Р
Е Ш Е
Н И Е
гр.Бургас, № 670 / 24.06.2023г.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД гр.Бургас, в открито
заседание на четвърти април през две хиляди двадесет и трета година, в състав:
СЪДИЯ:
ЛИЛИЯ АЛЕКСАНДРОВА
при секретар
С.Атанасова, като разгледа докладваното от съдия Л.Александрова адм.д. №9 по
описа за 2023 година и за да се произнесе, съобрази:
Производството
и по реда на чл.145 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК), вр.
чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Жалбоподателят
„Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария” („УМБАЛ
– Дева Мария”) ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление:
гр.Бургас, ул. „Възраждане“ №13, представлявано от управителя д-р Х.К.Я., е
оспорил писмена покана №РД-25-13251/12.12.2022г. за възстановяване
на суми, получени без правно основание в размер на 318 518,04 лева,
издадена от директора на РЗОК-Бургас.
Жалбоподателят
твърди, че писмената покана е издадена при съществени нарушения на материалния
и процесуалния закон. Оспорва констатацията на проверяващия орган за неизпълнение
изискването на съответната клинична пътека поради липса на лаборатория по
цитология и хистопатология. Сочи, че такава лаборатория в структурата на
лечебното заведение функционира, но със заповед от 30.11.2021г. дейността
ѝ е временно спряна и е поета от договорните партньори МДЛ „Лина“ и
„УМБАЛ Бургас“. Според жалбоподателя изискването за наличие на клинична
лаборатория на територията на лечебното заведение не било предвидено по
отношение на хисто-патологичната лаборатория. Иска се отмяна на оспорения акт.
Претендират се разноски.
В
съдебно заседание жалбоподателят, чрез представител по пълномощие - адвокат К.,
поддържа жалбата, ангажира доказателства и иска обжалваният акт да бъде
отменен. Представя писмени бележки (л. 1246-1249, том четвърти).
Ответникът
по жалбата – Районна здравноосигурителна каса - Бургас, чрез процесуалния си
представител – юрисконсулт Д., оспорва жалбата и пледира за нейното отхвърляне.
Претендира юрисконсултско възнаграждение. Депозира писмени бележки (л.
1243-1245).
ФАКТИ:
В
качеството си на възложител НЗОК, представлявана от директора на РЗОК – Бургас,
е сключила с „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева
Мария” ЕООД договор №020903/20.02.2020г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични
процедури (л. 66-95).
Със
заповед №РД-25-1325/20.09.2022г.(л. 11), изменена със заповед
№РД-25-1455/14.10.2022г. (л. 12) и заповед №РД-25-1517/26.10.2022г.(л. 13), директорът
на РЗОК – Бургас разпоредил извършване на тематична проверка на „УМБАЛ Дева
Мария“ ЕООД, с адрес на лечебното заведение: гр. Бургас, кв. Ветрен, ул.
„Александър Стамболийски“ №32 и гр. Бургас, ул. „Ванче Михайлов“ №1, със срок
до 31.10.2022г., със следните задачи: 1.Контрол относно спазване на
изискванията на НРД за сключване на договор за медицинските дейности за
2020-2022г. и 330 по следните КП №: 151, 171, 172, 174, 175, 176, 178, 187,
193, 194, 199.1, 199.2, 201, 202, 203 в изпълнение на чл. 20, ал.2 от НРД,
считано от 01.12.2021г. до 31.08.2022г.; 2.Контрол по спазване изискванията на
НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022г. и 330 по КП №151, 171, 172, 174,
175, 176, 178, 187, 193, 194, 199.1, 199.2, 201, 202, 203 за период от
19.07.2022г. до 31.08.2022г. Административният орган определил и лицата, които
да извършат проверката – двама контрольори от отдел ДИОКМДПА в РЗОК – Бургас.
В
изпълнение на възложената тематична проверка е съставен протокол
№1187/31.10.2022г. (л. 19-24) за извършена проверка на дейностите по клинична
пътека (КП) №151 „Реконструктивни операции в урологията“, КП №171 „Оперативни
процедури на хранопровод, стомах и дуоденум с голям и много голям обем и
сложност при лица над 18 години“, КП №175 „Оперативни процедури на тънки и
дебели черва, вкл. при заболявания на мезентериума и репроперитонеума, с голям
и много голям обем и сложност при лица над 18 години“, КП №187 „Оперативни
процедури върху черен дроб“, КП №193 „Оперативно лечение на онкологично
заболяване на гърдата: стадии Tis 1-4 N 0-2 M0-1“, КП №202 „Оперативни
процедури върху щитовидна и паращитовидни жлези със среден обем и сложност“, КП
№199.1 „Лечение на тумори на кожа и лигавици – злокачествени новообразувания“,
КП №199.2 „Лечение на тумори на кожа и лигавици – доброкачествени
новообразувания“, КП №201 „Оперативни процедури върху щитовидна и паращитовидни
жлези с голям и много голям обем и сложност“ и КП №194 „Оперативни интервенции
върху гърда с локална ексцизия и биопсия“.
С
протокола били констатирани 10 идентични нарушения на условията за сключване на
договори за оказване на медицинска помощ, предвидени в чл. 20, ал.2 от НРД за
медицинските дейности за 2020-2022г.
В
т. 1.1, 2.1, 3.1, 4.1, 5.1, 6.1, 7.1, 8.1, 9.1, 10.1 от протокола за
извършената проверка е посочено, че за отчетените през периода 01.12.2021г. – 18.07.2022г.
ИЗ (истории на заболяванията) се установило наличие на задължителни звена,
медицинска апаратура, оборудване, с изключение на Отделение/лаборатория по
клинична патология. Проверяващите констатирали, че със Заповед
АД№777/30.11.2021г. на управителя на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД (л. 51) временно
била преустановена дейността на лабораторията, считано от 01.12.2021г., поради
ремонт и реконструкция на сградния фонд. Със Заповед АД№581/19.07.2022г. на
управителя на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД дейността на лабораторията била
възстановена, считано от 19.07.2022г.(л. 52, гръб). Поради това контрольорите приели,
че не е изпълнено изискването на алгоритъма на съответната клинична пътека за
налични и функциониращи на територията на лечебното заведение изпълнител на
болнична помощ задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване.
Протоколът
е връчен на управителя на дружеството-жалбоподател на 31.10.2022г.
На
основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО проверяващите съставили протокол за неоснователно
получени суми №1188/31.10.2022г. (л.25-27), в който при възпроизвеждане на
фактическите установявания при проверката формирали краен извод, че отчетената
и заплатена медицинска дейност, която подлежи на възстановяване, е в общ размер
на 318 518,04 лева, както следва:
1. Съгласно т. 1.1 от протокол №1187/31.10.2022г. за ИЗ,
отчетени през периода 01.12.2021г. – 18.07.2022г., по КП №151 „Реконструктивни
операции в урологията“ неоснователно е получена сума в размер на 31 613,
15 лева;
2. Съгласно т. 2.1 от протокол №1187/31.10.2022г. за ИЗ,
отчетени през периода 01.12.2021г. – 18.07.2022г., по КП №171 „Оперативни
процедури на хранопровод, стомах и дуоденум с голям и много голям обем и
сложност при лица над 18 години“ неоснователно е получена сума в размер на
15 328, 00 лева;
3. Съгласно т. 3.1 от протокол №1187/31.10.2022г. за ИЗ,
отчетени през периода 01.12.2021г. – 18.07.2022г., по КП №175 „Оперативни
процедури на тънки и дебели черва, вкл. при заболявания на мезентериума и
репроперитонеума, с голям и много голям обем и сложност при лица над 18 години“
неоснователно е получена сума в размер на 85 839, 83 лева;
4. Съгласно т. 4.1 от протокол №1187/31.10.2022г. за ИЗ,
отчетени през периода 01.12.2021г. – 18.07.2022г., по КП №187 „Оперативни процедури
върху черен дроб“ неоснователно е получена сума в размер на 33 666, 58
лева;
5. Съгласно т. 5.1 от протокол №1187/31.10.2022г. за ИЗ,
отчетени през периода 01.12.2021г. – 18.07.2022г., по КП №193 „Оперативно
лечение на онкологично заболяване на гърдата: стадии Tis
1-4 N 0-2 M0-1“ неоснователно е
получена сума в размер на 31 885, 28 лева;
6. Съгласно т. 6.1 от протокол №1187/31.10.2022г. за ИЗ,
отчетени през периода 01.12.2021г. – 18.07.2022г., по КП №194„Оперативни интервенции върху гърда с локална ексцизия и
биопсия“ неоснователно е получена сума в размер на 10 662, 40 лева;
7. Съгласно т. 7.1 от протокол №1187/31.10.2022г. за ИЗ,
отчетени през периода 01.12.2021г. – 18.07.2022г., по КП №199.1 „Лечение на тумори на кожа и лигавици – злокачествени
новообразувания“ неоснователно е получена сума в размер на 1 403, 60 лева;
8. Съгласно т. 8.1 от протокол №1187/31.10.2022г. за ИЗ,
отчетени през периода 01.12.2021г. – 18.07.2022г., по КП №199.2 „Лечение на
тумори на кожа и лигавици – доброкачествени новообразувания неоснователно е
получена сума в размер на 8 727, 08 лева;
9. Съгласно т. 9.1 от протокол №1187/31.10.2022г. за ИЗ,
отчетени през периода 01.12.2021г. – 18.07.2022г., по КП №201 „Оперативни
процедури върху щитовидна и паращитовидни жлези с голям и много голям обем и
сложност“ неоснователно е получена сума в размер на 82 379, 76 лева;
10. Съгласно т. 10.1 от протокол №1187/31.10.2022г. за ИЗ,
отчетени през периода 01.12.2021г. – 18.07.2022г., по КП №202 „Оперативни
процедури върху щитовидна и паращитовидни жлези със среден обем и сложност“ неоснователно
е получена сума в размер на 17 012, 36 лева.
Общият
размер на неоснователно получените суми възлиза на 318 518,04 лева, която
сума е определена за възстановяване от „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД.
Управителят
на дружеството-жалбоподател Х.Я.е запознат с констатациите на протокола за
неоснователно получени суми, както и за правото да представи писмени
възражения пред директора на РЗОК-Бургас по направените констатации в 7-дневен
срок от получаването.
Писмено
становище от лечебното заведение до директора на РЗОК е подадено на
07.11.2022г. (л. 14-15). С него са оспорени констатациите по протоколи №1187 от
31.10.2022 г. и №1188/31.10.2022г. Изложени са твърдения, че в структурата на
„УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД съществува функционираща лаборатория по
цито-хистопатология, в която се извършват диагностични изследвания и процедури
в съответствие с изискванията за добра медицинска практика. Сочи се, че предвид
извършващият се ремонт и реконструкция на сградния фонд дейността на
лабораторията временно е спряна и е поета от договорни партньори на лечебното
заведение, за което били сключени съответните договори. Също така, във връзка с
разширяване на онкологичната насоченост на болницата била стартирана и дейност
по обновяване на апаратурата на лабораторията по цитология и хистопатология.
Формиран е извод, че по всички описани от органа КП са спазени техните
изисквания, лечението е извършено и не са допуснати нарушения, обуславящи
издаване на санкционен акт.
По
повод постъпилото възражение от „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, на 14.11.2022г.
началникът на отдел ДИОКМДПА представил на директора на РЗОК – Бургас становище
(л. 18) за законосъобразност на констатациите в съставените протоколи. Проверяващите
съобразили изискването, заложено в алгоритмите на клиничните пътеки, според
което за сключване на договора и изпълнение на клиничните пътеки следва да е
налице задължително звено, находящо се на територията на лечебното заведение –
„лаборатория (отделение) по клинична патология“. Изразено е становище за предприемане
на действия по издаване на писмена покана за възстановяване на неоснователно
получените суми в размер на 318 518, 04 лева.
Въз
основа на протоколите, съставени в хода на извършената проверка, на
01.12.2022г. членовете на проверяващата комисия съставили доклад, в който
посочили подробно установеното при проверката (л. 28-33). Предложили на
директора на РЗОК за всяко едно от нарушенията, установени с протокол № 1188 от
31.10.2022 г., проверяваното лице да бъде задължено да възстанови неоснователно
получените суми.
На
12.12.2022г., въз основа на фактите, установени с протоколи №1187/31.10.2022г.
и №1187/31.10.2022г., директорът на РЗОК-Бургас издал оспорената писмена покана
№РД-25-13251/12.12.2022г. за възстановяване на суми, получени без правно
основание, възлизащи в общ размер на 318 518, 04 лева.
В
хода на производството жалбоподателят твърди, че обстоятелството по временно
поемане дейността на лабораторията от „МДЛ Лина“ ЕООД било проверено през м.
юни 2022г. от РЗОК-Бургас, индикация за което било приложеното в преписката
удостоверение за регистрация на СМДЛ „Лина“ ЕООД с №849/01.06.2022г. (л. 53). В
тази връзка жалбоподателят поддържа тезата, че ако към м. юни 2022г. ответникът
е констатирал пропуски в дейността на ЛЗ, за отстраняване на същите е следвало
да бъдат дадени съответните указания, респ. предписания. В допълнение се сочи,
че „МДЛ Лина“ ЕООД има разкрита лаборатория на територията и в самото лечебно
заведение – гр. Бургас, ул. „Възраждане“ №13, с оглед на което изискването на
алгоритъма на КП било спазено.
Ответникът
възразява, че в удостоверението за регистрация на „МДЛ Лина“ от 01.06.2022г. не
е вписан адресът на сградата на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД – кв. Ветрен, ул.
„Александър Стамболийски“ №32, където през процесния период е оказваната
болничната медицинска помощ. Този адрес бил вписан едва с представеното
удостоверение за регистрация с №849/25.11.2022г. на СМДЛ Лина (л. 1160). Твърди
се, че липсва сключен договор между лечебното заведение за болнична помощ и
СМДЛ, както и че обособеното в случая структурното звено (лаборатория по
клинична патология) не е разположено на територията на ЛЗ и няма сключен
договор с НЗОК.
ПРАВНИ
ИЗВОДИ:
Жалбата
е подадена в срок от надлежно легитимирано лице, поради което е допустима за
разглеждане. Разгледана по същество е неоснователна.
Процесният административен акт е издаден в
предвидената от закона писмена форма от компетентен орган по смисъла на чл.76а,
ал.3 от ЗЗО – директора на РЗОК - Бургас. Съгласно чл.76а, ал.3 от ЗЗО, след
изтичане срока за възражения по ал.2, управителят на НЗОК, съответно директора
на РЗОК, издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно
основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална
помощ.
При постановяване на обжалвания акт е спазена
предвидената в чл.76а от ЗЗО процедура. Първо е съставен протокол за
неоснователно получени суми, предоставено е право на възражение на лицето -
обект на проверка и след изтичане на срока за възражение, директора на НЗОК е
издал процесната писмена покана за възстановяване на суми получени без правно
основание.
Относно приложение на материалния закон:
Обжалваният
административен акт е издаден на основание чл.76а, ал.1 и ал.3 от ЗЗО, според
които управителят на НЗОК или директора на РЗОК издават писмена покана за
възстановяване на суми в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или
дентална помощ е получил тези суми без правно основание, когато не се касае за
извършено нарушение по ЗЗО или нарушение на НРД, и това е установено при
проверка от контролните органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО. В тези случаи
изпълнителят е длъжен да възстанови посочените суми.
В
чл.20, ал.1 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2020-2022г.
са регламентирани общите и специалните условия, на които трябва да отговарят
лечебните заведения за да сключат договор с НЗОК. Според ал.2 на същия член
общите и специалните условия по ал.1 следва да са налице през цялото време на
действие на вече сключения договор.
Съгласно
чл.292, т.5, б.„а“ от Националния рамков договор за медицински дейности за 2020-2022г.
клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са
задължителни за изпълнение от лечебните заведения: 5. Условия за сключване на
договор и изпълнение на КП, включващи: а) задължителни звена, медицинска
апаратура и оборудване, необходими за изпълнение на алгоритъма на КП.
Според
чл.262, ал.1, т.8 от Националния рамков договор за медицински дейности за
2020-2022г. страна по договор с НЗОК за оказване на БМП по КП, АПр и КПр може
да бъде лечебно заведение по чл. 15, което отговаря на общите условия по чл.
20, ал. 1, т. 1, букви „а“, „б“ и „в“, както и на следните специални условия: 8). лечебното заведение е осигурило
дейността на липсващите му структурни звена с необходимата медицинска апаратура
и оборудване чрез договор с друго лечебно заведение за болнична или
извънболнична помощ в случаите, когато съответният алгоритъм допуска това,
както следва: а) с лечебни
заведения, които се намират на територията на същата област, или с по-близко
лечебно заведение в съседна област; б)
с лечебни заведения на територията на друга област, когато на територията на
областта липсват имунологична, цитогенетична, генетична лаборатория за
метаболитен, ензимен и ДНК анализ, вирусологична, паразитологична,
химико-токсикологична, нуклеарномедицинска лаборатория (вкл. радиоизотопна
лаборатория) клинична патология и микробиология, магнитно-резонансна
томография/компютърна томография.
В Приложение №17 и 17а „Клинични
пътеки“ от НРД 2020-2022г., раздел „Условия за сключване на договора и за
изпълнение на клиничната пътека“, в т.1 „Задължителни звена, медицинска
апаратура и оборудване, налични и функциониращи на територията на лечебното
заведение, изпълнител на болнична помощ“ е регламентирано, че лечебното
заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като
задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно
заведение за извънболнична или болнична помощ, разположени на територията му и
имащи договор с НЗОК. В случаите, когато лечебното заведение за болнична помощ
не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури
осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво,
определено с настоящия стандарт, по договор със самостоятелна
медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория – структура на друго
лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът,
следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на
болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на
дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по хирургия/съдова
хирургия.
По делото не е
спорно, че дейността на лабораторията в УМБАЛ „Дева Мария“
ЕООД временно е била преустановена със заповед на управителя, считано от
01.12.2021г., поради ремонт и реконструкция и от 19.07.2022г. отново е
възобновена, т.е. за периода 01.12.2021г.-18.07.2022г. в сградата на болничното
заведение не е имало лаборатория.
Жалбоподателят твърди, че през този
период дейността на лабораторията се извършвала от „МДЛ Лина“ ЕООД, както и че
последното дружество има разкрита лаборатория на територията на лечебното
заведение на адрес гр. Бургас, ул. „Възраждане“ №13.
От представеното по делото
удостоверение за регистрация с №849/25.11.2022г. на СМДЛ Лина (л. 1160) при
сравнени с предходното от 01.06.2022г.(л.53) се установява, че адресът на
сградата на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД е вписан тогава за първи път, т.е. до
25.11.2022г. в сградата на жалбоподателя не е имало лаборатория на „МДЛ Лина“
ЕООД.
Предвид
установената фактическа обстановка, правилно е прието от административния
орган, че посочените в Приложение
№17 и 17а „Клинични пътеки“ от НРД 2020-2022
изисквания по отношение на структурните звена, представляват не само условия за
сключване на договор, но и такива за изпълнение на съответната клинична пътека.
Този извод се налага поради това, че в структурата на клиничните пътеки,
цитирани в писмената покана, съгласно Приложението,
условие за сключване на договор и изпълнение на клиничните пътеки е наличие на
задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, функциониращи на
територията на лечебното заведение. Едно от тези звена е лабораторията.
В
този смисъл, през процесния период 01.12.2021 г.-18.07.2022 г. изпълнителят на
болнична помощ не е отговарял на нормативно предвидените условия за извършване
на дейност по посочените клинични пътеки. В случая не е изпълнено изискването
на т. 1, от цитираното Приложение, а именно: лабораторията, с която е сключен
договорът, да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките
на болницата.
Според
легалната дефиниция в § 1 от допълнителните разпоредби на Наредба № 9 от
10.12.2019 г. за определяне на пакета от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна
каса "Клинична
пътека" е система от определени с националния рамков договор
за медицинските дейности изисквания и указания за поведение на различни видове медицински
специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по
отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат
болничен престой не по-кратък от 48 часа.
Спецификата
на болничната помощ (и въобще на медицинската помощ) налага извода, че
неточното изпълнение на договора за медицинска помощ е пълно неизпълнение.
Искането
за възстановяване на получените суми без правно основание не е поради
неизвършването им, а поради извършването им в противоречие с императивните
изисквания на закона, респ. НРД 2020-2022, визиращи правните основания за
плащане за извършена болнична помощ по клинични пътеки. За това и факта на проведеното
лечение по основните заболявания и оказаната медицинска помощ не е предмет на извода
на органа за възстановяване на сумите описани в процесния акт.
По
изложените съображения обжалваната писмена покана е законосъобразна, а
подадената срещу нея жалба - неоснователна.
При
този изход от спора разноски следва да се присъдят в полза на ответника. Такива
са претендирани в съдебно заседание и се дължат от жалбоподателя в размер на 100
лв., представляващи юрисконсултско възнаграждение, определени на основание
чл.78, ал.8 от ГПК, във връзка с чл.24 от Наредбата за заплащането на правната
помощ, съобразно характера на спора и провеждането на едно съдебно заседание.
Мотивиран
от изложеното и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд – град
Бургас,
Р Е
Ш И :
ОТХВЪРЛЯ
жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева
Мария” ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр.Бургас, ул.
„Възраждане“ №13, представлявано от управителя д-р Х.К.Я., против писмена
покана №РД-25-13251/12.12.2022г. издадена от директора на
РЗОК-Бургас за възстановяване на суми, получени без правно основание в размер
на 318 518,04 лева.
ОСЪЖДА
„УМБАЛ – Дева Мария” ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление:
гр.Бургас, ул. „Възраждане“ №13, представлявано от управителя д-р Х.К.Я. да
заплати на РЗОК – Бургас юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 (сто)
лева.
Решението
може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд на
Република България, в 14 - дневен срок от съобщаването му.
СЪДИЯ: