Р Е Ш Е Н И Е

 

№                          14.03.2019г.                  гр.Ямбол

 

  В   ИМЕТО    НА   НАРОДА

 

Ямболският окръжен съд                                 ­І –ви  граждански състав

На  25   февруари  2019 година

В открито заседание в следния състав:

 

                                                                    ПРЕДСЕДАТЕЛ: НИКОЛАЙ ИВАНОВ

                                                     

Секретар П.У.

Като разгледа докладваното от съдия Н.Иванов  гр.д. №127 по описа на 2018 година

за да се произнесе взе в предвид следното:

 

Производството пред ЯОС е образувано по ИМ на Г.П.Т. ***, К.Г.П. от гр.Е. и П.Г.Т. ***, и тримата чрез пълномощник адв.П.М.К. ***, със съдебен адрес:*** против МБАЛ"Свети Панталеймон"АД гр.Ямбол, с ЕИК-*********, с която се претендира да бъде осъден ответника, да им заплати сумата от по 25100 лева на всеки един от тях, представляваща обезщетение за причинените им неимуществени вреди - болки и страдания в резултат на причинената смърт на М. П.Т., ведно със законната лихва върху претендираните главници от датата на настъпване на непозволеното увреждане - 13.05.2013г. до тяхното окончателно изплащане /съгласно ИМ и доп молба вх.№2801/23.05.2018г./, както и сторените от тях съдебно-деловодни разноски.

Ищците сочат, че първият от тях е съпруг, а втората и третата са дъщери на М. П.Т.. Твърдят, че след проведено „лечение" в ответната болница, наследодателката им е починала на 13.05.2013г., тъй като при проведеното лечение са били допуснати множество пропуски, нарушения на медицинските стандарти и медицинската практика, несвоевременно диагностициране, неадекватно лечение от лекарите от ответната болница и това е довело до животозастращаващи усложнения и настъпИ.летален изход.

Видно от ИМ, на 27.04.2013г. М. Т., посетила Спешното отделение /СО/ на МБАЛ"Свети Панталеймон"АД гр.Ямбол, като самонасочил се пациент. Консултиращия невролог отразил диагноза „шиен радикулит" и й назначил терапия за дома. На 28.04.2013г.в 12.25ч Т. посетила за втори път СО на МБАЛ"Свети Панталеймон" АД гр.Ямбол. Транспортирана била от ФСДМП-гр.Елхово с оплаквания „от болки в корема, гадене и повръщане" с поставена предварителна диагноза „Перфорирана язва на дванадесетопръстника". При извършения преглед в СО от д-р В.В. била отразена анамнеза „Жена с болки в корема от снощи от 23 часа. Пила нестероидни противовъзпалителни средства". В листа за преглед на пациент в спешно отделение №5629 липсвал отразен коремен статус. Назначена била рентгенография на корем /за свободен газ и нива/. Такава била извършена от рентгенолог- д-р Михаил Чаушев. Във фиш за образна диагностика №3783 с поставена клинична диагноза от СО"Улкус диодени перфоратива" бил отразен резултат"...плевропневмония в лява белодробна половина". Образното изследване на корем било извършено в седнало положение, въпреки че пациентката е била в състояние да ходи и стои права и сама е изкачила стълбите до рентгена. Твърди се, че консултация с хирург не е направена. Хирургичната консултация била извършена от д-р Е. Р., който е лекар без специалност /а не хирург/ работещ в Отделението по съдова хирургия и е бил единствения дежурен лекар в хирургичния блок на МБАЛ"Свети Панталеймон" АД гр.Ямбол. Същият констатирал болезнен корем и мудна перисталтика, но след запознаване с резултата от направената рентгенография дал заключение, че няма данни за остър хирургичен корем.

Сочи се, че не са били предприети действия, които да изключат предварителната диагноза от ФСДМП-гр.Елхово по категоричен начин, и въпреки недостатъчната информативна стойност на проведените изследвания допълнителни такива не са назначени. След запознаване с образното изследване д-р В. отразил в Лист№5629 диагноза "Пневмония" и насочил пациентката за хоспитализация в ПФО/пневмо-фтизиатрично отделение. С ИЗ №5564 Т. била хоспитализирана в отделение по пневмология и фтизиатрия на ответната болница с диагноза „Пневмония" с отразени "Има гадене, повръщане и тъпи болки в епигастриума....Корем-слаба болезненост в егаггастриума...   В снетата анамнеза било отразено „Има болки в епигастриума и целия корем . От вчера е с гадене и повръщане на течно кафява материя „Обективно състояние"Коремни стени ....палпаторна болезненост".

Видно от ИМ, болките и повръщането при Т. продължили и в това отделение, макар да не били отразени в медицинските документи и независимо от данните от анамнезата, продължаващите симптоми и тежкото обективно състояние на Т. не били извършени никакви допълнителни изследвания за диагностициране и никакви действия за адекватно и относимо лечение.

Такива били назначени едва на 29.04.2013г. от първия прегледал я хирург-д-р М., като от извършената ехография на коремни органи , била  констатирана течност в малкия таз хронична бъбречна недостатъчност  Твърди се, че повече от 24 часа, лице с перфорирала язва , настанено в болнично заведение не било диагностицирано и лекувано адекватно. Действията на лекарите в ответната болница били в нарушение на добрата медицинска практика и медицинските стандарти. Настъпили били необратими животозастрашаващи промени в организма на наследодателката на ищците, които впоследствие довели до настъпилата смърт .

Сочи се, че предприетите в последствие действия също не успели да предотвратят леталния изход: Била свикана Лекарска консултативна комисия /ЛКК/ която поставила диагноза „Дифузен перитонит ...Остра бъбречна недостатъчност.." и решила да се преведе в Хирургично отделение спешна операция вече при максимален оперативен риск. Сочи се, че дори опериращия хирург  смятал предстоящата операция за закъсняла и че нямало да даде желания благоприятен резултат.

При предоперативната анестезиологична консултация било констатирано че Т. е в "безсъзнателно състояние, не реагира на болка и говор. В анурия.". Операцията била извършена на същия ден от 12.30 до 16 часа при която било установено „ Перфорирала язва на предната стена на дуоденума ....тотален гнойно фибринозен перитонит с голяма давност". В 16.10 пациентката била изведена от операционна зала с невъзстановено съзнание и е включена на изкуствена белодробна вентилация . На 30.04.2013 състоянието й останало крайно тежко  и без промяна, като  по искане на нейните близки била извършена консултация с републикански консултант, единият от които е проф. Д-р Ч. С.-началник КАРИЛ на УМБАЛ „СВ.Г."ЕАД гр.Пловдив, който е изразил становище че предвид очакваните органни увреди е възможно лечението да продължи в КАРИЛ на УМБАЛ „СВ.Г."ЕАД гр.Пловдив.

Сочи се, че ищците взели решение за преместването на Т. *** и тя била транспортирана на 30.04.13.г. в УМБАЛ Пловдив, в състояние на кома. Хоспитализирана била в болницата в 23.00 часа с диагноза „ кома...след операция на перфорирала дуоденална язва. Хронична бъбречна недостатъчност —степен". Въпреки проведеното в КАРИЛ интензивно лечение в пълен обем , прогресивно настъпило влошаване на клиничните и параклиничните показатели, Т. развила полиорганна недостатъчност и на 13.05.2013г. настъпила смъртта й.

Твърди се, че по случая била извършена проверка от Изпълнителна агенция „Медицински одит", като за констатираните обстоятелства били издадени два Констативни протокола. При проверката били констатирани множество нарушения и издадени Наказателни постановления.  

Ищците считат, че с действията и бездействията си лекарите в ответната болница са нарушили добрата медицинска практика и медицинските стандарти, изразяващи се в множество пропуски и нарушения на утвърдените медицински стандарти, несвоевременно и неправилно диагностициране, съответно неадекватно лечение, от което са настъпили значителни и животозастрашаващи усложнения, довели до настъпилия летален изход, а настъпилата смърт на М. Т. била в пряка причинна връзка с действията и бездействията на лекарите, работещи в МБАЛ"Свети Панталеймон" АД гр.Ямбол .

Видно от ИМ, загубата на наследодателката на ищците им  причинила болки и страдания, които продължават и към настоящия момент. Те станали свидетели на обстоятелството, че въпреки настаняването на тяхната близка в здравно заведение състоянието й се влошава и лекарите не предприели необходимите действия за нейното спасяване. Видели и преживели как тяхната близка изпада в кома и постепенно органите й отказват. Сочи се ,че М. Т.  била жена в разцвета на силите си , която не е страдала от тежки или хронични заболявания. И въпреки своевременното й поверявана на лекарски грижи те неочаквано я загубили.

Сочи се , че внезапната загуба на тяхната близка, им нанесла непоправима и тежка травма. Постоянно мислили и преживявали отново трагичните събития. Дните им били изпълнени с не отминаваща с времето болка и мъка . И до настоящия момент не могли да се възстановят от случилото се и да върнат живота си към състоянието преди трагичната загуба.  Г.Т. дори не можел да живее вече в семейната им къща, поради което си намерил работа в друго населено място. Съпругата му е била човека, който го подкрепял през всичките години на съвместния им живот , тя се е грижила за него и за дома им. След преживяния стрес К.П. получила множество здравословни проблеми. П.Т. все още не можела да приеме факта , че майка й няма да е до нея на сватбата й или да види.

В писмен отговор, ответникът е заявил, че счита и трите иска за неоснователни. Оспорват се твърденията, че при лечението на М. Т. в МБАЛ „Св. Пантелеймон-Ямбол"   АД   са   допуснати   множество   пропуски,   нарушения на медицинските стандарти и медицинската практика, несвоевременно диагностициране, неадекватно лечение  от лекарите от ответната болница, в резулат на което да са настъпила смъртта на същата.

Ответникът не оспорва, че на 27.04.2013г., М. Т. е потърсила медицинска помощ в спешното отделение на МБАЛ „Св. Пантелеймон-Ямбол" АД, като на същата е извършен преглед, обективиран в издаден лист за преглед на пациент и е назначена терапия, както и че на 28.04.2013 г. посетила за втори път СО на МБАЛ „Св. Пантелеймон-Ямбол" и е приета за лечение в ПФО с диагноза „Пневмония".

Оспорва се твърдението, че на пациентката при постъпването й в СО била поставена диагноза „Перфорирана язва на дванадесетопръстника". Диагнозата в СО била работна и не обвързвала по нататъшното лечение на пациента, в случай, че не е потвърдена от извършените прегледи и изследвания. От извършените на пациентката прегледи и изследвания била поставена диагноза „Плевро-пневмония" в лява белодробна половина.  Ответникът твърди, че към 28.04.2013г.- датата на хоспитализирането на лицето в болничното заведение в Ямбол, пациентката М. Т. не е имала клинична картина на перфорация на язва на дванадесетопръстника.

По повод твърдението, че образното изследване /рентгенография/ било извършено в седнало положение, а не в право, се сочи че същото нямало отношение към диагностицирането на пациентката и образно изследване в право положение не би установило перфорация на язва на дванадесетопръстника, както се твърди в исковата молба.

Оспорва се твърдението, че липсата на специалност на д-р Е. Р. /извършил консултация като дежурен лекар от Хирургично отделение/ е причина за настъпилите по -нататъшни усложнения и смърт на пациентката, тъй като от съдържащия се в медицинската документация протокол от следващия ден на ЛКК в състав от хирурзи е направила извода, че е налице мезентериална тромбоза, а не перитонит. Ответникът счита, че при тези резултати, и към онзи момента не е могло да се очаква различно заключение от прегледа, извършен от лекар със специалност „хирургия", и в тази връзка действията на д-р Р. нямат отношение към настъпилото впоследствие усложнение и смърт на пациентката.

Твърди се, че в СО и след хоспитализацията на пациентката са били предприети всички действия, които са изключили диагнозата „перфорирана язва на дванадесетопръстника". Още в СО, д-р В. е назначил пълна биохимия и рентгенография на корем и бял дроб. Пациентката била консултирана от д-р Я.-гастроентеролог, както и от дежурен лекар от „Хирургично отделение". В тази връзка се оспорват твърденията в исковата молба, че по отношение на М. Т. не били предприети всички действия, които да изключат диагнозата „перфорирана язва на дванадесетопръстника". Оспорва се твърдението, че към момента на идването в СО, пациентката е повръщала. Твърди се, че това не било съобщено нито от нея, нито от близките й. Повръщането започнало едва през нощта на 28.04.2018г., видно от представената с отговора медицинска документация. Оспорено е твърдението, че пациентката не била лекувана в продължение на 24 часа адекватно, в нарушение на добрата медицинска практика и медицинските стандарти. Ответникът твърди, че при приемането на пациента е спазен лечебно-диагностичния алгоритъм на КП, по която пациентът е приет и лекуван в лечебното заведение. Състоянието, известно в медицината като синдром на „остър хирургичен корем" се установява от всеки лекар или специалист с медицинско образование. Пневмонията е съпътстваща патология на перфорацията на язвения процес. От медицинската документация се установявало, че Т. е страдала от хронична калозна язва на дванадесетопръстника. Приемът на алмирал -неспецифично противовъзпалително средство /което е изписано на пациентката на 27.04.2017 г.-при първото посещение в СО/ не можел да предизвика перфорация на стомашно-чревния тракт на здрав човек. Т.е. той не е причина за перфорацията. Причината е язвения процес, който е бил на етап преди перфорация. Перфорацията/пробивът/ е бил покрит от булото и организмът на г-жа Т. не е реагирал типично с остра шокова болка и левкоцитоза, което да обуслови по-бързо уточняване на правилната диагноза. Сочи се, че нито клиничния преглед, нито образната диагностика, нито лабораторните показатели са дали основания да се счита, че е налице „перфорация на язва", което изключвало виновно противоправно поведение от страна на лекари на болничното заведение при диагностицирането и лечението на г-жа Т.. Неблагоприятното развитие на заболяването й било комплекс от причини, произхождащи от индивидуалната реакция на нейния организъм.

Твърди се, че и извършената операция в МБАЛ „Св. Пантелеймон-Ямбол" АД е съобразна медицинските стандарти и добрата практика и с оглед всички останали обстоятелства е извършена своевременно.

Сочи се, че съставеното срещу д-р Е. Р. Наказателно постановление, е отменено с влязло в сила решение на ЯРС по АНД № 1017/2014 г.

Твърди се, че на пациентката М. Т. била оказана своевременна, достатъчна и качествена медицинска помощ и не е налице противоправно поведение на лекари при лечението на М. Т.. Твърди се, че на ищците не са причинени вреди /имуществени и/или неимуществени/, които да са резултат от действия или бездействия на лице или лица от персонала на лечебното заведение и не са налице елементите на фактическият състав на чл. 49 от ЗЗД, на която правна норма се позовавали ищците Претендира се отхвърляне на предявените искове, като присъждане на съдебни разноски.

По искане ответника на осн. чл.219 ал.1 ГПК съдът е конституиал „ДЖЕНЕРАЛИ ЗАСТРАХОВАНЕ"АД, с ЕИК-*********, гр. София, бул. „Княз Ал. Дондуков" № 68, като трето лице – помагач на ответника  по делото.

В о.с.з. претенцията се поддържа изцяло от пълномощника на ищците, който настоява и за присъждане на разноските пред тази инстанция.

В о.с.з. ответникът оспорва изцяло претенцията на ищците, както по основание, така и по размер и претендира отхвърляне на иска.

В писмено становище третото лице – помагач на ответника, поддържа направените от ответника възражения в отговора на ИМ. 

ЯОС, след като извърши преценка на събраните по делото писмени и гласни доказателства, взе предвид и изявленията на страните, приема за установено следното от фактическа страна:

Видно от Удостоверение за наследници изх. № ******** от 23.02.2018г. на Община Елхоиво, ищците са наследници на М. П. Т. поч. на ********., като първия ищец Г.П.Т. е бил нейн съпруг, а останалите две ищци нейни дъщери. Като такива ищците попадат в кръга на лицата, определени като правоимащи лица, да получат обезщетение за неимуществени вреди от смърт на пострадалия поради непозволено увреждане.

Страните не спорят, а видно и от представените по делото писмени доказателства Епикриза от 30.04.2013г. на М. П. Т. от МБАЛ"Свети Панталеймон"АД гр.Ямбол, Епикриза на М. П. Т. от УМБАЛ"Св.Г."ЕАД гр.Пловдив; Аутопсионен протокол №АХ31/13.05.2013г. от УМБАЛ"Св.Г."ЕАД гр.Пловдив, Констативни протоколи за извършена проверка №КП27-405/18.12.2013г. и КП27-404/18.12.2013г. на Изпълнителна агенция „Медицински одит"; Писмо изх.№МОО5-526-2/19.12.2013г. на Изпълнителна агенция „Медицински одит", както и тези находящи се в История на заболяването на М. П. Т., представени от ответника и прокурарска преписка №2554/13г. на Окръжна прокуратура Ямбол /ДП№5/14г. на ОСлО при ЯОП/, на 27.04.2013г. в 11.20ч. М. П. Т. от гр. Е. посещава Спешно отделение на „МБАЛ - Св. Панталеймон" АД - гр. Ямбол, като самонасочил се пациент /отразено в „Лист за преглед на пациент в спешно отделение" с №5554/. Прегледа е извършен от Д-р Н., която отразява: за анамнеза - „МБАЛ - Св. Панталеймон" АД - гр. Ямбол й за обективно състояние - везикуларно дишане, ритмична сърдечна дейност и АН 110/80. Назначена е консултация със специалист - невролог и е направена ампула Дексофен. Неврологичната консултация е извършена от д-р А. С., който отразява диагноза „Цервикален радикулит", назначава терапия за дома: Мидокалм 3x150 и Алмирал 2х50мг., и препоръчва контролен преглед при невролог от доболничната помощ след 06.05.2013г. В 12ч. пациентката е освободена от СО и е насочена към личния си лекар за проследяване.

На 28. 04.2013г. в 12.25ч. г-жа М. П.Т. посещава за втори път СО на „МБАЛ - Св. Панталеймон" АД - гр. Ямбол. Пациентката е транспортирана от ФСМП - гр. Елхово с оплаквания „от два дни от болки в корема, гадене и повръщане." Във „Фиш за спешна медицинска помощ" № 55404 на ФСМП - Елхово е отразено АН 65/40, сърдечна честота 100/мин., назначена е терапия с водно-солеви разтвори, Деган и Метилпреднизолон и е поставена предварителна диагноза: „Улкус дуодени перфоратива." В СО на 28.04.2013г. прегледа е извършен от д-р В.В., който отразява за анамнеза: „Жена с болки в корема от снощи от 23ч. Пила НПВС" и за обективно състояние: „ АН 140/90, двустранно везикуларно дишане, аритмична сърдечна дейност." В „Лист за преглед на пациент в спешно отделение" с №5629 липсва отразен коремен статус при пациентката. Д-р В. назначава рентгенография на корем /за свободен газ и нива/ и терапия с NaCl 500 ml. /

На 28.04.2013г. на Т. е извършена рентгенография от дежурния рентгенолог д-р М. С.Ч. на 74г. Във Фиш за образна диагностика № 3783, с поставена клинична диагноза от СО: „Улкус дуодени перфоратива", д-р Ч. отразява резултат от рентгенография на корем: „Абдомен - без видими патологични промени. Пулмо - плевропневмония в лява белодробна половина." Изследването е отразено в Журнал за рентгенографии на Отделение по рентгенология, без да е отразен резултат и с име на пациентката М.П. Б. /срещу името със записано ЕГН на М. П.Т. с положен подпис за информирано съгласие, относно извършваното изследване./ Страните не спорят, а и от документите по делото се установява, че извършеното обзорно изследване на корем е било в седнало положение на пациентката.

Видно от Констативен протокол за извършена проверка №КП27-405/18.12.2013г.  на Изпълнителна агенция „Медицински одит", след запознаване с резултата от образното изследване и след извършена консултация с дежурен хирург, видно от писмено становище на д-р В.В., той отразява в „Лист за преглед на пациент в спешно отделение" №5629 диагноза: „Пневмония", като Т. е насочена за хоспитализация в ПФО /пневмо-фтизиатрично отделение./. В „Лист за преглед на пациент в спешно отделение" с №5629 липсва отразена консултация със специалист. С ИЗ №5564 на 28.04.2013г. в 14.30ч. Т. е хоспитализирана в Отделение по пневмология и фтизиатрия на „МБАЛ - Св. Панталеймон" АД - гр. Ямбол с диагноза: „Пневмония." Приема е осъществен от дежурният лекар в терапевтичен блок д-р Б. Я., която отразява: „Със задух и болки в гърдите и кашлица. Лекувана по повод вирусно заболяване с АБ и НПВС. Има гадене, повръщане и тъпи болки в епигастриума. Обективно - пулмо - отслабане везикуларно дишане до липсващо в лява белодробна основа. Кор - ритмична сърдечна дейност с единични екстрасистоли. Корем - слаба болезненост в епигастриума." Назначена е терапия със Ser. Phisiol, Na brometi - i.v., Medaxon 2 x 1 g. - след направена проба, Qvamatel -2x1 i.v. , No-spa 3x1 i.m. В Температурния лист от ПФО липсва отразено прилагано АБ лечение, като същото не е отразено и в предоставена на проверяващата комисия справка от болничната аптека, за заявени и предоставени медикаменти на името на г-жа М. Т. в ПФО.

В протокола е отразено, че при проведен разговор с д-р Т.П. - началник ОПФ и г-жа Н. Х.Д. - медицинска сестра в ПФО, същите заявили, че антибиотика Медаксон за г-жа Т. е осигурен от друг пациент на отделението, лекуван със същия антибиотик, тъй като е било неделен ден. Заявеното от д-р П. и мед.сестра Д. прехвърляне на медикаменти, не било документирано в проверената медицинска документация.

При приема на пациентката в ИЗ е отразена анамнезата: „Снета по данни на болната и роднините. Постъпва в отделението за първи път. Лекувала се по повод вирусно заболяване с АБ /не си спомня какви/ и нестероидни противовъзпалителни средства. Оплаква се от задух, болки в гърдите и кашлица. Има болки в епигастриума и целия корем. От вчера е с гадене и повръщане на течно кафява материя". За минали заболявания е записано „не съобщава" и за фамилна необремененост - „необременена." Обективното състояние показва: „Жена заемаща активно положение в леглото, в средно тежко състояние, запазено съзнание, бледорозова кожа, намален тургур и еластичност, без цианоза. ДС - везикуларно дишане, дишане - 16/мин., отслабено до липсващо в лява белодробна основа, с влажни, средни и дребни хрипове. ССС- ритмична сърд. дейност с приглушени тонове, АН 100/70, пулс 83/мин. ХС- език - влажен, необложен. Коремни стени- меки елестични, без дефанс, палпаторна болезненост."

Назначени са били Рентгенография на бял дроб, храчка за антибиограма, ПКК (СУЕ -бОмм, Ер.-4.71 Хб. - 136г/л., хематокрит - 0.44, левк. - 6.4, кр. захар - 6.7, урея - 30.3, креатенин - 315, К-3.1, Натрий - 146, хлориди - 105, билирубин общ-13.3, билирубин директен - 7.3, алфа амилаза - 44), ДКК, биохимия.

В ИЗ на 28.04.2013г. в 14.00ч. е отразена консултация с д-р Е. Р. -дежурен лекар в хирургичния блок на „МБАЛ - Св. Панталеймон" АД - гр. Ямбол.

Според лекарските работни графици на „МБАЛ - Св. Панталеймон" АД - гр. Ямбол за м. април 2013г., на 28.04.2013г., дежурен лекар в хирургичен блок е бил единствено д-р Е. Р.. Установено е по делото , а и страните не спорят, че той е бил лекар без специалност, работещ в Отделението по съдова хирургия. Д-р Р. е установил при Т.: „Кожа и видими лигавици - бледи. Език-сух, необложен. Корем - мек, болезнен при палпация. Перисталтика мудна. Без данни за ОХК. При нужда повторна консултация с хирург." Той е извършил хирургичната консултация в СО, след запознаване с резултата от направената рентгенография на пациентката. („Абдомен - без видими патологични промени. Пулмо - плевропневмония в лява белодробна половина.")

В ПФО на МБАЛ - Св. Панталеймон" АД - гр. Ямбол, от 14.30ч. на 28.04.2013г. до 6,30ч. на 29.04.2013г. при пациентката М. П. Т. не са били регистрирани и документирани оплаквания.

В 6,30ч. на 29.04.2013г., дежурните сестри - нощна смяна отразяват в журнал „Рапорт на мед.сестри на ОПФ", че болната се оплаква от обща отпадналост, болки в коремната област, гадене и повръщане. Уведомен е дежурният терапевт - д-р К., която в 7.20ч. извършва преглед при г-жа Т. и установява отслабено везикуларно дишане в лява белодробна основа, дихателна честота - 21/мин., ритмична сърдечна дейност, АН 85/50мм. Към терапията е включено: Ser. Phisiol 0.9% 500мл. и.в. и 1 амп. Degan.

В 9.00ч. същият ден д-р А. М. - хирург назначава допълнителни изследвания при пациентката: Рентгенография на корем, като изрично подчертава в право положение, ехография на корем, пълна биохимия с ПКК и повторна консултация с хирург. В 09.01ч. на Т. е извършена ПКК, а в 09.45ч. биохимични изследвания. На 29.04.2013г. д-р А.К. - началник на Отделение по образна диагностика извършва при пациентката: ехография на коремни органи - отразено във Фиш за образна диагностика №331 с резултат: „ ХБН. Течност в малкия таз"; и рентгенография на корем в легнало положение отразено във Фиш за образна диагностика № 3808 с резултат „Единично ниво от течност". И двете изследвания са били отразени в Журнал за ехографии и рентгенографии на Отделение по образна диагностика.

На 29.04.2013г. е свикана ЛКК в състав: д-р М. - зам. директор по мед. дейности, д-р П.-хирург, д-р М. - хирург, д-р К. - нефролог, д-р Д. -гастроентеролог и д-р П. - пулмолог и началник ПФО. същата е излязла със становище: „Анамнестични данни за болки в корема от 3 дни с гадене и повръщане. Постепенно оплакванията са се засилили и постъпва по спешност за лечение в ПФО по повод констатиран малък плеврален излив в левия костно-диафрагмален синус, интерпретиран като плевропневмония. Обективно - контактна, адекватна, афебрилна, кожа и видими лигавици - бледи. Дишане - везикуларно, леко отнслабено в ляво. ССС -ритмична сърдечна дейност, пулс - 86/мин., АН 80/40, Корем - мек, респираторно подвижен, дифузно палпаторно болезнен. Блумберг (+) пол. Чревна перисталтика не се аускултира. Ехографски данни за свободна подвижна течност в малкия таз, разположена между чревните бримки и диагноза: „Дифузен перитонит с най-вероятна причина мезентериална тромбоза и некроза на черво. Остра бъбречна недостатъчност от екстраренален характер (изострена ХБН според ехографското изследване). Плеврален излив (реактивен) в левия КД синус. ЛКК е взела решение да се преведе в ХО за спешна операция по витални индикации при максимален оперативен риск.

На 29.04.2013г. в 12.00ч. пациентката е преведена в ХО, където удостоверено с подпис дава съгласие да бъде оперирана.

Съшият ден от 12.30ч. до 16.00ч. на Т., под обща анестезия е извършена спешна оперативна интервенция в обем: „Лапаротомия медиана. Дебридман. Ексцизио улцери ет пиелоропластика а модо Джуд. Лаваж. Дренаж", от оперативен екип в състав: оператор-д-р П. П., асистенти: д-р А. М. и д-р Г.Р. и анестезиолог -д-р С.А., /отразено в ОП и Оперативен журнал на ХО/. Интраоперативно е установено: „Перфорирала язва на предната стена на дуоденума, множество страствания в субхепаталното пространство, тотален гнойно-фибринозен перитонит с голяма давност." Взет е материал за хистопатологично изследване от дуоденума с резултат № 1078-1079/07.05.2013г. - „Хронична калозна язва на дуоденума" и перитониален ексудат за микробиологично изследване, с резултат №2656 - S.aureus и Candida albikans - масово. В 16.10ч. пациентката е изведена от операционната зала с невъзстановено съзнание и неефективно спонтанно дишане, пулс - 106-130, АН 120/65. Включена е на ИБВ и е преведена за продължаване на лечението в ОАИЛ. В ОАИЛ е започната интензивна терапия, със стимулирана на диурезата и модифицирана с кордарон на перфузор на сърдечната дейност.

На 30.04.2013г. в декурзус е отразено, че пациентката е в крайно тежко състояние, продължава апаратната вентилация без промяна на параметрите. По време на престоя на пациентката в ОАИЛ са назначавани многократно кръвни изследвания, микробиологични изследвания от трахеобронхиално дърво, урина и хемокултура.,

По желание на близките, Т. е транспортирана в УМБАЛ „Св. Г." ЕАД - гр. Пловдив за продължаване на лечението. Тя е хоспитализирана по спешност в КАИЛ на УМБАЛ „Свети Г." ЕАД - гр. Пловдив на 30.04.2013г. в 23ч. Приема е осъществен след консултация на пациентката (същият ден в 16.55ч.) в ОАИЛ на „МБАЛ Св. Панталеймон" АД - гр. Ямбол от републикански консултанти по анестезиология и интензивно лечение ог гр. Пловдив и гр. Стара Загора и препоръка от тяхна страна, за продължаване на лечението в УМБАЛ „Свети Г." ЕАД - гр. Пловдив. Пациентката е приета интубирана с поставена диагноза: „Кома от неясен произход. Състояние след операция на перфорирала дуоденална язва. Хронична бъбречна недостатъчност -1 степен". Въпреки проведеното в КАРИЛ, интензивно лечение в пълен обем, прогресивно настъпва влошаване на състоянието на пациентката е развитието на полиорганна недостатъчност и на 13.05.2013г. в 00.05ч. настъпва екзитус леталис. Същият ден е извършена аутопсия. В Аутопсионен протокол № АХ 31/13.05.2013г. е отразена патологоанатомична диагноза: „Сепсис, Септикопиемия, Състояние след перфорация по повод перфорация на дуоденална язва. Дифузен фибринозно-гноен перитонит. Абцеси по капсулата на черен дроб. Левостраниа абсцедираща пневмония. Бмпием на плеврата. Гноен перикардит с масивни перикардиални сраствания. Септична слезка. Шоков бял дроб. Шоков бъбрек. Мозъчен оток. Атеросклероза I стадий на аорта, коронарните, мозъчните и бъбречните артерии. Хроничен пиелонефрит. Хидронефроза на бял бъбрек., като е налице съвпадение между клиничната и патологоанатомичната диагнози по отношение на основното заболяване и неговите усложнения.

Разпитания по делото свидетел В.В., работещ в спешното  отделение на МБАЛ "Св. Пантелеймон" АД гр. Ямбол, е посочил, че към м.април 2013 г. е  работил също в болницата в спешното отделение, като лекар ординатор. Спомнял си, че пациентката постъпила в тежко общо състояние и че е била с болка в корема. Това били водещите оплаквания на пациентката, както и обща отпадналост. След извършения първоначален преглед на пациентката, назначил рентгенови снимки на бял дроб, на корем и пълни биохимични изследвания. Пациентката дошла сама, придружавана от няколко нейни близки. След пристигане на резултатите, повикал дежурния терапевт д-р Я. - специалист по вътрешни болести и гастроентерология, както и дежурния хирург д-р Е.. Установило се, че пациентката няма данни за остър хирургичен корем, и е с масивна плевро-пневмония. Това според свидетеля била установената диагноза. След обсъждане между него и консултантите, тъй като дежурният лекар в спешно отделение нямал правомощия да хоспитализира или да приема пациенти в болницата, а това се извършвало от съответните специалисти, било взето решение пациентката да бъде приета за лечение в белодробното отделение на МБАЛ "Св.Пантелеймон" АД гр. Ямбол. От там нататък с пациентката вече се занимавали колегите му от съответното отделение.

Свидетелят е заявил, че доколкото си спомня, пациентката преди да постъпи в болницата е приемала нестероидни препарати, противовъзпалителни средства, предписани й няколко дни по-рано, по повод шиен радикулит. Свидетелят снел анамнеза при прегледа дали пациентката е имала някакви други предходни заболявания или други хронични такива, но тъй като е минало много време, не може да отговори какво му е казала тя. Според свидетеля, в амбулаторните листи на спешно  отделение се отразяват водещите симптоми и работната диагноза, а всички подробности са отразени в историята на заболяването на пациентката. Видно от показанията, в спешното отделение работели по определени стандарти, по начин, по който да изключат една по една патологиите, и т.к. в случая пациентката дошла с оплакване и болка в корема, е трябвало да се изключи остър хирургичен корем и именно затова назначили съответните изследвания. Същевременно трябвало да установят причината за тази болка, която се оказала според свидетеля тежка пневмония. Пациентката, когато са я приемали дошла с фиш, изпратена от гр. Е., като според свидетеля тя дошла сама, а не с линейка. В период от около два часа - от момента на постъпване до хоспитализацията на пациентката, тя се намирала в спешно отделение в противошокова зала, с изключение на  времето, когато трябвало да й се правят рентгенови снимки. Работната диагноза след като била приета пациентката, била съмнение за перфорация на язва. Имало установена практика - и когато свидетелят изпращал пациент с такава диагноза при колеги в отделението по образна диагностика, те много добре знаели как следвало да бъде направена снимката. Всяка снимка на корем за свободен газ и нива, според свидетеля, по стандарт се правила в право положение, а дали пациентът може да стои прав, бил съвсем отделен въпрос. Нямало практика свидетелят да казва на съответния специалист, който следва да прави изследването за начина по който да го извърши, тъй като се касаело за медицински стандарт. Свидетелят е заявил, че няма рентгенолог в България, който да направи снимка за свободен газ и нива на пациент в легнало положение, освен ако пациентът по една или друга причина не може да стои прав, и че това били установени правила на добрата медицинска практика. Заявил е, че не може да отговори, защо колегата му хирург на следващия ден, назначавайки същото изследване, изрично е разпоредил изследването да стане в право положение. Посочил е, че той не поставя и не отхвърля диагнози, затова извикал и специалистите, тъй като остър хирургичен корем не се поставя като диагноза единствено и само от снимка, а и след преглед на корем. Когато липсвали съответните симптоми, такава диагноза нямало как да бъде поставена. Дежурният терапевт и дежурният хирург - колегите, които извикал като консултанти, взели решение пациентката да бъде хоспитализирана в отделението по белодробните заболявания. Диагнозата "тежка пневмония", според свидетеля била поставена от д-р Я. и от показаното на рентгеновата снимка. Когато консултантите желаели допълнителни консултации и изследвания, те си назначавали такива,  в случай, че назначените от него изследвания като лекар в спешно отделение са недостатъчни на консултантите. Свидетелят е заявил, че е знаел, че д-р Е. Р. е специализант по съдова хирургия, но бил дежурен в спешното отделение, съгласно одобрен и разписан график в това отделение. Ако д-р Е. е имал някакъв диагностичен проблем, според свидетеля, той е следвало да си търси съответния хирург на разположение, за да се  консултира с него. Този казус с дежурството на д-р Е. бил обект на Агенцията по медицински одит. Свидетелят е посочил, че той като лекар ординатор не си избирал кой да извика за консултация, а използвал график, който бил изработен и утвърден от директора на болницата. Той нямал право да звъни на хирурзи на разположение, аз да ги търси, и ако дежурният лекар в хирургичното отделение имал проблем с диагноза, негова работа била той да търси и да звъни на лекарите на разположение. Консултациите, които назначил, били отразени в историята на заболяването. Д-р Я. била специалист "вътрешни болести и гастроентерология", но тъй като в болницата в Ямбол имало само двама лекари в отделението за белодробни заболявания с такава специалност, било невъзможно те да дават денонощни дежурства, затова за времето след 15:00 ч. до 08:00 ч. на следващата сутрин, дежурствата се поемали от дежурни лекари от вътрешните отделения. Именно такъв лекар в случая поставил диагнозата на пациентката. Свидетелят е заявил, че за поставяне на диагноза "пневмония" не се изисква лекар специалист по белодробни заболявания,  а тя може да бъде поставена от всеки дипломиран лекар на база находка и рентгенова снимка.

Свидетелят А.К., работещ в болница МБАЛ "Св. Пантелеймон" АД гр.Ямбол и специалист съм по образна диагностика и началник на отделението по "Образна диагностика" е заявил, че през 2013 г., когато е станал съответния инцидент, също е бил началник на същото отделение. Посочил е, че няма някакъв сериозен спомен от направените изследвания на М. Т., защото това е било в почивен ден и той тогава не бил на работа. Имало дежурен лекар в отделението, който е извършил изследването заедно със съответния лаборант. В понеделник, в първия работен ден като дошъл на работа, направил ехографски изследвания на същата пациентка. От там установил, че започват перитонитни изменения, в резултат на това, била извършена оперативна намеса. Не бил гледал рентгеново изследване преди да извърша ехографското изследване. Едва след ехографското изследване, тогава се запознал и с рентгеновите снимки. Рентгеновата снимка могла да даде патогномоничен признак за перфорация на кух орган, но снимката на пациентката М. Т. не показвала такова. Свидетелят е предположил, без да твърди със 100% сигурност, че той също бил направил рентгенова снимка, за да докаже находката от ехографския преглед, за да си изчисти нещата за него и да препоръча оперативна намеса.

Видно от показанията на св.К., пациентът по принцип пристигал с фиш, на който било описано името му и предполагаемата диагноза, в случая съмнение за перфорирана язва. В такъв случай винаги, в зависимост и от състоянието на пациента, ако пациентът можел да стои прав, рентгеновата графия се извършвала в право положение. Ако не бил в кома, т.е. в безсъзнателно състояние, и имал близки, които могат да придържат пациента, правили всичко възможно рентгенографията да се извърши пак в право положение. Ако било невъзможно, т.е. не могат да придържат по-тежък пациент, оставяли пациента полуседнал. Т.е. графията се извършавала в право положение, единственият признак бил сърповидна сянка под дясната диафрагма. Когато била голяма перфорацията, т.е. продължително време - повече от 12 часа, можело да има такава сянка и вляво под диафрагмата, но там бил и въздушният мехур на стомаха, който съществувал винаги. Затова било желателно на пациента да се направи изследването в право, полуседнало или седнало положение. Според свидетеля, и при седнало положение, тази сърповидна сянка отново щяла да бъде видима. И при трите положения тази сянка трябвало да се вижда. В случая на снимката, направена в неделя на наследодателката на ищците, такава сянка не се виждала. Според свидетеля, когато от различни отделения, в т.ч. и от спешно отделение, изпращали пациенти за рентгенови изследвания, нямало практика изпращащият лекар да казва на специалиста, който ще извърши  изследването, каква да  бъде позицията на пациента при изследването. При съмнение за язва, винаги се стремили пациентът да е изправен, или възможно в най-изправено положение. Рентгеновата графия по принцип се прави от рентгенов лаборант. Тогава на смяна е бил д-р Ч., но самата графия била направена от лаборант под контрола на съответния дежурен лекар. Лаборантът имал специално обучение. Рентгенологът давал заключение на база на снимката, направена от лаборанта - той я разчитал и давал заключение. Лекарят бил там и давал насока как да се извърши изследването. На рентгенографията, която била извършена в почивния ден от доктор Ч., пациентката била в седнало положение и това било видно и от самата снимка.

Свидетелката З.Д., съпруга на колега на ищеца Г.Т. е заявила, че в същата седмица, преди да приемат М. в болницата, била на гости в гр. Е. и тогава тя й се оплакала, че я боли гърлото и чакала да й донесат някакви лекарства от аптеката, за да може да ги вземе и да се лекува. След това в събота, същата седмица звъннала на М. по телефона, тъй като била медицинско лице и се поинтересувам как е, тя й казала, че била в болницата. М. се оплакала, че имала болки в кръста, разширяващи се към врата. Казала, че били в Ямбол при специалист, направили са й инжекция за болката и са й изписали лекарства и пак са се прибрали в гр. Е.. След това в неделя следобед Г.Т. й се обадил и казал, че М. била приета в болницата в пневмофтизиатрично отделение, защото била с белодробно заболяване. Казал по телефона, че М. е повръщала кръв.Свидетелката, се учудила защо са я приели в това отделение след като е повръщала кръв, тъй като в учебниците пишело, че от първия до осмия час след наличие на кръв при повърната материя, лицето трябвало да се оперира и тогава имало шанс болният да бъде спасен. Тогава Г. я помолил в понеделник сутринта да отиде в болницата да видя М. как е. В 7:20 часа на следващия ден - понеделник, свидетелката отишла в болницата и чула още по стълбите докато се качвала, че М. охкала силно, не била адекватна - не говорела въобще, не я познала. Свидетелката отишла при нея, стиснала й ръката, но тя само стенела от болка. В стаята където лежала М., в белодробното отделение, имало две жени, които казали, че М. цяла нощ била с такива силни болки, охкала и те не могли да спят. Тогава свидетелката отишла при манипулационната сестра, която била дежурна в отделението и я попитала дали се е обадила на дежурната лекарка вечерта, като тя й потвърди, че се е обаждала на доктор за болките на М.. Свидетелката стояла десет минути и се прибрала вкъщи.

Свидетелят Б.П.- съпруг на ищцата К.П. е посочил, че на 28.04.2013 г. - неделя, със семейството му били на почивка в гр. Стара Загора. Сутринта, към 08:30 часа, тъстът му Г.Т. се обадил на съпругата му, като й казал че майка й е започнала сутринта да повръща кафява течност и се почувствала зле, била с остри болки в корема. Предходния ден знаели, че тя е била в гр. Ямбол, т.к. се оплаквала в болки в гърба и тъй като постоянно се чували, преди това казала, че има и болки в гърлото. Сутринта, когато тъстът му се чул с жена му, казал, че отиват с М. в спешното отделение в гр. Елхово. Имали съсед в Елхово, който бил фелдшер, и този съсед бил повикан от Г., като той, виждайки какво е повърнатото от М., казал, че явно се касае за язва и веднага да тръгват за спешното в Елхово. Свидетелят, съпругата му и дъщеря му тръгнали от Стара Загора за Елхово и когато пристигнали в спешния център в гр. Елхово, М. вече била приета в отделението в Елхово. При разговор на свидетеля с лекарката, която я била приела, последната му казала, че според нея се касае за язва и условията в Елхово не позволяват да бъде лекувана там и затова организирала линейка, която да транспортира болната за Ямбол. Организирали линейка, а свидетелят с личния си автомобил непосредствено карал след линейката. Пристигнали в спешното в Ямбол и свидетелят помогнал да свалят М., с медицинското лице от линейката, и я свалили в преддверието на спешното отделение. Носилката била на колелца и с нея я вкарали в коридора на спешното отделение. През цялото време тя била в това фоайе. Медицинското лице, което придружавало М., говорило с приемащия лекар, като според свидетеля му казало: "Колега, идваме със съмнение за перфорирала язва" и му подало лист, който носело, най-вероятно според свидетеля медицински документ. През цялото време, докато свидетеля бил там, търсел контакт с лекаря, за да разбере за състоянието на М.. Разбрал, че назначават снимка. Впоследствие разбрал, че се касае за рентгенова снимка. 40-50 минути след приемането, трябвало да закара М. до рентгена с въпросната носилка в присъствието на една санитарка. Той и санитарката от спешния център закарали М. за рентгеновата снимка в рентгеновото отделение. През цялото време бил с М.. Тя беше контактна. Според свидетеля можела да стои права. В рентгена ги посрещнало медицинско лице, което казало М. да седне на стола и й направило снимката. После М. обратно се качила на носилката и я върнали в спешното отделение на същото място.

Според свидетеля, М. е могла да стои права, била адекватна, като само се оплаквала от болките в корема и периодично повръщаше през половин час тази кафява течност. За повръщането свидетелят лично уведомявал лекаря. След връщането й в спешното отделение на същото място минало около час и половина - два. В един момент дошла една жена, според свидетеля лекар, която отново прегледала М., но не му отговорила какво е  състоянието й.  30-40 минути преди да отведат М. в белодробното отделение, видял лекаря, който я приел, да говори с друго медицинско лице, като непосредствено преди да им кажат, че трябва да я заведат в белодробното отделение, лекарят казал, че тя е с пневмония. Закарали М. в белодробното отделение с носилката- той, тъстът му и съпругата му. Носилката била на колелета и те я добутали до белодробното отделение. М. слязла от носилката, защото стълбите били много стръмни и подкрепяйки я всички, я качили горе в отделението. М. ходела сама, а те я прикрепяли по стръмните стълби до отделението. Когато я приеха, имало две медицински лица, впоследствие свидетеля разбрал, че това са една медицинска сестра и една санитарка. М. отново повърнала. за което свидетелят уведомил медицинското лице, но то му отвърнало, че било назначено лечение. Към 08:00-08:45 ч. в неделя същата вечер, свидетелят отново се върнал в болницата да види какво е състоянието на М.. Тя продължавала да изпитва силни болки в корема и да повръщаше отново. Попитал я дали са й правили нещо - манипулации, дали ли са й лекарства. Тя му отговорила: "Не, нищо не са ми правили!"  Сутринта в понеделник, съпругата на свидетеля му  се обадила, че майка й вече е много зле и е в тежко състояние. Моментално тръгнал от Пловдив и пристигнал в болницата в Ямбол към 09:15 ч., 09:20 ч. Видял М., когато вече я извеждали от белодробното отделение. Не казали къде я карат, според свидетеля някъде за изследване, но имало голяма суматоха и суетене. Свидетелят искал да говори с лекаря от отделението, който я лекувал досега. и му показали кабинета на  д-р П.. Влезнал и жената, която била вътре, без да вдигне поглед му казала: "Това което мога да ви кажа, че пациентката не е била за тук". Почти нищо не разбрали какво било правено на М. сутринта в понеделник, тъй като никой не им давал информация какво става. Впоследствие чули съмненията на един от хирурзите, че става въпрос за "некроза" на червата. В понеделник, когато свидетелят видял М., тя била в безсъзнание, със сонда в устата, не реагирала.

По делото е назначена и изслушана СМЕ, изготвена от ВЛ-ца: д-р И. А.Л.- съдебен лекар от ВМА; д-р П.Т.Р.- специалист по образна диагностика от "Царица Йоана"ИСУЛ и д-р А.Б.А.- специалист по коремна хирургия от "Царица Йоана"ИСУЛ. Видно от заключението, на въпроса: Какво е било здравословното състояние на М. Т. съгласно наличната медицинска документация към 22.04.2013г.? Има ли установени и лекувани заболявания, с какъв характер са те и имат ли отношение към установените и лекувани заболявания на Т. в периода 24.04.201Зг. - 13.05.2013г.?, ВЛ-ца са отговорили, че от анализа на предоставените материали е видно, че се касае за жена, която до въпросният инцидент не е имала сериозни здравословни проблеми, с изключение на съобщените данни за коренчеви заболявания в областта на шията. На 22.04.2013г. по повод оплаквания от възпалено гърло е посетила личния си лекар д-р Г., която я насочва към специалист УНГ - д-р И., който потвърждава диагнозата остър ларингит и назначава съответна терапия, включваща и урбазон. Към този момент не са били налице заболявания, които имат отношение към установените и лекувани заболявания на Т. в периода 24.04.2013г -13.05.2013г, както и не са налице симптоми насочващи към язвена болест.

В заключението е посочено е, че типичната клинична картина на перфорация на язва протича с остра внезапна болка в областта на корема, най-често в горния етаж на коремната кухина, с евентуално последващо гадене и повръщане. Болката в корема остава с постоянен прогредиентен характер, довеждащ до статуса на мускулна защита на коремната стена - остър хирургичен корем /ОХК/. Характера на повърнатите материи не винаги е определящ за поставяне на тази диагноза. При М. Т. заболяването е започнало нетипично, с болки в гърба, фебрилитет и обща отпадналост. На 26.04.2013г. пациентаката се е оплакала от болки в гърба с ирадиация към врата и фебрилитет до 37.4, на фона на прилаганата към този момент обезболяващата терапия. В с.з. ВЛ-це д-р А. е заявило, че "остър хирургичен корем" не е симптомът, който определя перфорацията на язвата. При перфорацията на язвата, типичният синдром е остра "кинжална" болка в коремната кухина. Болката в корема остава с постоянен прогредиентен характер, довеждащ до състоянието на мускулна защита на коремната стена Всички други симптоми като гадене, повръщане са съпътстващи симптоми, в т.ч. фибрилитет, адинамия, хипотония. Основното, което го е имало при Т. са хипотония, фибрилитет и адинамия. Гадене, повръщане са последващите симптоми. При перфорация на язва повърнатото не винаги отговаряло на това, че пациентът има перфорация. Обикновено се повръщало стомашното съдържимо, приличало на такова - стомашен сок или примесено с хематинни материи (с цвят на кафе). В медицинските документи на Т. не бил описан характерът и вида на болката. В медицинските документи на Т. никъде не било записано като симптом остра "кинжална" болка. При Т. тръгването по посока диагностициране на възпаление на белия дроб - пневмония, се базирали на фибрилитет, отпадналост, болки в лявата гръдна половина и рентгенологичното доказване. Случвало се да има и реактивна плевропневмония. Това било съседно заболяване, което е възможно да е било при Т.. При заболяване в коремната кухина било възможно да има реактивна плевропневмония, в случая вляво.

Според ВЛ-ца, в периода 24.04.2013г. - 27.04.2013г. назначената тепрапия и диагностичното поведение са били адекватни, съобразно съобщените оплаквания и обективната находка. Няма данни за снета анамнеза за заболявания на храносмилателната система. В практиката било прието при изписване на нестероидни противовъзпалителни средства /НСПВС/ пациентите да бъдат разпитани за наличие на такива заболявания, като неотразяването в медицинската документация не дава основание да се заключи, че такъв въпрос не е бил зададен. Посочено е, че е възможно приема на Алмирал да обостри същестуващо язвено заболяване, но при продължителен прием, без гастропротекция. В конкретния случай приема на този медикамент сам по себе си не е бил в състояние да доведе до перфорация на стомашно-чревния тракт. Същото се отнасяло и за цялата група на НСПВС.

В отговор на въпрос №4: "В пълен обем ли са извършени изследванията и прегледа на пациентката Т. при повторното й посещение в СО на МБАЛ „Св. Пантелеймон" АД гр. Ямбол на 28.04.201Зг. при комплексното наличие на: оплаквания от страна на корема (гадене, повръщане, болки в корема), прием на нестероидни противовъзпалителни, без извършване на консултация с хирург, при диагнозата на изпращащото лечебно заведение - ФСМП - гр. Елхово и отразеното АН 65/40? Отразен ли е в медицинската документация извършен преглед на корема (коремен статус) и задължителен ли е същият с оглед горните оплаквания и симптоми? Задължителна ли е левкоцитозата при „перфорация на язва"?", ВЛ-ца са посочили, че при повторното посещение на Т. в СО на МБАЛ „Св. Пантелеймон" АД гр. Ямбол на 28.04.2013г е било извършено рентгеново изследване на гръден кош и коремна кухина, като не са били намерени данни за наличието на свободен газ в коремната кухина и хидро-аерични сенки /ХАС/. Според заключението, предвид диагнозата на изпращащото лечебно заведение е задължително да има отразен коремен статус, какъвто в случая липсва. В практиката било възприето консултиращия хирург да назначи допълнителни изследвания по негова преценка, като инсуфлация, контрастно изследване през назогастрана-сонда, ехография на коремни органи и евентуално КТ на коремни органи. Според ВЛ-ца левкоцитозата не е задължителен белег при перфорилала язва. В о.с.з ВЛ-це д-р А. е пояснил, че в отговор на въпрос №4 са написали теоретично какво е трябвало да бъде извършено в случая, и след като то не е било извършено по този начин се налагал извода, че липсва извършеното в достатъчен пълен обем изследване и нямало какво повече да допълнят по този въпрос, тъй като нямало данни да са били спазени теоретичните постановки.

На въпроса "Правилно и с достатъчна информативна стойност ли е извършеното рентгеново изследване на М. Т. при клиничната диагноза „Улкус диодени перфоратива" и назначената рентгенография на корем за свободен газ и нива? Необходимо ли е било извършването на други методи за образна диагностика при горната диагноза и симптоми и при положение, че рентгеново изследване е извършено е седнало положение?", е даден отговор от ВЛ-ца, че съгласно медицинския стандарт по рентгенонолия, изследването се прави в изправено анатомично положение, но с оглед тежкото състояние на пациентката, същото е извършено в седнало положение, което е допустимо при такива случаи. Не било установено наличието на свободен газ под диафрагмалните куполи. Възможно било да се извърши латерография /правило се в легнало положение на лявата страна/, и ако има свободен газ, той би се изкачил в дясно. Също било възможно в такива случаи да се извърши инсуфлация /вкарване на въздух през назо-гастрална сонда с оглед верификация на перфорацията/. Много често имало т.нар скрити перфорации, при които не се позитивирал сбободен газ в дясно подиафрагмално. Вида на извършените допълнителни образни изследвания се назначавал по преценка на хирурга въз основа на клиничната картина и наблюдение. Желателно било при възможност да се извърши и УЗД на коремни органи, за наличието на СПТ, както и евентуално КТ на коремна кухина. В о.с.з. д-р Р. е посочил, че на отговора на 5-ти въпрос се съгласява с разпитания по делото свидетел, който е и началник на рентгеновото отделение на болницата в Ямбол, че в случая не са били  използвани всички възможни методи с оглед правилното диагностициране на пациентката. Заявил е, че има моменти, когато рентгеновото изследване не установява 100% перфорация на язва и не всички перфорации се проявяват при рентгеновите изследвания с типичната картина на свободен газ под десния диафрагмален купол. На извършената рентгенография на пациентката бил обхванат този диафрагмален купол и не е било отбелязано наличие на свободен газ. С оглед положението на пациентката, а именно седнала, не е бил спазен медицинският стандарт, но при положение, че на нея й е било лошо и не е имало друг начин за извършване на изследването, е снимана в седнало положение. Заявил е, че в практиката е имало случаи, когато на пациента му е лошо да легне на масата и постепенно да се изправи, но в настоящия случай рентгеновото изследване не е било извършено по този начин. Според ВЛ-це, направеното на пациентката рентгеново изследване не е било с достатъчна информативна стойност и е следвало да бъдат назначени други изследвания, цитирани в отговора на въпрос № 4, за да бъде поставена правилната диагноза.

На въпроса правилно ли е било извършването на консултация на болната Т. от д-р Е. Р., който е лекар без специалност и работещ в Отделението по съдова хирургия, е даден отговор, че пациентката е била консултирана с лекар без специалист по обща хирургия, като същия към момента е бил специализант в отделението по съдова хирургия. Експертизата не разполагала с данни за броя на специалистите по хирургия, които са работили към онзи момент в болницата в Ямбол, но съгласно Наредба №49/18.10.2010г.  би трябвало да е разполагала с нужния брой специалисти. Към онзи момент макар и без придобита специалност, д-р Р. е изпълнявал длъжността дежурен хирург, като същия е имал възможност при необходимост да се консултира с лекар хирург с придобита специалност. В този смисъл ВЛ-ца са посочили, че не е налице нарушение на горецитираната наредба.

В отговор на въпроса: "Извършените изследвания дават ли медицинско обяснение на всички гореописани симптоми и резултати от изследвания и достатъчни ли са да изключват по категоричен начин поставената диагноза на изпращащото лечебно заведение - ФСМП - гр. Елхово и работната диагноза на СО - Ямбол? Необходимо ли е било извършването на допълнителни изследвания за категоричното изключване на диагнозата „перфориралаязва на дванадесетопръстника?", ВЛ-ца са посочили, че за да бъдат изключени по категоричен начин поставените работни диагнози, е било възможно да се извършат допълнителни изследвания, посочени по-горе, а именно поставяне на НГС и инсуфлация през нея, ехография на коремни органи, както и по възможност КТ на корем, при изчерпване възможностите на предходните, с цел изключване или потвърждение на работната диагноза на ФСМП Елхово и СО Ямбол. В о.с. з. д-р А. е заявил, че относно допълнителните изследвания, всичко зависи от възможностите на съответното лечебното заведение. Болницата в Ямбол в случая е имала възможност да извърши и допълнителни изследвания. В случая обаче, на база на реално извършените изследвания на Т., поставената първоначална диагноза от гр. Елхово - съмнение за перфорация на язва на дванадесетопръстника, не се е потвърдила. Д-р Л. е допълнил, че в случая пациентката идвала с диагноза за съмнение за язва. Назначено било рентгеново изследване, което не отчело наличие на свободен газ. Същевременно имало данни за болки в гърба, които давали основание да се мисли за диагноза бронхопневмония и поради тази причина не се е продължило в насока на търсене на язва, а се разглеждало като белодробно заболяване. Д-р А. е завил, че ако при тях като лекари бъде изпратен пациент с поставена диагноза като тази от ФСДМП - Елхово, че единствено извършването на рентгеново изследване в седнало положение на пациентката, не би било за тях основание, да изключат перфорация на кух коремен орган и в този аспект биха извършили и допълнителни изследвания, за да изключат тази диагноза или да потвърдят същата.

Видно от заключението, при оформяне на водещата диагноза пневмония на 28.04.201Зг., не е била необходима консултация със специалист по белодробни болести, при наличната рентгенологична белодробна находка. Пациентката е била консултирана с хирург и гастроентеролог и след това е била настанена в пневмофтизиатрично отделение на болницата. Посочено е, че оплакванията от болки в корема и повръщане не са типичен симптом на пневмония, но развитието на същата може да доведе до т.нар „фантомен остър корем при пневмония". Посочено е също, че плевропнемномията е възможно да е реактивна /развиваща се по съседство/, както и в последствие е било установено при тази пациентка.

Състянието на пациентката било наблюдавано от дежурните екипи и същото било отразявано в ИЗ във връзка с белодробния статус. Започнато било лечение с антибиотици, водно солеви разтвори и протонни инхибитори. Предвид липсата на типична клинична находка за остро коремно заболяване, оплакванията от страна на гастроинтестиналния тракт първоначално били обяснени с нетичично протичаща плевропневмония. Спордед ВЛ-ца, констатираните нива урея и креатинин, са симптом за влошена бъбречна фунция от извънбъбречен характер, вследствие остър възпалителен процес. В с.з. ВЛ-це д-р Л. е  посочил, че вечерта след приемане на пациентката в белодробното отделение, относно коремното заболяване, че никъде в документите нямало отразявано такова наблюдение и лечение на заболяване от язвена болест. Това било така до момента, когато тези симптоми не са се изявявили вече манифестно- т.е. а станали рязко отчетливи и водещи за клиничната картина. В случая с пациентката Т. това станало на следващата сутрин след приемането й в белодробното отделение. До закъснялата операция и смърт на пациентката довело атипичното протичане на заболяването й. Т.е. при симптоми за бронхопневмония и лечение от такава, било логично, че нямало да пристъпят към оперативна коремна интервенция. Според ВЛ-це д-р А., заболяването на Т.- по документи е обективирано едва при свиканата ЛКК и последващите изследвания. Никъде преди това нямало обективирано заболяване и симптоми, потвърждаващи остра перфорация на кух коремен орган. Категорични данни в документацията за перфорирана язва преди ЛКК нямало.

Видно от заключението, поради влошаване на състоянието на Т. е била назначена и проведена повторна консултация с хирург, назначени са били изследвания, след което своевременно е свикана ЛКК. Поставена била диагноза дифузен перитонит със съмнение за мезентериална тромбоза и пациентката е била преведена в хирургично отделение, и оперирана по спешност по витални индикации, при висок оперативен риск, за което било попълнено информирано съгласие. В случая при Т., не се касаело за типично безсъзнателно състояние, а за постепенно задълбочаващи се количествени промени в съзнанието, вследствие тежкия възпалителен процес и общата интоксикация на организма. Проведената на 29.04.2013г оперативна интервенция, след проведена ЛКК била своевременна. Установените симптоми - два дни по-рано, били отдадени на белодробното заболяване и в този смисъл не са били индикация за спешна оперативна намеса. Наличието на множество сраствания и тотален гнойно-фибринозен перитонит давали основание да се направи извода, че развилия се перитонит е бил с давност по-голяма от 24 часа. Видно от посоченото в заключението, липсват данни в оперативния протокол на базата на които да се направи категоричен извод, че е била налице т.нар. „покрита перфорация".

Според ВЛ-ца, перфорацията на язва на дванадесетопръстника е довело до наличието на дифузен, а в последствие на тотален перитонит, и в конкретния случай поради атипичната клинична картина при пациентката, развитието му не е могло да бъде избегнато. Посочено е, че не е възможно да се направи категоричен извод, дали по-ранното оперативно лечение би могло да доведе до избягване на смъртния изход и разсъждения в тази насока биха били в теоретичен аспект.

На въпроса, поставен от ищците "Установяват ли се нарушения на медицинските стандарти и добрата медицинска практика при лечението в ответната болница МБАЛ „ Св. Пантелеймон " АД гр. Ямбол?" е даден отговор, че като цяло не се установяват нарушения на медицинските стандарти и добрата медицинска практика при лечението на Т.. Като пропуск може да се отчете неизвършването на допълнителни диагностични изследвания - инсуфлация.

Според ВЛ-ца, проведеното лечението в УМБАЛ „Св. Г." ЕАД - Пловдив е било напълно адекватно. Проведената реоперация не установява пропуски при извършването на първичната операция. След приема на пациентката в КАИЛ се стартирало интензивно лечение в пълен обем, но поради развилия се септичен шок, същото е било безрезултатно. Разгърнала се е клинична картина на полиорганна недостатъчност завършила със смъртен изход. Посочено е, че причината за смъртта на М. Т. е развилия се дифузен фибринозно-гноен перитонит вследствие перфорилала язва на дванадесетопръстника, довел до полиорганна недостатъчност. Полиорганната недостатъчност се явява краен етап в поредица от сложни патогенетични механизми със засягане на всички вътрешни органи. Касае се за динамичен процес, при който не е възможно да се сложи рязка и отчетлива граница в развитието на болестния процес, респ. на необратимостта на процесите.

На въпросите поставени от ответника, ВЛ-ца са отговорили, че ЛКК е констатирало състоянието на М. Т., като много тежко и, че същата е показана за спешна оперативна интревенция по жизнени индикации. Приема на Алмирал сам по себе си не бил в състояние да доведе до перфорация на стомашно-чревния тракт. Същото се отнася и за цялата група на НСПВС. Възможно е приема на Адмирал да обостри същестуващо язвено заболяване, но при продължителен прием, без гастропротекция. В клиничната практика било възприето, прилагането на нестероидни противовъзпалителни средства да става при липса на амнестични данни за заболявания на храносмилателния тракт. Не било нужно да се назначават целенасочени изследвания за отхвърляне наличието на такива заболявания, т.е. достатъчно било пациентът да съобщи, че не страда от заболявания на храносмилателния тракт. В случая при пациентката М. Т. се касаело за нетипична клинична картина на перфорирала язва, наподобяваща клинична картина на белодробен възпалителен процес, което от своя страна силно затруднило диагностиката и последващото лечение. От предоставените материали било видно, че при извършения първоначален клиничният преглед, извършеното рентгенологично изследване и лабораторните показатели, не са давали основание да се постави диагноза „Перфорация на язва".

Заключението не се оспори от страните по делото и се приема от съда като обективно и компетентно изготвено.

С оглед установяване на претърпените от ищците неимуществени вреди по делото са събрани гласни доказателства, както следва:

Св. Г.К. приятелка на ищцата К. П. е дала показания че познава майката на К.,  и че почти всяко лято са били заедно на морето и с майката на К., която помагала на дъщеря си в почивна база в Царево, където К. имала бунгала. Отношенията между К. и майка й бяха перфектни, били много близки, почти неразделни.  Според свидетелката, през седмицата К. живеела в Пловдив, а майка й в Елхово, но се виждали през уикендите и почти всяка събота и неделя били заедно. Свидетелката сочи, че смъртта на майката й се отразила много зле на К.. Преди това, тя била весело и всеотдайно момиче, а се стигнало до там, че се затворила в себе си, избягвала разговори. Сега след 5 години, според К., че първоначалния шок вече бил отминал, но тази болка от загубата на майка й останала, и ако се заговорело за майка й, К. се разстройвала, бликвали сълзи от очите й, искала да остане сама.  Според свидетелката, преди смъртта на майка си К. нямала никакви здравословни проблеми, но след смъртта й, К.започнала да получава силно главоболие, което продължавало и до настоящия момент въпреки, че е ходила на медицински прегледи и приемала медикаменти.

            Св. А.К. живеещ с ищцата П.Т. повече от 10 години на съпружески начала дава показания, че П. и майко й били много близки, постоянно се чували по телефона. Майка й им гостувала в Х.. Тъй като и П. и майка си се занимавали със счетоводство, П. често звъняла на майка си за да й помага в счетоводството. Гостували в Елхово на майката на П. и баща й, не много често, но през месеца поне по веднъж се виждали. По време на празниците цялото семейство- П., сестра й, майка й и баща й, се събирали както в Х., така и в Елхово и в Пловдив. Майката на П. била много добър човек, жизнена, работоспособна, винаги усмихната, лъчезарна и винаги се стремяла да бъде от полза. Дори когато им гостувала винаги правела всичко, за да им помогне. Никога не  се оплаквала, и свидетелят  не бил чувал майката на П., да се е оплаквала от проблеми със здравето, нито пък да е боледувала. Според свидетеля, смъртта на майка й, се отразила много зле на П.. Тя се затворила се в себе си, при всеки разговор с баща си  започвала да плаче. Станала нервна, разстройвала се. Така било и до сега. Продължавало да й е мъчно, да страда, поведението й също се променило, по рядко излизала. Повече стояла в къщи и като се чуела с баща си, се разстройвала.  Всеки спомен за майка й продължавал да разстройва и натъжава П..

Св. Е.Б. - позната на ищцата П.Т. от 7 годин е заявила, че когато починала майка й, П. била стресирана от нейната смъртта. Затворила се в себе си. При споменаване на случая със смъртта на майка й, се разстройвала и започвала да плаче. Това продължавало дори и сега- П. се разстройвала и натъжавала.  Предпочитала да не контактува с много хора, и да си стои в къщи. Болката по загубата на майка й не била отшумяла.

Св. В.Н. - племенница на ищеца Г.Т. и братовчедка на останалите две ищци е заявила, че познава Г. и съпругата му като задружно и щастливо семейство, винаги били заедно и неразделни. На всякъде ходили заедно и един без друг не можели. Те живеели в гр. Елхово. Г. продължавал да живее в семейната къща в Елхово и след смъртта на съпругата си. За известно време след смъртта на съпругата си Г. отказвал да живее в семейното жилище. След смъртта на  съпругата си, Г. се преместил да живее в друго населено място. Едва сега  преди няколко дни -  от средата на септември се върнал да живее в семейната къща в гр.Елхово. В продължение на 5 години не бил живял в семейното жилище. Направил всичко възможно да си намери работа далеч от къщата, само и само да забрави по някакъв начин и да не стои в къщата, където е минал целия му живот  и всичко му напомняло за съпругата му. Според свидетелката, след смъртта на съпругата си, Г. изпаднал в депресия. Затворил се в себе си, не вдигал и телефона си. Отслабнал много, състарил се с 15-20 години. Непрекъснато бил тъжен, унил, отказвал да контактува с хората и макар, че от тогава са минали 5 години, промяна у Г. нямало. Съпругата на Г. била много добър, жизнен човек, хората я обичали. Тя помагала на всички. Свидетелката е посочила, че след нейната смърт, Г. не се оправял с нещата в живота. Освен дъщерите му, тя също ходела да помага  в къщата - да почисти, да сготви, да изпере. Вършели цялата домакинска работа, тъй като  на Г. всичко му било безразлично и бил напълно апатичен за елементарни житейски неща.

Св. В.П.  - първи братовчед съм на наследодателката на е посочил, че семейството на Г. и М. било много сплотено, весело, винаги са му помагали, дори и на майка му, която била онкоболна. М. беила много лъчезарна, весела, усмихната. Никога не бил чувал М. да е  боледувала, или да използва някакви лекарства. Според свидетеля, смъртта на съпругата му се отрази много зле на Г.. Когато го видел и станело въпрос за М., Г. започвал да плаче. В разговори помежду им, Г. му бил заявявал, че след смъртта на съпругата му за него живота е приключил. Не му се прибирало в дома им в Елхово,  защото всичко му напомняло за нея.  За времето от смъртта на съпругата му и до сега Г. не могъл да превъзмогне загубата на съпругата си. Той станал затворен. Тъгата към съпругата му и болката от загубата, го принудили да си намери друга работа в Хасково, за да не живее в къщата в Елхово.

Видно от Застрахователна полица №*********** от 10.12.2012г. на ЗАД"ВИКТОРИЯ" гр.София, между МБАЛ „Св. Пантелеймон" АД и ЗАД „Виктория" е бил сключен   Застрахователен   договор   №********,   съгласно който Застрахователното дружество покрива отговорността на МБАЛ „Св. Пантелеймон"АД гр.Ямбол за причинени имуществени и неимуществени вреди, вследствие виновно неизпълнение на професионални задължения на медицинския му персонал през 2013г. След справка в Търговския регистър относно състоянието на ЗАД „Виктория", съдът установи, че към настоящия момент същото е с правоприемник „ДЖЕНЕРАЛИ ЗАСТРАХОВАНЕ"АД, с ЕИК-*********, гр. София.

При така установената фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:

Предявените искове са с правно основание чл.49 ЗЗД. Отговорността по  чл. 49 ЗЗД е особен вид безвиновна и обективна отговорност за чужди противоправни и виновни действия, като тази отговорност има гаранционно-обезпечителен характер. Ако лекар или друг медицински специалист допусне лекарска грешка, в резултат на която бъде причинена смърт или телесна повреда на пациент, лечебното заведение, с което лекарят или медицинския специалист се намира в трудово отношение носи отговорност по силата на  чл.49 ЗЗД - отговорност за чужди действия. Лечебното заведение има правното положение на работодател или възложител на работата на посочените лица. В тази връзка МБАЛ „Св. Пантелеймон" АД  гр.Ямбол, като лечебно заведение е легитимирано да отговаря в качеството си на възложител на работата на медицинския персонал. Отговорността на болницата може да се ангажира, ако се установят претърпени от ищците вреди, от неправомерно поведение на лекарите, участващи в лечението натяхната наследодателка М. Т., което да е в причинна връзка с вредите. Неправомерно поведение ще е налице, ако лекарите са нарушили нормативно установените правила за провеждане на лечението или са допуснали нарушение на практически установените правила за диагностициране на заболяването и провеждане на лечението. Отговорност ще е налице също така, ако при диагностициране на заболяването и провеждането на лечението е проявена небрежност, която от своя страна е довела до очевидни пропуски и вследствие на това е поставена неправилна диагноза или е проведено неадекватно лечение или при самонадеяност, при която са предприети действия извън компетентността или квалификацията на лекаря.

Лекарят е лице, притежаващо образователно-квалификационна степен "магистър по медицина" и осъществяващо дейност, свързана с диагностика, лечение (във всички негови форми), профилактика на болни в лечебни заведения, каквото е и ответното дружество, което на основание чл. 6, ал.1 от ЗЛЗ е длъжно да осъществява дейността си при спазване на медицинските стандарти за качество на оказаната медицинска помощ и осигуряване на правата на пациента. Въз основа на събраните доказателства по делото настоящият състав приема, че в хода на извършения преглед на наследодателката на ищците от лекари, които са част от персонала на МБАЛ"Свети Панталеймон"АД гр.Ямбол, са допуснати нарушения на правото на достъпна медицинска помощ на наследодателката на ищците, което не е осъществено при пълно спазване на принципите на своевременност, достатъчност и качество, установени в чл. 81, ал.2, т.1 от ЗЗ.

Установено е по делото, че при извършения преглед на М. Т., на 28.04.2013г., в СО от д-р В.В. е отразена анамнеза „Жена с болки в корема от снощи от 23 часа. Пила нестероидни противовъзпалителни средства". В листа за преглед на пациент в спешно отделение №5629 липсва отразен коремен статус. Назначена е рентгенография на корем /за свободен газ и нива/, с клинична диагноза от СО"Улкус диодени перфоратива". Установено е също, че  извършеното образно изследване за оформянето на диагноза, и за поставянето на окончателната такава е рентгенография, извършена от рентгенолог д-р М. Ч.. Във фиша за образна диагностика №3783 с поставената диагноза е отразен резултат "плевропневмония в лява белодробна половина". Образното изследване на корем е било извършено в седнало положение От всички доказателства по делото, в това число свидетелските показания на лекарите от ответната болница, СМЕ и Констативен протокол за извършена проверка №КП27-405/18.12.2013г.  на Изпълнителна агенция „Медицински одит" е видно, че при тази диагноза при пациент със съмнение за перфорирала язва и търсене на хидроаерични нива или свободен въздух в коремната кухина, по медицински стандарти изследването трябва да е в право положение. В заключението си ВЛ-ца от състава на СМЕ са посочили, че съгласно медицинския стандарт по рентгенология, изследването се прави в изправено анатомично положение, но с оглед тежкото състояние на пациентката, същото е извършено в седнало положение, което е допустимо при такива случаи. Не е установено наличието на свободен газ под диафрагмалните куполи. Възможно било да се извърши латерография / в легнало положение на лявата страна/, и ако има свободен газ, той би се изкачил в дясно. Също било възможно в такива случаи да се извърши инсуфлация /вкарване на въздух през назо-гастрална сонда с оглед верификация на перфорацията/. Много често имало т.нар скрити перфорации, при които не се позитивира свободен газ в дясно подиафрагмално. Посочили са също, че вида на извършените допълнителни образни изследвания се назначава по преценка на хирурга въз основа на клиничната картина и наблюдение. Желателно било, при възможност да се извърши и УЗД на коремни органи, за наличието на СПТ, както и евентуално КТ на коремна кухина. ВЛ-ца са посочили също, че предвид диагнозата на изпращащото лечебно заведение е било задължително да има отразен коремен статус, какъвто в случая липсвал. В практиката било възприето консултиращия хирург да назначи допълнителни изследвания по негова преценка, като инсуфлация, контрастно изследване през назогастрана-сонда, ехография на коремни органи и евентуално КТ на коремни органи. В о.с.з. д-р А. от състава на СМЕ е посочил: "На въпрос № 4: ... ние сме написали теоретично какво е трябвало да бъде извършено в случая, и след като то не е било извършено по този начин се налага извода, че липсва извършеното в достатъчен пълен обем изследване. Няма какво повече да допълним по този въпрос, тъй като няма данни да са спазени теоретичните постановки". В о.с.з. д-р Р. е заявил: " С оглед положението на пациентката, а именно седнала, не е спазен медицинският стандарт, но при положение, че на нея й е било лошо и не е имало друг начин за извършване на изследването, е снимана в седнало положение. В нашата практика е имало случаи, когато на пациента му е лошо да легне на масата и постепенно да се изправи, но в настоящия случай рентгеновото изследване не е било извършено по този начин. Направеното на пациентката рентгеново изследване не е било с достатъчна информативна стойност и е следвало да бъдат назначени други изследвания, цитирани в отговора на въпрос № 4, за да бъде поставена правилната диагноза".  Според д-р А., в случаи, че при тях като лекари бъде изпратен пациент с поставена диагноза от ФСДМП - Елхово, единствено извършването на рентгеново изследване в седнало положение на пациентката, не би било за тях основание, да изключат перфорация на кух коремен орган и в този аспект биха извършили и допълнителни изследвания, за да изключат тази диагноза или потвърдят същата. ВЛ-ца са посочили, че за да бъдат изключени по категоричен начин поставените работни диагнози, е било възможно да се извършат допълнителни изследвания, посочени от тях, а именно поставяне на НГС и инсуфлация през нея, ехография на коремни органи, както и по възможност КТ на корем, при изчерпване възможностите на предходните, с цел изключване или потвърждение на работната диагноза на ФСМП Елхово и СО Ямбол. Видно от заключението, според ВЛ-ца, като пропуск може да се отчете неизвършването на допълнителни диагностични изследвания - инсуфлация.

Видно от Констативен протокол за извършена проверка №КП27-405/18.12.2013г.  на Изпълнителна агенция „Медицински одит" в „Лист за преглед на пациент в спешно отделение" №5629 е била отразена диагноза: „Пневмония", като пациентката е била насочена за хоспитализация в ПФО /пневмо-фтизиатрично отделение./, а в  „Лист за преглед на пациент в спешно отделение" с №5629 липсва отразена консултация със специалист.

В случая, е установено по делата, че след получаване на резултатите от назначената рентгенография, е била извършена консултация с дежурен хирург. Установено е, че пациентката е била консултирана от д-р Е. Р. - лекар без специалист по обща хирургия, като същия към момента е бил специализант в отделението по съдова хирургия. Видно от СМЕ, съгл. Наредба №49/18.10.201Ог. чл.23 ал.1 на МЗ: ...Чл. 23. (1) Лечебното заведение за болнична помощ осигурява непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по медицински специалности съгласно разрешението за лечебна дейност, включително и на медицинска помощ при спешни състояния". Към онзи момент макар и без придобита специалност, д-р Р. е изпълнявал длъжността дежурен хирург, като същия е имал възможност при необходимост да се консултира с лекар хирург с придобита специалност. Д-р Р. е установил при пациентката: „Кожа и видими лигавици - бледи. Език-сух, необложен. Корем - мек, болезнен при палпация. Перисталтика мудна. Без данни за ОХК. При нужда повторна консултация с хирург." Съгласно №КП27-405/18.12.2013г.  на Изпълнителна агенция „Медицински одит", от писмено обяснение на д-р Р., той е извършил хирургичната консултация в СО, след запознаване с резултата от направената рентгенография на пациентката. („Абдомен - без видими патологични промени. Пулмо - плевропневмония в лява белодробна половина."). Според становището на комисията от Изпълнителна агенция „Медицински одит": "...състоянието на пациентката на 28.04.2013г. е недооценено, не са взети в предвид патологичните стойности от извършените параклинични изследвания, дежурният лекар в Хирургичния блок се е предоверил на извършената рентгенография, при което не е извършена в пълен обем своевременна диагностика и лечение, довело и до леталния край на г-жа М. П.Т.". Консултация с хирург /специалист по обща хирургия/ не е била направена до 9.00ч. на следващия ден - 29.04.2013г., когато д-р А. М. - хирург е назначил допълнителни изследвания при пациентката: Рентгенография на корем, като изрично подчертава в право положение, ехография на корем, пълна биохимия с ПКК и повторна консултация с хирург.  След извършване на назначените изследвания, свиканата ЛКК е поставила "Диагноза: „Дифузен перитонит с най-вероятна причина мезентериална тромбоза и некроза на черво. Остра бъбречна недостатъчност от екстраренален характер (изострена ХБН според ехографското изследване). Плеврален излив (реактивен) в левия КД синус. ЛКК реши да се преведе в ХО за спешна операция по витални индикации при максимален оперативен риск." Т.е. в деня на приемане на пациентката никой не е назначил своевременно необходимите съобразно медицинските стандарти и добрата медицинска практика изследвания, които да изключат по категоричен начин диагнозата „Перфорирала язва". Не е спорен факта, че действително от рентгенографията на Т., направена в седнало положение на 28.04.2013г. рентгеновата находка сочи плеврален излив вляво. Установено е от медицинските документи, че в настоящия случай това е реактивна пневмония, резултат от действителното коремно заболяване на Т./ видно от Епикризата към ИЗ 5564: Окончателна диагноза:Улкус дуо дени перфоратива...Придружаващи заболяване :Плевритис реактива синистра". Съгласно заключението на СМЕ и обяснението на ВЛ-ца в с.з., при заболяване в коремната кухина е възможно да има реактивна пневмония,"в случая вляво".

Изложеното дава основание на настоящия състав да приеме, че действията на лекарите, част от персонала на МБАЛ"Свети Панталеймон"АД гр.Ямбол, извършили прегледа и изследванията на наследодателката на ищците на 28.04.2013г. са противоправни, защото не е положена дължимата грижа за спазване медицинските стандарти за качество на оказаната медицинска помощ на М. Т., което е могло да предотврати фаталния край и да увеличи шансовете за продължаване живота на болната. Не може да се приеме, че действията на лекарите са били съобразени с добрата медицинска практика. Последното е така, доколкото става въпрос за заболяване, което независимо от конкретиката на случая /липса на типични симптоми на заболяването и атипичната клинична картина при пациентката/ и с оглед развитието на медицинската техника е било установимо, стига да се положат необходимите усилия за това. Съобразно принципа на адекватните очаквания, когато пациента се обръща за помощ към лекар, адекватните очаквания са специалистът да предложи и осъществи медицинска дейност, която е съобразена с медицинските стандарти и най- добрите практики и да съблюдава всички прокламирани в нормативните актове права на пациента. В тази връзка по делото е изяснено, че заболяването на М. Т. би могло да бъде установено чрез допълнителни изследвания, посочени от ВЛ-ца, а именно поставяне на НГС и инсуфлация през нея, ехография на коремни органи, както и по възможност КТ на корем, при изчерпване възможностите на предходните. При наличие на проявена симптоматика и поставена работна диагноза "Улкус диодени перфоратива", лекарския екип е следвало да насочи вниманието си към това, като една от възможните причини и веднага да предприеме мерките, които са  предприети впоследствие, на следващия ден след 9.00ч. Ето защо, в заключение съдът приема, че действията лекарите, работещи при ответника носят характеристиката на неумишлена противоправност и при условията на  чл. 49 ЗЗД ангажират неговата отговорност.

За определяне размера на обезщетението, доколкото неимуществените вреди по своя характер са негативни преживявания в резултат от въздействието на определен факт върху физическата и психо-емоционалната сфера на индивида, следва да се съобразя депозираните по делото гласни доказателства.

От показанията на свидетелите Г.К., А.К., Е.Б., В.Н. и В.П., по безспорен начин се установява, че ищците и пострадалат са били в изключително близки отношения, обусловени не само от роднинската им връзка, и че вследствие смъртта на тяхната съпруга и майка ищците са претърпели значителни душевни болки и страдания. Неочакваната смърт на М. Т. се отразила изключително неблагоприятно на физическото и психическо състояние на ищците, като психическата нестабилност е непреодолима и понастоящем.

Г.Т. отказвал да живее в семейното жилище и се преместил да живее в друго населено място, като в продължение на 5 години не бил живял в семейното жилище. Направил всичко възможно да си намери работа далеч от къщата, за да забрави, тъй като всичко му напомняло за съпругата му. След смъртта на съпругата му, Г.Т. изпаднал в депресия, затворил се в себе си, не вдигал и телефона си. Отслабнал много, състарил се с 15-20 години. Непрекъснато бил тъжен, унил, отказвал да контактува с хората /св. Н. и св. П./. П.Т. била стресирана от смъртта на майка си. Затворила се в себе си. При споменаване на случая се разстройвала и започвала да плаче. Предпочитала да не контактува с много хора, и да си стои в къщи. Болката по загубата на майка й не била отшумяла /св. Б. и св. К./. Смъртта на М. Т. се отразила много зле и на ищцата К. Т.. Според св. К. преди това, тя била весело и всеотдайно момиче, а се стигнало до там, че се затворила в себе си, избягвала разговори. Болката от загубата на майка й останала и понастоящем, и ако се заговорело за майка й, К. се разстройвала, бликвали сълзи от очите й, искала да остане сама.  Според свидетелката, преди смъртта на майка си К. нямала никакви здравословни проблеми, но след смъртта й, започнала да получава силно главоболие, което продължавало и до настоящия момент въпреки, че е ходила на медицински прегледи и приемала медикаменти. Показанията на свидетелите са непосредствени, убедителни и непротиворечиви, и съдът ги кредитира изцяло.

Размерът на обезщетението за репариране на претърпените неимуществени вреди следва да се определи съобразно разпоредбата на чл.52 от ЗЗД – по справедливост – при преценка на редица конкретни обстоятелства от обективна и субективна  страна. С оглед спецификата на отговорността при хипотезата на непозволено увреждане такива обстоятелства са характерът на увреждането, последиците, възрастта на увредената /в случая 64г./, общественото й положение, а в случай на смърт – връзката между пострадалия и претендиращите обезщетение. При определяне размера на претърпените неимуществени вреди следва да се има предвид и личния характер на тази претенция, свързана пряко с изживяванията и личността на този, който понася вредите.

Имайки предвид горното, ЯОС приема, че обезщетение, в размер на 25100 лв. за всеки еди от тримата ищци е съобразено с установения в чл.52 ЗЗД принцип на справедливостта, и би допринесло за репариране на неблагоприятните последици от увреждащото събитие настъпили в  патримониума на  ищците. При определяне еквивалентното парично изражение на претърпените неимуществени вреди се съобразява, както се посочи по-горе с възрастта на пострадалата, както и обстоятелството, че се касае за най-близката родствена връзка между пострадал и претендиращ обезщетение – тази между съпрузи, и тази между деца и родител, вследствие на която връзка претърпените вреди, имащи силно изразен морален и емоционален аспект, са от непреодолим характер. Съобразно критерия справедливост и предвид конкретните факти по делото съдът приема посочените по-горе суми като подходящи за обезщетяване на причинените на ищците неимуществени вреди. Ето защо съдът уважава исковете до пълния предявен по делото размер. Върху присъденото обезщетение се дължи лихва за забава, считано от 13.05.2013г. – датата на причиняване на увреждането.

С оглед изхода на спора пред тази инстанция, на основание чл.78 ал.1 ГПК, на ищците следва да се присъдят разноски пред настоящата инстанция в размер на 7662 лв. Възражението за прекомерност на адвокатското възнаграждение платено на адвоката на ищците, правено от ответната страна е неоснователно. При цена на всеки от исковете в размер на 25100лв., минималния размер на адвокатското възнаграждение по иска на всеки един ищец е 1283лв.- чл.7 ал.2 т.4 от Наредба №1 за МРАВ. Заплатеното възнаграждение на адв. Б., видно от представените по делото 3 договора за правна помощ, е от по 1300лв. за всеки ищец.

Водим от изложеното, ЯОС

 

                                                        Р    Е   Ш  И   :

 

 ОСЪЖДА МБАЛ"Свети Панталеймон"АД гр.Ямбол, с ЕИК-********* да ЗАПЛАТИ на  Г.П.Т. ***, с ЕГН-**********, със съд. адрес:***, чрез пълномощник адв. П.М. К.- Б. от АК-П., сумата 25100лв., представляваща обезщетение за причинените му неимуществени вреди - болки и страдания в резултат от настъпила на ******. смърт на съпругата му М. П. Т., ведно със законната лихва върху тази сума, считано от 13.05.2013г., до окончателното й изплащане.

 ОСЪЖДА МБАЛ"Свети Панталеймон"АД гр.Ямбол, с ЕИК-********* да ЗАПЛАТИ на  К.Г.П. от гр.Е., с ЕГН-**********, със съд. адрес:***, чрез пълномощник адв. П.М. К.- Б. от АК-П., сумата 25100лв., представляваща обезщетение за причинените й неимуществени вреди - болки и страдания в резултат от настъпила на *****. смърт на майка й М. П. Т., ведно със законната лихва върху тази сума, считано от 13.05.2013г., до окончателното й изплащане.

 ОСЪЖДА МБАЛ"Свети Панталеймон"АД гр.Ямбол, с ЕИК-********* да ЗАПЛАТИ на  П.Г.Т. ***, с ЕГН-**********, със съд. адрес:***, чрез пълномощник адв. П.М. К.- Б. от АК-П., сумата 25100лв., представляваща обезщетение за причинените му неимуществени вреди - болки и страдания в резултат от настъпила на ******* смърт на майка й М. П. Т., ведно със законната лихва върху тази сума, считано от 13.05.2013г., до окончателното й изплащане.

ОСЪЖДА МБАЛ"Свети Панталеймон"АД гр.Ямбол, с ЕИК-********* да ЗАПЛАТИ на Г.П.Т., К.Г.П. и П.Г.Т., на основание чл.78 ал.1 ГПК, сумата 7662лв.- разноски по делото.   

 Решението е постановено при участието на  „ДЖЕНЕРАЛИ ЗАСТРАХОВАНЕ"АД, с ЕИК-*********, гр. София, бул. „Княз Ал. Дондуков" № 68, като трето лице – помагач на ответника  по делото МБАЛ"Свети Панталеймон"АД гр.Ямбол, с ЕИК-*********.

Решението подлежи на въззивно обжалване, пред Апелативен съд гр.Бургас, в двуседмичен срок от връчването му на страните.

 

                                                                    ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: