицински риск след проведено лечение.

Проверяващите органи, а след тях и ответникът са приели, че пациентът е бил първоначално дехоспитализиран със симптоми изразени отоци на двете глезенни стави и ходила, с некрози по кожата и хиперемия, като консервативното лечение не е довело до промяна на състоянието.  

Съгласно разпоредбата на чл. 350 от НРД 2020-2022 МД Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. В нормата е заложен принципът за комплексно лечение на пациентите, когато същите са хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване, както и ако настъпят усложнения по време на хоспитализацията. В този смисъл, в периода на хоспитализиране, болничните заведения са длъжни да предоставят комплексна болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Този модел на комплексно лечение се реализира, като за основното заболяване лечебното заведение прилага и спазва клиничната пътека, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения. По същество комплексното лечение цели осигуряване на всяка една отделна част от цялостния процес на лечение на лицето.

От фактическите констатации на проверяващите е видно, че както при проведената терапевтична, така и за хирургичната КП не са установени нарушения по диагностичните лечебни алгоритми на съответните клинични пътеки, както и за индикациите за хоспитализация и дехоспитализация. При извършената проверка не е изследван въпросът кое заболяване е основно и дали наличните индикации за повторната хоспитализация трябва да се възприемат като придружаващи заболявания или усложнения, за да се нуждае лицето от комплексно лечение. Затова не са без значение медицинските предпоставки за извършване на втора хоспитализация. Административният орган обаче не е изложил мотиви в тази насока, поради което е допуснал съществени процесуални нарушения и е постановил незаконосъобразен административен акт.

Отделно от това, въпреки твърдяните нарушения, нито ответникът, нито проверяващите органи се позовават на чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО, която е приложимата разпоредба, когато се отнася до възстановяване на суми, получени без правно основание в резултат на нарушение на ЗЗО или НРД.

По т. 2 от писмената покана е установено, че за периода от 26.02.2021г. до 03.03.2021г. съгласно ИЗ №1142/2021г. е бил хоспитализиран ЗОЛ Т.М. по КП №38 „диагностика и лечение на хронична обструктивна белодробна болест – остра екзацербация“. Пациентът е бил дехоспитализиран на 03.03.2019г. в добро състояние. Хоспитализиран е повторно на 04.03.2019г. по КП №158 „оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани“, като е проведено оперативно лечение – радикална ексцезия на кожна лезия. В хода на провежданото лечение по КП №38 пациентът е бил консултиран с хирург относно състояние на петата, като е била направена превръзка и е дадена препоръка за продължаване на лечението на ходилата.          

От анамнезата е било прието, че пациентът е постъпил за лечение по КП №38 с оплаквания, налагащи лечение по КП №158 още при първата хоспитализация, но не е проведено лечение на придружаващо заболяване.   

Тук органите на РЗОК са приели, че отново се касае за комплексно лечение на основно и придружаващи заболявания, поради което отчитането на дейности по двете КП е нарушение по чл. 350 от НРД 2020-2022 ДМ и сумата, заплатена по КП №38 в размер на 767,80 лв. следва да се възстанови в бюджета на НЗОК. 

Нито обаче при проверката контролните органи, нито впоследствие ответникът са изяснили обективно въпроса кое заболяване е основно и дали наличните индикации за повторната хоспитализация, трябва да се възприемат като придружаващи заболявания или усложнения, за да се нуждае лицето от комплексно лечение. Напротив, видно от установената безспорно фактическа обстановка, едното заболяване не е в пряка причинна връзка с другото, т.е. не са налице усложнения, а няма фактически изводи в смисъл, дали по време на престоя на пациента във вътрешно отделение е било възможно обективно провеждане на хирургични процедури, които не се налага да бъдат извършени по спешност.

Следователно без опора в доказателствата е извода на административния орган за липса на проведено комплексно лечение, тъй като такова не е било необходимо да бъде извършвано. Извършени са лечебни дейности, по две отделни клинични пътеки на един и същи пациент последователно, като няма спор, че клиничните пътеки са завършени, дейностите са проведени и състоянието на пациента се е подобрило. Вярно е, че използваният от лечебното заведение подход на последователно провеждане на лечение по различни КП когато са налице отделни заболявания, в някои случаи търпи критика и оставя съмнения относно целеният резултат, но същият не е в нарушение на нормативни разпоредби. Още повече, когато, както се посочи, не е установена необходимост от провеждане на комплексно лечение. По тези съображения съдът намира, че оспорваната покана е незаконосъобразно в тази си част.

По т. 4 от писмената покана е установено, че за периода от 04.06.2021г. до 10.06.2021г. съгласно ИЗ №3317/2021г. е била хоспитализирана ЗОЛ Ц.М. с диагноза „бактериална пневмония, неуточнена“ по КП №39 „диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 години“. В хода на лечението е установено, че лицето страда и от друго, придружаващо заболяване – захарен диабет. Проведен консулт с хирург установява наличие на кожни лезии по лявото стъпало. Проведено е оперативно лечение. Дехоспитализарана е на 10.06.2021г. в добро общо състояние, без медицински риск. Хоспитализирана повторно на 11.06.2021г. с диагноза „неинсулинозависим захарен диабет с периферни съдови усложнения“, като е проведено лечение по КП №192 „оперативни интервенции при диабетно  стъпало без съдовореконструктивни операции“ и съставена ИЗ №3479/2021г. Дехоспитализирана на 18.06.2021г. след постигнат контрол над здравното състояние при липса на медицински риск.

Ответникът е приел, че в случая пациентката е дехоспитализирана по КП №39 без да е приключило лечението на придружаващото заболяване. При наличие на друго лечение по КП №192 е прието, че е налице хипотезата на чл. 356 от НРД 2020-2022г. МД и заплатената сума по терапевтичната клинична пътека подлежи на възстановяване. 

Съгласно чл. 356 от НРД 2020 – 2022г. МД, при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП. Не е спорно между страните, че диагностично-терапевтичните процедури са възможни както в рамките на оперативната КП, така и в отделна КП, като разликата е единствено във финансирането от здравната каса. Доколкото последната оперира с публични средства, разпоредбите относно разходването им не следва да се тълкуват разширително. Ето защо следва да се приеме, че разпоредбата на чл. 356 от НРД 2020 – 2022г. МД намира приложение при случаите, когато заболяванията, налагащи оперативно лечение, са били известни при първоначалната хоспитализация на пациента и на заплащане ще подлежи само хирургичната КП. Съответно, платените суми за КП, проведени при първоначалната хоспитализация на пациента, ще подлежат на възстановяване. В конкретния случай обаче пациента е хоспитализиран за оперативно лечение след дехоспитализацията при завършена предходна КП, поради което са проведени две отделни процедури и не може обективно да се приеме, че е налице хипотезата на чл. 356 от НРД 2020-2022г. МД, на която се позовава ответникът. Отделно следва да се посочи, че диагнозата, с която е хоспитализирана пациентката и КП №39, по която е провеждано лечение, не налага извършване на оперативна интервенция, а такава е наложила впоследствие придружаващото заболяване. Няма обективни данни дали оперативното лечение е могло и е следвало да се извърши в хода на първата хоспитализация. Оспорваната покана подлежи на отмяна и в тази си част.

С т. 5 от писмената покана на основание чл. 350 от НРД 2020-2022г. МД на МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД е определено да възстанови сумата от 794,20 лв. по КП №78.1 „диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години/ за ИЗ №211/2021г.    

В хода на извършената проверка е било установено, че за периода от 12.01.2021г. до 19.01.2021г. в лечебното заведение е била хоспитализирана Г.Н. по КП №78.1 и съставена ИЗ №211/2021г. с диагноза „инсулинозависим захарен диабет с кетоацидоза“. В хода на лечението са установени обективно оток на дясна подбедрица и целия ляв долен крайник, с наличие на рани в областта на лявото коляно и левия глезен. Преведени са консулти с хирург и съдов хирург, които са дали мнение за липса на клинични и ехо данни за остър съдов инцидент на долни крайници, наличие на лимфостазен оток от хипостатичен характер и тежък функционален дефицит на ляв долен крайник, наличие на декубитални рани на типични места. Дехоспитализирна е на 19.01.2021г. при овладяна симптоматика след лечението по КП №78.1.

Пациентката е била хоспитализирана повторно на 21.01.2021г. със съставена ИЗ №361/2021г. по КП №192 „оперативни интервенции при диабетно  стъпало без съдовореконструктивни операции“. След проведено лечение по тази КП/ радикална ексцезия на кожна лезия/ и постигнат контрол на здравното състояние е дехоспитализирана без риск.

Съгласно констатациите на проверяващия екип, които не са спорни между страните, при първоначалната хоспитализация са установени симптоматика и оплаквания, налагащи лечение, проведено при последващата хоспитализация. Извършената повторна хоспитализация и провежданото лечение на двете клинични пътеки отново е прието като нарушение на изискванията по чл. 350 от НРД 2020-2022г. МД, тъй като в случая се касае за комплексно лечение на основно и придружаващи заболявания.   

Тук установената фактическа обстановка е идентична донякъде с описаната в т. 1 от писмената покана на директора на РЗОК. По изложените вече съображения, касаещи тази част от поканата, съдът приема изводите на ответника за неправилни.

Извън посоченото дотук, настоящият състав споделя и възраженията на оспорващия за липса на критерии, по които ответната страна е определила по коя точно клинична пътека следва да се заплати проведеното лечение и по която да се откаже. Още повече, в констативния протокол е посочено, че следва да се възстановят сумите, заплатени по клиничните пътеки, лечението по които е прието от проверяващите за такова по основно заболяване. Писмената покана е незаконосъобразна и в тази си част.

По т. 6 от писмената покана е прието за установено, че с диагноза „бактериална пневмония, неуточнена“ по КП №39 „диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 години“ на 22.05.2021г. е хоспитализирана ЗОЛ Н.К.. Същата е била дехоспитализирана на 28.05.2021г., но повторно хоспитализирана за лечение по същата КП №39 за периода от 05.06.2021г. до 11.06.2021г. в друго лечебно заведение.

  По т. 7 от писмената покана е установено, че с диагноза „остър бронхиолит, неуточнен“ по КП №49 „диагностика и лечение на бронхиолит в детска възраст“ на 10.05.2021г. е хоспитализиран ЗОЛ А.Т.. Същият е дехоспитализиран на 15.05.2021г., но е бил повторно хоспитализирана за лечение по същата КП за периода от 04.06.2021г. до 09.06.2021г. в друго лечебно заведение.

  По т. 8 от писмената покана е прието за установено, че с диагноза „други уточнени локални инфекции на кожата и подкожната тъкан“ по КП №158 „оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани“ на 26.05.2021г. е хоспитализирана ЗОЛ М.Б.. Пациенктата е била дехоспитализирана на 28.05.2021г., но повторно хоспитализирана за лечение по същата КП за периода от 18.06.2021г. до 24.06.2021г. в друго лечебно заведение.

  При тези три случая ответникът е приел, че на основание чл. 357, ал. 1 от НРД 2020-2022г. МД следва да бъде заплатено само единият от случаите на лечение по същата КП, поради което дружеството жалбоподател на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 409, ал. 1 от НРД 2020-2022г. МД дължи връщане на изплатените средства по отчетени КП в случаите, при които пациентите са били повторно хоспитализирани по същите КП в други лечебни заведения. Този извод в конкретните случаи съда намира за неправилен.

Разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД 2020-2022г. МД не съдържа правило кой от случаите на хоспитализация подлежи на заплащане, когато хоспитализациите са в две различни лечебни заведения. По нормативна презумпция в един от случаите са допуснати нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека: не са били изпълнени критериите за дехоспитализация или не са били налице индикациите за хоспитализация. В хода на извършената проверка е необходимо да се установи кое от двете лечебни заведения е нарушило индикациите за хоспитализация, респ. критериите за дехоспитализация, по конкретната клинична пътека. Недължимо платени, респ. неоснователно получени от изпълнителя на болнична помощ, са сумите за медицински дейности, които не са извършени при спазване на правилата за поведение по клиничната пътека. В проведеното административно производство обаче не е извършена дължимата проверка за спазване на правилата за клиничното поведение от всяко от двете лечебни заведения. Посочено е, че хоспитализациите са установени на база подадените данни в системата на НЗОК, но не са посочени дори диагнозите, поставени от двете лечебни заведения при хоспитализациите. В административната преписка са приложени медицински документи за извършените изследвания и епикриза от първото болнично лечебно заведение, но в оспорената писмена покана и в придружаващите я документи не е извършен анализ и не са посочени резултати от извършена проверка досежно спазване на правилата за клинично поведение. Поради това изведеният извод за получени суми без основание и такива, подлежащи на възстановяване по т. т. 6, 7 и 8 от писмената покана е необоснован фактически и се явява незаконосъобразен.  

По изложените съображения писмената покана, в оспорваната й част, се явява незаконосъобразен административен акт и като такава следва да се отмени.

При този изход на делото основателни се явяват претенциите на оспорващия за присъждане на разноски. Съдът следва да осъди ответника да му заплати направените и доказани такива, представляващи платена държавна такса в размер на 50 лв. и адвокатски хонорар в размер на 700 лв. За неоснователно съдът намира възражението на ответника за прекомерност на договореното и заплатено адвокатско възнаграждение, предвид на материалния интерес по делото и неговата фактическа и правна сложност, обусловена и от големия обем на писмените доказателства. 

Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административният съд – В. Търново, ІІ-ри състав

РЕШИ:

 

ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. №25-02-5/392/27.07.2021г. на директора на РЗОК – В. Търново в частта, в която по т., т. 1, 2, 4, 5, 6, 7 и 8 от писмената покана МБАЛ Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД е поканено да възстанови неправомерно получена сума в общ размер на 5 368 лв.

ОСЪЖДА РЗОК – В. Търново да заплати на „МБАЛ Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД разноски по делото в размер на 750/седемстотин и петдесет/ лв.

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред Върховен административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.


                                                      

 

 

   ПРЕДСЕДАТЕЛ: