Р
Е Ш Е Н И Е
№
1714
гр. Перник, 25.11.2019г.
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
ПЕРНИШКИЯТ РАЙОНЕН СЪД, Гражданско
отделение, III-ти състав, в публичното съдебно
заседание, проведено на двадесет и пети октомври, две хиляди и деветнадесета година, в
състав:
РАЙОНЕН СЪДИЯ: МАРИЯ МИЛУШЕВА
при участието на
секретаря Капка Станчева, като разгледа докладваното от съдията гр. дело № 03117 по описа на съда за 2019г., за да се произнесе, взе
предвид следното:
Предявен е осъдителен иск с правна
квалификация чл. 124 ГПК вр. чл. 79 ЗЗД от „Специализирана болница за активно лечение на
белодробни болести - Перник“ ЕООД, с ЕИК: *********, със седалище и адрес на
управление: гр. Перник, местност „Голо бърдо“, чрез управителя си д-р В.Г.К.срещу
„Национална здравноосигурителна каса“, ЕИК: *********, с адрес: гр. София, ул.
„Кричим“, чрез Районна здравноосигурителна каса – гр. Перник, за осъждане на
ответника да заплати на ищеца сумата от 8 850.00 лева, представляваща
неплатения остатък по фактура № ********** от 12.01.2017г. за извършена
болнична помощ по клинични пътеки, ведно със законната лихва от датата н
предявяване на иска до окончателното изплащане на сумата. Претендират се и
разноски.
В
исковата молба се твърди, че между страните съществува валидно облигационно
правоотношение, възникнало по силата на сключен на основание чл. 59 ал. 3 от ЗЗО договор № 140251/25.02.2015г. за оказване на болнична медицинска помощ по
клинични пътеки. Сочи се, че на 17.05.2016г. между страните е сключено
допълнително споразумение № РД-29А-251/17.05.2016г., съгласно което НЗОК се е
задължила да заплаща определените с Решение № РД-НС 04-24-1/29.03.2016г. на НС
на НЗОК обеми и цени на извършената и отчетена болнична медицинска помощ. Твърди
се, че по време на договорния период действа Национален рамков договор (НРД) за
медицинските дейности 2015г. и Решение № РД-НС 04-24-1/29.03.2016г. на
Надзорния съвет на НЗОК. Сочи се, че съгласно чл. 3 т.2 от допълнителното
споразумение НЗОК сее задължила да заплаща определените с цитираното решение
обеми и цени на извършената и отчетена болнична медицинска помощ, като
стойността на отделните медицински дейности е описана подробно в Приложение № 2
към сключеното допълнително споразумение.
Ищецът
твърди, че за м. Декември 2016г., лечебното заведение е реализирало и отчело по
надлежния ред болнична медицинска помощ над предварително определената в
Приложение № 2 за 29 клинични пътеки в размер на 14202лева. С писмо изх. № 29/12.01.2017г.,
респ. вх. № 29-02-6/12.01.2017г., лечебното заведение е уведомило РЗОК Перник
за извършената надлимитна дейност, като същевременно е представена и спецификация за извършените
клинични пътеки с вх. № 29-02-207/12.02.2017г. и фактура № ********** от 12.01.2017г., които са приети
от страна на ответника. В отговор, ищецът е бил уведомен по надлежния ред, че
от сумата 14 202.00 лева, следва да бъдат удържани 1200.00 лева, представляващи
сума по писмена покана № 29-02-**********-104/09.11.2016г. и съгласно Протокол
№ РД-13-9/16.01.2017г. на РЗОК – Перник, извършен въз основа на извършена
проверка, РЗОК – Перник ще заплати сумата от 4157.00 лева. Твърди, че от извършената
и отчетена дейност в размер на 14202.00 лева, РЗОК – Перник не е заплатила на ищеца
сума в размер на 8 850.00 лева.
В срока по чл. 131 ГПК ответникът е
подал отговор на исковата молба, с който взема становище за недопустимост и
неоснователност на предявените искове. Ответникът сочи, че правоотношенията
между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ възниквали по силата на
двустранни договори, чиито страни обаче не били равнопоставени. Твърди се,
че при сключване на тези индивидуални договори с изпълнителите НЗОК действа в
качеството си на административен орган, а не като субект на гражданското право.
Тези договори се сключват в изпълнение на конституционни задължения на
българската държава по чл. 52 от Конституцията на РБ и се явяват законово
средство, чрез което се охраняват определени обществени интереси, свързани с
оказването на медицинска помощ и по своето естество се явяват административни
договори. С тези аргументи оспорва подведомствеността на спора пред районния
съд. По съществото на спора, ответникът не оспорва, че през 2015г. между
страните е бил сключен договор за оказване на болнична медицинска помощ по
клинични пътеки № 140251/25.02.2015г., както и че през 2016г. ищецът е сключил
Допълнително споразумение № РД-29А-251/17.05.2016г. към договора за оказване на
болнична медицинска помощ. Съгласно същия договор и Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.
на Надзорния съвет на НЗОК (Решението), за извършената от ищеца медицинска
дейност, отчетена при условията, сроковете и по реда, определени в Решението и
договора, НЗОК дължи съответно заплащане, в срок до 30-то число на месеца, следващ
отчетния.
Ответника
сочи, че в процесния период са действали приетите от Надзорния съвет на НЗОК с
Решение № РД-НС-04-34/27.04.2016г. на основание чл. 4 ал. 3 от Закона за
бюджета на ЗДОК за 2016г. „Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4 ал.
1 и ал. 2 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за
2016г.”. Съгласно чл. 33 ал. 1 от
договора, възложителят определя стойности на дейностите за болнична медицинска
помощ съобразно Правилата за 2016г. Съгласно чл. 34 ал. 1 от договора,
възложителят закупува от изпълнителя дейности в рамките на стойностите и
обемите, определени по чл. 33, а съгласно разпоредбата на чл. 14 ал. 1 от
Правилата за 2016г., изпълнителите на БМП не могат да отчитат с
финансово-отчетни документи, дейности на стойност, надвишаваща стойностите за
съответния месец в приложение № 2 към сключените от тях договори. Същевременно,
в чл. 16 ал. 2 и ал. 3 от Правилата за 2016г. е предвидено как се процедира при
извършени и отчетени от изпълнител на БМП случаи на стойност, надвишаваща
определената месечна стойност в приложение № 2 към договорите с НЗОК, а именно:
изпълнителят на БМП подава в сроковете за отчитане по чл. 217 ал. 10 от
Решението, писмено заявление до директора на РЗОК за увеличаване на месечната
стойност за тези случаи, а след изпращане на месечното известие по чл. 217 ал.
10 от Решението и анализ на отчетите на всички изпълнители на МБП, директорът
на РЗОК има право да вземе решение за закупуване на дейности, заявени по ал. 2
в рамките на неусвоените стойности по ал. 1 и определената на РЗОК месечна
стойност по чл. 8 при определени критерии.
Ответникът
се съгласява, че в настоящия случай ищецът е подал нарочно писмо, с което
уведомява директора на РЗОК-Перник, че през м. Декември 2016г. е предоставил здравни
услуги над определената месечна стойност в размер на 14202.00 лева, от които,
след прилагане на посочените по-горе правила, комисия от РЗОК – Перник предлага на
Директора на РЗОК – Перник, с неусвоените
средства за РЗОК – Перник да бъдат закупени случаи и потвърдени за заплащане
дейности над утвърдените средства за дейност м. Декември 2016г. В резултат, на
ищеца са заплатени случаи на стойност 4 152 лева.
В
съдебно заседание, проведено на 25.10.2019г., ищецът, чрез процесуалния му
представител, пледира за постановяване на решение, с което да бъде уважен
предявения иск, като основателен. Твърди, че след извършената от страна на
ответника проверка, не са констатирани
нарушения при извършената и отчетена по надлежния ред болнична
медицинска помощ, с което признава, че лечебното заведение е извършило
процесната дейност, както и че същата е отчетена по надлежния ред. В депозирани
писмени бележки, процесуалния представител на ищеца сочи, че безспорно и
категорично е доказано наличието на облигационна връзка между страните, както и
че въз основа на същата, му се дължи плащане на процесната сума от страна на
ответника.
Ответникът,
чрез процесуалния си представител, излага доводи за неоснователност на
предявения осъдителен иск. Твърди, че наличната облигационна връзка, не
обвързва ответника безусловно и безгранично, а само в рамките на уговорените
между страните условия, поради което счита, че искът, предявен от ищеца е
неоснователен.
След
като прецени събраните по делото доказателства по реда на чл.235 ГПК,
Пернишкият районен съд приема за установено от фактическа и правна страна
следното:
По
допустимостта:
Съдът намира исковата молба за редовна, а
предявените с нея искови претенции за процесуално допустими, с оглед разпоредбата
на чл. 80 ЗЗО, която изрично предвижда разрешаване на възникнали спорове във
връзка с изпълнение на индивидуалните договори, сключвани между НЗОК и
изпълнителите на медицинска помощ по съдебен ред.
По
основателността:
Предявен е иск за изпълнение на парично
задължение с правна квалификация чл. 79 ал. 1 ЗЗД.
Не се спори между страните, че ищецът „Специализирана болница за активно лечение
на белодробни болести - Перник“ ЕООД, с ЕИК: ********* е регистриран като
лечебно заведение за болнична медицинска помощ и в това си качество е сключил
индивидуален договор с НЗОК на основание чл. 59 ал. 1 ЗЗО за 2015г., което е и
видно от представения индивидуален договор № 140251/25.02.2015г. за оказване на
болнична медицинска помощ по клинични пътеки. Не се спори и сключването на
допълнително споразумение № РД-29А-251/17.05.2016г. към договора за оказване на
болнична медицинска помощ. По силата на този индивидуален договор и
споразумението към него, НЗОК възлага на ищеца оказване на болнична медицинска
помощ на задължително здравноосигурени лица. Съгласно същия договор и Решение №
РД-НС 04-24-1/29.03.2016г. на Надзорния съвет на НЗОК, за извършената от ищеца
медицинска дейност, ответникът дължи съответно заплащане, което следва да се
извърши до 30-то число на месеца, следващ отчетния.
Не се спори между страните и обстоятелството,
че ищецът е подал писмо вх. № 29.02-6/12.01.2017г., с което е уведомил
директора на РЗОК – Перник, че през м. Декември 2016г. е предоставил здравни
услуги над определената месечна стойност в размер на 14 202.00 лева. В тази връзка, със Заповед № РД-09-138/15.02.2017г. на
Директора на РЗОК – Перник е сформирана комисия, която да извърши проверка със
задача „Контрол на оказаната медицинска помощ на място в лечебното заведение за
м. Декември 2016г.”. Такава е извършена, като резултата от същата е отразен в
Протокол № РД-13-9 от 16.01.2017г. Видно от последния (приет и неоспорен като
доказателство по делото – л.84) СБАЛББ – Перник е реализирало стойност над
утвърдената за месец Декември 2016г. по Приложение № 2 в размер на 14 202.00
лева, като всичките 29 хоспитализации са случаи на спешна диагностика и лечение
на пациенти. Не се спори от страните и обстоятелството, че от тази сума, на
основание чл. 16 ал. 3 т. 1 от Правилата за 2016г. ответникът е изплатил на
ищеца сумата от 4 157 лева.
Единствено спорен остава въпросът, дали
остатъчната сума, в размер на 8 850.00 лева, формирана след изплащане на
сумата от 4 157 лева, се дължи от страна на ответника или не, респ. налице
ли е наведеното от ответника основание за отказ от изплащане на остатъчната
стойност на извършените от ищеца медицински дейности по клинични пътеки. В тази
връзка, съдът съобрази следното:
В договора между страните, и в частност:
чл. 1 и чл. 5 т.1 от същия, е уговорено,
че ищецът е длъжен да осигурява договорената болнична медицинска помощ на
здравно осигурените лица, да спазва
правата на здравноосигурените лица и на пациента, регламентирани в ЗЗО и ЗЗ и
да осигурява условия, които гарантират спазването на тези права „чл. 5, т. 14 и
т. 15“.
В разпоредбата на чл. 5 от ЗЗО са
уредени основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между които:
отговорност на осигурените за собственото им здраве, равнопоставеност на
осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените
на изпълнители на медицинска помощ.
Съгласно нормата на чл. 35 ЗЗО,
задължителното осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата
на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да
избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило
договор с РЗОК.
Законът дава право на здравноосигурените
лица срещу задължителното им участие при набиране на здравните вноски, да
получат медицинска помощ, като изберат болничното заведение и лекуващия лекар.
За да осигури това право на здравноосигурените лица, НЗОК е длъжна да осигури
бюджет, като заплати разходите за лечението на това лице, в която болница то е
избрало да се лекува.
Клаузите на чл. 20 т. 6 и чл. 40 ал. 2 и
ал. 3 и чл. 42 ал. 1 от Договора, предвиждащи, че НЗОК заплаща извършената и
отчетена дейност по клинична пътека, чиято месечна стойност не надвишава
утвърдения болничен бюджет, са в противоречие с изискванията на ЗЗО и
предвидените в него права на здравноосигурените лица. Съдът намира, че
клаузите, въвеждащи ограничения при отчитането и заплащането на извършеното от
изпълнителя по договора, противоречат на законовите разпоредби, регламентиращи
болничната медицинска помощ, въз основа на които тези договори са сключени, а
именно: чл. 52 от Конституцията на РБ, и чл. 5 и чл. 35 ЗЗО. Посочените
договорни клаузи, поставят оказването на медицинска помощ на здравноосигурените
лица в зависимост от обстоятелството, дали необходимостта е възникнала в
рамките на определените от здравната каса стойностни лимити, което има за
последица неравнопоставеност в зависимост от това дали лицата са имали
необходимост от медицинска помощ преди или след изчерпване на тези лимитни
стойности. Цитираните разпоредби на КРБ и ЗЗО са императивни и договорни
клаузи, които им противоречат, са нищожни на основание чл. 26 ал. 1 пр. 1 от ЗЗД.
С оглед горното, съдът намира, че ответната
страна дължи заплащане на стойността на надлимитните дейности, извършени от
ищцовата страна. Както беше посочено по-горе, ищецът е лечебно заведение за
болнична помощ по смисъла на чл. 9 от ЗЛЗ и в това си качество е сключил с
ответника договора, описан и обсъден по-горе. Съгласно чл. 8 от същия,
болничното заведение е длъжно да оказва болнична помощ на здравноосигурени
лица, като обемът на възложената от ищеца дейност не е ограничен до достигане
на определени стойности. Същевременно, съгласно клаузите на същия договор,
ищцовата страна е задължена да осигурява непрекъснато 24 часово изпълнение на
лечебната дейност, като липсва уговорка, според която при изчерпване на
средствата да се преустанови лечението на здравноосигурените лица.
Предвид изложеното съдържание на
сключения договор, следва да се направи извод, че извършените над определения
лимит дейности са извършени от лечебното заведение в изпълнение на неговите
задължения по договора. Поради това и ищцовата страна се явява изправна страна
по договора и следва да бъде възмездена за извършената престация – предмет на
исковата претенция.
На основание чл. 86 ЗЗД съдът
намира, че се дължи и законната лихва за
забава върху главницата 8 850.00 лева, считано от подаване на исковата
молба в съда до окончателното изплащане на вземането.
По разноските:
С оглед изхода на делото, право на
разноски има само ищеца. Същия е доказал такива в размер на 1126,50 лева, от
които: 354.00 лева за внесена държавна такса и 772,50 лева – адвокатско
възнаграждение.
Мотивиран
от горното, Пернишкият районен съд
Р
Е Ш И:
ОСЪЖДА „Национална здравноосигурителна
каса” – гр. София, БУЛСТАТ *********, със седалище и адрес на управление: гр.
София, 1407, ул. „Кричим” № 1 ДА ЗАПЛАТИ
на „Специализирана
болница за активно лечение на белодробни болести - Перник“ ЕООД, с ЕИК:
*********, със седалище и адрес на управление: гр. Перник, местност „Голо
бърдо“, сумата от 8 850 лева, представляваща неизплатен остатък за
извършена и отчетена медицинска дейност по индивидуален договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки за м. Декември 2016г., ведно със законната
лихва върху главницата от 8 850.00 лева, считано от 13.05.2019г. до окончателното
й изплащане.
ОСЪЖДА
„Национална
здравноосигурителна каса” – гр. София, БУЛСТАТ *********, със седалище и адрес
на управление: гр. София, 1407, ул. „Кричим” № 1 ДА ЗАПЛАТИ на „Специализирана болница за активно лечение на белодробни болести -
Перник“ ЕООД, с ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление: гр. Перник,
местност „Голо бърдо“, сумата от 1126,50 лева, представляваща направени по
делото разноски.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред
Пернишкия окръжен съд, в двуседмичен срок от връчването му на страните.
РАЙОНЕН СЪДИЯ: