гр. Велико Търново, 07.02.2020 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд Велико Търново – пети състав, в съдебно заседание на
двадесет и осми януари две хиляди и двадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИЯ ДАНАИЛОВА
при участието на секретаря С.М., изслуша
докладваното от съдия Данаилова адм. д.
№ 7 по описа за 2020 година и за
да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по чл. 145 и сл.
от Административнопроцесуалния
кодекс (АПК), във връзка с по чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване
(ЗЗО).
Образувано
е по жалба на МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД с ЕИК ********* и
седалище и адрес на управление гр. Горна Оряховица, ул. „Отец Паисий“ № 72
против Писмена покана за възстановяване на суми с изх. № 29-02-70/249/17.12.2019
г., издадена от Директора на РЗОК – Велико Търново, с която е разпоредено
възстановяване на суми общо в размер на 2500 лв. В жалбата се твърди, че писмената покана е незаконосъобразна като
издадена в нарушение на материалния закон и административнопроизводствените
правила. Посочва, че действително в четирите случая на повторно хоспитализирани
пациенти по една и съща клинична пътека, МБАЛ „Св. Иван Рилски“ е първа
болница, но административният орган не е изложил никъде мотиви, които да
обосновават защо именно първото по хоспитализация лечебно заведение следва да
възстанови суми като получени „без правно основание“, а не другото лечебно
заведение. Счита, че за да се установи обективно кое лечебно заведение /ЛЗ/ е извършило
адекватно лечение, РЗОК трябва да извърши проверка както в първото, така и във
второто, в което е постъпил пациентът за лечение по една и съща клинична пътека
/КП/, и след това да реши коя болница е получила сума без правно основание.
Заявява, че лечението на въпросните пациенти в МБАЛ „Св. Иван Рилски“ е
извършено при липса на каквито и да е нарушения, които обстоятелства не са
оспорени от страна на РЗОК, напротив, според документацията е установено, че в
болницата при лечение на тези пациенти няма допуснато нарушение на ЗЗО и същото
е извършено съгласно нормите за добра медицинска практика. Развива доводи, че
РЗОК приема спорен и неясен критерий за квалифициране на сумите за лечението,
извършено от МБАЛ „Св. Иван Рилски“ като „получени без правно основание“.
Счита, че прокарването на критерий „щом има второ лечение, то първото е
неадекватно“ не почива на установеното в закона и е резултат от формалистично
му тълкуване, което лежи на недоказани предположения, въз основа на които се
създават неблагоприятни условия и тежест за адресатите на административни
актове, в която насока на възражения посочва и практика на Върховния
административен съд. В заключение, въз основа на посочените възражения и правни
доводи се иска отмяна на писмената покана, като издадена при съществено
нарушение на административнопроизводствените правила и неспазване на
материалния закон. В открито заседание жалбоподателят чрез процесуалния си
представител юриск. М., поддържа депозираната жалба, като претендира за
направени в производството разноски, в това число за юрисконсултско
възнаграждение.
Ответникът – директорът
на Районна здравноосигурителна каса - Велико Търново, чрез процесуалния си
представител юриск. Ч., оспорва жалбата. Счита, че е спазена процедурата по
издаване на административния акт, като това се установявало и с представените
доказателства за извършването на насрещна проверка и в другото лечебно
заведение, хоспитализирало конкретните здравноосигурени лица, и съответно
правилно е приложена нормата на чл. 350 от НРД за 2018 г., който задължава НЗОК
да заплати само един от случаите на хоспитализация. Подробни съображения
развива в писмени бележки вх. № 408/30.01.2020г. Претендира разноски за
юрисконсултско възнаграждение.
Съдът, като прецени събраните по делото
доказателства в тяхната съвкупност и обсъди доводите на страните, намира за
установено следното:
Предмет на оспорване е писмена покана изх. № 29-02-70/249/17.12.2019
г., издадена от Директора на РЗОК – Велико Търново, с които на основание чл.
350, ал. 1 и чл. 396, ал. 1 от НРД 2018 г. за медицинските дейности и чл. 76а,
ал. 1 от ЗЗО вр. чл. 24, ал. 1 и ал. 2 от Инструкция № РД-16-31/23.06.2016 г.
на Управителя на НЗОК, на МБАЛ „Св.Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД е
разпоредено да възстанови на РЗОК – Велико Търново неоснователно получени суми
в общ размер на 2500 лв., както следва:
1. 520 лв.
за извършена дейност по клинична пътека
/КП/ № 29 „Лечение и диагностика на остра и изострена хронична сърдечна
недостатъчност без механична вентилация“ за ИЗ № 1550/2019;
2. 730 лв.
за извършена дейност по клинична пътека
/КП/ № 50.1 „Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза“
за ИЗ № 7036/2019;
3. 700 лв.
по КП № 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“ за ИЗ № 854/2019;
4. 550 лв.
по КП № 106.2 „Диагностика и лечение на токсоалергични реакции“ за ИЗ № 2914/2019.
По делото не е спорно, че по силата на индивидуален договор №
040459/25.05.2018 г. с НЗОК, МБАЛ „Св.Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД през
процесния период е извършвала здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК
по клинични пътеки, сред които и КП № 29, 48, 50.1, 106.2.
Административното производство е образувано на основание заповед №
РД-09-1761/05.11.2019 г. на директора на РЗОК - Велико Търново за извършване на
тематична проверка на лечебно заведение МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“
ЕООД по изпълнението на индивидуален договор № 040459/25.05.2018 г. със задачи:
проверка по уведомления за предсрочно напуснали пациенти, проверка на отчетна
дейност м. юни 2019 г., проверка по справки от информационната система на
НЗОК/РЗОК.
В резултат на извършената проверка е съставен
Констативен протокол БП № 362/06.11.2019 г., в който е посочено, че за четирима
пациенти – Ш.М., Й.Н., Г.М.и В.В., изпълнителят на болничната медицинска помощ
е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на
нарушение по ЗЗО, при хоспитализацията на тези лица, за чието лечение НЗОК е
заплатила на друго лечебно заведение лечението на същите лица, по същата
клинична пътека, в алгоритъма на която не е предвидено друго заплащане.
Посочено е също така, че е извършена проверка и на второто ЛЗ във връзка с
прилагането на чл. 350, ал. 1, където също не били констатирани нарушения на
алгоритъма на клиничната пътека. Протоколът е връчен на управителя на
медицинското заведение на 15.11.2019 г.
Въз основа на констативния протокол проверяващите
лица, на основание чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО, са изготвили протокол за неоснователно
получени суми № 378/13.11.2019 г., получен според изрично съдържащото се в него
удостоверяване на 15.11.2019 г. В същия е препратено изрично към горепосочените
констатации от съдържането на констативния протокол.
От изявленията на пълномощника на ответника, подкрепени с допълнително
събраните по делото писмени доказателства се установява, че е извършена
проверка и в лечебно заведение МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД, гр.Велико
Търново въз основа на заповед № РД-09-1798/07.11.2019 г. на директора на РЗОК -
Велико Търново. В съставения вследствие на проверката констативен протокол е
установено, че трима от пациентите фигурират и в процесната писмена покана. Констатирано е, че за тях са
налице индикации за болнично лечение по съответните КП, спазен е диагностично-лечебният
алгоритъм и критериите за дехоспитализация, и не са извършени или допуснати
нарушения по НРД 2018, като МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД, гр. Велико Търново
се явява второ лечебно заведение, в което са постъпили пациентите от други
болници преди това и преди изтичане на 30-дневен срок от тяхното изписване.
По делото не е спорно, че плащания
са извършени по двете хоспитализации на двете ЛЗ по отношение на пациентите,
констатации за които се съдържат в оспорената писмена покана.
С оглед горните констатации, директорът на РЗОК-Велико Търново e издал на основание чл. 76а, ал.1 и чл. 76б от ЗЗО Писмена покана изх. № 29-02-70/249/17.12.2019 г. Поканата е връчена на жалбоподателя на 19.12.2019 г. /л. 88 от делото/, а жалбата е подадена чрез ответника на 31.12.2019 г.
При така установените факти и на
база събраните по делото доказателства съдът намира следно от правна страна:
Съдът приема, че същата е допустима
като подадена от активно легитимирана страна в законоустановения срок, при наличието
на правен интерес от оспорване, пред компетентния съд.
Съгласно разпоредбата на чл. 168,
ал. 1 от АПК съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени
от оспорващия, а проверява законосъобразността на оспорения административен акт
на всички основания по чл. 146 от АПК.
След извършване на проверката по чл.
168 от АПК съдът намира, че жалбата е основателна, като съображенията за това
са следните:
Поканата е издадена от директора на
РЗОК – Велико Търново, който е компетентен орган съгласно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, в предвидената за валидността му от формална страна писмена форма, при
липса на допуснати съществени нарушения на процесуалните правила.
За основателни обаче, съдът намира възраженията за необоснованост на
фактическите констатации в оспорвания акт, тъй като същите не се подкрепят в
пълна степен от събраните по делото доказателства.
Съгласно чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО
в обхвата на заплащаната от НЗОК медицинска помощ се включва и оказваната
болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване. Във
връзка с това чл. 24, т. 1 от ЗЗО регламентира, че средствата на НЗОК се
разходват за плащане на медицинската помощ по чл. 45, договорена с НРД и
договорите с изпълнителите. Съответна на това е разпоредбата на чл. 10, ал.1 от
Национален рамков договор за медицинските дейности за 2018 г., според която
НЗОК заплаща за видовете медицинска помощ по чл. 45, ал. 1 от ЗЗО по обеми и
цени, договорени в НРД. Според чл. 11, т. 3 от НРД 2018 г. медицинска помощ по
чл. 10, ал. 1 е и болничната помощ, включваща диагностика и лечение по КП.
Според чл. 350, ал. 1 от НРД 2018 „Когато в срок до 30 дни от
дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в
същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП
след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго“. Разпоредбата е
идентична с тази на чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б - Методика за заплащане на
дейностите в болничната медицинска помощ към Постановление № 57 на МС от
16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на
медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване.
Същевременно, с разпоредбата на чл. 378 от НРД 2018 г. е предвидено, че
директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми в следните случаи: при
отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, при липсващи
индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за
дехоспитализация. В този контекст, при
съобразяване с установеното в чл. 378 от НРД 2018 г., нормата на чл. 350, ал. 1
от НРД 2018 трябва да се тълкува в смисъл, че НЗОК заплаща този от двата
случая, в който болничните медицински дейности са извършени и отчетени в
съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП и при спазване
на останалите нормативни изисквания за хоспитализация, завършеност на КП и
дехоспитализация. Целта на уредбата е оптимизиране на болничната медицинска
помощ посредством стремеж към подобряване качеството на лечението при
хоспитализация и същевременно избягване на злоупотреби с бюджета на НЗОК. За
това разпоредбата предвижда задължителни проверки, целта на които е да се
установи както налице ли са повторни случаи на хоспитализация на пациенти по
същата КП в рамките на посочения 30-дневен срок от първата дехоспитализация,
така и причините, довели до новата хоспитализация, и по-конкретно има ли данни
за нарушение от лечебното заведение при извършване на медицинската дейност по
КП, включително и относно приемането и изписването на пациента от ЛЗ, което от
своя страна е индикация за занижено качество на предлаганата медицинска помощ,
а също и за опит за злоупотреба с бюджета на НЗОК. Нещо повече, изискването за
проверка е установено не само в подзаконовата нормативна уредба. Разпоредбата
на чл. 76а, ал.1 от ЗЗО също акцентира на проверката от контролните органи по
чл. 72, ал. 2 от с.з., посредством която да се установят случаите на получени
от ЛЗ суми без правно основание.
От доказателствата по делото се
установява, че в случая преди издаване на писмената покана по чл. 76а, ал.3 от ЗЗО контролните органи са извършили нормативно изискуемите проверки и в двете
ЛЗ (МБАЛ „Св.Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД и МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“
АД, гр.Велико Търново). По отношение на изследваните четири случая на повторна
хоспитализация на пациенти с история на заболяването /ИЗ/ № 1550/2019,
7036/2019, 854/2019 и 2914/2019 преди изтичането на 30-дневния срок от първата
дехоспитализация по КП № 50.1, 29, 48, 106.2, контролните органи изрично са
установили, че и в двете лечебни заведения е спазен диагностично-лечебният
алгоритъм и критерии за хоспитализация и дехоспитализация по съответните
клинични пътеки. Липсват твърдения от страна на ответника, че алгоритъмът на
съответните клинични пътеки не е изпълнен от процесното ЛЗ. Тоест, в тези четири
случая няма констатирани нередности нито относно завършеността на КП, нито
относно приема или изписването на пациентите от първото ЛЗ, респективно
приемането и изписването им от другото /второ/ лечебно заведение. Единственият
констатиран при проверката факт е, че в рамките на 30-дневния срок от
дехоспитализацията от МБАЛ „Св.Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД е извършена повторна
хоспитализация в МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД, гр.Велико Търново. Причините
за това обаче не са изследвани и не са установени от контролните органи, още
повече като се има предвид, че относимата към ИЗ 1550/2019 КП № 29, предполага хроничен
характер на заболяването, респ. нерегулярна повтаряемост на симптомите. В този
ред на мисли, едва ли хроничното заболяване на пациента съобразява своята
проява с невъзможността за повторна хоспитализация в рамките на 30 дни. Вторият
от случаите е по КП № 50.1 „Диагностика и лечение на ритъмни и проводни
нарушения“, а ЗОЛ Й.Н. е отказал да продължи лечението си в лечебното заведение
и напуска по собствено желание на 20.09.2019 г. Този факт е отразен надлежно от
лекуващият лекар и началник отделение в ИЗ, в което се съдържа и Информирано
решение за преждевременно прекратяване на започналия престой в болничното
лечебно заведение и на болничното лечение. В този случай, нуждата от повторна
хоспитализация е по- вероятно да се дължи на поведението на ЗОЛ, а не на лечебното
заведение. Другите два случая касаят деца, които към момента на
хоспитализацията/дехоспитализацията са били под 2 годишна възраст, като
констатациите на контролните органи са, че диагностично-лечебният алгоритъм и
критерии за хоспитализация и дехоспитализация по съответните клинични пътеки не
е нарушен от жалбоподателя.
Неизясняването на съществени факти,
имащи пряко отношение към обосноваността и резултатността на всяка от
хоспитализациите води до извод за незаконосъобразност на поканата по чл. 76а,
ал.3 от ЗЗО, тъй като липсва яснота относно причините, довели до реализиране на
правомощието на административния орган по чл. 76а, ал.3 от с.з. спрямо МБАЛ
"Св.Иван Рилски Горна Оряховица" ЕООД.
Позоваването на чл. 350, ал. 1 от
НРД 2018 не е достатъчно, защото, както изрично е посочено в тази норма, НЗОК
заплаща само един от случаите на хоспитализация след провеждането на проверка,
т.е. след като установи изпълнени ли са били критериите за хоспитализация,
дехоспитализация и за завършеност на КП във всяко едно от ЛЗ. Ако при
проверката се установи, че липсват каквито и да било нередности и при двата
случая на хоспитализация, НЗОК няма правото да откаже заплащане на медицинската
дейност на което и да било от ЛЗ, респективно да търси възстановяване на получените
суми, тъй като няма да е налице условието те да са получени без правно
основание от ЛЗ. В тази връзка, съдът намира за нужно да посочи, че
законодателят не е предоставил на административния орган правомощия да прилага
чл. 350, ал.1 от НРД 2018 със собствени критерии и презумпции, какъвто е
например поредността на хоспитализацията. Няма нормативно основание да се
приеме презумптативно, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на
30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата
на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била първата
хоспитализация. За да приложи правилно материалния закон, административният
орган следва да установи съществуването на всички онези фактически основания,
които законодателят е заложил като законови изисквания за извършване на
медицинска дейност. След обстойната им преценка следва да се направи извод - касае
ли се за недължимо платено и ако е така - да се прибегне към събирането му. В
случая изобщо не са изследвани съображенията относно наложилото се повторно
лечение преди изтичане на 30 дни от предходното хоспитализиране. При това, нито
в протокола за неоснователно получени суми, нито в оспорения административен
акт се съдържат твърдения, че МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД е допуснала нарушения
при лечението на пациенти по цитираните клинични пътеки, нито че се касае до
отчетени пред РЗОК гр. В. Търново, но неизпълнени медицински дейности. Ако се
установи при проверките, че няма нарушения на алгоритъма и в двете лечебни
заведения, респективно и за двете хоспитализации няма законово основание за
възстановяване на суми от лечебните заведения. Друго разбиране в смисъла на
издадената покана води до ограничаване заплащането на болничната помощ и в
крайна сметка до ограничаване на болничната помощ за сметка на здравно
осигурените лица или на болничните заведения
Съвкупно,
изложеното обуславя краен извод за незаконосъобразност на поканата, поради
противоречие с материалния закон, което прави жалбата срещу нея основателна,
като в този смисъл е и константната практика на ВАС по идентични казуси – напр.
Решение № 9451 от 19.06.2019 г. по адм. д. № 1809/2019 г., Решение № 7661 от
22.05.2019 г. по адм. д. № 8632/2018 г. /между настоящите страни /, Решение №
7490 от 20.05.2019 г. по адм. д. № 6285/2018 г., Решение № 15306 от 10.12.2018
г. по адм. д. № 6655/2018 г., Решение № 14336 от 21.11.2018 г. по адм. д. №
11269/2017 г., Решение № 8265 от 19.6.2018 г. по адм. дело № 3587/2017 г.
/между настоящите страни/, както и мн.др.
При този изход от спора разноски
следва да се присъдят в полза на жалбоподателя. Такива са поискани своевременно
и се дължат от ответника в размер на 150 лв., от които 50 лв. платена държавна
такса и 100 лв. юрисконсултско възнаграждение. Предвид липсата на изрична
уредба в АПК, същото е дължимо на основание субсидиарното приложение на чл. 78,
ал. 8 от ГПК и определено по реда на чл. 24 от Наредба за заплащането на
правната помощ. Според последната разпоредба от наредбата по административни
дела възнаграждението за една инстанция е от 100 до 200 лв. Съгласно чл. 78,
ал.8 от ГПК конкретния размер по всеки спор се определя от съда. В случая като
доказателства са приети единствено материалите, представляващи преписката по
издаването на процесната заповед, като казусът не се отличава с фактическа и
правна сложност, при позоваване на константна практика на ВАС. За това съдът
счита, че присъждането на по-голямо юрисконсултско възнаграждение от минимално
предвиденото в чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ не би било
обосновано.
Така мотивиран и на основание чл. 172, ал. 2 и чл. 173, ал. 2 от Административнопроцесуалния
кодекс, съдът
Р Е
Ш И:
ОТМЕНЯ Писмена покана изх. № 29-02-70/249/17.12.2019
г. на Директора на Районната здравноосигурителна каса – Велико Търново, с която
е разпоредено възстановяване на суми в размер 2500 лв., получени без правно
основание, по ИЗ №1550/2019, ИЗ №7036/2019, ИЗ №854/2019 и ИЗ №2914/2019.
ОСЪЖДА
Районна
здравноосигурителна каса – Велико Търново да заплати на МБАЛ „Св. Иван Рилски -
Горна Оряховица“ ЕООД с ЕИК ********* и седалище и адрес на управление гр.
Горна Оряховица, ул. „Отец Паисий“ № 72 разноски по делото в размер на 150 лв.
/сто и петдесет лева/.
РЕШЕНИЕТО
подлежи на
касационно обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му на страните пред Върховния
административен съд.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: