Решение по дело №148/2025 на Административен съд - Пазарджик

Производството по делото е по реда на чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.76а ал.4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано е по жалба на "Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед" ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр.Пещера, ул."Нешо Чипев" №1, представлявано от управителя д-р С. Г. А. против Писмена покана №РД-25-15825/04.02.2025г. на Директора на РЗОК - Бургас, за възстановяване доброволно неоснователно получената сума в размер на 974.16 лева.

В жалбата се твърди, че оспорената покана е незаконосъобразна, постановена в нарушение на материалния закон и на съдопроизводствените правила. Моли се да бъде отменена обжалваната покана. Претендират се направените по делото разноски.

Така подадената жалба се поддържа в съдебно заседание с депозирана писмена молба от пълномощника на жалбоподателя. Моли за отмяна на оспорения административен акт.

Ответникът, чрез процесуалния си представител и с представена писмена молба, оспорва жалбата и моли да бъде отхвърлена, като неоснователна. Претендира разноски за юрисконсултско възнаграждение.

Административен съд - Пазарджик, като прецени събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност, и като обсъди доводите на страните, приема за установено следното:

Със Заповед №РД-25-1582/03.10.2024г. Директорът на РЗОК - Бургас е наредил да бъде извършена проверка на "Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед" ЕООД по изпълнение на индивидуален договор с №021372/24.10.2023г. за оказване на болнична медицинска помощ /БМП/. Срок на проверката: до 15.11.2024г. Вид и обхват на проверката: тематична. Място на проверката: в лечебното заведение и в РЗОК-Бургас. Задачи: 1.Установяване на съответствието на организацията на ДЛП с изискванията на НРД за МД за 2023-2025г., във връзка с изпълнение на чл.13 от правилата за условията и реда за прилагане на чл.4 ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК за 2024г., съгласно Контролна процедура Приложние №1.1 с вх.№35-00-902/04.06.2024г.; 1.1. Проверка на съответствието на отчетена, но незаплатена дейност с изискванията на НРД за МД за 2023-2025г. за месец септември 2024г. по Приложение №1 и Приложение №2 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл.4 ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК за 2024г.; 2.Внезапен контрол по време на предоставяне на болнична помощ в Клиники и отделения, отчитащи дейности по Приложение №1 и Приложение №2 по време на болничното лечение; 3.Контрол по писма от Управителя на лечебното заведение; 4.Контрол по справки и доклади от РЗОК-Бургас; 5.Контрол на обстоятелствата в жалба с вх.№35-00-1610/21.10.2024г., постъпила в РЗОК-Бургас.

Съставен е Протокол №1418/15.11.2024г. за резултатите от проверката, в който е отразено констатираното по изпълнението на договора. В т.2.1 е посочено ЗОЛ с [ЕГН], хоспитализирано в лечебното заведение, както следва: от 07.09.2024г. до 10.09.2024г. по КП №41.2 "Диагностика и лечение на гнойно-възпалителни заболявания на бронхо-белодробната система при лица над 18 години", с ИЗ №12064, с окончателна диагноза: Остър Ларинготрахеит. За периода от 12.09.2024г. до 14.09.2024г. по КП №137 "Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото с голям обем и сложност“, с ИЗ№12364, с окончателна диагноза: Абсцес на външното ухо. Посочено е, че видно от медицинската документация на ИЗ №12064, детето постъпва с оплаквания от хрема, кашлица, болка в гърлото и в ушите. Проведени са изследвания, поставена е диагноза, назначено е лечение. По време на хоспитализацията е назначена и проведена консултация с лекар със специалност УНГ, при която е поставена диагноза: Лобулитис супуратива акута и е установена нужда от оперативно лечение след изписването от ДО. Детето е изписано на 10.09.2024г. от ДО с подобрение, трайно афебрилно, с негативирана физикална находка по КП №41.2 с назначена терапия за дома и на 12.09.2024г. е хоспитализирано в Отделение по УНГ за оперативно лечение на установения при предходната хоспитализация с ИЗ №12064 лобулит на дясно ухо.

В протокола е отразено, че съгласно нормата на чл.385 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. при постъпване на пациент по терапевтична/диагностична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно/интервенционално лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП.

Направен е извод, че на основание чл.385 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. ИЗ №12064 е заплатено неоснователно на лечебното заведение.

Съставен е Протокол за неоснователно получени суми №1538/15.11.2024г., както и Доклад №02/РД-25-15824/14.01.2025г. от д-р А. Б. и А. Д. - контрольори в отдел ДКБМП, в който същите сочат, че на основание чл.385 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., ИЗ №12064 е заплатено неоснователно на лечебното заведение- жалбоподател.

Относно направените констатации в Протокола за неоснователно получени суми №1538/15.11.2024г. не е постъпило писмено възражение от лечебното заведение в срока по чл.76а ал.2 от ЗЗО.

Жалбоподателят, в чиято тежест бе, не ангажира доказателства по делото в подкрепа на твърденията си, че такова е представено и не е взето предвид от органа.

След изтичането на срока за възражение е издадена оспорената Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №РД 25-15825/04.02.2025г. на Директора на РЗОК - Бургас, с която на основание чл.76а ал.3 от ЗЗО, лечебното заведение е поканено в 14-дневен срок от получаване на поканата да възстанови доброволно неоснователно получената сума в размер на 974,16 лева. Поканата е редовно връчена на дружеството-жалбоподател като в законоустановения срок е упражнено правото на жалба пред Административен съд - Пазарджик.

Като доказателство по делото е представен и Договор №021372/24.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК.

По делото е допусната и изслушана съдебно-медицинска експертиза, чието заключение, като обективно и компетентно изготвено е прието като доказателство по делото. От заключението на вещото лице се установява, че видно от медицинската документация на история на заболяване №12064, детето Д. С. Т., с [ЕГН] постъпва в Детско отделение на МБАЛ „Бургасмед“ на 07.09.2024г. в 12:55ч. с оплаквания от хрема, кашлица, болка в гърлото и в ушите, фебрилитет. Проведени са изследвания, поставена е диагноза Остър ларинготрахеит, назначено е консервативно медикаментозно лечение. По време на хоспитализацията е назначена и проведена консултация с д-р О. Р. със специалност УНГ, при която е поставена диагноза: Лобулитис супуратива акута /Остро гнойно възпаление на висулката на дясното ухо/ и е препоръчано оперативно лечение след изписването от Детско отделение. Детето е изписано на 10.09.2024г. от Детско отделение с подобрение, трайно афебрилно, с негативирана физикална находка по КП №41.2, с назначена терапия за дома, дадени указания за хигиенно-диетичен режим. На 12.09.2024г. Д. Т. е хоспитализиран в Отделение по УНГ за оперативно лечение на установения при предходната хоспитализация с ИЗ №12064 лобулит на дясно ухо, който се е развил като Абсцес на външното ухо с ангажиране на ушната мида, външния слухов канал, регионалните лимфни възли и проводно намаление на слуха. Извършено е оперативно и медикаментозно лечение. При преглед на представената по делото медицинска документация на двете процесни истории на заболявания, вещото лице е установило, че са изпълнани лечебно-диагностичните алгоритми на съответните клинични пътеки, както и критериите за хоспитализация и дехоспитализация по тях.

Въз основа на така установената фактическа обстановка, съдът прави следните изводи:

Жалбата, предмет на разглеждане, е процесуално допустима, като подадена в законоустановения срок и от лице, имащо правен интерес от оспорването.

Разгледана по същество жалбата е неоснователна.

Съгласно разпоредбата на чл.146 от АПК, съдът преценява законосъобразността на административния акт, като проверява дали е издаден от компетентен за това орган и в съответната форма, спазени ли са процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и съобразен ли е с целта, която преследва законът.

В случая оспорената писмена покана е издадена в предвидената от закона писмена форма и от компетентния за това административен орган. Писмената покана е издадена от Директора на РЗОК гр.Бургас, като при издаването й административният орган не е допуснал нарушение на процесуалните разпоредби на закона. Обжалваният административен акт е мотивиран, като органът е посочил както фактическите, така и правните основания за издаването му. Оспореният акт не противоречи и на материалноправните разпоредби по издаването му. Установените в хода на административното производство релевантни за спора юридически факти се подкрепят от събраните в съдебното производство доказателства.

Съгласно разпоредбата на чл.72 ал.2 от ЗЗО, непосредственият контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска помощ се осъществява чрез проверки, извършвани от длъжностни лица от РЗОК. В чл.76а от ЗЗО е разписан редът, който се следва в случаите, когато изпълнителите на медицинска помощ са получили суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по закона или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи. Непосредственият контрол върху дейността на изпълнителите на медицинска помощ по изпълнението на договорите се осъществява от длъжностни лица на РЗОК - финансови инспектори и лекари-контрольори, чрез проверки, въз основа на заповед на директора на РЗОК. За резултатите от извършените проверки се съставя финансов протокол, респ. медицински протокол, като лицето - обект на проверката, има право на писмено възражение по направените констатации. Установи се по делото, че в конкретния случай този ред е спазен - съставен е протокол за неоснователно получени суми №1538/15.11.2024г., който е надлежно връчен на представител на дружеството-жалбоподател. Даден е срок – седмодневен за представяне на писмени възражения по направените констатации.

При тези данни се налага изводът, че оспореният акт е издаден от компетентен орган, при спазване на административнопроизводствените правила и в съответната форма.

Съгласно разпоредбата на чл.385 от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023-2025г., при постъпване на пациент по терапевтична/диагностична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно/интервенционално лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП.

Според §1, т.4 от ДР на Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, "хоспитализация" е настаняване на лице със заболяване или състояние, налагащо престой в лечебно заведение, оказващо болнична помощ. Изрично е изведено, че конкретният болничен престой за всеки пациент зависи от състоянието му при изписването. Болничният престой има за цел да подобри състоянието на пациента, което при всеки е индивидуално и извършваните процедури, както и продължителността на престоя, могат да бъдат определени само от това състояние.

В случая видно от представената по делото медицинска документация, както и от заключението на вещото лице, пациентът е постъпил в лечебното заведение-жалбоподател с оплаквания от хрема, кашлица, болка в гърлото и в ушите, фебрилитет. Проведени са изследвания, поставена е диагноза „Остър ларинготрахеит“, назначено е консервативно медикаментозно лечение. Проведена е консултация със специалист УНГ, при която е поставена диагноза: Лобулитис супуратива акута /Остро гнойно възпаление на висулката на дясното ухо/ и е препоръчано оперативно лечение. Въпреки това пациентът е изписан на 10.09.2024г. и два дни по-късно - на 12.09.2024г. отново е хоспитализиран - в Отделение по УНГ за оперативно лечение на установения при предходната хоспитализация с ИЗ №12064 лобулит на дясно ухо, като му е извършено оперативно и медикаментозно лечение. Следователно още при първата хоспитализация и съгласно изискването на НРД пациентът е следвало да бъде лекуван комплексно, а не по две клинични пътеки. КП №41.2 "Диагностика и лечение на гнойно-възпалителни заболявания на бронхо-белодробната система при лица над 18 години", включва диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги, предоставяни на задължително здравноосигурени лица със заболявания и състояния. Втората КП №137 "Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото с голям обем и сложност“ включва също диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги, предоставяни на задължително здравноосигурени лица със заболявания. Установено е по делото, че пациентът е хоспитализиран за оперативно лечение два дни след дехоспитализацията при завършена предходна КП.

Разпоредбата на чл.385 от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023-2025г. предвижда, че при постъпване на пациент по терапевтична/диагностична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно/интервенционално лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП.

В случая заболяването е установено и доказано в хода на първоначалната хоспитализация. Ирелевантно е обстоятелството дали заболяването, налагащо оперативно лечение, се явява основно за първата КП. Диагностично-терапевтичните процедури са възможни както в рамките на оперативната КП, така и в отделна КП, като разликата е единствено във финансирането от здравната каса. Доколкото последната оперира с публични средства, разпоредбите относно разходването им не следва да се тълкуват разширително. Предвид това следва да се приеме, че за процесния случай разпоредбата на чл.385 от НРД за МД 2023-2025г. намира приложение и след като заболяването е предполагало оперативно лечение, и това е било известно при първоначалната хоспитализация на пациента, на заплащане подлежи само хирургичната КП №137. Следователно платените суми за КП по първоначалната хоспитализация на пациента, подлежат на възстановяване. Процесната сума (по размера й не е формиран спор между страните) е платена без правно основание и следва да бъде възстановена от получилия я изпълнител на болнична медицинска помощ.

Същественото в случая е, че още при първата хоспитализация пациентът е следвало да бъде лекуван комплексно, в това число и да му се извърши оперативно лечение, за наложителността на което е имало ясни индикации в резултат на проведените изследвания и консултации, а не да бъде изписван по терапевтичната КП, и приет отново по хирургична КП, довело до недължимо усвояване от лечебното заведение на заплащания от Касата и за двете КП, в разрез с правилото на чл.385 от НРДМД 2023-2025г. За изхода на настоящия спор е без значение установеното от вещото лице по компетентно изготвеното от него заключение по възложената му съдебно-медицинска експертиза, че диагностично-лечебният алгоритъм и критериите за хоспитализация и дехоспитализация и при двете процесни КП са спазени (което по делото не е и спорно). В случая се касае за издадена писмена покана за възстановяване на получени суми без правно основание по реда на чл.76а от ЗЗО, които не са свързани с извършено нарушение и съответно не е издадена заповед за налагане на санкции. За пълнота на изложението следва да се отбележи изрично, че по делото няма никакви обективни данни в подкрепа на твърденията на жалбоподателя, че първоначално родителите на пациента са отказали /не са били съгласни/ извършването на операция /интервенция/, а впоследствие - два дни след изписването са се съгласили да му бъде извършена оперативна намеса.

С оглед гореизложеното, настоящият съдебен състав приема, че оспорената писмена покана е издадена от компетентен орган, в установената от закона писмена форма, като при издаването й не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и същата е в съответствие с материалноправните разпоредби и целта на закона, поради което жалбата против нея следва да бъде отхвърлена, като неоснователна.

В този смисъл е и трайната съдебна практика - Решение №5505/28.05.2025г. на ВАС по адм. дело №9886/2024г., VI о.; Решение №6074/17.05.2024г. на ВАС по адм. дело №7330/2023г., VI о.; Решение №1656/13.02.2024г. на ВАС по адм. дело №9104/2023г.

С оглед изхода на делото, в тежест на жалбоподателя следва да бъдат поставени заявените своевременно от ответника разноски за юрисконсултско възнаграждение, които на основание чл.78 ал.8 от ГПК, във връзка с чл.24 от Наредбата за заплащането на правната помощ и чл.144 от АПК, съдът определя в размер на 100 лева.

По изложените съображения и на основание чл.172 ал.2 от АПК, Административен съд - Пазарджик, ХVІ състав

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на "Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед" ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр.Пещера, ул."Нешо Чипев" №1, представлявано от управителя д-р С. Г. А. против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №РД-25-15825/04.02.2025г. на Директора на РЗОК – Бургас - за възстановяване доброволно неоснователно получената сума в размер на 974.16 лева.

ОСЪЖДА „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед" ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр.Пещера, ул."Нешо Чипев" №1, представлявано от управителя д-р С. Г. А. да заплати на НЗОК сумата в размер на 100 лв. - разноски по делото за юрисконсултско възнаграждение.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България в четиринадесетдневен срок от съобщаването му на страните.