Р Е
Ш Е Н
И Е
№180/18.10.2021г.
Гр.
Ямбол, 18.10.2021 г.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
ЯМБОЛСКИЯТ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, първи състав, в публично заседание на двадесет и седми
септември две хиляди двадесет и първа година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ДИМИТРИНКА СТАМАТОВА
при
секретаря Ст. Панайотова разгледа докладваното от съдията адм.
д. № 240 по описа за 2021 г. и за да се
произнесе, взе предвид следното:
Производството е образувано по жалба на МБАЛ „СВЕТИ ПАНТЕЛЕЙМОН“ АД, гр. Ямбол против Писмена
покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание с изх. № 29-02-563 от 12.08.2021 г., с която на
основание чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) дружеството е
поканено да възстанови доброволно неоснователно получената сума в размер на 1533.40
лева. Твърди се, че оспорената заповед е незаконосъобразна, като издадена в противоречие с материалноправните
разпоредби, тъй като и в двата, визирани
в поканата случаи рехоспитализацията се е наложила от
обстоятелства, несвързани с първоначалното лечение на здравноосигурените лица в
болницата. Иска се отмяната й, както и присъждане на направените по делото
разноски.
В съдебно заседание жалбоподателят, чрез
процесуалния си представител поддържа жалбата изцяло на основанията, изложени в
същата.
Ответната страна, чрез процесуалния си представител оспорва
депозираната жалба, като изразява становище за недопустимост на същата предвид
обстоятелството, че дружеството – жалбоподател е заплатило доброволно сумата по
поканата преди подаване на жалбата, с което по същество е приело констатациите
на контролния орган. Алтернативно се сочи неоснователност на същата. Претендира
се заплащане на юрисконсултско възнаграждение.
След като извърши цялостна преценка на всички
събрани по делото доказателства, съдът приема за установена следната фактическа
обстановка:
На 25.02.2020 г., между МБАЛ „СВЕТИ
ПАНТЕЛЕЙМОН“ АД – Ямбол (жалбоподателя в настоящото производство) и Националната здравноосигурителна каса, гр.
София, представлявана от директора на Регионалната здравноосигурителна каса –
Ямбол, бил сключен Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и
извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с
НЗОК № 280291, по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета
на НЗОК за 2020 г. (за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 от Закона за
здравето и лицата по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2020 г. медицинска помощ по КП по приложение № 17
„Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., като
възложителят се е задължил да заплаща тези дейности.
Със Заповед № РД-24-248/14.07.2021 г. ,
Директорът на РЗОК – Ямбол наредил да бъде извършена проверка на МБАЛ „СВЕТИ
ПАНТЕЛЕЙМОН“ АД на: 1) оказаната медицинска помощ относно
съответствието на дейността на лечебното заведение с изискванията и алгоритъма
на отчетените клинични пътеки и във връзка с общите и специални изисквания на
НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.; 2) проверка по данни от
предварителен контрол; 3) проверка на пациентите и на медицинската документация
по време на болничен престой.
В изпълнение на горната заповед, за времето
от 15.07.2021 г. до 28.07.2021 г. била извършена проверка на дружеството –
жалбоподател, при която било установено следното:
I. 1.ИЗ 3619/21 г. по КП № 39 „Диагностика и
лечение на бронхопневмония и бронхиолит на лица над
18 – годишна възраст“ на ЗОЛ Н.И.И., постъпила на лечение в спешен порядък на 15.05.2021 г.
в 13:34 часа, дехоспитализирана на 21.05.2021 г. в
10:31 часа с подобрение.
2. ИЗ
4229/2021 г. същата пациентка отново е постъпила на лечение в спешен порядък на
03.06.2021 г. в 17:45 часа и е приета по КП № 39 “Диагностика
и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица
над 18 – годишна възраст“. Посочено е, че е постъпила на лечение след
положителен бърз антигенен тест за Ковид-19 с
диагноза Пневмония. Пулмофиброза. Дехоспитализирана е
на 13.06.2021 г. в 9:28 часа с подобрение.
II. 1.
ИЗ № 3375/ по КП № 39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 – годишна възраст“ на ЗОЛ Н.С.К.,
постъпил за лечение с спешен порядък на 07.05.2021 г. в 15:08 часа, дехоспитализиран на 14.05.2021 г. в 9:16 часа с подобрение;
2.
ИЗ № 4131/2021 г. – същият пациент е приет отново за лечение в спешен порядък
по КП № 29 „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна
недостатъчност без механична вентилация“, като в хода на лечението, след
проведена на 02.06.2021 г. рентгенография на бял дроб и извършен на 03.06.2021
г. PCR
тест и доказана коронавирусна инфекция, терапевтичния
план е променен и е започнало лечение по КП № 39 “Диагностика и лечение на
бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 -
годишна възраст“. Дехоспитализиран е
на 09.06.2021 г. в 14:30 часа с подобрение.
И за
двата случая в Протокола за извършената проверка (№ ПП-БМП-239/28.07.2021) е
посочено, че стойността на ИЗ № 3619/21 г. и на ИЗ № 3375/2021 г., и двете по
КП № 39 подлежи на възстановяване от страна на лечебното заведение съгласно чл.
357, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. Съставен бил и
Протокол за неоснователно получени суми от извършване на контрол по
изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска/дентална
помощ № 63/28.07.2021 г., в който горните случаи са описани, като е посочено,
че на осн. чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 409, ал. 1 от
НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., МБАЛ „СВЕТИ ПАНТЕЛЕЙМОН“ АД –
Ямбол следва да възстанови неоснователно получената сума в общ размер на
1533.40 лева.
Срещу
протокола за извършената проверка са депозирани две възражения от страна на
лечебното заведение - №№ 29-02-540/04.08.2021 г. и 29-02-541/04.08.2021 г., в
които констатациите се оспорват, като се твърди, че и за двамата пациенти са
били налице индикации за повторна
хоспитализация.
С Писмена покана изх. № 29-02-563 от 12.08.2021 г. на
Директора на РЗОК – Ямбол, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО МБАЛ „СВЕТИ
ПАНТЕЛЕЙМОН“ АД – Ямбол е поканено да възстанови в 14 – дневен срок доброволно
неоснователно получената сума в размер
на 1533.40 лева. Поканата е получена от
представител на дружеството – жалбоподател на 12.08.2021 г. и именно тя е предмет на
оспорване в настоящото съдебно производство.
С оглед на така установената фактическа
обстановка, съдът прави следните правни изводи:
Жалбата е подадена в срок и е допустима.
Разгледана по същество, тя се явява и ОСНОВАТЕЛНА.
Съображенията за това са следните:
Както вече бе посочено по-горе, предмет на
оспорване в настоящото съдебно производство е Писмена покана за възстановяване
на суми, получени без правно основание № 29-02-563 от 12.08.2021 г. Последната
е издадена от компетентен орган -
Директора на РЗОК – Ямбол, в рамките на неговите правомощия и в
изискуемата писмена форма, но е незаконосъобразна и следва да бъде отменена.
Става въпрос за следното:
Разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД за
медицинските дейности 2020-2022 г. предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова
хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно
заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по клиничната пътека след
провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Така цитирана
уредбата налага извода, че не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение
на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и
закона, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна
хоспитализация по същата клинична пътека. За целта следва да се извърши и
проверка на двете хоспитализации, за да се установи има ли нарушение и кога е
извършено – при първата или при втората от тях. Ако не се установи нарушение и
при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налагат извода, че е имало нужда от двете
хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравоосигурено
лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение.
В конкретния случай от доказателствата по
делото се установява, че преди издаване на поканата по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО
контролните органи са извършили проверка, но никъде в протокола не е посочено,
че при някоя от хоспитализациите е констатирано нарушение във връзка с
диагностично-лечебния алгоритъм и критериите за хоспитализация, респ. за дехоспитализация по съответната клинична пътека. Твърдения
в тази насока от страна на ответника няма. Единственият установен факт е, че в
рамките на 30 – дневния срок от дехоспитализацията на
двете здравноосигурени лица, е извършена повторна хоспитализация в същото
лечебно заведение. Причините за това обаче не са изследвани и не са установени
от контролните органи. В тази връзка следва да се посочи, че позоваването на
разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. не е достатъчно,
защото в тази норма изрично е посочено, че НЗОК заплаща само един от случаите
на хоспитализация след провеждането на
проверка, т. е., след като установи изпълнени ли са били критериите за
хоспитализация, дехоспитализация и за завършеност на
клиничната пътека. Както вече бе посочено по-горе, ако при проверката се
установи, че липсват каквито и да било нередности и при двата случая на хоспитализация,
НЗОК няма правото да откаже заплащането на медицинската дейност, респ. да търси
възстановяване на получените суми, тъй като те няма да са получени без правно
основание. В този смисъл е и константната практика на ВАС
на РБ, обективирана в Решение № 13733 от 05.11.2020
г. по адм. д.
№ 3825/2020 г., Решение № 6212 от 25.05.2021 г. по адм.
д. № 2548/2021 г. и др.
Що се отнася до твърдението на процесуалния
представител на ответната страна, че жалбата е недопустима, тъй като лечебното
заведение е заплатило сумата по писмената покана доброволно и преди да подаде жалбата против
нея, съдът намира същото за несъстоятелно. Основанията за оставяне на жалбата без
разглеждане и за прекратяване на образуваното съдебно производство са изброени
в чл. 159 от АПК и доброволното изпълнение на акта не е измежду тях.
Предвид изложеното съдът намира, че
оспорената Писмена покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-563 от 12.08.2021
г. на Директора на РЗОК – Ямбол е незаконосъобразна и като такава, следва да
бъде отменена.
При този изход на делото и съобразно
разпоредбата на чл. 143, ал. 1 от АПК, ответната страна следва да заплати на
жалбоподателя направените от него разноски, които възлизат на общо 550 лева, от
които 50 лева, съставляващи държавна такса за образуване на делото и 500 лева –
договорено и заплатено адвокатско възнаграждение.
Предвид изложеното, Я А С, първи състав:
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ
Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно
основание с изх. № 29-02-563 от 12.08.2021 г., с която на основание чл. 76а,
ал. 1 от Закона за здравното осигуряване
МБАЛ „СВЕТИ ПАНТЕЛЕЙМОН“ АД, гр.
Ямбол, ЕИК *****, със седалище и адрес на
управление: гр. Ямбол, ул. „****“ № 30, представлявано от изпълнителния
директор П.Г.Д., е поканено да
възстанови доброволно неоснователно получената сума в размер на 1533.40 лева.
ОСЪЖДА
РЗОК – ЯМБОЛ да заплати на МБАЛ „СВЕТИ ПАНТЕЛЕЙМОН“ АД, гр. Ямбол сумата от 550 (петстотин и петдесет) лева за направените по делото разноски.
Решението ПОДЛЕЖИ на касационно обжалване пред Върховния административен съд
на Република България в 14 – дневен срок от получаване на съобщението, че е изготвено.
СЪДИЯ:/п/не се чете