РЕШЕНИЕ
№
гр.Плевен, 13.03.2023 г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен
съд-Плевен, шести състав, в открито съдебно заседание на втори март две хиляди
двадесет и трета година, в състав:
Председател: Снежина Иванова
при секретаря Поля Цонева, като разгледа
докладваното от съдия Иванова и.административно
дело № 814 по описа за 2022 г. и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е с
правно основание чл. 128, ал. 1, т. 3 във връзка с чл. 19ж от Административно-процесуалния
кодекс /АПК/.
Административното дело е образувано по искова
молба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Света М.
Плевен” ООД, вписано в Търговския регистър и РЮЛНЦ под ЕИК114532352 със
седалище и адрес на управление гр. Плевен, ул. ”Цар Симеон” № 23,
представлявано от управителя на дружеството И.М.В. срещу Национална
здравноосигурителна каса, вписана в Регистър БУЛСТАТ към Агенция по вписванията
под код по БУЛСТАТ *********, със седалище и адрес на управление гр. София. ул.
’’Кричим” № 1. с искане за присъждане на сумата от 152 380 лева,
представляваща извършена, но незаплатена медицинска дейност за периода
18.11.2021 г. до 13.12.2021 г. заедно с дължимата лихва в размер на
7 957,62 лева за периода от 26.01.2022 г. до датата на подаване на
исковата молба в регистратура на АС
Плевен, заедно с лихвата от завеждане на
иска до датата на окончателно плащане.
В исковата молба се посочва, че искът е подсъден на АС Плевен с оглед чл.
128, ал. 1, т. 3 от АПК и следва да бъде разгледан. Посочва се, че „УМБАЛ Света
М. Плевен” ООД е търговско дружество, регистрирано като лечебно заведение
съгласно чл.19, чл.20 и чл.23, ал.1 от Закона за лечебните заведения ЗЛЗ) и Националната
здравноосигурителна каса, чрез директора на РЗОК - Плевен, е договорен партньор
на ищеца и възложител по силата на Договор № 150650 от 25.02.2020 г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни
процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК(Договорът) и
сключените към него на основание чл.59, ал.З, изр. второ ЗЗО Допълнително
споразумение № 36 от 12.02.2021 г. и Допълнително споразумение № 39 от
02.03.2021г.
По силата на чл. 1 от Договора ищецът се е
задължил да оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ), на здравнонеосигурените лица
по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2020 г.(за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 от Закона за здравето(ЗЗ) и на лицата по § 8. ал. 1 от ЗБНЗОК за 2020 г., болнична медицинска помощ (БМП) по
клинични пътеки (КП) по приложение № 17 „Клинични пътеки" от НРД за
медицински дейности за 2020-2022 г.
Съгласно Допълнително споразумение № 36 от
12.02.2021 г. в обхвата на болнична медицинска помощ, извършвана от ищеца е
добавена и КП № 168.1 „ Асистирана с робот хирургия при
злокачествени заболявания в акушерството и гинекологията". Съгласно
Допълнително споразумение № 39 от 02.03.2021г. в обхвата на болнична медицинска
помощ, извършвана от ищеца е добавена КП № 168.2 Асистирана с робот хирургия
при злокачествени заболявания в коремната хирургия, гръдната хирургия, детската
хирургия и урологията - за процедури с кос 55.4. 55.51. 60.5", съгласно чл. 3, т.З от Договора ответникът се е
задължил да заплаща извършените и отчетени медицински дейности по ред и
условия, в обеми и по цени, определени с НРД за медицинските дейности за 2020 -
2022 г. и в настоящия договор.
Според чл. 351, ал. 10 от Национален рамков договор за 2020-2022
г.(НРД), се въвежда се разрешителен режим в ЦУ на НЗОК
за извършване на дейности по КП № 168.1 и
КП №168.2 съгласно Вътрешните правила за дейността на
комисията в ЦУ на НЗОК и реда за разглеждане на заявления за заплащане на КП №
168 (168.1 и № 168.2) „Асистирана с робот хирургия при злокачествени
заболявания" (Правилата) дейността по КП № 168.1 и № 168.2 се заплаща след
получаване на разрешение от управителя на НЗОК.". В стриктно изпълнение на
това си задължение, през системата за електронно връчване, болницата редовно е
подавала до НЗОК мотивирани заявления за разрешаване на извършване на БМП по КП
168.1 и 168.2, в които е посочвала данните на пациентите, диагнозата на
пациента и стадий на заболяването по TNM и датата, определена за планов прием, като се прилагат мотивираните
заявления.
Ищецът посочва, че в периода
18.11.2021 г. – 13.12.2021 г. е предоставена болнична медицинска помощ по тези
две КП на 19 лица, за което са издадени съответни медицински документи и с
писмо изх. № 11-02-2047 от 08.12.2021 г. ответникът е информирал лечебното
заведение за въведени лимити за извършване на дейности по БМП за КП 168.1. -
350 бр. за периода от 01.12.2021 г. до 31.12.2021 г. и за дейности по БМП по КП
168.2. - 500 бр. за същия период, като тези лимити на медицинска дейност са
наложени за всички болници - договорни партньори на НЗОК в страната и посочения
брой дейности е общият брой за страната. Посочва се, че това писмо е получено
след извършване на дейности по двете КП за м. ноември и част от м. декември,
като плановите приеми не могат да бъдат отлагани, извършени са медицински дейности,
като са вложени медицински консумативи на висока стойност, заплатена от
лечебното заведение.
Ищецът посочва, че се е опитал да
получи вече изплатените суми и е изпратил писмо на 14.12.2021 г. до министъра
на здравеоопазването, НЗОК и председател
на БЛС, но не е получил отговор, като с писмо изх. № 11-02-2047 от 30.12.2021
г. ответникът отказа да заплати на дружеството-ищец извършените от него
медицински дейности, позовавайки се на това, че тези дейности са надлимитни
относно наложените лимити за извършване на БМП по посочените клинични пътеки.
Посочва се, че всички извършени
дейности по предоставяне на БМП са посочени в електронни отчети за дейностите
през м.11.2021 г. и м. 12.2021 г., който е изпратил до НЗОК в изпълнение на
задължението си по чл. 5, т.12 и чл. 51 от Договора и счита, че на
основание чл. 52 от Договора за НЗОК възниква задължение да заплати извършените
и отчетени медицински дейности по КП.
Издадена е фактура за тези БМП
през м.11 и м.12.2021 г. и дебитно известие № ********** от 26.01.2022 г. към
нея и са подадени с придружаващо писмо в деловодството на РЗОК Плевен в
качеството й на регионална териториално структура на НЗОК. Посочените документи
са заведени в деловодството на РЗОК Плевен под вх. № 51-08-9/26.01.2022 г. В
дебитното известие към фактурата са описани извършените 18 бр. дейности по КП №
168.1 и 1 бр. дейност по КП № 168.2, като не е налице плащане по фактурата,
като с писмо изх. № 51-08-9/1 от 27.01.2022 г. РЗОК Плевен призна, че
ответникът е получил редовни електронни отчети за дейностите през м.11.2021 г.
и м. 12.2021 г., приел ги е без възражение относно качеството на извършената
БМП по КП, подробно описана в електронните отчети и е препратила полученото
дебитно известие на НЗОК, като РЗОК Плевен връща дебитното известие и отказва
да заплати дължимата сума за предоставената БМП на ЗОЛ, описана подробно в
приложените оперативни протоколи.
Ищецът счита, че всеки гражданин има право на достъп до здравеоопазването и
това е гарантирано от Конституцията и при наличие на договор между лечебното
заведение и НЗОК е недопустимо с административни механизми да се налагат лимити
за извършване на медицинска дейност по КП. Счита, че по силата на чл. 1, ал. 2
и чл. 3, т. 3 от Договора НЗОК се е задължила да заплаща стойностите на
медицинските дейности, налице е изпълнение от страна на ищеца на неговото
задължение и следва да му бъде заплатена
извършената медицинска дейност.
Счита, че отказът за заплащане,
обективиран в писмо от 30.12.2021 г., противоречи на §30 от Договор № РД-НС-01-4-7/30.12.2020
год. за изменение и допълнение на НРД за МД за 2020- 2022 год., според, който:
„в чл. 337 се създава ал. 3а - Договорените обеми и цени от 1.01.2021 г.
обхващат дейностите по реда на този НРД и подлежат на заплащане през 2021 г. по
ЗБНЗОК за 2021 г. съгласно чл. 338в,
339а и 340а, като с § 31 се създава чл. 338в. , съгласно който Националната
здравноосигурителна каса и БДС договарят за периода 1.01. - 31.12.2021 г.
закупуването на следните обеми за дейностите по КГ1, посочени по приложение №
9.
Намира, че отказът за
заплащане е в нарушение на чл. 341, ал.
7 от НРД за МД 2020-2022, съгласно който текущо през периода на действие на
този договор в зависимост от оказаната на ЗОЛ медицинска помощ, когато по някоя
дейност се достигне обемът, преди да е извършена актуализация по ал. 3. 4 и 6, тези дейности се заплащат в рамките на
наличните средства за здравноосигурителни плащания за БМП по бюджета на НЗОК.
Счита, че с неизплащането на
претендираната сума е налице неоснователно обогатяване на НЗОК, тъй като
медицинската помощ е предоставена, но не е заплатена. Посочва, че съгласно
Постановление № 57 от 16.03.2015 г., НЗОК заплаща по реда на методиката,
утвърдена с ПМС за лицата, хоспитализирани след влизането в сила на договора
между НЗОК и съответния изпълнител на БМП. Съгласно чл. 2 от същото приложение
ответникът заплаща договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП
от обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК
и след като изпълнителят на БМП е предоставил БМП на ЗОЛ, включена в основния
пакет, то НЗОК е длъжна да заплати нейната стойност. Моли за присъждане на
претендираната сума и лихва и присъждане
на разноски.
По делото на л. 192 е представен отговор на исковата молба от
процесуален представител на ответника,в
който се посочва, че исковата молба
е допустима, но неоснователна.
Посочва се, че НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. въвежда разрешителен
режим за извършване на дейности по КП №168 (чл.351. ал.10 от НРД за медицинските
дейности за 2020- 2022г.) и с оглед с изх.№ 11 -02-2047/08.12.2021 г. и изх.№
11-02-2047/30.12.2021 г. на НЗОК лечебното заведение е уведомено, че в
уведомителните писма, които получава всяко лечебно заведение, за разрешени за
заплащане случаи, НЗОК вписва достигнатия обем към дадения момент, като останалите
извън посочения обем случаи, да бъдат планирани за нови дати през 2022 г., за
което комисиите да бъдат информирани своевременно.
С писмо изх.№11-02-2047/30.12.2021г.
на НЗОК на лечебното заведение е указано , че
сроковете разписани в чл. 5, ал. 2. т. 6 "...определената дата за
планов прием на пациента, като планирането на дейността е не по-рано от 10 дни
от изпращането на заявлението към НЗОК" и чл. 8. ал. 1 ..В срок от 5 (пет)
работни дни след провеждане на всяко заседание, съответната комисия изготвя
докладна записка, съдържаща мотивирано предложение до управителя на НЗОК за
издаване на разрешение за заплащане, респ. решение за незаплащане на всеки
конкретен случай" от Вътрешни правила за дейността на комисията в ЦУ на
НЗОК и реда за разглеждане на заявленията за заплащане на КП №168 (КП№168.1 и
КП№168.2) „Асистирана с робот хирургия при злокачествени заболявания"
(Правилата), касаят разглеждането на съответната преписка, изготвянето на
Протокола и докладната записка. Посочените срокове са въведени с цел
оперативност на административния процес. Съгласно чл. 12. ал. 1 от Правилата
лечебните заведения се уведомяват своевременно за решението на управителя на
НЗОК....“
Посочва, се че от същото писмо се
установява, че чрез писма всички лечебни заведения, които имат сключен договор
с НЗОК за тази КП са уведомявани за достигнатите към определения момент обеми
на национално ниво и Националната здравноосигурителна каса не би могла да
заплати дейност по КП1 № 168 за случаи, които са извън договорените с БЛС обеми
за годината, съгласно чл. 13 от Правилата.
Ответникът посочва процедура по
разглеждане на документите, като при съпоставяне на данните на входящите номера
на преписките с планираните дати на хирургичните интервенции, представени от
ищеца, се констатира, че е налице оперативно време за разглеждане на документи,
по-малко от разписаното в Правилата, като Правилата за работа на комисиите в
чл. 6 . ал. 2, т. 6 са направени промени, чрез които се изисква плановият прием
на пациента да не е по-кратък от 10 дни преди датата на изпращане на
заявлението, за което всички лечебни заведения са уведомени с писмо с изх.№11-02-1643/01.10.2021г..
Посочва, че всички случаи от
заявления с вх.№11-02-1922/11.11.2021 г.. №11-02-1947/16.11.2021г.,
№11-02-1981/19.11.2021г., №11-02-2024/25.11.2021г. и №11-02-2043/30.11.2021г.-
общо 17 (седемнадесет) броя са извън договорения обем и не е издавано решение
за заплащане от НЗОК по чл.351, ал.10 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г..
Посочва, че е предвидена хипотеза
за спешен прием и след осъществяване на оперативна интервенция да се подават
заявления за заплащане, но при процесни 19 пациенти не е налице спешност.
Счита, че е налице финансова
рамка на всички разходи в областта, която се задава от Закона за бюджета на
НЗОК за съответната година, какъвто в процесния случай е ЗБНЗОК за 2021 г.
Самото разпределение на средствата пък е уредено в чл. 4 от ЗБНЗОК за 2021г..
като поставя граници в размера на разходваните средства през текущата година.
Намира, че незаплащането на сума
за извършени дейности по тези две клинични пътеки не противоречи на чл. 52,
ал.1 от Конституцията, гарантиращ равен достъп на осигурените лица до
медицинска помощ, тъй като медицинската помощ не е неограничена, а се подчинява
на определени със закон правила и обемът и обхватът на същата могат да бъдат
законово ограничени. Цитира се Регламент (ЕС) №282/2014 на Европейския парламент
и НА Съвета от 11 март 2014 година, в който е посочена процедура по съфинансиране на националните
бюджети с този на ЕС по отношение на покриване на разходите за здравеопазване и
различните дейности по промоция на здравето и няма въведено изискване за
заплащане на всички дейности, извършени за здравеопазване, както и липса на
техен лимит.
Счита, че ищецът неправилно счита
за приложим несъществуващ правен ред, тъй като процесния период (18.11.2021 г.
до 13.12.2021 г.) попада изцяло под регулацията на нормите на Раздел VIII
Методика за закупуване на дейностите в болничната медицинска помощ (чл. 343 -
чл. 365) и Раздел IX Условия и срокове за заплащане на дейностите в болничната
медицинска помощ (чл.366 - чл.379) от съдържанието НРД за медицинските дейности
за 2020 - 2022г., от което следва, че цитираното Постановление №57 от
16.03.2015г. на МС ведно с Методиката съдържаща се в него е отдавна
неприложимо. Постановление №57/16.03.2015г. се издава на основание чл.55е, ал.3
от 330, но е той е отменен със Закона за изменение и допълнение на ЗЗО(обнародван
в ДВ бр. 48/27.06.2015г.) като занапред е премахната възможността за определяне
на обеми и стойности чрез методика, приемана с постановление на МС, но § 44 от
ЗИД 330 (ДВ бр. 48/27.06.2015г.) изрично посочва: ..Националните рамкови
договори, обемите и цените на медицинските и на денталните дейности, методиките
за остойностяване и заплащане на медицинската помощ и решенията по чл. 54. ал.
8 и/или 9, които действат към момента на влизането в сила на този закон, се
прилагат до приемането на нови национални рамкови договори. До приемането на
нови национални рамкови договори НЗОК заплаща медицинската помощ по чл. 55. ал.
2. т. 2 в рамките на обемите, действащи към момента на влизането в сила на този
закон, съгласно чл. 55. ал. 2., т. 3а от ЗЗО (ДВ бр. 48/27.06.2015г.) вместо с
постановление на МС, обемите, цените и методиките се определят в НРД изрично е посочено, че при неприемане на НРД,
приложение има действащият към момента рамков договор , а именно за процесния
период НРД за медицинските дейности за 2020- 2022г..
Посочва се, че твърденията на
ищеца, че след като изпълнителят на БМН е предоставил БМП на ЗОЛ, включена в
основния пакет, то НЗОК е длъжна да заплати нейната стойност, е неоснователно и неточно, тъй като
дейността, явяваща се в случая „надлимитна“ не може да се счита за дейност от
обхвата на основния пакет здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, като
за заплащане на извършената дейност следва да има издадено решение от
управителя на НЗОК, каквото в случая не е налице. Моли за отхвърляне изцяло на
исковата молба.
В съдебно заседание ищецът - „Университетска многопрофилна болница за
активно лечение Света М. Плевен” ООД, ЕИК114532352 със седалище и адрес на
управление гр. Плевен, ул. ”Цар Симеон” № 23, представлявано от управителя на
дружеството И.М.В.,
се представлява от адв Б. от САК, който
поддържа исковата молба и моли да бъде уважена, като претендира разноски
в размер на 14 213 ,50 лева.
Представя писмени бележки, в които се
поддържа вече изложеното в исковата молба.
В съдебно заседание ответникът – НЗОК, гр. София се представлява от юрк Г., който намира исковата молба за допустима, но
неоснователна и недоказана по изложените в писмен отговор доводи.
Административен съд-Плевен, шести състав,
като обсъди събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната
съвкупност, съобрази доводите на страните и
извърши проверка на оспорения акт във връзка с правомощията си по чл.168
от АПК, намира за установено от фактическа
страна следното:
Между ищеца и ответника е сключен договор № 150650/25.02.2020 г. за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с
НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК, като със допълнително споразумение № 36 от 12.02.2021
г. се включва КП 168.1 – Аситирана с робот хирургия при злокачествени
заболявания в акушерство и гинекология,
а със с допълнително споразумение №39 към
договора от 02.03.2021 г. се добавя КП № 168.2 -Асистирана с робот
хирургия при злокачествени заболявания в коремната хирургия, гръдната хирургия,
детската хирургия и урологията - за процедури с код 55.4; 55.51; 60.5.
С мотивирано заявление изх. № ИП-1224/11.11.2021 г., л.
111 по делото, ищецът отправя искане до управителя на НЗОК за заплащане на
медицинска дейност по отношение на трима пациенти по КП № 168.1., определени за
планов прием за 15.11., 18.11. и 21 .11. 2021 година.
С мотивирано заявление изх. № ИП-1226/16.11.2021 г.,
л. 114 по делото, ищецът отправя искане до управителя на НЗОК за заплащане на
медицинска дейност по отношение на пет пациенти по КП № 168.1., определени за
планов прием за 17.11., 21, 22 , 23 и 24.11.2021 година.
С мотивирано заявления изх. № ИП-1265/19.11.2021 г.,
л. 118 по делото, се отправя искане до управителя на НЗОК за заплащане на
медицинска дейност по отношение на четири пациенти по КП № 168.1., определени
за планов прием за 25.11.2021 г., 28.11.2021 и 05.12.20221 г., а с мотивирано
заявление изх. № ИП-1289/25.11.2021 г., за двама пациенти за планово прием на 30.11.2021 г и 01.12.2021
г. , с мотивирано заявление изх. № ИП- 1300/30.11.2021 г. – за трима пациенти,
за планов прием на 6,7 и 9.12.2021 г. и с мотивирано заявление изх. №
ИП-1305/01.12.2021 г. за КП № 168.2 за един пациент, планиран за прием на 09.12.2021
г. и с мотивирано заявление изх. № ИП-1311/02.12.2021 г. по КП № 168.1 за един
пациент за планов прием на 01.12.2021 г..
По делото са приложение оперативни протоколи за
извършената медицинска дейност по отношение на лицата, за които е подадено
мотивирано заявление.
С писмо изх. № 11-02-2047/08.12.2021 г., л. 169, управител на НЗОК уведомява лечебното
заведение, ввъ връзка с тяхно писмо, че В НРД за МД 2020-2022 г. с чл. 351, ал.
10 (Изм. - ДВ, бр. 7 от 2021 г., в сила от 26.01.2021 г.) се въвежда разрешителен режим в ЦУ на НЗОК за извършване на
дейности по КП № 168.1 и КП№ 168.2. и с оглед Договор №
РД-НС-01-4-11/09.09.2021г. за изменение и допълнение на НРД за МД 2020 - 2022
г. между НЗОК и БЛС, обемът на дейността е за КП № 168.1 „Асистирана с робот
хирургия при злокачествени заболявания в акушерството и гинекологията“ от 350
/триста и петдесет/ броя случаи, за периода 01.01.- 31.12.2021г, а за КП №
168.2 .Асистирана с робот хирургия при злокачествени заболявания в акушерството
и гинекологията“ е договорен обем от 500 /петстотин/ броя случаи, за периода
01.01 -31.12.2021г., като в уведомителните писма, които получава всяко лечебно заведение,
за разрешени за заплащане случаи, НЗОК вписва достигнатия обем към дадения
момент, като останалите извън посочения обем случаи, да бъдат планирани за нови
дати през 2022 г., за което комисиите да бъдат информирани своевременно.
На л. 170 по делото е приложено писмо от 14.12.2021 г.
от УМБАЛ „Света М.-Плевен“ до управител
на НПЗК, министър на здравеоопазването и председател на БЛС, в което се посочва, че с оглед въведен разрешителен
режим за извършване на дейности по КП № 168.1 и № 168.2 и приети Правила за
дейността на комисията в ЦУ на НЗОК липсва регламент, че пациентите следва да
бъдат оперирани след получаване на разрешение за плащане или незаплащане от
управителя на НЗОК, като се посочва, че в писмо от 30.11.2021 г., получено от
лечебното заведение е посочено, че следващите случаи следва да се планират след
01.01.2021 г. и следвало да получи
разрешение за заплащане за 22, 23 и 30.11.2021 г. , като към подаване на
заявления през месец номеври 2021 г. лечебното заведение не е запознато с указание да се плануват случаите за 2022
година.Посочва се, че с писмо от 11.11.2021 г. е уведомено лечебното заведение
, че по КП№168.1 има одобрени 339 случая, а по КП № 168.2 – 441 към
09.11.2021г.., като на всички подадени мотивирани заявления към 30.11.2021
г. за пациенти по тези КП са осъществени
оперативни интервенции и се претендира заплащане по чл. 341, ал. 7 от НРД за МД
2020-2022г..
С писмо от 30.12.2021 г. управител на НЗОК уведомява
ищеца, че в Националния рамков договор за медицински дейности за 2020-2022 г.
(НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.) с чл. 351, ал. 10 е въведен
разрешителен режим в Централно управление на Националната здравноосигурителна
каса (ЦУ на НЗОК) за извършване на дейности по КП № 168 (КП № 168.1 и КП №
168.2) и дейността по тази клинична пътека се заплаща след издаване на решение
от управителя на НЗОК на всеки конкретен случай.
Посочва се, че с Договор № РД-НС-01-4-11/09.09.2021 г.
за изменение и допълнение на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. между
Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз, е договорен
допълнителен обем за дейността по КП № 168 (КП № 168.1 и КП № 168.2) за всички
лечебни заведения за болнична помощ в страната, които имат договор по тази КП: за
КП № 168.1 „Асистирана с робот хирургия при злокачествени заболявания в
акушерството и гинекологията“ е договорен обем от 350 (триста и петдесет) броя
случаи, за периода 01.01. - 31.12.2021 г. и за КП № 168.2 „Асистирана с робот
хирургия при злокачествени заболявания в хирургията, гръдната хирургия,
детската хирургия и урология“ е договорен обем от 500 (петстотин) броя случаи,
за периода 01.01. - 31.12.2021 г., като НЗОК своевременно уведомява лечебните
заведения относно използване на договорен обем по тези КП, като се посочва в
деня, следващ всяко заседание на комисиите по КП № 168 (КП № 168.1 и КП №
168.2), е осъществяван телефонен разговор с г-жа Виолета Добрева,
упълномощеното от УМБАЛ „Света М. - Плевен“ ООД, гр. Плевен лице за контакт, с
цел предаване на обратна информация за становището на комисията и вероятните
решения по случаите.
Посочва се, че с писмо с изх. № 11-02-1829/11.11.2021
г. ЦУ на НЗОК е уведомила УМБАЛ „Света М. - Плевен“ ООД гр. Плевен за издадено
от управителя на НЗОК Решение № РД-15-739/09.11.2021 г. за заплащане на 8
(осем) броя случаи по заявление с вх. № 11-02- 1829/28.10.2021 г., като е
изпратена и информация за одобрените за заплащане случаи, които към момента са
били общо 339 (триста тридесет и девет) броя от общия обем (350 бр.) утвърден
за всички лечебни заведения за болнична помощ, имащи договор за изпълнение на
КП № 168.1, а с писмо с изх. № 11 -02-1885/30.11.2021 г. ЦУ на НЗОК е уведомила
УМБАЛ „Света М. - Плевен“ ООД гр. Плевен за издадено от управителя на НЗОК
Решение № РД-15-747/17.11.2021 г. за заплащане на 6 (шест) броя случаи по
заявление с вх. № 11-02- 1885/08.11.2021 г., както и уведомление за
необходимостта следващите случаи да се планират за оперативно лечение след 01.01.2022
г.
Излага се информация относно мотивирани заявления,
подадени от болницата на 08.11.2021, по
които е осъществена медицинска дейност преди да е получено разрешение от
управителя на НЗОК, но тези случаи не са предмет на исковата претенция и са
неотносими към предмета на делото. Посочва се, че процесните мотивирани
заявления по КП № 168.1 от 11.11.2021 г., 16.11.2021г., 19.11.2021 г.,
25.11.2021 г. и 30.11.2021г. са извън
договорен обем и не е издадено решение по чл. 351, ал. 10 от НРД за медицински
дейности, а за КП№ 168.2 по заявления от 05.11.2021 г. и 16.11.2021 г .общо 5
случая са издадени решения за плащане, но съдът констатира, че тези случаи не
са предмет на исковата претенция.
В писмото се посочва, че с оглед датата на подаване на
заявления и дати на оперативни интервенции, то липсва оперативно време за
разглеждане на документите с оглед разписаното в Правилата , като за 17 случая,
подадени с мотивирани заявления за КП № 168.1 от 11.11.2021 г, 16.11.2021г.,
19.11.2021 г, 25.11.2021 г и 30.11.2021г., не е издадено решение за заплащане
по чл. 351, ал. 10 от НРД за медицински дейности за 2020-2022 г., тъй като са
извън договорен обем.
С писмо от 12.01.2022 г. ищецът е отправил запитване
за заплащане на извършени медицински дейности по КП № 168.1. и КП № 168.2 по
мотивирани заявления , както следва по КП
№ 168.1 от 11.11.2021 г, 16.11.2021г., 19.11.2021 г, 25.11.2021 г и
30.11.2021г. за 17 случая и по заявления
от 01.12.2021 г.за един случай по КП № 168.1 и заявление от 02.12.2021 г. за един
случай по КП № 168.2..Посочва се, че дейностите са отчетени към НЗОК през месец декември 2021 г..
Издадено е дебитно известие№ **********/26.01.2022 г
от УМБАЛ Света М. ООД за извършена дейност за м. декември 2021 по КП № 168.1 и
КП №168.2 за 19 случая в размер на 152 380 лева., получено в РЗОК Плевен на
26.01.2022 г.
С писмо от 27.01.2022 г. на л. 186 по делото директор
на РЗОК Плевен посочва, че за 18 случая по КП№168.1 и за един случай по КП №168.2, отчетени за м.
декември 20221 г. не е налице решение на управител на НЗОК и се връща дебитно
известие.
Представени са Вътрешни правила за дейността на
комисията в ЦУ на НЗОК и реда за разглеждане на заявления за заплащане на
клинична пътека № 168.1 и № 168.2..
По делото съдът допусна и изслуша съдебно-икономическа
експертиза, като вещото лице установи, че предоставената медицинска помощ в
периода 18.11.2021 г – 13.12.2021 г. по КП № 168.1 и №168.2 781 903,94 лева като по КП № 168.1 - е отчетена дейност за 19 лица в размер на
152 380 лева, а по КП № 168.2 за 6 случая в размер на 48 120 лв.
Издадена е фактура № 60000335/10.01.2022 г от болницата за сумата от
687 694,94 лева за дейността 01.12.2021 г – 31.12.2021 г. , като е включена
за заплащане сума по КП №168.1 за 18 лица
- 144 360 лева и за КП № 168.2 за едно лице в размер на 8 020
лева и е издадено дебитно известие на 26.01.2022 г. за сумата от 152,380 лева,
като към изготвяне на експертизата не е налице плащане на тази сума от НЗОК.Размер
на законна лихва за неизплатената и
претендирана сума за периода от
26.01.2022г. до подаване на исковата молба – 30.09.2022 г. е 10 497 лева,
а от датата на подаване на исковата
молба до постановяване на заключението – 24.11.2022 г – 2 328, 02 лева,
като размер на законната лихва за
периода от датата на подаване на исковата молба – 30.09.2022 г. до 24.11.2022 г.
е 4 275,11 лева. Съдът кредитира заключението като обективно, изчерпателно
и кореспондиращо с доказателствата по делото.
По делото на л. 230
и сл. са приложени писмо от 12.10.2022 г. от управител на НЗОК до директор
на РЗОК Плевен относно произнасяне по мотивирано заявление, в което се посочва
, че към 11.10.2021 г. по КП № 168.1 са
одобрени 296 случая за всички лечебни заведения от общо договорени 350 случая и
е приложено решение от 11.10.2021 г. и
писмо от 11.11.2021 г. по заявление на
болницата от 28.10.2021 г. , с което се изпраща решение за одобряване на 8
случая по КП 168.1 и се посочва, че към
08.11.2021 г. одобрените случа са 339 от
договорените 350 . Приложено е на л. 236 по делото писмо от 30.11.2021 г от
управител на НЗОК до директор на РЗОК за заплащане на 6 случая, подадени от
болницата със заявление от 08.11.2021 г. , а следващите случаи да се планират
след 01.01.2022 г..
При така установената фактическа обстановка, съдът
намира от правна страна следното:
Със закона за изменение и
допълнение на АПК (Обн. ДВ, бр. 74/20.09.2016 г.) е регламентиран нов институт
за националното ни право – "административният договор". Според чл.
45а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) договорът по чл. 45 от ЗЗО,
сключен между НЗОК (съответно РЗОК) и физически или юридически лица, е
административен договор. Съгласно чл. 45, ал. 4 от ЗЗО по отношение на тези
административни договори приложение намират нормите на чл. 19а и сл. от АПК.
Разпоредбата на чл. 19ж от АПК предвижда, че споровете относно действителност,
изпълнение, изменение или прекратяване на административните договори, се
решават от компетентния административен съд. В случая ищецът твърди, че
медицинската дейност, за която претендира плащане от ответника, е включена в
обхвата на сключения между тях Договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури № 150650/ 25.02.2020 г. и
Допълнителните споразумения към него, които безспорно според ЗЗО имат характер
на "административен договор". Горното обуславя допустимостта на така
предявения иск, като същият е подсъден за разглеждане и произнасяне от
настоящия съд и е допустим, но
разгледан по същество – неоснователен.
По делото липсва спор по фактите, а и от
приобщените по делото доказателства се установява, че между страните е сключен
Договор № 150650/25.02.2020
г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни
процедури и допълнителни споразумения към него от 12.02.2021 г. и
и 02.03.2021 г., с
които действието на договора е продължено по отношение на дейностите по
предоставяне на болничната медицинска помощ по клинични пътеки, по амбулаторни
процедури и по клинични процедури в полза на здравноосигурените лица през 2022
г. в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от НЗОК и разписан в чл.
45 от ЗЗО и по
процесните КП № 168.1 и № 168.2.
По силата на сключените договор и анекси ответникът НЗОК е възложил, а ищецът
се е задължил да оказва на здравноосигурени лица и на други лица, посочени в
чл. 1 от договора дейностите по предоставяне на болнична медицинска помощ по КП
от Приложение № 17 "Клинични пътеки" на НРД МД 2020-2022; Амбулаторни
процедури от Приложение № 18 "Амбулаторни процедури".
Необходимите условия, за да бъде
извършено плащането, са регламентирани подробно в раздел VI – "Цени, условия и срокове
за отчитане и плащане" и раздел VI – "Условия и срокове за заплащане
на дейностите в болничната медицинска помощ", като сред изброените условия
е разписано изискването извършената дейност да е в рамките на предмета на
сключения договор и да е отчетена при условията и по реда на Националния рамков
договор за медицински дейности и на индивидуалния договор, сключен между
страните.
Съгласно чл. 44, ал. 10 от
Договора въвежда се разрешителен режим в ЦУ на НЗОК за извършване на дейности
по КП 168, а съгласно чл. 54, ал. 3 от същия дейности по чл. 44, ал. 10 се
заплаща след разрешение на управителя на НЗОК по мотивирано заявление на
изпълнителя за необходимост от извършване на конкретните дейности.
В случая не се спори по делото,
че са подадени мотивирани заявления през ноември 2021 г. и декември 2021 г. за
извършване на медицинска дейност по КП 168.1 и № 168.2, които дейности са
извършени, отчетени през месец декември,което се потвърждава и от заключението
на вещото лице по допуснатата съдебно-икономическа експертиза. С оглед писмо на
НЗОК от 30.12.2021 г. на л. 174 по
делото не е налице издаване на разрешение по тези заявления, тъй като дейността
е над въведените обеми .
Видно от титулната част на
договора, същият е сключен на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО, като неговите
условия са в съответствие с разпоредбите на НРД МД 2020-2022 г. Страните по
договора, които са и страни в настоящото съдебно производство, са обвързани с
уговорените между тях права и задължения.
В чл. 351, ал. 10 от НРД за МД
2020-2022 е посочено, че се въвежда
разрешителен режим в ЦУ на НЗОК за извършване на дейности по КП № 168.1
и КП № 168.2. като са приети вътрешни правило за дейността на Комисията в ЦУ на
НЗОК и ред за разглеждане на заявления за заплащане на КП 168 - № 168.1. и №
168.2, в сила от 29.09.2021 г., като този факт не е спорен по делото с
оглед заявено от ищеца в писмо от
14.12.2021 г на л. 171 по делото . Съгласно тези правила се създава Комисия със заповед на управителя
на НЗОК, която разглежда подадените заявления по тези КП и съгласно чл. 4 заявленията се подават преди
осъществяване на планираната оперативна интервенция и се разглеждат на
заседание не по-късно от 5 –дни от постъпването в ЦУ на НЗОК и след провеждане
на заседанието в срок от пет работни дни се изготвя докладна записка до
управителя на НЗОК за издаване на разрешение или отказ и и се издава решение от управителя на НЗОК със
срок на валидност 30 дни. Предвидена е и хипотеза на спешност в чл. 6 и
възможност да се подаде заявление в срок от 7 дни работни дни след
осъществяване на оперативната интервенция. съдът намира, че за извършване на
плащане по КП 168 е въведена специална процедура с НРД за МД 2020-2022 г.,
която е отразена и в чл. 44 и чл. 54, ал. 3 от договора и ищецът е напълно
запознат със същата и , за да се извърши плащане по процесната КП 168.1. и
№168.2 е необходимо разрешение на управителя на НЗОК преди планираната
процедура или след не, в хипотеза на спешност.
В случая не се спори, че не е
налице разрешение на управителя на НЗОК, като непроизнасянето му в срок или
отказа да разгледа по същество мотивираните заявления не е предмет на
разглеждане в настоящото производство, тъй като подлежи на самостоятелен
съдебен контрол.
Изложените доводи на ищеца, че не е запознат с
изискването дейността да се извършва след предварително разрешение не намира
опора в доказателствата по делото, тъй като и в подписания договор през 2020
година и в чл. 351, ал. 10 от НРД за МД 2020 – 2022 г. се посочва ,че се
въвежда разрешителен режим за извършване на дейности по КП 168.1 и № 168.2 ,
като тази норма е възпроизведена и в разпоредбата на чл. 44, ал. 10 от
договора, а и заплащането се извършва след разрешение на управителя по
мотивирано заявление на изпълнителя за необходимост от извършване – чл. 54, ал.
3 от договора . Ищецът в писма до НЗОК цитира Правилата за дейността на
комисията, в които се посочва, че заявленията се подават преди осъществяване на
планираната интервенция и то е предвиден срок, за да е възможно произнасяне
преди плануването и провеждането на същата, за да е запознато лечебното
заведение с обстоятелството, дали ще получи плащане за същата, както има и хипотеза
на спешност, но в случая с оглед дати на мотивирани заявления и планирани интервенции, то е обективно невъзможно
произнасяне преди същите. Както бе посочено по –горе в случая не е налице
произнасяне въобще на управителя на НЗОК, което прави невъзможно заплащане на
претендираните суми , тъй като не е спазена предвидената процедура на
договорения разрешителен режим за извършване на дейности по КП 168.1 и КП №
168.2, с който ищецът се е съгласил с подписване на договора.
С Договор № РД-НС-01-4-11 от
9.09.2021 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските
дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз
за 2020 – 2022 г. в сила от 14.09.2021. г. Националната здравноосигурителна
каса и БЛС договарят за периода 1.01. – 31.12.2021 г. закупуването обеми за
дейностите по КП, като за КП №168.1 "Асистирана с робот хирургия при
злокачествени заболявания в акушерството и гинекологията", колона
"Обем (бр.)" числото "300" се заменя с "350", а
за КП № 168.2 "Асистирана с робот хирургия при злокачествени заболявания в
хирургията, гръдната хирургия, детската хирургия и урологията", колона
"Обем (бр.)" числото "300" се заменя с "500" т.е.
налице е въвеждане на договорения обем, като изложените доводи в исковата молба
от ищеца, че е недопустимо да се въвеждат такива и по този начин да се
ограничава достъп на граждани до медицинска помощ и то по отношение на
злокачествени образования, ограничава регламентиран в чл. 52 от Конституцията
достъп до мед обслужване , е неоснователен.
Съгласно чл. 55а, ал. 1 от ЗЗО
НЗОК планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ
по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови
договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година, а съгласно
ал. 2 от същата разпоредба НЗОК не заплаща за оказана от лечебните заведения
медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл.
59, ал. 1 обеми и стойности. Съобразно § 1, т. 10 от ДР на ЗЗО "обемът на
медицинска помощ" е количеството медицински дейности, услуги и стоки, до
които осигурените лица имат достъп при определени условия, регламентирани в НРД
и в договорите за доброволно здравно осигуряване.
Анализът на договорните клаузи и
приложимите нормативни разпоредби сочи, че е налице лимитиране на закупуваната
от възложителя дейност, като чрез лимитирането на обема на медицинската помощ
по същество се лимитира нейното количество – не само като вид медицински
услуги, но и като конкретно закупено количество от всеки вид услуга. Този поход
е приложен и в НРД МД 2020-2022 г., в който обемът на закупуваната медицинска
помощ е описан както чрез отделните видове медицински процедури (клинични
пътеки, клинични процедури и амбулаторни процедури), така и чрез конкретните
бройки от всеки вид процедура, която се закупува.
С въвеждането на обем на
медицинската дейност не се нарушава конституционното право по чл. 52, ал. 1 от КРБ
за достъп до медицинско обслужване, тъй като средствата за същото не са
неограничени, а са базирани на разпределението по нива на ограничения ресурс,
който обществото може да отдели за този вид социални услуги: 1) на национално
ниво – чрез глобалното определяне на стойността на този ресурс с ежегодния
ЗБНЗОК и разпределянето му за различните видове и обеми медицински дейности
чрез НРД или решението по чл. 54, ал. 9 ЗЗО, 2) на ниво РЗОК – чрез
последващото разпределение с решение на НС на НЗОК между всички РЗОК на
конкретни стойности и обеми медицински дейности в рамките на националното ниво,
и 3) на ниво конкретен изпълнител – чрез възлагането с всеки индивидуален договор
на част от отредените за съответната РЗОК стойности и обеми медицинска дейност.
В рамките на този модел се реализира и правото на гражданите на достъпна
медицинска помощ. Лимитирането на обема и стойността на медицинската дейност с
изпълнителите не противоречи на това право на достъп, а напротив – осигурява го
за всички ЗОЛ съобразно ограничения държавен ресурс, което изисква неговото
целесъобразно разпределение между изпълнителите в цялата страна, така че да
стигне за максимален брой нуждаещи се в рамките на цялата бюджетна година, а не
само за част от тях или за част от годината. Следователно, лимитирането на
дейностите е средство, чрез което правото на достъп до медицинска помощ се
гарантира за всеки ЗОЛ в обема, който обществото (държавата) може да си го
позволи на съответния етап от икономическото си развитие.
В случая събраните по делото
доказателства установяват, че претендираното парично вземане по главния иск
съставлява цената на реализиран обем медицинска дейност, предоставен от ищеца
на ЗОЛ, която не е заплатена от РЗОК, което се потвърждава и от заключението на
вещото лице, тъй като не е издадено разрешение от управителя на НЗОК при
въведен разрешителен режим в НРД за МД 2020-2022.
В писма от ответника до ищеца,
приложени по делото се посочва, че липсва произнасяне, тъй като е превишен договорения обем дейности по КП,
както бе посочено по-горе съдът намира, че отказът за издаване на разрешение
или неразглеждане на заявлението по същество, подлежат на самостоятелен съдебен
контрол, а не са предмет на разглеждане в исковото производство и възраженията
на ищеца, че същият не бил уведомен за ползваните обеми по тези КП своевременно
и за необходимостта от планиране на дейността за 2022 г. , преди да подаде
мотивирани заявления е неотносим в
настоящото производство, тъй като безспорно е
обстоятелството, че същият не е получил надлежно разрешение от
управителя на НЗОК за тези 19 случая, което е основание за заплащане на
дейността.
Съдът намира заявената претенция за
неоснователна, тъй като за дейност по КП № 168.1. и № 168.2 е предвиден
разрешителен режим, който не е спазен от възложителя. Този извод се подкрепя и от
приложимите за настоящия казус разпоредби на чл. 55, ал. 2, т. 3а от ЗЗО
(установяваща като задължително съдържание на НРД на обемите, цените и
методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ), както
и на чл. 55а, ал. 1 от ЗЗО, предвиждащ, че НЗОК договаря и закупува за
здравноосигурените лица медицинска помощ в рамките на обемите, договорени в НРД
и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. Следва да бъде
съобразено и изричното разписаната в чл. 55а, ал. 2 от ЗЗО забрана за НЗОК да
заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в
нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности.
Горното обуславя неоснователност на осъдителни искове за заплащане на сумите за
оказана медицинска
помощ по КП № 168.1 и №168.2,
претендирана на договорно основание.
Предвид неоснователността на основния иск,
неоснователни се явяват и акцесорните искови претенции за заплащане на лихва от датата на завеждане на иска и лихва
от до датата на окончателното плащане на сумата.
Воден от горните мотиви и на основание чл.172,
ал. 2 , предл. последно от АПК, Административен съд-Плевен,
шести състав
РЕШИ :
Отхвърля искова молба на „Университетска многопрофилна
болница за активно лечение Света М. Плевен” ООД, вписано в Търговския регистър
и РЮЛНЦ под ЕИК114532352 със седалище и адрес на управление гр. Плевен, ул.
”Цар Симеон” № 23, представлявано от управителя на дружеството И.М.В. срещу Национална
здравноосигурителна каса, вписана в Регистър БУЛСТАТ към Агенция по вписванията
под код по БУЛСТАТ *********, със седалище и адрес на управление гр. София. ул.
’’Кричим” № 1. с искане за присъждане на сумата от 152 380 лева,
представляваща извършена, но незаплатена медицинска дейност за периода
18.11.2021 г. до 13.12.2021 г. заедно с дължимата лихва в размер на
7 957,62 лева за периода от 26.01.2022 г. до датата на подаване на
исковата молба в регистратура на АС
Плевен, заедно с лихвата от завеждане на
иска до датата на окончателно плащане.
Преписи от решението да се изпратят на
страните.
Решението може да се обжалва с касационна
жалба пред Върховен административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му.
ПРЕДСЕДАТЕЛ :