№ 1339
гр. Плевен, 25.11.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
РАЙОНЕН СЪД – ПЛЕВЕН, IV ГРАЖДАНСКИ СЪСТАВ, в публично
заседание на двадесет и шести октомври през две хиляди двадесет и първа
година в следния състав:
Председател:Милена Св. Томова
при участието на секретаря АНЕТА ХР. ЙОТОВА
като разгледа докладваното от Милена Св. Томова Гражданско дело №
20214430103538 по описа за 2021 година
за да се произнесе съобрази следното :
Производството е по иск с правно основание чл.79, ал.1 от ЗЗД, във вр. с
чл.59, ал.1 от ЗЗО.
В Плевенският районен съд е постъпила искова молба от *** с ЕИК
*** против ***, ЕИК ***, в която се твърди, че ищеца е изпълнител на
болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица по
клинични пътеки, съгласно сключен на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО
Индивидуален договор *** за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки, който влизал в сила между страните, съгласно §2 от същия считано от
01.04.2018 г., както и Анекс ***, имащ отношение към процесния период.
Излага се, че според съдържанието на Договора страна възложител по
съглашението била ***, чрез директора на *** - конкретна териториална
единица на *** в *** като организационно обособена структура на *** на
териториално равнище, съгласно чл. 6, ал. 2 от ЗЗО. Изпълнител била
ищцовата болница *** и като такава се задължила по смисъла на чл. 1, ал. 1
от договора да оказва на здравноосигурените лица по ЗБНЗК за април 2018 г.
болнична медицинска помощ по клинични пътеки, а съгласно ал. 2 от същата
разпоредба на договора ответникът като възложител се задължил да заплаща
1
тези дейности по подробно предвидени правила. Съгласно договора,
ответникът се задължил да заплаща дейностите по чл. 1, ал. 1 ежемесечно въз
основа на фактури и спецификации за реално извършената и отчетена в ***
/съгласно чл. 31 от договора/ болнична медицинска помощ.
Твърди се, че въз основа на процесния договор ищцовата болница
оказала медицинска помощ на лицата, потърсили такава от лечебното
заведение и издала съответните финансови счетоводни документи.
Твърди се, че имало незаплатени до завеждане на исковата молба суми
от ответника, касаещи неосигурени родилки за периода от първо до десето
число на месец април на 2018 г. общо четири броя, както следва: по Дебитно
известие *** към Фактура №*************, - с обща стойност 2800 лв., с
изпълнител *** по процесния Договор ***, ведно със *** по Договора. КП
касаели следните ИЗ-та с номера ***
Твърди се, че счетоводните документи бил депозирани пред ответника
своевременно през 2018 г. Депозираните от ищеца документи за заплащане
на дължимите суми били следните : Възражение с изх. *** изх. №****** и вх.
на отв. ******; изх. ***
Твърди се, че на 22.06.2018 г. с Уведомително писмо с изх.
***/2/21.06.2018 г. ответника върнал на ищеца описаните по-горе документи,
отказвайки да заплати претендираните суми по същите за оказана и
осъществена от ЛЗ медицинска дейност, съгласно предмета на ИД.
Навеждат се доводи, че ищцовата болница изпълнила задълженията си
по процесния договор - да окаже здравна помощ на родилки, за които през
месец април на 2018 г. се полагало здравно осигуряване, дейността била
реално извършена, отчетена, съгласно клаузите на договорите и приета, но
неплатена. Излага се, че в случая се касаело за пациентки, приети по
спешност, като разпоредбите на чл. 82, ал. 1, т. 1 от Закона за здравето и чл. 3
от Наредба № 25/1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ
задължавали всички лечебни заведения да оказват необходимия обем от
спешна медицинска помощ на всяко лице, нуждаещо се от такава, независимо
от неговото гражданство, местожителство и лечебно-осигурителен статут. От
страна на ЛЗ било изпълнено задължението, регламентирано в чл. 352, ал. 1
от НРД за МД 2018 г., както и чл. 31 от ИД, а допуснатите несъответствия, на
основание на които се отказвало заплащане на извършената медицинска
2
дейност, не можело да бъдат вменени във вина на ЛЗ, тъй като били
извършени необходимите действия по регистрация, но информацията въпреки
това не била правилно отнесена от ползвания софтуер ***, разработван и
поддържан от ***.
Претендира се постановяване на решение, с което да бъде осъден
ответника да заплати на ищеца сумата от 2800 лв. с включен ДДС,
представляваща дължимо възнаграждение за извършена болнична
медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица по клинични
пътеки 4 броя неосигурени родилки, отнасящи се за месец април на 2018 г. по
Индивидуален договор *** за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки и Анекс *** сключен към ИД от 2018 г., ведно със законната лихва от
датата на подаване на исковата молба до изплащане на вземането.
Претендират се и направените деловодни разноски.
Ответникът е депозирал писмен отговор в срока по чл.131 от ГПК, с
който оспорва исковата претенция. Излага, че причината, поради която били
отхвърлени четирите случая била, че лицата са с прекъснати
здравноосигурителни права. Това обстоятелство нямало смисъла на грешка по
чл.352, ал.6 от НРД за медицинските дейности за 2018г., тъй като не попадало
в никоя от хипотезите на чл.352, ал. 7 от НРД за медицинските дейности за
2018г. Поради това не била изпращана автоматична нотификация от
информационната система на *** до изпълнителя на БМП, в случая ***. Сочи
се, че според приложена разпечатка от ИИС на ***, файловете от месечния
отчет за м. април 2018г. били успешно приети в информационната система и
обработени през нея. При това се прилагат от ответника Месечна справка
АПр(към КП) - дейност за ***; Справка Клинични Пътеки - дейност за ***;
Месечна справка за неосигурени родилки за *** и справка „Спецификация
отхвърлени случаи по КП - суми, причина за ***. Излага се, че от тях ставало
ясно, че тези четири случая (***) не били подадени като неосигурени лица, а
като лица с непрекъснати здравноосигурителни права. Тъй като
интегрираната информационна система на *** била настроена така, че
автоматичо да проверява ЕГН на лицата в регистъра на НАП за прекъснати
здравноосигурителни права преди верификация на месечния отчет, то тези
случаи били отхвърлени за плащане. При тези обстоятелства, според
ответника, не можело да се приеме, че се касаело за грешно кодиране със
стойност 7.
3
Твърди се, че от страна на *** както в срока на корекция на месечния
отчет за м. април 2018г., така и в последствие не били представени
доказателства за възстановяване на здравноосигурителни права на сочените
пациентки по смисъла на чл. 353, ал. 6 от НРД за медицинските дейности за
2018г. Не били подадени и с отделни документи по реда на чл. 353, ал.4 от
НРД за медицинските дейности за 2018г.
Съдът като съобрази становищата на страните и представените по
делото писмени доказателства, прие за установено от фактическа и правна
страна следното:
Не се спори между страните, а видно и от представения по делото
договор № ****** за оказване на болнична помощ по клинични пътеки,
сключен между *** ***, изменен с ***, че по силата на чл. 1 ал. 1 от същия
ищецът, в качеството на изпълнител се е задължил да оказва болнична
медицинска помощ по клинични пътеки на здравноосигурени лица, на
здравнонеосигурени лица по §2, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната
здравноосигурителна каса (ЗБ***) за 2018 г. (за акушерска помощ по чл. 82,
ал. 1, т. 2 Закона за здравето и на лицата по §9, ал. 1 от ЗБ*** за 2018 г.,
медицинска помощ по КП от приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 3 от
2018 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета
на *** (обн. ДВ, бр. 29 от 30.03.2018 г.) (Наредба № 3 от 2018 г.) и посочени
съответно в приложение № 17а „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските
дейности за 2018 г. Видно е, че медицинската помощ по *** касае „раждане“.
Ответникът, в качеството на възложител според регламентираното в
чл.3, т.3 от договора се е задължил да заплаща определените съгласно НРД за
медицинските дейности за 2018г. цени на извършената и отчетена болнична
медицинска помощ.
Между страните не е налице спор също така, че за периода от
01.04.2018г. до 10.04.2018г. ищцовата болница е оказала медицинска помощ
на четири здравнонеосигурени родилки, за която дейност от ответника е
отказано плащане с изложени съображения в разменена кореспонденция, че
спорните четири случая на неосигурени родилки не са били въведени от
лечебното заведение със стойност „7“ ( неосигурена родилка) в поле “out
type“ в отчета за клинични пътеки, подаден от ЛЗБП, поради което дейността,
свързана с тях била приета от ответника за некоректно подадена в
4
ежедневните файлове на лечебното заведение; не била приета от
информационната система като дейност на неосигурени родилки, която
следва да се заплати от Министерството на здравеопазването, а като дейност,
подлежаща на заплащане от ***, която е оказана на здравнонеосигурено лице.
Тези безспорни обстоятелства се установяват и от представените от ищеца
писмени доказателства: Дебитно известие ***. към Фактура
№**********/23.05.2018 г. с приложена ***” по горепосочения договор;
писма изходящи от ищеца и входящи при ответника с №51-12-69/70 /
14.05.2018 г., ****** и №51-12-77/28.05.2018 г.; уведомително писмо от *** с
изх. №51-1275/2/21.06.2018 г.; извадка от пис /електронна система, ползвана
от ответника за ел. отчитане/; писмо от *** от 10.04.2018 г.; направление за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури на пациентка с ЕГН
********** за ИЗ 1129/2018 г.; направление за хоспитализация/лечение по
амбулаторни процедури на пациентка с ЕГН ********** за ИЗ 1135/2018 г.;
направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури на
пациентка с ЕГН ********** за ИЗ 1069/2018 г.; направление за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури на пациентка с ЕГН
********** за ИЗ 1116/2018 г.
Не се спори между страните, че стойността на разходите, извършени от
ищеца за оказаната медицинска помощ на посочените четири
здравнонеосигурени родилки за периода от 01.04.2018г. до 10.04.2018г.,
възлиза на сумата от 2 800лв., каквато е отразена в приложеното Дебитно
известие ***. към Фактура №*************
В о.с.з. на 21.09.2021г. са събрани гласни доказателства по искане на
ищеца, посредством разпита на св. ***. Същата излага в показанията си, че
работела в *** от 20 години, в това число през процесния период от 01.04. до
10.04.2018г., като изпълняваните задължения били свързани с отчитане на
дейността на болницата към ***, включващо и подаване на необходимата
ежедневна информация за осъществената дейност, което се извършвало
посредством програмен продукт, в който се нанасяли индивидуализиращи
данни за приети и изписани пациенти. Свидетелката твърди, че за м.април
2018 г. имало четири случая на приети неосигурени родилки, за които не било
заплатено от РЗОК със съображения за некоректно подаден код 7 в
ежедневния файл. Свидетелката пояснява, че когато въвеждала данни за
постъпила родилка било необходимо единствено въвеждане на ЕГН,
5
независимо от здравноосигурителния й статус, при което автоматично се
отчитало дали била осигурена или не. Св.*** сочи, че към средата на м.април
2018г. имало и други случаи, когато били приети неосигурени родилки и по
същия начин била въвела информацията за тях, а от РЗОК било извършено
плащане. Св.*** сочи също, че в ищцовото лечебно заведение се ползвал един
и същи програмен продукт от около 15 години, който бил утвърден от *** и
по определен ред се актуализирал. Свидетелката излага още, че в случаите на
предоставена болнична помощ на за неосигурени бременни и жени с
гинекологични заболявания следвало да се предоставят допълнителни
документи – декларация, че не било получено плащане от ***, но в случаите
на неосигурени родилки не се налагало допълнително представяне на
подобни документи.
В о.с.з. на 26.10.2021г. е изслушано заключението по допусната
съдебно-техническа експертиза. От същото се установяват следните
обстоятелства: Установява се, че през процесния период при ищеца е била
ползвана информационна система ***, позволяваща ползването на единна
база данни и едновременно въвеждане на информация в картоните на
пациентите от различните потребители в различните етапи на лечението.
Според посоченото в експертното заключение, след обработване на всички
направления за деня - приети и изписани се изготвял ежедневен отчет за
дейността на болницата формат XML, който чрез електронен подпис се
изпращал към *** до 17,00 ч. на първия работен ден, следващ деня на
извършване на дейността по клиничните пътеки. В края на работната седмица
чрез електронен подпис към *** се изпращал седмичен отчет. Видно е, че
всички отчети се изпращали през информационна система за изпращане на
отчети „Персонализирана информационна система“ /ПИС/, където те се
проверявали за грешки и при наличие на такива, ПИС връщала информация
на лечебното заведение да отстрани грешките и да изпрати повторен файл с
отстранените грешки и направени корекции в определения от *** срок.
Информацията с резултат „Успешна проверка без грешки“ относно изпратен
„Отчет на Болнични клинични пътеки“ се смятал за потвърждение на
получаването на отчета от страна на ***. Установява се също така, че за
подадени от ищеца седмични отчети за период от 02.04.2018 до 08.04.2018 г.
и за период от 09.04.2018 г. до 15.04.2018 г., *** върнала информация с
резултат „Успешна проверка без грешки“.
6
Експертът е изследвал файловете на седмичните отчети, при което е
било установено, че за процесните случаи на оказана болнична помощ, за
които не е било извършено плащане от ответника, ищеца е подал
информация, като в седмичния отчет са били включени с посочено
наименование по клинични пътеки *** за три от пациентките и ***
„Стационарни грижи при бременност с повишен риск“ при последната.
Установява се от експертното заключение, че седмичните файлове с
отчети на ищцовата болница за процесния период са били генериратни
коректно и в срок. Установява се също така, че стойност „7“ за „неосигурена
родилка“, не се въвежда ръчно от лечебното заведение, като за целта ***
предоставила на *** „код на НАП“, чрез който болничната информационна
система *** правела автоматична връзка с НАП (без намеса на оператор) за
проверка на осигуреното лице за платени/неплатени здравни осигуровки.
Вещото лице е посочило, че при изследването установило, че на
02.03.2018г. и 16.04.2018г. имало изготвени в ползваната информационна
система *** ИЗ по клинични пътеки *** – „раждане“, които касаели здравно
неосигурени родилки, но за разлика от процесните случаи били заплатени от
***.
Видно е от експертното заключение, че актуализация на ползвана от
ищеца информационна система се правела с изпращане на линк по служебен
мейл, като през процесния период била извършвана актуализация на
05.04.2018г., 10.04.2018г. и 12.04.2018г., но нямало информация за
актуализация изрично на ***.
Съдът възприема изцяло експертното заключение, като компетентно,
обективно и неоспорено от страните.
При така установената фактическа обстановка, съдът намира от правна
страна следното:
Ищецът е лечебно заведение за болнична помощ по смисъла на чл. 9 от
ЗЛС и в това си качество на основание чл. 59 от ЗЗО е сключил на 23.05.2018
г. с *** индивидуален договор за оказване на болнична медицинска помощ, в
сила от 01.04.2018 г. (§2 от съглашението), в съответствие с Националния
рамков договор за медицинските дейности за 2015 г., сключен между *** и
БЛС.
7
Възникналото между страните правоотношение е договорно и
регулирано, както от общите правила в ЗЗД, така и от специалната
нормативна уредба.
От събраните в настоящото производство доказателства се установи, че
през процесния период от 01.04.2018г. до 08.04.2018г. ищцовото болнично
заведение е оказало болнична помощ на четири родилки по КП *** и ***
Несъмнено оказаната помощ попада в обхвата на акушерската помощ
по смисъла на чл.82,ал.1,т.2 от Закона за здравето, която се предоставя на
здравно неосигурени жени извън задължителното здравно осигуряване.
Съдът възприема доводите на ответника, че по различен ред се
осигурява изплащането на суми на лечебните заведения за оказана болнична
помощ на здравноосигурени и здравнонеосигурени родилки.
Не се събраха обаче доказателства, че отчитането на предоставената
такава помощ от ищеца на здравнонеосигурените родилки през процесния
период е било извършено неправилно, чрез действащата през периода
болнична информационна система.
Напротив, установи се от обсъденото експертно заключение, че ищеца
е подал коректно и в срок седмичните файлове с отчети за тези пациенти
посредством използвания софтуерен продукт.
Изводи за твърдяното от ответника, че отчитането в случая е следвало
да се извърши посредством модул от информационната система, който е
различен от използвания от болницата, не могат да се направят единствено от
приложимата нормативна уредба. Последната регламентира единствено
различен ред за финансиране, но не урежда различен начин на отчет с
използваната от болничните заведения информационна система.
С оглед горното, съдът счита, че не се установи неизпълнение на
задължение на ищеца, свързано с отчитане на извършената болнична помощ
на здравнонеосигурени родилки в процесните случаи. Поради това за
ответника е възникнало задължение за плащане на тази помощ. Не са налице
произтичащи от договора или приложимата нормативна уредба основания,
изключващи плащането.
Относно стойността на предоставената помощ не е налице спор между
страните и същата възлиза на претендираната сума от 2 800лв.
8
Поради изложеното, съдът счита, че предявеният иск се явява
основателен и доказан и следва да бъде уважен, като се осъди ответника да
заплати на ищеца сумата от 2 800лв., представляваща стойност на извършена,
но незаплатена болнична медицинска помощ на здравнонеосигурени родилки
през месец април 2018г. по ***
С оглед изхода на спора и на основание чл.78, ал.1 от ГПК ответника
дължи на ищеца направените разноски за държавна такса в размер на 112лв.,
за вещо лице в размер на 300лв. и за адвокатско възнаграждение в размер на
426лв. или общо 838лв.
Воден от горното, съдът
РЕШИ:
ОСЪЖДА, на основание чл.79, ал.1 от ЗЗД, във вр. с чл.59 от ЗЗО ***,
ЕИК ***, със седалище и адрес на управление: *** ДА ЗАПЛАТИ на ***,
ЕИК ***, със седалище и адрес на управление ***, сумата от 2 800лв.,
представляваща стойност на извършена, но незаплатена болнична
медицинска помощ на здравнонеосигурени родилки през месец април 2018г.
по ***
ОСЪЖДА, на основание чл.78, ал.1 от ГПК, ***, ЕИК ***, ДА
ЗАПЛАТИ на ***, ЕИК ***, сумата от 838лв., представляваща направени по
делото разноски.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред Плевенски окръжен съд в
двуседмичен срок от връчването му на страните.
Съдия при Районен съд – Плевен: _______________________
9