Р Е Ш Е Н И
Е
Номер 10.04.2019 година гр. С.З.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД
– гр. С.З. Търговско отделение
На 06.03. 2019 година
В открито
заседание в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: АННА ТРИФОНОВА
СЕКРЕТАР:
ДИАНА ИВАНОВА
Като
разгледа докладваното от съдията ТРИФОНОВА
Търг.д. №
220 по описа за 2018 г., за да се
произнесе съобрази:
Предявени
са искове с правно основание по чл. 79 ЗЗД във вр. с чл. 59, ал. 1 от ЗОО и чл.
86, ал. 1 от ЗЗД.
В
исковата молба се сочи, че ищцовото дружество е лечебно заведение за болнична
помощ, което е регистрирано по Търговския закон и по Закона за лечебните
заведения с регистрационен № ********** от регистъра в M3 и осъществява лечебна
дейност съобразно Разрешение № МБ-335/10.04.2014г., издадено от министъра на
здравеопазването.
Сочи
се, че Н. (Н.) е създадена като юридическо лице със седалище С. и с предмет на
дейност - осъществяване на задължителното здравно осигуряване, съгласно чл.6,
ал.1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Р.(Р.) град С.З. е
организационна структура на Н. със седалище областния център на област С.З.,
съгласно чл.6, ал.2 от ЗЗО, чл. 19, ал. 1 и чл.36, ал. 1 от Правилника за
устройството и дейността на Н. (ПУДН.) и чл.2, ал.1 от Правилника за
устройството и дейността на Р. (ПУДР.) и второстепенен разпоредител с бюджетни
средства на Н.. Р. град С.З. е регионална структура на Н., която е създадена по
силата на ЗЗО с предмет на дейност осъществяване на задължително здравно
осигуряване и заплащане лечението на здравносигурените граждани при условията
на ЗЗО и Националния рамков договор (НРД). Сочи се, че предметът на дейност на Р.
е осъществяване на задължителното здравно осигуряване с териториален обхват,
съгласно приложение към чл. 6, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване. Една
от основните дейности и функции на Р., съгласно чл.6, т.3 и чл.7, т.2 от ПУДР.,
е да сключва индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска помощ на
територията на съответната районна каса. Р. се управлява от директор, който е
второстепенен разпоредител с бюджетни средства на Н.. Директорът на Р.,
съгласно чл.20, ал.1, т.4 и чл.59,ал.1 от ЗЗО, чл.39, т.5 и т.11 от ПУДН. и
чл.4, ал.4, т.4 и т.5 от ПУДР., сключва договорите с изпълнителите на
медицинска помощ на територията на Р. и осъществява плащанията на изпълнителите
по реда и в сроковете, предвидени в НРД и сключените индивидуални договори.
В
исковата молба се сочи, че между страните по делото е сключен договор № 241469
от 24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки със срок срокът
на действие на НРД за МД за 2015г. Съгласно чл.59, ал.1 от ЗЗО, договорът е
сключен между директора на Р. град С.З., представляващ ответника, и ищеца, като
изпълнител на медицинска помощ. Затова ответник по иска е Н., като юридическо
лице, представлявано по силата на закона от директора на Р. С.З. при сключване
на процесния договор, а местната подсъдност е определена съобразно разпоредбата
на чл.108, ал.1, изр. второ от ГПК според седалището на Р. град С.З., която е
неперсонифицирана организационна структура на Н. и е оправомощена с ПУДР. да
сключва индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска помощ на
територията си, а директорът й - да сключва договорите и да извършва плащанията
на изпълнителите.
Сочи
се, че ответникът, като възложител по договора, има задължение да заплаща
извършената и отчетена болнична медицинска помощ, според чл.3, ал.1, т.3 от
договора. Договореният в чл.35 от договора срок е до 30-то число на месеца,
следващ отчетния.
Твърди
се, че до настоящият момент ответникът не е изпълнил изцяло задължението си да
заплати извършената и отчетена болнична медицинска помощ, оказана през м. юни
2015г., като същият не е заплатил на ищеца сума в размер на 121 313 лв.,
представляваща дължимата сума по Дебитно известие № **********/10.07.2015г. към
Фактура № **********/10.07.2015г. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки (КП) по процесния договор и спесификация към нея за м. юни 2015г. Същият
не е заплатил на ищеца сума в размер на 30 400 лв., представляваща дължимата
сума по Дебитно известие № **********/10.07.2015г. към Фактура №
**********/10.07.2015г. за вложени медицински изделия, съгласно чл. 27 от
процесния договор и спесификация към нея за м. юни 2015г.
Сочи
се, че общо дължимата сума за извършена дейност по клинични пътеки и вложени
медицински изделия за дейност м. юни 2015г. е в размер на 151 713 лева /сто
петдесет и една хиляди седемстотин и тринадесет лева/.
В
молбата се посочва, че на основание заповед № РД-18-815 от 24.08.2015г. на
директора на Р. град С.З. е извършена проверка на изпълнителя на болнична помощ
за дейността му през м. май и юни 2015г. Резултатите от проверката са отразени
в констативен протокол от 02.09.2015г., като в същия са констатирани три
нарушения, като две от тях са касаещи пациенти хоспитализирани през м. юни
2015г. - ИЗ 2719 и ИЗ 2598, които не попадат в справката за надмесечни
стойности по клинични пътеки. Освен това с Писмена покана изх. №
29-02-1023/24.09.2015г. се приема за основателно възражението на лечебното
заведение в резултат на което Р. приема, че сумата за лечението на пациент с ИЗ
2598 е получена с основание. Проверена е и извършената дейност през м. май и
юни 2015г. по 20 клинични пътеки. Установено е, че медицинската документация е
изрядна, извършени са диагностичните и лечебни процедури, включени в алгоритъма
на клиничните пътеки, изпълнена е договорената по вид и обем медицинска помощ и
са спазени критериите за дехоспитализация.
Сочи
се, че след приключване на извършената от ищеца болнична дейност през м. юни
2015г., ищецът е издал описаните по-горе Дебитни известия към съответните
фактури и спесификации към тях, които е представил в Р. С.З.. С писмо вх. №
29-02-805/13.07.2015г. са представени и отчетени на ответника Дебитно известие
№ **********/10.07.2015г. към Фактура № **********/10.07.2015г. за извършена
болнична помощ по клинични пътеки и Дебитно известие № **********/10.07.2015г.
към Фактура № **********/10.07.2015г. за вложени медицински изделия. Освен това
със същото писмо са представени и спесификации към фактурите, списък на
случаите попадащи в спесификациите и направления за хоспитализация - 151 броя.
В
исковата молба се сочи, че с писмо изх. № 29-02-862 от 27.07.2015г. Р. С.З. е
върнала процесните фактури и спесификации с обяснението, че финансово-отчетни
документи, които са на стойност, надвишаващи определената стойност за
съответния месец в приложение 2 към ИД, не пораждат действие, не се приемат и
се връщат на лечебното заведение.
Сумата
в размер на 151 713 лв., която представлява общата стойност на оказаната от
ищеца болнична помощ по клинични пътеки и вложени медицински изделия за м. юни
2015г. и която надвишава утвърдената стойност на разходите за м. юни 2015г. по
Приложение № 2 на Допълнително споразумение № 9 от 03.06.15г. към гореописания
индивидуален договор и към настоящия момент ищецът не е получил тази сума.
Ищецът
сочи, че е представил документите, които са необходими за заплащане на
договорената и извършена дейност по КП, съгласно чл.28, ал.1 от договора.
Липсват уредените в чл.32, ал.13 от договора основания за отхвърляне на
заплащане. Налице са всички условия за заплащане на дейността, уредени в чл. 20
от договора. В нарушение на сключения между страните по делото договор на
изпълнителя не е платена дължимата сума по процесните фактури за извършена
болнична помощ по клинични пътеки и вложени медицински изделия в общ размер на
151 713 лв.
Сочи
се, че отказът на Р.-С.З. в писмо изх. № 29-02-862 от 27.07.15г. да приеме
процесните фактури и спесификации не отговаря на нормативно установените
основания за неприемане на финансовоотчетни документи на лечебното заведение в
чл.23, ал.2 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска
помощ по Приложение № 2Б от ПМС № 57/2015г.
Ако
отказът на ответника да заплати дължимата по описаните по-горе фактури сума се
основава на т.3 и т.13 на § 2 и на т.2 от § 3 от ДС № 4 от 06.04.15г., с което
се изменят, допълват, респ. създават, съответно чл.20, ал.1, т.6, чл.40, ал.6 и
чл.53, ал.1, т.3 от индивидуалния договор, то според ищеца тези разпоредби са
нищожни поради противоречие със закона.
Ищецът
сочи, че съгласно разпоредбите на чл.35, т.1 и чл.4 от Закона за здравното
осигуряване, задължително осигурените лица имат право да получават медицинска
помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н.,
като задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на
осигурените лица до медицинска помощ чрез определения пакет от здравни дейности
и свободен избор на изпълнител, сключил договор с Р.. Според чл.45, ал.1 и ал.2
от ЗЗО, Н. заплаща оказването на изброените в ал.1 видове медицинска помощ,
която в ал.2 се определя като пакет, гарантиран от бюджета на Н.. Заплащането
на оказаната на осигуреното лице медицинска помощ се извършва от Р., като
средствата се превеждат на предоставилия я изпълнител, съгласно нормата на
чл.47 в първоначалната й редакция (ДВ бр.70/1998г. - до 30.06.15г.).
Разпоредбите
на чл.55, ал.3, т.5 и 6 от ЗЗО (редакция ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от
1.01.2010г., до отмяната с ДВ, бр. 48 от 27.06.2015 г.,) забранява националните
рамкови договори да установяват изисквания за максимален брой извършвани
дейности и за ограничение в обема на извършваните дейности от лечебните
заведения.
Сочи
се, че съгласно чл.59, ал.1 от ЗЗО, индивидуалните договори за оказване на
медицинска помощ трябва да се сключват между директора на Р. и изпълнителите на
медицинска помощ в съответствие със Закона за здравното осигуряване, като
според чл.59, ал.2 от ЗЗО, индивидуалните договори не могат да бъдат сключени
при условия, по-неизгодни от приетите с НРД.
Според
ищеца щом законът забранява в договорите да се създава ограничение в обема на
извършваната дейност от лечебното заведение - изпълнител на болнична помощ, нищожни
поради противоречие със закона са разпоредбата на чл.20, ал.1, т.6 от договора,
допълнена с ДС № 4/06.04.2015г., която задължава възложителя да заплаща на
изпълнителя само извършената и отчетената дейност в рамките на стойностите,
посочени в приложение № 2, и разпоредбата на чл.40, ал.6 от договора, допълнена
с ДС № 4/06.04.2015г., която не дава право на изпълнителя да се отчита за
дейности на стойност, надвишаваща стойността за съответния месец в приложение №
2 към договора.
В
молбата се сочи, че тези разпоредби от договора, включени с ДС № 4/06.04.2015г.
съответстват на чл.23, ал.2, т.1 от гореописаната Методика по Приложение 2Б към
ПМС № 57/16.03.15г. Съгласно чл.15, ал.1 от ЗНА, нормативният акт трябва да
съответствува на нормативните актове от по-висока степен. Според ал.3 на чл.15
от ЗНА, ако постановление противоречи на нормативен акт от по-висока степен,
правораздавателните органи прилагат по-високия по степен акт. Разпоредбата на
чл.55, ал.3, т.6 от ЗЗО, в действащата към юни 2015г. редакция, изрично не
позволява договорите да създават ограничение в обема на извършваната дейност от
лечебното заведение. Разпоредбата на чл.23, ал.2, т.1 от Методиката по
Приложение 2Б към ПМС № 57/16.03.15г. противоречи на нормата на чл.55, ал.3,
т.6 от ЗЗО. Затова трябва да се приложи разпоредбата на закона, а не на
постановлението, и отказът на ответника да плати исковата сума е неоснователен,
защото противоречи на закона.
Сочи
се, че клаузите, въвеждащи лимит за заплащане на медицинската помощ, в
конкретния случай са нищожни и поради противоречие с добрите нрави и нормите на
Конституцията. Лечебното заведение ищец оказва медицинска помощ на
здравноосигурени лица, при които своевременното диагностициране и лечение е от
значение за запазването или удължаването на живота на пациентите. Лишаването на
лечебното заведение от възможността да оказва своевременна медицинска помощ на
тези лица (какъвто би бил резултатът от незаплатената т. нар. „надлимитна”
медицинска помощ) влиза в противоречие с правото на живот на пациента,
прогласено в чл. 28 от Конституцията.
Ищецът
сочи, че ответникът му дължи заплащане на извършената и отчетената дейност и
над стойностите по Приложение № 2 към договора, щом оказаната болнична помощ е
по клинични пътеки - пакета от здравни дейности, гарантиран по закон (чл.45,
ал.2 от 330) от бюджета на Н..
Освен
подробно описаните по-горе суми, представляващи стойност на оказаната от ищеца
болнична помощ по клинични пътеки и вложени медицински изделия за м. юни
2015г., ищецът сочи, че ответникът дължи и лихва върху незаплатената главница
/в размер на законната лихва/ по процесните фактури както следва:
-
по Дебитно известие № **********/10.07.2015г. към Фактура № **********/10.07.2015г. за извършена
болнична помощ по клинични пътеки на стойност 121 313 лв. - дължима лихва за
периода 01.08.2015г. до 31.07.2018г. в размер на 36 949 лв.
-
по Дебитно известие № **********/10.07.2015г. към Фактура № **********/10.07.2015г. за вложени
медицински изделия на стойност 30 400 лв. - дължима лихва за периода 01.08.2015г.
до 31.07.2018г. в размер на 9 259 лв.
като
общо дължимата сума за лихви, считано от датата на падеж по всяка една от
процесните фактури до 31.07.2018г. /датата на подаване на исковата молба/ е в
размер на 46 208 лв. /четиридесет и шест хиляди двеста и осем лева/.
Ищцовото
дружество счита, че е налице правен интерес да се обърне към съда с молба да се
постанови решение, с което да се осъди ответника да заплати на ищеца суми както
следва:
1.
Главница в размер на 121 313 лева по Дебитно известие № **********/10.07.2015г.
към Фактура № **********/10.07.2015г. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки, ведно с мораторна лихва върху главницата за периода 01.08.2015г. до
31.07.2018г. в размер на 36 949 лв., заедно със законната лихва върху
неплатената главница, считано от 31.07.2018г. до окончателното й изплащане.
2.
Главница в размер на 30 400 лева по Дебитно известие № **********/10.07.2015г.
към Фактура № **********/10.07.2015г. за вложени медицински изделия, ведно с
мораторна лихва върху главницата за периода 01.08.2015г. до 31.07.2018г. в
размер на 9 259 лв., заедно със законната лихва върху неплатената главница,
считано от 31.07.2018г. до окончателното й изплащане.
Претендира
и всички направени по делото разноски.
В
срок е постъпил отговор на исковата молба, с който ответникът оспорва
изцяло като неоснователен иска, предявен от „М.-М.К.С.И.Р.“ЕООД, клон С.З. като
излага съображения в тази посока:
Сочи,
че през 2015г. между „М.-М.К.С.И.Р.“ЕООД, клон С.З. и Н. е сключен договор №
241469/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Към този
договор е подписано Приложение №2, в което са определени стойностите на
дейностите в болничната медицинска помощ (БМП), които следва да се заплатят на
лечебното заведение през месец януари и февруари 2015г. съответно за
извършената дейност през м.декември 2014г. и януари 2015г.
За
месец на дейност юни 2015г./месец на извършване на плащането юли 2015г./
стойностите на дейностите в БМП и стойностите на медицинските изделия в БМП са
посочени в Анекс №3/24.03.2015г. към договор № 241469/24.02.2015г. и подписани
към същия анекс Приложение №2 към договора. Видно от това приложение №2 в
колона месец на извършване на плащането юли 2015г. стойностите на дейностите в
БМП за месец на дейност юни 2015г. са 276 989 , а стойностите на медицинските
изделия в БМП са 25 691.
С
подписан Анекс №5/14.04.2015г. към договор 241469/24.02.2015г. и Приложение № 2
към същия анекс са били отразени в Приложение №2 към договора стойностите за
м.април, м.юли, август и септември 2015г., променени въз основа на подадено
заявление по чл.21, ал.4 от Приложение №2Б към чл.2 от ПМС №57/16.03.2015г.
Видно от това приложение №2 в колона месец на извършване на плащането юли
2015г. стойностите на дейностите в БМП за месец на дейност юни 2015г. са 269
305.
С
подписан Анекс №6/21.04.2015г. към договор № 241469/24.02.2015г. и Приложение №2 към същия анекс са били отразени в Приложение № 2 към договора
стойностите за м.юли, август и септември 2015г., променени въз основа на
подадено заявление по чл.21, ал.4 от Приложение №2Б към чл.2 от ПМС
№57/16,03.2015г. и Докладна записка №13-38/20.04.2015г. от нач.отдел ДКИБМП.
Видно от това приложение №2 в колона месец на извършване на плащането юли
2015г. стойностите на дейностите в БМП за месец на дейност юни 2015г. са 269
489.
С
подписан Анекс №8/22.05.2015г. към договор №241469/24.02.2015г. и Приложение №2
към същия анекс са отразени в Приложение № 2 към договора утвърдените от Надзорният
съвет на Н. е Решение №РД-НС-04-39/13.05.2015г. допълнителни стойностите за
дейностите в БМП, разпределени за дейност от м.май 2015г. (плащане м.юни
2015г.) до м.ноември 2015г. (плащане м.декември 2015г.). Видно от това
приложение №2 в колона месец на извършване на плащането юли 2015г. стойностите
на дейностите в БМП за месец на дейност юни 2015г. са 274 579.
Сочи
се, че за месец на дейност юни 2015г./месец на извършване на плащането юли
2015г./ на лечебното заведение-ищец са заплатени всички отчетени дейностите и
медицинските изделия до размера на стойностите по Приложение №2 към
договор№241469/24.02.2015г. към датата на извършване на плащането през м.юли
2015г. за м. на дейност юни 2015г., като това обстоятелство не се оспорва от
ищеца.
Съгл.
чл.20, т.6 от договор № 241469/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки - условие за заплащане за всеки отделен случай по КП е
извършената и отчетена дейност по КП да е в рамките на стойностите, посочени в
Приложение № 2 към този договор. В чл.40, ал.3 от същия договор е договорено,
че изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи,
дейности/лекарствени продукти/медицински изделия на стойност надвишаваща
утвърдената в приложение №2 за съответния месец. Следователно за да бъде
заплатена дейността, същата освен да е извършена, се изисква и да е договорена,
т.е. да отговаря на определените в Приложение №2 стойности.
С
подписано допълнително споразумение №4/06.04.2015г. договор № 241469/24.02.2015г. текстовете на чл.20, т.6 и чл.40,
ал.3 продължават да са част от съдържанието на договора, като са отразени в
чл.20, ал.1, т.6, съответно в чл.40, ал.6.
В
отговора на исковата молба се сочи, че лечебното заведение-изпълнител по
договор № 241469/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки
е подписало, както този договор, така и допълнително споразумение
№4/06.04.2015г. към същия, с което е изразило съгласие с клаузите на същите.
Сочи се, че лечебното заведение-ищец е подписало също така и горецитираните в
настоящия отговор анекси и Приложения №2 към тях.
Ответникът
твърди, че претендираната с процесната искова молба сума не е заплатена на
ищеца, тъй като със същата са надвишени стойностите, посочени в Приложение № 2
към договор № 241469/24.02.2015г., а условието за заплащане на извършени
дейности по договор с Н.- стойностите по финансовоотчетните документи,
представяни от изпълнителите на болнична медицинска помощ/ИБМП/ по договор с Н.
да не надвишават размера на стойностите, определени в приложение №2 към
договорите с Н. е в съответствие с нормативните актове от по- висока степен и
съответно е неоснователно твърдението на ищеца, че разпоредбите на чл.20, ал.1,
т.6 и чл.40, ал.6 договор № 241469/24.02.2015г. противоречат на закона.
Сочи
се, че определянето и коригирането на стойностите по приложение №2 към
договорите на ИБМП с Н. се регламентира в чл.4 от Закона за бюджета на Н. за
2015г./ЗБН. за 2015г./ и е обвързано с бюджетните средства на Н. общо и в
частност за здравноосигурителни плащания. Бюджетните средства на Н. се формират
предимно /99%/ от здравноосигурителни вноски върху доходите на подлежащите на
осигуряване лица.
Съгл.чл.22,
ал.1 и 2 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/ бюджетът на Н. е основен
финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното
здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет. Годишната стойност на
разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от Н., са неразделна част от
бюджета на Н. за съответната година.
Ответникът
посочва, че в чл.23 и 24 от ЗЗО е нормативно регламентирано от къде се набират
приходите на Н. и за какво се разходват средствата, като съгл.чл.29, ал.1 и 2
от ЗЗО, управителят на Н. внася чрез министъра на здравеопазването в
Министерския съвет проект на закон за бюджета на Н. в сроковете, предвидени за
представяне на проекта на закон за държавния бюджет на Република България за
следващата календарна година. Проектът на закон за годишния бюджет на Н. се
разглежда от Народното събрание едновременно с проектите на закони за държавния
бюджет и за бюджета на държавното обществено осигуряване.
В
чл. 15, ал.1, т.3 от ЗЗО е регламентирано, че Надзорният съвет одобрява проекта
на закон за годишния бюджет на Н. след становището на министъра на
здравеопазването.
Процедурата
по изготвяне на проект на закон за бюджета на Н. и внасянето за приемане от
Народното събрание, както и приходите от които се формира бюджета на Н. и за
какви точно дейности могат да се разходват средствата са разписани в ЗЗО, който
урежда здравното осигуряване в Република България и свързаните с него
обществени отношения, и съответно спазването на бюджетна рамка при съобразяване
на останалите принципи и разпоредби на ЗЗО формират смисъла на здравното
осигуряване. При изготвяне на проект на закон за бюджета на Н. се вземат
предвид както нормативно установеният за това ред, изискванията на ЗЗО, така и
възможностите за формиране на приходи и разходите, които следва да се
извършват.
В
Мотиви към проекта на Закон за бюджета на Н. за 2015г. (№402-01-9 от
01.12.2014г.,43-то НС) се посочва, че „целта, която се поставя, е финансово
осигуряване на здравноосигурителната система чрез приемане на основен финансов
план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно
осигуряване; определяне размера на задължителната здравноосигурителна вноска за
2015г.; приходите и разходите по бюджетна класификация, както и диференцираните
разходи по здравноосигурителни плащания за отделните видове медицинска помощ,
медицински изделия и лекарствени продукти. Проектът на бюджет на Н. за 2015г. е
съставен в съответствие с възможностите на бюджетната макрорамка в условията на
финансова и икономическа криза. Стремежът е в рамките на предвидените финансови
ресурси да се запази постигнатото равнище на здравноосигурителни услуги в
страната.“
Ответникът
се позовава на Закона за бюджета на Н.
за 2015г., който е приет от Народното събрание и обн., ДВ, бр. 107 от
24.12.2014 г., в сила от 1.01.2015 г. В чл.4 от този закон е регламентирано
следното:
„Чл.
4. (1) В рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.6, ред 1.1.3.7 и ред
1.1.3.8/ здравноосигурителни плащания в болничната медицинска помощ/:
1.
Националната здравноосигурителни каса определя за всяка районна
здравноосигурителни каса годишна обща стойност на разходите, разпределена по
месеци;
2.
районните здравноосигурителни каси определят стойността за дейностите по тази
алинея към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ,
разпределени по месеци.
(2)
Стойностите по ал. 1, т. 2 и тяхното изменение по реда на ал. 3 се утвърждават
от Надзорния съвет на Н..
(3)
Изпълнението на дейностите по ал. 1 се контролира по месеци и се коригира на
тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на Н..
(4)
Надзорният съвет на Н. приема правила за:
1.
условията и реда за определяне и изменение на стойностите по ал. 1, т. 1 и 2 и
за осъществяване на контрол и корекции по ал. 3;
2.
използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 за плащане на
разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на
утвърдените/коригирани средства по договорите с изпълнителите на болнична
медицинска помощ.“
Сочи
се, че с тази разпоредба е регламентирано, че в рамките на стойностите по чл.
1, ал. 2, ред 1.1.3.6, ред 1.1.3.7 и ред 1.1.3.8 от ЗБН. за 2015г. към
договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ се определят стойности
за дейностите, разпределени по месеци. Съответно при подписване на договорите
между Н. и изпълнителите на болнична медицинска помощ/БМП/ тази разпоредба
следва да намери отражение и е едно от условията при които се работи по договор
с Н..
ЗБН.
за 2015г. е обнародван в ДВ, бр. 107 от 24.12.2014 г., в сила от 1.01.2015 г.и
всеки изпълнител на БМП, желаещ да сключи договор с Н. за оказване на БМП
следва да знае, че към договорите се определят стойности за дейностите.
Сключването на договор с Н. не е задължение, а е възможност.
Сочи
се, че НРД за МД за 2015г. съгл.§2 от ПЗР на същия влиза в сила от 01.01.2015г.
Съгл.чл.22, ал.1 и 3 от НРД за МД за 2015г. лечебните и здравни заведения,
кандидатстващи за сключване на договор с Н., подават заявления и представят
документи в Р. в 30- дневен срок от влизане в сила на НРД съгласно чл.59а, ал.1
от 330, а директорът на Р. в срок 30 дни от подаване на заявлението сключва
договор с изпълнителите.
Сочи
се, че с лечебното заведение/ЛЗ/ „М.-М.К.С.И.Р.“ЕООД, клон С.З. през 2015г. е
сключен договор № 241469/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки. Този договор е бил сключен на 24.02.2015г., а както ответникът сочи
по-горе, ЗБН. за 2015г. влиза в сила от 01.01.2015г. и посоченото в него
условие за работа по-договор с Н. е било предварително известно на ЛЗ. Това
условие е намерило отражение в подписаният през 2015г. цитиран по-горе договор
и съответно с подписването му лечебното заведение е изразило съгласие да работи
както при това, така и при останалите условия на договора. От страна на
лечебното заведение са подписани и посочените по-горе анекси към договора на
това ЛЗ с Н., с които са определени в приложение №2 стойностите за месец юни
2015г. и съответно също е изразено съгласие с тези стойности.
Клаузите
на чл.20.ал.1, т.6 и чл.40, ал.6 от този договор № 241469/24.02.2015г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки са в съответствие и са съобразени
с разпоредбите на чл.4, чл.5, чл.35, чл.45, ал.1 и ал.2 и чл.55, ал.3, т.5 и 6
/редакция ДВ, бр. 101 от 2009г., в сила от 01.01.2010г./, от ЗЗО, като се
осигурява възможност на здравноосигурените лица/ЗОЛ/ да упражняват всички свои
права, както и правото на свободен избор на изпълнител на медицинска помощ.
В
Постановление №57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методики за
остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от
Закона за здравното осигуряване Обн., ДВ, бр. 21 от 20.03.2015 г., в сила от
20.03.2015 г., попр., бр. 25 от 3.04.2015 г. в чл.21 от приложение №2Б към чл.2
от същото постановление е разписано следното:
-
Чл. 21. (1) Стойностите на дейностите в болнична медицинска помощ по договорите
на изпълнителите на БМП се определят съгласно чл. 4 ЗБН. за 2015 г. и приетите
правила от Надзорния съвет на Н. и са неразделна част от индивидуалните им
договори (приложение № 2 към индивидуалните договори).
(2)Стойности по реда на чл. 4 ЗБН. за 2015 г.
не се определят за дейностите, оказани на лица по чл. 1, ал. 1, т. 2 и 3 и на
лица с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга държава - членка на
ЕС/ЕИП, от Конфедерация Ш. или съгласно двустранни спогодби.
(3)
Ежеседмично Р. информира изпълнителите на БМП за достигнатото изпълнение на
съответните месечни стойности.
(4)При
достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на
изпълнителя на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна
диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите съгласно чл.22 от
Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. За случаите
на спешна диагностика и лечение изпълнителят на БМП може да подаде в Р. писмено
заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите за
дейностите в БМП в приложение № 2 от индивидуалния договор за сметка на:
1.стойностите
в приложение № 2 от индивидуалния договор за следващите месеци от тримесечието,
в размер до 5 на сто от стойността за съответното тримесечие, или
2. до 5 на сто от утвърдените съгласно
правилата по чл. 4, ал. 4 ЗБН. за 2015 г. стойности за следващото тримесечие;
тази възможност не се допуска през четвъртото тримесечие,
(5)При
увеличение размера на стойността на разходите за дейностите в БМП промените в
приложение № 2 към индивидуалния договор при прилагане на ал. 4 се договарят
между ИБМП и директора на Р. в срока за представяне в Р. на отчетите за
заплащане на дейността за съответния месец.
(6)
Изпълнителите на БМП задължително спазват разпоредбата на ал.4. По изключение,
при особено тежки или сложни случаи по медицински показатели, както и случаи,
свързани с форсмажорни обстоятелства, изпълнителят на БМП информира незабавно
директора на съответната Р. с писмо, в което излага мотиви за заплащане.
Случаите се внасят чрез управителя на Н. за разглеждане от Надзорния съвет на Н.
и от Управителния съвет на БЛС, като решение за заплащането им се взема при
наличие на бюджетни средства.
(7)Стойностите
по финансовоотчетните документи по чл. 18, 19 и 20 не следва да надвишават
размера на определените по ал. 1 и 5 стойности на изпълнителя на БМП,
определени в приложение № 2 към индивидуалния договор.
(8)Включените
в спецификациите по чл. 18, 19 и 20 дейности не следва да съдържат отхвърлената
от заплащане медицинска дейност, лекарствени продукти и медицински изделия,
посочена/посочени в месечното известие по чл. 17, ал. 11.
Сочи
се, че съгл. ал.4 от горецитираният чл.21 при достигане на съответните месечни
стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнител на БМП за хоспитализации,
с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, същият формира листа
на чакащите. С този текст се гарантира спазването на правото на ЗОЛ на свободен
избор на изпълнител на медицинска помощ, тъй като ако има случаи, когато в
съответен месец изпълнителят на БМП е достигнал определените стойности за
дейности в БМП, състоянието на пациента не е спешно, тоест подлежи на планова
хоспитализация, на същият се определя ден и час за постъпване в ЛЗ и се вписва
в листа на чакащите. По този начин, ако пациента желае, избрал е да се лекува в
определена болница може да упражни правото си на избор. Сочи се също така
здравноосигуреното лице може да избере и друго лечебно заведение където да се
лекува. Съгл.чл.4, ал.2 от ЗЗО правото на избор на изпълнител е валидно за
цялата територия на страната и не може да бъде ограничавано по географски и/или
административни основания.
Относно
случаите на спешна диагностика и лечение, при които пациента се приема и лекува
по спешност, е регламентирано, че ако в конкретен месец изпълнителят на БМП
евентуално е имал такива случаи и са достигнати определените на ЛЗ стойности за
този месец, изпълнителят на БМП може да подаде в Р. писмено заявление за увеличение
на размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП в приложение
№ 2 по реда на т.1 и 2 на ал.4 от чл.21 от приложение №2Б към чл.2 от
Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г.
Аналогични
на чл.21 от приложение №2Б към чл.2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г.
разпоредби се съдържат и в приетите на основание чл.4, ал.4, т.1 от ЗБН. за
2015г. „ПРАВИЛА № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г., за условията и реда за
определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване
на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 от Закона за бюджета на Н. за
2015 г.“ /Правилата/, а именно чл.8 от същите.
С
оглед на изложеното ответникът сочи, че разписаните правила свързани с
определяне и съблюдаване на стойности на дейностите в БМП са съобразени с
основните принципи на които се осъществява задължителното здравно осигуряване и
с всички права на задължително осигурените лица, разписани в ЗЗО. Под
законовите нормативни актове- Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. и
Правилата са в съответствие със разпоредбите на Закона за здравното осигуряване
и Закона за бюджета на Н. за 2015г.
Всички
цитирани по-горе разпоредби от ЗЗО, ЗБН. за 2015г., Постановление № 57 на МС от
16.03.2015 г., Правилата са намерили своето смислово отражение в договорите,
сключени с изпълнителите на БМП и конкретно в сключеният договор между Н. и М.-М.К.С.И.Р.
ООД, клон С.З. през 2015г.
Сочи
се, че редът за определяне и съблюдаване на стойностите по Приложение №2 към
договорите с Н. е определен както в нормативната уредба, така и в индивидуалния
договор. Предвид на това при сключване на договор с Н. всички лечебни
заведения, вкл. и ищецът, са предварително запознати с този ред, респективно
подписвайки договор с Н., лечебните заведения изразяват съгласие да работят при
тези нормативно определени условия. Всеки изпълнител на БМП е длъжен да се
съобразява със съдържанието на своя договор с Н. и да съобразява стойността на
отчетената от него дейност с определените му в приложение №2 стойности. Ако е
отчетена дейност, чиято стойност надвишава определената стойност в Приложение
№2, плащане от страна на Н./Р. не се дължи.
Предвид
гореизложеното, ответникът моли да се постанови решение, с което да бъде
отхвърлен изцяло иска като неоснователен ведно с всички законови последици от
това, както и да му се присъди юрисконсултско възнаграждение в размер определен
от съда.
В
срок е постъпила допълнителна искова молба, с която ищецът, прави следните
допълнения и уточнения:
Ищецът
посочва, че въвеждането на лимити за плащане на дейности от изпълнители на
медицинска помощ е резултат на Решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на НС на Н.,
каквито са и твърденията на ответника. С това решение, на основание Закона за
здравното осигуряване, Правилника за устройство и дейността на Н. и Закона за
бюджета на Н. за 2015г., надзорният съвет е приел да се разпределят до 95% от
средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична медицинска помощ,
при които има спешна диагностика и лечение и до 90% от средствата, получени
през 2014 г. на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които няма
спешна медицинска помощ.
Ищецът
сочи, че с решение № 5750 от 29.08.2016 г. на Административен съд С. град по
адм. дело № 7527/2015 г., решението на НС на Н. в тази част е прогласено за
нищожно, поради липса на компетентност на НС на Н. да променя разходи за
болнична помощ.
Ищецът
счита, че действително, съобразно разпоредбата на чл.4, ал.4 от Закона за
бюджета на касата за 2015 г., НС на Н. разполага с правомощие да приеме правила
за условията и реда за определяне и изменение на годишните общи стойности на
разходите за всяка Р. и на разходите на изпълнителите на БМП, но това
разпределение следва да се извърши в рамките на приетите със закона стойности
по определени правила. Нито в Закона за здравното осигуряване, нито в Закона за
бюджета на Н. е предвидена възможност НС на Н. да определя обема на финансови
средства за заплащане на дейностите за болничната медицинска помощ, залагайки
процентен механизъм спрямо средствата, получени през 2014 г. Единственото
възложено му правомощие съгласно текстове от ЗБН. за 2015г. е да определи реда,
по който вече утвърдените със Закона средства да бъдат разпределени между
отделните Р. и лечебните заведения.
Следователно
между страните по силата на съдебното решение следва да се приеме, че решението
на надзорния съвет не е произвело действие, т.е. не е налице правно основание
за лимит на дейностите извършени правомерно от изпълнителите на болнична
медицинска помощ. В този смисъл е Решение № 106/16.05.2018г. на Апелативен съд В.,
Т.О.
Ищецът
сочи, че от представените с исковата молба доказателства се установява, че
всички извършени дейности са по клинични пътеки, който факт не се оспорва от
ответника. В индивидуалния договор не е предвидена възможност, след изчерпване
на предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати
извършването на определените по договора дейности. Напротив на основание чл. 5
и чл. 35 от ЗЗО изпълнителят е длъжен да осигурява договорената БМП на ЗОЛ, да
разполага по всяко време на изпълнение на договора с медицински специалисти, да
поддържа функционираща и изправна медицинска апаратура и оборудване, да не
изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност предмет на договорите, освен
в изрично предвидени случаи. Следователно, от посочените основни задължения на
ЛЗ се установява, че Н. му е възложила изпълнението на дейностите, предмет на
договора, като не е поставено ограничение на приема на ЗОЛ съобразно лимита на
договорените средства, поради което счита, че задължение на Н. е да заплати
стойността на тези лечения по силата на здравното осигуряване. В този смисъл е
постановеното Решение по гр.д. 1532/2017г. на СГС, TO, VI-14 с-в.
Според
ищеца, реализацията на достъпно здравеопазване предполага осигурен финансов
ресурс. На тази нужда е призван да откликне ЗБН.. Нормативно установената
бюджетна рамка и основаният на нея договорно скрепен лимит на финансово обезпечени
дейности е предпоставка за регулярно усвояване на обезпечения от държавата
ресурс за финансиране на предполагаемите дейности - арг. и от чл. 23, ал. 3 от
Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ в сила от
20.03.2015г. Адекватното управление и на публичните средства предполага
непосредствен ангажимент на управляващия ги орган за своевременно посрещане на
нуждите, обусловили планирания разход. Ето защо и чл. 4, ал. 3 ЗБН. за 2015 г.
изрично ангажира органите на управление на Н. периодично да анализират, а при
необходимост и да коригират разпределените суми в рамките на предвидените с
бюджета средства.
Сочи
се, че делегираните функции на районните здравноосигурителни каси да
разпределят предоставената на всяка от тях част от целево предвидените средства
е предпоставка за отчитане на специфичните нужди и реален способ за
непосредствен контрол върху подотчетната дейност. В резултат на предходно
констатирано потребление на услугите Р. е в състояние да предвиди нуждите за
следващ времеви период. Оползотворяването на обективно ограничения финансов
ресурс предполага насочване на планираните, но неусвоени средства за закупуване
на реално предоставена медицинска помощ, покрита от системата на задължителното
здравно осигуряване. Нито буквата, нито смисълът му позволяват ограничаване на
преразпределението на ниво Р.. Установените правила и със сключения между
страните договор изискват от ищеца ежедневно да отчита оказаната за денонощие
дейност без оглед на обстоятелството дали се включва в договорения лимит или го
надвишава. Надвишеният лимит предполага различен ред за отчитане. Следователно,
съблюдаването на бюджетната дисциплина овластява Р. да вземе решение за плащане
в оперативен порядък в рамките на делегирания й бюджет. Отчетената медицинска
помощ над планираните разходи предполага друг ред за заплащане - след решение
на Надзорния съвет на Н.. В този смисъл Решение от 19.04.2018г. по в.гр.д.
957/2017г. на Окръжен съд П..
Претендираните
от ищеца субективни права са част от възникналото между него и ответника
правоотношение въз основа на разпоредбата на чл. 59 и сл. от ЗЗО, което е
обусловено от предвиденото в чл. 52 от КРБ право на гражданите на здравно
осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ. Именно за осъществяване
на същото са приети и разпоредбите на ЗЗО, където на първо място е дадено
определение за задължително здравно осигуряване в чл. 2, а с чл. 4 е
предвидено, че същото гарантира на осигурените лица свободен достъп до
медицинска помощ, чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни
дейности, както и свободен избор на изпълнител. Съобразени с така дадената
гаранция са и правата на лицата осигуряващи се задължително/ЗЗЛ/ в чл. 35 от ЗЗО.
За
осигуряването на този достъп, а и за гарантиране спазването на правата на ЗЗЛ с
разпоредбата на чл. 45 от ЗЗО, Н. е задължена да заплаща определени видове
медицинска помощ. Тълкуването на тази разпоредба води до извод, че плащането на
предоставената на ЗЗЛ помощ от типа описан в чл. 45 от ЗЗО е задължително, т.е.
тази разпоредба има императивен характер. В подкрепа на това е и съдържанието
на чл. 46 от ЗЗО. В този законов текст се говори, че редът за предоставяне и
изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл. 45
се определят в НРД и в договорите между Р. и изпълнителите и че качеството на
оказваната медицинска помощ, заплащана от Н., трябва да отговаря на
националните медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика. Това
сочи, че с НРД и индивидуалните договори не може да се игнорира задължението за
плащане, а единствено на определяне подлежи реда за нейното предоставяне и
момента, в който това следва да стане. В този смисъл Решение № 279 от
17.10.2018г. по в.т.д. 323/2018г. на Апелативен съд П..
Ищецът
сочи, че възниква въпросът дали сключеният договор установява лимит на
отговорността на Н. при разплащанията за извършена медицинска дейност към
нуждаещи се задължително здравноосигурени лица. Договорът е средство за
реализация на конкретен, зачетен от правния ред интерес. Всяка от страните по
договора постига желаното при сключването му, когато удовлетвори заявения
интерес на насрещната страна чрез изпълнение на поетото от своя съществено
задължение. Правилото на чл. 20а ал. 1 ЗЗД придава на договора силата на закон
за страните, доколкото те са свободни да преценят дали да встъпят в правната
връзка, за да постигнат желания резултат и съответно при какви условия да се
обвържат - какво са готови да направят, за да получат желаното.
Сочи,
че Н. не е свободен в преценката си дали да сключи договор, а дължи да стори
това, когато изпълнителят на болнична медицинска помощ докаже потенциал да
осигури качествена медицинска помощ. Видно и от съдържанието на самия договор той
се сключва в полза на трети на договора лица, нуждаещи се от описана в договора
помощ. Изрично е посочено и че Н. се задължава да заплаща изпълнената при тези
условия медицинска дейност при указан обем на дейностите и единична цена с
договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. - чл. 1 от договора, наименован предмет
на договора. Според чл. 27 от договора, Н. заплаща и медицинските изделия до
съответните стойности, посочени в Списъка, когато същите са предвидени и
вложени при изпълнение на определени клинични пътеки от приложение № 16 към НРД
за МД за 2015 г. Следователно, договорът се явява средство за ангажиране на
лице, разполагащо с потенциал да осигури услугата и изразило готовност да
организира организационно основното и поради тази причина неотменимо право на
гражданина за достъпно здравеопазване. Самият закон - чл. 58-62 ЗЗО очертава
предметните рамки на договора между Н., представлявана от Р. и съответния
изпълнител на медицинска помощ. Целево формираните средства, отредени от
държавата за реализация на това социално благо от една страна ангажира Н. да се
увери, че средствата биват използвани целево, а от друга страна осигурява
финансово ангажимента на откликналия изпълнител на медицинска помощ на
идентифицирана нужда. Ето защо и съдържанието на сключения договор в контекста
на чл. 20 ЗЗД следва да бъде изяснено при съобразяване на очертаните насрещни
интереси.
Ищецът
сочи, че Договорът не съдържа клауза, която да задължава ищеца като изпълнител
на болнична медицинска помощ след изчерпване на лимита да поеме обективно
необходимите разходи за лечение на здравноосигурени лица. Нормата на чл. 20
изр. първо ЗЗД придава определящо значение при тълкуване на договора на
вложената в него воля. След като възложителят не е дефинирал това положение
като свое изискване към изпълнителя, няма причина да се счита, че очаква това,
за да се приеме, че е налице съгласувана в тази насока воля. Напротив, изрично
е предвидена възможност за промяна на определените суми. Липсва и указание, че
действието на договора е ограничено до усвояване на предвидените средства.
Според
ищеца, ангажимент за лечебното заведение да поеме неизбежните разноски за
предоставяне на медицинската помощ противоречи и на целта на договора. Според
очертаните задължения за изпълнителя с процесния договор, ищецът като
изпълнител на медицинската помощ по смисъла на Националния рамков договор,
дължи да осъществи здравната дейност в определен обем със съответната клинична
пътека. Пак според самия договор - чл. 8 ал. 1, ищецът оказва помощ по клинична
пътека на здравноосигурено лице, на което е издадено „Направление за
хоспитализация“, а съгласно чл. 11, т. 1 се задължава да осигурява
непрекъснатост на болничната помощ по клиничната пътека, а дължи да преведе
пациента към друго лечебно, ако в хода на изпълнение на медицинските дейности
констатира дефицити, препятстващи достигане на очаквания резултат от клиничната
пътека - чл. 14 ал. 1 от договора. Следователно, самият договор определя като
съществен и за двете страни интересът на нуждаещото се от медицинска помощ
здравноосигурено лице, определящо като типична за договора цел - постигане на
качествено лечение и осигурена възможност за контрол досежно начина на
използване на целевите финансови средства. При положение, че регламентираният с
договора интерес е дефиниран на ниво закон като нито ЗЗО, нито ЗБН. през 2015
г. възлага в тежест на изпълнителя на медицинска помощ да обезпечи извършването
на гарантирания с публични средства пакет от здравни дейности. Именно защото Н.
участвайки в договорното правоотношение отстоява не свой, а чужди интереси -
публичния да контролира целесъобразното разходване на публични средства за
обезпечаване качествена медицинска помощ на здравноосигурените лица, не
разполага с правомощие да се преурежда нормативно регулираното обществено
отношение при очертаното съдържание.
Според
ищеца предложеното от процесуалния представител на ответника тълкуване, че
Приложение № 2 определя границата на отговорността на Н. противоречи и на
смисъла на договора. След като самият възложител очаква изпълнителят да изпълни
всички дейности, предписани според клиничната пътека като необходими за
определено заболяване, този резултат е непостижим при достигане на определения
лимит преди да е приключило лечението. Не става ясно и как лечебното заведение
ще приеме препратен му пациент, каквото очевидно се очаква, за да бъде
приключено адекватно лечението, ако към момента на постъпване на направлението
за хоспитализация по чл. 14 ал. 2 от договора лимитът му е изчерпан. Договорът
не предписва механизъм за огласяване на лечебните заведения със свободен
капацитет според предвидените им средства, а и подобен ангажимент поставя под
въпрос ефикасността на подхода, ако отговарящото на този критерий лечебно
заведение не разполага с необходимите ресурси.
Ищецът
счита, че дори хипотетично да се приеме, че изпълнителят е бил длъжен да
идентифицира волята на Н., че целта на договора е предвидената сума да бъде
похарчена и да бъде игнорирана нуждата на здравноосигурено лице, потърсило
помощ след изчерпване на сумата, подобно тълкувание лишава от предмет договора
за периода от време до началото на следващия календарен месец с осигурено
финансиране. Освен, че при подобен подход договорът се обезсмисля като влиза в
пряко противоречие с правото на задължително здравноосигурените лица да
разчитат на достъпна медицинска помощ. Достъпността е предпоставена от
информираност за здравноосигуреното лице за лечебното заведение, гарантиращо му
получаване на дължимата услуга. Този съществен интерес е предопределен от
трайност в отношението между Н. и изпълнителя на болничната медицинска помощ и
очевидно в случая не би могъл да бъде осигурен и логично обяснява предписания с
чл. 57 период на действие на поетия от изпълнителя ангажимент.
Според ищеца да се счита, че е обвързан от договор
да предоставя пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н.,
финансирайки тази дейност за своя сметка противоречи на добросъвестността.
Очакването, че предоставената медицинска помощ ще бъде заплатена при
договорените цени очертава зачетения от правния ред интерес за ищеца да участва
по договора. Ако се приеме тълкуването, че този негов интерес е предопределен
от приспадащата му се според Приложение № 2 част при разпределяне на общия
бюджет, при нормативно утвърдената забрана да събира суми за обещани на
здравноосигурените лица здравни дейности, оказва се принуден от договора да
осъществява дейност, бидейки лишен от възможността да реализира принципно
признато му право да изиска плащане от пациента. В този смисъл Решение на СГС,
TO, VI-13 състав по т.д. 3390/2017г.
Ответникът
по делото твърди, че наложените ограничения на стойностите са продиктувани от
ограничения финансов ресурс, с който Н. разполага, съобразно ЗБН. за 2015г.
Твърди също така, че с бюджета на Н. за 2015г. са предвидени приходите и
разходите при балансирано бюджетно салдо.
Според
ищеца, самият ЗБН. за 2015 г. предвижда преизпълнението в приходната част като
основание за посрещане на допълнителни здравноосигурителни плащания - § 1 ПЗРЗБН..
От обявения годишен финансов отчет на Н. за 2015 г. се установява преизпълнение
на планираните приходи от здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи. Видно
е също така, че през 2015г. в изпълнение на бюджета на Н. е формиран излишък в
размер на 13 724 000 лв. Освен това е видно, че към 31.12.2015г. наличните
парични средства на Н. в БНБ са в размер на 39 847 215 лв. Това обстоятелство
според ищеца само по себе си препятства извода за изчерпани средства при
придадено от закона предназначение - да послужат за финансиране на оказана
медицинска помощ в гарантирания с бюджета на Н. пакет от здравни дейности. Нещо
повече, според ищеца Н. използва различни инструменти за неплащане на реално
извършена медицинска дейност от ЛЗ, реализирайки същевременно икономия на
средства, предвидени единствено и само за здравноосигурителни плащания.
Посочените
по-горе данни на които се позовава ищеца представляват извадка от Отчет за
касовото изпълнение на бюджета на Н. и Обяснителна записка към ГФО на Н. за
2015г. Същите са публично достъпни на официалната интернет страница на Н..
В
срок е постъпил допълнителен отговор на допълнителна искова молба, в който ответникът счита, че допълнителната
искова молба е неоснователна, и излага
следните съображения:
Заявява,
че в допълнителната искова молба, ищецът се позовава на Решение №
5750/29.08.2016г. на Административен съд С. по адм.дело № 7527/2015т.,
потвърдено с Решение № 493 от 12.01.2018г. по адм.дело №11702/2016г. на ВАС.
Уточнява, че Решение №РД-НС-04- 9/27.01.2015г. на НС на Н. се отнася до
разпределението на средствата за дейностите в болнична медицинска помощ (БМП),
за изпълнители, сключили договори за спешна диагностика и лечение и на
изпълнителите на БМП, при които няма спешна диагностика и лечение. Сочи, че
информацията за първоначално определените средства, както и за заплатените през
2015г. средства за БМП по месеци и за цялата година на отделните лечебни
заведения, за всяка Р. и общо за всички Р. е публикувана на официалният сайт на
Н./рубрика „ЗА БОЛНИЦИ“, подрубрика „Информация за ЛЗ за БМП“/ и е публична и
общодостъпна, като видно от тази информация изплатените средства за 2015г. на
изпълнителите на БМП, сключили договор с Н. надвишават прогнозните стойности в
размер на 1 450 544 508 лв., определени в изпълнение на Решение №РД-НС-04-9 от
27.01.2015 г. на НС на Н. и не са по-малко от общо заложените, средства по ЗБН.
за 2015г. за дейностите в БМП, поради което решението на ВАС не поражда правни
последици. Прилага разпечатки от сайта на Н. на горепосочената информация, като
в таблица са представени данните за заложените средства по Закона за бюджета на
Н. (ЗБН.) за 2015г., разпределените средства в изпълнение на Решение на НС на Н.
№РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. и изплатените от Н. средства по индивидуалните
договори е изпълнителите на БМП.
В
таблица са представени данни за заложените средства по Закона за бюджета на Н.
(ЗБН.) за 2015г., разпределените средства в изпълнение на Решение на НС на Н.
№РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. и изплатените от Н. средства по индивидуалните
договори с изпълнителите на БМП.
Представената
информация показва, че изплатените средства в размер на 1 523 882 392 лв.,
съобразно възможностите на ЗБН. за 2015г., надвишават определените прогнозни
стойности в размер на 1 450 544 508 лв., определени в изпълнение на Решение
№РД-НС-04- 9 от 27.01.2015 г. на НС на Н..
По
отношение на посоченото в допълнителната искова молба решение по
гр.д.1532/2017г. на СГС, TO, VI-14 с-в ответника уточнява, че това решение не е
влязло в сила.
Във
връзка с направени тълкувания на различни клаузи от договора на лечебното
заведение-ищец с Н., ответникът счита, че договора има силата на закон за
страните по същия съгласно чл.20а от Закона за задълженията и договорите.
Видно
от представеният по делото договор № 241469/24.02.2015г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки в същия ясно са разписани правата и
задълженията на страните по него. Съгласно чл.20, ал.1, т.6, съответно в чл.40,
ал.6 от този договор условие за заплащане за всеки отделен случай по КП е
извършената и отчетена дейност по КП да е в рамките на стойностите, посочени в
Приложение № 2 към този договор и изпълнителят не може да отчита с
финансово-отчетни документи, дейности/лекарствени продукти/медицински изделия
на стойност надвишаваща утвърдената в Приложение №2 за съответния месец.
Следователно за да бъде заплатена дейността, същата освен да е извършена, се
изисква и да е договорена, т.е. да отговаря на определените в Приложение №2
стойности. В отговора на исковата молба, ответникът сочи, че клаузите на този
договор не противоречат и са в съответствие с относимите нормативни актове.
Сочи, че договор № 241469/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки е подписан за изпълнител от ищеца и съответно е изразено съгласие
с клаузите на същия. Всеки изпълнител на БМП е длъжен да спазва клаузите на
своя договор с Н. и да съобразява стойността на отчетената от него дейност с
определените му в приложение №2 стойности. Ако е отчетена дейност, чиято
стойност надвишава определената стойност в Приложение №2, плащане от страна на Н./Р.
не се дължи. В случай, че се извърши такова плащане ще е налице неспазване на
договора и относимата нормативна уредба, което поведение е недопустимо от
страна на Н./Р., предвид обстоятелството, че се касае за законосъобразно
разходване на обществен ресурс- бюджетните средства на Н. се формират предимно
/99%/ от здравноосигурителни вноски на осигурените лица.
В
отговора на исковата молба ответникът е изложил и доводи, че клаузите на чл.20.ал.1,
т.6 и чл.40, ал.6 от договор № 241469/24.02.2015г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки са в съответствие и са съобразени с разпоредбите на
чл.4, чл.5, чл.35, чл.45, ал.1 и ал.2 и чл.55, ал.3, т.5 и 6 /редакция ДВ, бр.
101 от 2009г., в сила от 01.01.2010г./ от ЗЗО.
В
нормативната уредба /чл.21, ал.4 и ал.3 от приложение №2Б към чл.2 от ПМС №57
от 16.03.2015г., съответно чл.8, ал.1 и 2 от Правилата /изрично са посочени
възможностите, които лечебното заведение има право да приложи при достигане на
съответните месечни стойности, а именно:
„При
достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнители
на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение,
същият формира листа на чакащите съгласно чл.22 от Наредбата за осъществяване
правото на достъп до медицинска помощ. За случаите на спешна диагностика и
лечение изпълнителят на БМП може да подаде в Р. писмено заявление за
увеличение на размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП в
приложение № 2 от индивидуалния договор за сметка на:
1.
стойностите в приложение № 2 от индивидуалния договор за следващите месеци от
тримесечието, в размер до 5 на сто от стойността за съответното тримесечие, или
2.
до 5 на сто от утвърдените съгласно правилата по чл. 4, ал. 4 ЗБН. за 2015 г.
стойности за следващото тримесечие; тази възможност не се допуска през
четвъртото тримесечие.
При
увеличение размера на стойността на разходите за дейностите в БМП промените в
приложение № 2 към индивидуалния договор при прилагане на ал. 4 се договарят
между ИБМП и директора на Р. в срока за представяне в Р. на отчетите за
заплащане на дейността за съответния месец.
Сочи
се, че когато в съответен месец изпълнителят на БМП е достигнал определените
месечни стойности /това обикновено се случва към края на месеца/, състоянието
на пациента не е спешно, тоест подлежи на планова хоспитализация, на същият се
определя ден и час за постъпване в ЛЗ и се вписва в листа на чакащите. В
началото на следващият месец лечебното заведение започва да ползва средствата
определени за този месец и лечението може да се проведе. По този начин, ако
пациента желае, избрал е да се лекува в определена болница може да упражни
правото си на избор.
Относно
спешните случаи, ответникът уточнява, че във всички случаи, когато са
постъпвали писмени заявления по чл.8, ал.1 и 2 от Правилата, съответно чл.21,
ал.4 изречение второ и ал.5 от приложение №2Б към чл.2 от ПМС №57 от
16.03.2015г. са подписвани анекси към договорите с Н. на съответния изпълнител,
като сочи, че лечебното заведение „М.-М.К.С.И.Р.“ЕООД, клон С.З. за случаите на
спешна диагностика и лечение от дейността за дейност м.юни 2015г. не е подало
писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите и
не е сключен анекс към договорите на това ЛЗ с Н.. По делото не са представени
доказателства и от ищеца, че такова заявление е подадено и е подписан анекс.
Във
връзка с коригиране на утвърдените стойностите съгл. чл.8, ал.1 и 2 от
Правилата, съответно чл.21, ал.4 изречение второ и ал.5 от приложение №2Б към
чл.2 от ПМС №57 от 16.03.2015г., Варненският апелативен съд в Решение
№10/08.01.2018г. по търг.дело №555/2017г. е изложил следните доводи:
“Коригиране на стойностите може да се осъществи само при писмено искане в
регламентирания срок/ за представяне на отчетите за заплащане на дейността за
съответния месец-чл.8, ал.2 от Правилата на 2015г./ При липса на писмено искане
съдът не може по иска за реално изпълнение за първи път да прецени наличие на
предпоставки за плащане на суми, тъй като се касае за действия по
администриране на бюджет, представляваща дейност по целесъобразност,
осъществявано от органите на Н. и Р. в рамките на техните правомощия и при условията
на оперативна самостоятелност.“
Според
ответника, цитираните доводи на Варненския апелативен съд са правилни и
обосновани, като в процесният случай, след като ищецът не е подал в
регламентирания случай писмено заявление по чл.8, ал.1 от Правилата и не е
реализирана хипотезата на чл.8, ал.2 от Правилата предявените по съдебен ред
искове се явяват неоснователни.
Разпоредбите
на чл.21, ал.4 и ал.5 от приложение №2Б към чл.2 от ПМС №57 от 16.03.2015г.,
съответно чл.8, ал.1 и 2 от Правилата с подписване на Допълнително споразумение
№4/06.04.2015г. са станали част от съдържанието на договор
№241469/24.02.2015г., а именно чл.40, ал.8 и 9.
Предвид
изложеното, ответникът сочи, че всички тълкувания, изложени в допълнителната
искова молба какво следва да е поведението на изпълнителя на болнична помощ или
Н./Р. при достигане на съответните месечни стойности, които не се позовават на
конкретни договорни клаузи или нормативни текстове са неоснователни.
Относно
изложените съображения в допълнителната искова молба за разпределяне и
изменение на стойностите по Приложение №2 към договора с Н. уточнява, че
Законът за бюджета на Н. за 2015г. в чл.3 и чл.4 определя Н. като орган, който
администрира бюджета. За бюджета на Н. следва да се вземе предвид, че на основание
чл.29 от ЗЗО, същият е елемент от
системата на осигуряването и здравната помощ, и при тълкуването му трябва да се
държи сметка за другите елементи от нея. Това налага да се обсъди съдържанието
на общите принципи и цели, заложени в ЗЗО, чиято функция е бюджетът на касата и
по-точно чл.4 от ЗЗО. Съдържанието на посочената разпоредба гарантира свободен
достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и
обем пакет от здравни помощи, както и избор на изпълнител, договорил се с
касата.
Подобни
доводи са изложени и в Решение №10/08.01.2018г. на Варненският апелативен съд
по търг.дело №555/2017г., а именно- доколкото се касае за плащания на разходи в
рамките на предварително определен по месеци, тримесечия и за годината бюджет,
коригиране на месечните стойности е възможно само в рамките на предварително
заложените проценти и в посочените срокове. Заплащането на всички извършени
дейности от изпълнители на болнична медицинска помощ от страна на касата би
довело до превишаване на разходната част на приетия бюджет. В цитираното
решение на Варненският апелативен съд се сочи също така, че Н. и Р. извършват
действия по администриране на бюджет, представляваща дейност по целесъобразност
в рамките на техните правомощия и при условията на оперативна самостоятелност.
От
представените по делото договор №241469/24.02.2015г и анекси към същия се
установява, че Н. и Р. са изпълнявали в съответствие с нормативната уредба
правомощията си по администриране на бюджета, като на лечебното заведение-ищец
са определени, съответно са коригирани стойностите на дейностите в болничната
медицинска помощ, като видно от анекс№3/24.03.2015г. са утвърдени за заплащане
на ищеца стойности за дейности, чиято стойност надвишава утвърдените стойности
за м.декември 2014г., м.януари и февруари 2015г. -при съблюдаване разходването
и наличието на бюджетни средства, след решения на Надзорен съвет/НС/ на Н. и
подписване на анекси, с което средствата стават част от Приложение №2 към
договора. Ответникът сочи, че през 2015г. на лечебното заведение-ищец са
изплатени всички определени по месеци в Приложение №2 стойности, като това
обстоятелство не се оспорва от ищеца.
Предвид
гореизложеното, ответникът моли да се отхвърлят изцяло предявените с исковата
молба и допълнителната искова молба искове, като неоснователни ведно с всички
законови последици от това, както и да му се присъди юрисконсултско
възнаграждение в размер определен от съда.
Постъпила
е молба вх. № 15103/12.12.2018г. от ищеца, с която заявява, че ищец по делото е
„М. - М.К.С.И.Р." ЕООД, със седалище и адрес на управление гр. П.***, ЕИК ***,
представлявано от управителя Н.Н.С.. Дружеството е влязло в договорни отношения
с ответника Н. гр. С. чрез клона си в гр. С.З..
Посочва,
че съобразно задължителната практика на ВКС – т.5 ТР№ 1/2013 г. на ОСГТК на
ВКС, когато исковата претенция е предявена от или срещу неперсонифициран правен
субект - поделение или клон на търговец, този порок във връзка с конституиране
на страните е поправима нередовност на исковата молба, поради което съдът е
длъжен да укаже и да даде срок за отстраняването му, в съгласие със служебно
вмененото му от процесуалния закон задължение във всяко положение на делото да
следи за процесуалната легитимация на страните.
Моли
обективно съединените искове да се считат предявени от „М. - М.К.С.И.Р."
ЕООД, със седалище и адрес на управление гр. П.***, ЕИК ***, представлявано от
управителя Н.Н.С..
От
името на „М. - М.К.С.И.Р." ЕООД, със седалище и адрес на управление гр. П.***,
ЕИК ***, представлявано от управителя Н.Н.С. се заявява, че поддържа изцяло
обективно съединените искове, поддържа изцяло исковата молба и допълнителната
искова молба.
С
определение № 176/07.02.2019г., постановено по делото съдът е допуснал поправка
на исковата молба, която да се счита предявена от „М. - М.К.С.И.Р." ЕООД,
със седалище и адрес на управление гр. П.***, ЕИК ***, представлявано от
управителя Н.Н.С..
Съдът
като обсъди събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност
и като взе предвид становищата и доводите на страните намира за установено
следното:
Безспорно
е установено, че между страните по делото е сключен договор № 241469 от
24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки със срок срокът
на действие на НРД за МД за 2015г. Ищцовото дружество е влязло в договорни отношения
с ответника Н. гр. С. чрез клона си в гр. С.З..
Съгласно
чл.1 от договора изпълнителят – лечебното заведение е задължен да оказва на
здравно осигурени лица болнична медицинска помощ по клинични пътеки от
Приложение 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне
на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на Н. - 107 броя,
изброени в посочения текст на договора. В сключения договор не е определена
пределна стойност, разпределена по месеци.
Цените
на клиничните пътеки съгласно Договор № РД - НС- 01 - 2 от 29.12.2014 г. между Н.
и БЛС са определени в чл. 19 от договора между възложителя и изпълнителя.
Н.
има задължение да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ,
според чл. 3, ал. 1, т. 3 от договора като съгласно чл. 35 от договора срокът е
до 30-то число на месеца, следващ отчетния.
С
Анекс №3/24.03.2015г. към договор № 241469/24.02.2015г. и подписано към същия
Приложение №2 към договора са определени стойности по видове дейности за
болнична медицинска помощ( БМП) и за останалите месеци от 2015г.
С
подписано допълнително споразумение №4/06.04.2015г. към договор №
241469/24.02.2015г. текстовете на чл.20, т.6 и чл.40, ал.3 продължават да са
част от съдържанието на договора, като са отразени в чл.20, ал. 1, т.6,
съответно в чл.40, ал.6.
По
делото е представено издадено от ищеца дебитно известие №
**********/10.07.2015г. към Фактура № **********/10.07.2015г. за извършена
болнична помощ по клинични пътеки (КП) по процесния договор и спесификация към
нея за м. юни 2015г. за сума в размер на 121 313 лв.
По
делото е представено издадено от ищеца дебитно известие №
**********/10.07.2015г. към Фактура № **********/10.07.2015г. за вложени
медицински изделия, съгласно чл. 27 от процесния договор и спесификация към нея
за м. юни 2015г. за сума в размер на 30 400 лв.,
На
основание заповед № РД-18-815 от 24.08.2015г. на директора на Р. град С.З. е
извършена проверка на изпълнителя на болнична помощ за дейността му през м. май
и юни 2015г. Резултатите от проверката са отразени в констативен протокол от
02.09.2015г., като в същия са констатирани три нарушения, като две от тях са
касаещи пациенти хоспитализирани през м. юни 2015г. - ИЗ 2719 и ИЗ 2598, които
не попадат в справката за надмесечни стойности по клинични пътеки. Освен това с
Писмена покана изх. № 29-02-1023/24.09.2015г. се приема за основателно
възражението на лечебното заведение в резултат на което Р. приема, че сумата за
лечението на пациент с ИЗ 2598 е получена с основание. Проверена е и
извършената дейност през м. май и юни 2015г. по 20 клинични пътеки. Установено
е, че медицинската документация е изрядна, извършени са диагностичните и
лечебни процедури, включени в алгоритъма на клиничните пътеки, изпълнена е
договорената по вид и обем медицинска помощ и са спазени критериите за
дехоспитализация.
С
писмо вх. № 29-02-805/13.07.2015г. са представени и отчетени на ответника
Дебитно известие № **********/10.07.2015г. към Фактура №
**********/10.07.2015г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки и
Дебитно известие № **********/10.07.2015г. към Фактура №
**********/10.07.2015г. за вложени медицински изделия. Освен това със същото
писмо са представени и спесификации към фактурите, списък на случаите попадащи
в спесификациите и направления за хоспитализация - 151 броя.
С
писмо изх. № 29-02-862 от 27.07.2015г. Р. С.З. е върнала процесните фактури и
спесификации с обяснението, че финансово-отчетни документи, които са на
стойност, надвишаващи определената стойност за съответния месец в приложение 2
към ИД, не пораждат действие, не се приемат и се връщат на лечебното заведение.
Няма
спор, че въвеждането на лимити за плащане на дейности от изпълнители на
медицинска помощ е резултат на Решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на НС на Н..
С това решение, на основание Закона за здравното осигуряване, Правилника за
устройство и дейността на Н. и Закона за бюджета на Н. за 2015, надзорният
съвет е приел да се разпределят до 95% от средствата, получени през 2014 г. на
изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които има спешна диагностика и
лечение и до 90% от средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите на
болнична медицинска помощ, при които няма спешна медицинска помощ.
С решение № 5750 от 29.08.2016 г. на Административен
съд С. град по адм. дело № 7527/2015 г., решението на НС на Н. в тази част е
прогласено за нищожно, поради липса на компетентност на съвета да променя
разходи за болнична помощ. Това решение е потвърдено с Решение № 493 от 12.01.2018 год. по адм.д. №
11702/2016 г. на ВАС
Ответникът
не оспорва обстоятелството, че претендираната от ищеца сума представлява
стойност за дейности над определените в Приложение № 2 към договорите за
При
така установеното от фактическа страна, съдът прави следните правни изводи:
Сключеният
между страните по делото договор е регламентиран от разпоредбите на чл. 59, ал.1
от ЗЗО вр. чл. 29, ал.1
от Национален рамков договор за медицинските дейности между Н. и Българския
лекарски съюз за 2015 г. Съгласно чл. 29, ал.1 от Националния рамков
договор изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат в срок и в
пълен размер заплащане за извършените дейности при условията и по реда на
сключения между страните договор.
В
чл. 5 от ЗЗО
са уредени основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между
които: отговорност на осигурените за собственото им здраве; равнопоставеност на
осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените
на изпълнители на медицинска помощ. В чл. 35 от ЗЗО е регламентирано, че
задължително осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на
основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н. и да избират
лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с Р..
Спорът
между страните е наличието или липсата на основание за налагане на ограничения
при заплащането на извършената от изпълнителя дейност и подлежи ли на заплащане
надхвърлящата ограниченията. В сключения договор такива ограничения са въведени
с клаузите на чл. 20, т. 6, чл. 40, ал. 3 и приетата с допълнителното
споразумение от 06.04.2015 г. клауза на чл. 53, ал. 1, т. 3, предвиждащи, че
възложителят заплаща на изпълнителя извършена и отчетена дейност в рамките на
стойностите, посочени в Приложение № 2, към договора и че изпълнителят не може
да отчита дейности на стойност надвишаваща утвърдения месечен лимит.
Безспорно
е, че въвеждането на лимити за плащане на дейности от изпълнители на медицинска
помощ е резултат на Решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на НС на Н.. Видно от
представените доказателства с решение № 5750 от 29.08.2016 г. на
Административен съд С. град по адм. дело № 7527/2015 г., решението на НС на Н.
в тази част е прогласено за нищожно, поради липса на компетентност на съвета да
променя разходи за болнична помощ. Това решение е потвърдено с Решение № 493 от 12.01.2018 год. по адм.д. №
11702/2016 г. на ВАС. Ето защо настоящата съдебна инстанция намира, че
горепосоченото решение на надзорния съвет на Н. не е произвело действие, поради
което не е налице правно основание за лимит на дейностите извършени правомерно
от изпълнителите на болнична медицинска помощ. Отказът на Н. да финансира със
средства заложени в бюджета, извършените дейности по клинични пътеки и
свързаните с тях медицински дейности, не е нормативно установен.
Ето
защо съдът намира, че клаузите на чл.20, т.6 и чл.40, ал.3 от договор № 241469
от 24.02.2015 г., които впоследствие с т.3 и т. 13 на § 2 и на т.2 от § 3 от
допълнителното споразумение от 06.04.2015 г., се изменят, допълват, респ.
създават, съответно чл. 20, ал. 1, т. 6, чл. 40, ал. 6 и чл.53, ал.1, т.3,
въвеждат ограничения при заплащането на оказаната от болничното заведение
медицинска помощ. Поради това същите
противоречат на законовите разпоредби, регламентиращи болнична
медицинска помощ, въз основа на които този договор е сключен, а именно чл. 52 от Конституцията на РБ, чл. 5,
чл. 35 от ЗЗО.
Това е така, тъй като оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица
се поставя в зависимост от обстоятелството дали необходимостта е възникнала в
рамките на определените от здравната каса стойностни лимити. Това води до
неравнопоставеност при третирането на лица, потърсили медицинска помощ преди
или след изчерпване на тези лимитни стойности, поради което на основание чл. 26, ал.
1, пр.1 от ЗЗД предвиждащите такива ограничения договорни клаузи са
нищожни и като такива не произвеждат действие. Освен това настоящата съдебна
инстанция счита, че горепосочените клаузи са в противоречие с духа на ЗЗО, като
в самия закон не е предвидена възможност Н. да откаже да плати на това
основание, а индивидуално сключения договор сключен между страните по делото не
може да съдържа клаузи, по-неизгодни от Националния рамков договор и ЗЗО. Ето защо, съдът намира, че от представените
по делото доказателства, които не са оспорени от ответника, се установява, наличието
на реално изпълнение на задълженията на болницата към здравноосигурени лица, по
клинични пътеки и за вложени медицински изделия, които следва да се заплатят от
Н..
По
отношение на иска, с правно основание чл. 86 от ЗЗД.
С
оглед основателността на главния иск, основателен се явява и иска с правно
основание чл. 86, ал. 1 от ЗЗД, който следва да бъде уважен в претендираните от
ищеца размери, както следва :
По
Дебитно известие № **********/10.07.2015г. към Фактура №
**********/10.07.2015г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки на
стойност 121 313 лв. - дължима лихва за периода 01.08.2015г. до 31.07.2018г. е в
размер на 36 949 лв.
-
по Дебитно известие № **********/10.07.2015г. към Фактура №
**********/10.07.2015г. за вложени медицински изделия на стойност 30 400 лв. -
дължима лихва за периода 01.08.2015г. до 31.07.2018г. в размер на 9 259 лв.
Предвид
гореизложеното съдът намира, че Н. следва да заплати на “М. – М.К.С.И.Р.“ ЕООД
– град П. главница в размер на 121 313 лева по Дебитно известие №
**********/10.07.2015г. към Фактура № **********/10.07.2015г. за извършена
болнична помощ по клинични пътеки, ведно с мораторна лихва върху главницата за
периода 01.08.2015г. до 31.07.2018г. в размер на 36 949 лв., заедно със
законната лихва върху неплатената главница, считано от 31.07.2018г. до
окончателното й изплащане.
2.
Главница в размер на 30 400 лева по Дебитно известие № **********/10.07.2015г.
към Фактура № **********/10.07.2015г. за вложени медицински изделия, ведно с
мораторна лихва върху главницата за периода 01.08.2015г. до 31.07.2018г. в
размер на 9 259 лв., заедно със законната лихва върху неплатената главница,
считано от 31.07.2018г. до окончателното й изплащане.
Ответникът
Н. следва да заплати на „М. – М.К.С.И.Р.“ ЕООД – град П. направените по делото
разноски в размер на 7 917 лв.
Водим
от горните мотиви, съдът
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА Н. с ЕИК ***
със седалище и адрес на управление: гр. С. *** да заплати на „М. – М.К.С.И.Р.“
ЕООД със
седалище и адрес на управление гр. П.***, ЕИК *** главница в
размер на 121 313 лева по Дебитно известие № **********/10.07.2015г. към
Фактура № **********/10.07.2015г. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки, ведно с мораторна лихва върху главницата за периода 01.08.2015г. до
31.07.2018г. в размер на 36 949 лв., ведно със законната лихва върху
неплатената главница, считано от 31.07.2018г. до окончателното й изплащане и
главница в размер на 30 400 лева по Дебитно известие №
**********/10.07.2015г. към Фактура № **********/10.07.2015г. за вложени
медицински изделия, ведно с мораторна лихва върху главницата за периода
01.08.2015г. до 31.07.2018г. в размер на 9 259 лв., ведно със законната
лихва върху неплатената главница, считано от 31.07.2018г. до окончателното й
изплащане.
ОСЪЖДА Н. с ЕИК ***
със седалище и адрес на управление: гр. С. *** да заплати на „М. – М.К.С.И.Р.“
ЕООД със
седалище и адрес на управление гр. П.***, ЕИК *** направените по делото разноски в размер на 7 917
лв.
РЕШЕНИЕТО може да
бъде обжалвано в двуседмичен срок от връчването му на страните пред П.ския апелативен съд.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: