Р Е Ш
Е Н И Е
Номер 329 28.02.2020г. гр.Бургас
В ИМЕТО
НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД-БУРГАС,първи състав, в
публично заседание на пети февруари, две
хиляди и двадесета година, в състав:
Съдия: Д. Гальов
Секретар: К. Линова
като разгледа докладваното от съдията адм. дело № 803 по описа за 2019 година, за да се произнесе, взе предвид
следното:
Производството е по реда
на чл.145 и сл. от АПК, вр. с чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване
(ЗЗО).
Образувано е по жалба „УМБАЛ
– Бургас“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр.Бургас, бул.
„Стефан Стамболов“ №73, представлявана от д-р Б.
Г. Миразчийски, в качеството на изпълнителен
директор, против Заповед за налагане на
санкции № РД-25-467/20.03.2019г. на и.д. Директор на РЗОК –гр.Бургас, В
ЧАСТТА по т.4, с която на дружеството, на основание чл.74, ал.5 от ЗЗО и чл.408,
ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2018г. е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200
/двеста/ лв., на основание чл.400, ал.3 от НРД за медицинските дейности за
2018г.
Жалбоподателят сочи, че оспорената
част на заповедта е незаконо-съобразна, поради противоречие с разпоредби на
материалния закон, както и в несъответствие с целта на закона. Изложено е
становище за неправилен извод на ответния административен орган за липса на
етиологична експертиза на пациент, хоспитализиран с ИЗ № 16986. Твърди се, че
на този пациент са извършени всички основни диагностични изследвания въз основа
на които е поставена диагноза „световъртеж от централен произход“, потвърдена и
от соматичния статус в момента на приема на лицето. Изтъква се още, че са
спазени медицинските критерии по т.4 от КП № 113.2 за дехоспитализация и
пациентът е изписан със стабилни жизнени показатели и без общомозъчна
симптоматика.
Иска се отмяна на заповедта
за налагане на санкции № РД-25-467/20.03.2019г. на и.д. директор на РЗОК Бургас
в оспорената част – по т.4. Претендират се направените по делото разноски.
В съдебно заседание, лечебното заведение -жалбоподател,
редовно уведомено, се представлява от упълномощен юрисконсулт.
Ответникът – Директор на РЗОК – гр.Бургас,
чрез процесуален представител– юрисконсулт оспорва жалбата, като неоснователна.
Представя административната преписка, свързана с издаване на частично
оспорената заповед. В съдебно заседание пледира за отхвърляне на оспорването. Моли,
да бъде присъдено дължимото юрисконсултско възнаграждение.
Административен
съд- град Бургас, след като обсъди доводите и становищата на страните, прецени събраните
по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност, намира за установено
от фактическа страна следното:
Със своя заповед (л.51), на основание чл.20,
ал.1, т.2 и чл.72, ал.2 от ЗЗО, глава 20 и 21 от НРД за медицинските дейности
за 2018г., директорът на РЗОК Бургас разпоредил извършване на проверка на „УМБАЛ
Бургас“ АД, със срок до 10.09.2017г. с вид и обхват – тематична, със следните
задачи:
1. Контрол относно спазване изискванията на
НРД за медицинските дейности за 2018г. и ЗЗО по отношение на дейности месец юли
2018г. по Приложение №2 от Правила за условията и реда за прилагане на чл.4,
ал.1, ал.2 и ал.3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2018г.
2. Контрол относно спазване изискванията на
НРД за медицинските дейности за 2018г. и ЗЗО по отношение на вложените
медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на договорените клинични
пътеки.
Проверката била извършена от контрольори от
отдел „ДКИОД“ в РЗОК Бургас, които описали констатациите в протокол № 986/15.08.2018г.
(л.47) и протокол № 986-1/17.08.2018г. (л.49). Относно процесното ИЗ № 16986, в
протокол № 986/15.08.2018г. е вписано (л.47, стр.2), че ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализиран в ОНБ от 10.07.2018г. до 14.07.2018г. по КП № 113.2 с
окончателна диагноза „Световъртеж от централен произход“. Проверяващите
установили нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ – неспазени
критерии за дехоспитализация. Установено било, че при пациента не е налична етиологичната
диагноза. Такава не била обсъждана по време на цялата хоспитализация –
инфекция, съдов инцидент, демиелинизация, неопластичен процес, травма, системно
заболяване, токсично/ототоксично увреждане.
Проверяващите квалифицирали описаните
констатации като нарушения по чл.55, ал.2, т.2, т.3 от ЗЗО и чл.277, чл.286,
т.8 от НРД за медицинските дейности за 2018г.
С констатациите, обективирани в протокола, бил
запознат зам. директорът на проверяваното лечебно заведение. Протоколът бил връчен
на 15.08.2018г. (л.48), като същият съдържа указание за възможността да бъде
представено писмено становище по направените констатации в 7-дневен срок от
връчването му.
Като възприел констатациите от извършената
проверка и на основание чл.74, ал.5 от ЗЗО, и.д. директор на РЗОК Бургас издал
процесната заповед. В мотивите на заповедта, по отношение на процесното ИЗ №
16986 е посочено, че видно от медицинската документация, при пациента не е
установена етиологичната диагноза. Такава не била обсъждана по време на цялата
хоспитализация – инфекция, съдов инцидент, демиелинизация, неопластичен процес,
травма, системно заболяване, токсично/ототоксично увреждане, което съставлява
нарушение по чл.55, ал.2, т.2, т.3 от ЗЗО и чл.277, чл.286, т.8 от НРД за
медицинските дейности за 2018г. С оглед на това и.д. директор на РЗОК Бургас
наложил на „УМБАЛ Бургас“АД санкция „финансова неустойка“ в размер на 200лв.
В хода на съдебното производство е назначена и изслушана
съдебно-медицинска експертиза. Заключението на вещото лице е прието, като
неоспорено от страните, в открито съдебно заседание на 05.02.2020г.
При така установените факти и обстоятелства по
делото, съдът обосновава следните правни изводи:
Жалбата е подадена чрез административния орган в
съответствие с изискванията по чл.150, ал.1 от АПК за форма и съдържание, подадена
е в преклузивния 14-дневен срок, съгласно чл.149, ал.1 от АПК от надлежна
страна, с правен интерес от оспорването, срещу акт подлежащ на съдебен контрол,
поради което е процесуално ДОПУСТИМА.
При разглеждането й по същество, в контекста на
очертаната в нея аргументация, жалбата е и ОСНОВАТЕЛНА, поради следното:
Разпоредбата на чл.74, ал.5 от ЗЗО, оправомощава
управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК да издава заповед от типа на
процесната, с която налага санкция. Със заповед № РД-09-218/01.03.2019г.
(л.155) управителят на НЗОК възложил на М. Едрев
– зам. директор на РЗОК-гр.Бургас да изпълнява функциите на директор на РЗОК –гр.Бургас,
считано от 01.03.2019г. до заемането на длъжността директор. Процесната заповед
е издадена именно от Михаил Едрев като изпълняващ функциите директор на РЗОК
Бургас на 20.03.2019г., поради което оспореният акт е издаден от КОМПЕТЕНТЕН административен
орган, в рамките на неговите правомощия.
Заповедта
е изготвена в предвидената от закона писмена ФОРМА и съдържа фактически и
правни основания за нейното издаване.
Съгласно чл.72, ал.2 от ЗЗО контролът по изпълнение на
договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява
чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със
заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от
длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В конкретния случай със Заповед № РД
25-1175/09.08.2018г. (л.51) директорът на РЗОК Бургас е оправомощил контрольори
от отдел „ДКИОД“ в РЗОК Бургас да извършат проверката на „УМБАЛ Бургас“ АД. В
този смисъл, проверката била извършена от компетентни по смисъла на чл.72, ал.2
от ЗЗО длъжностни лица от РЗОК Бургас – контрольори.
Съгласно чл.72, ал.10 от ЗЗО, условията и редът за
осъществяване на контрола по ал.2, ал.3, ал.4, ал.5, ал.6, ал.7, ал.8 и ал.9 се
определят с Инструкция, издадена от управителя на НЗОК. Инструкция № РД-16-31/23.06.2016
г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2-8 от ЗЗО
(Инструкцията) е публикувана на сайта на НЗОК (http://www.nhif.bg/web/guest/1052/).
Според чл.16 от същата, за резултатите от извършената проверка и установените
нарушения по чл.73, ал.1 от ЗЗО, контролните органи съставят протокол по
образец. Разпоредбата съдържа подробно описание на съдържанието на протокола, а
според ал.3, предл. първо екземпляр от протокола се предоставя на лицето обект
на проверката срещу подпис. В случаят, за резултатите от извършената проверка и
установените нарушения били съставени 2 протокола (л.47-50), екземпляри от които
били връчени на зам. директора на проверяваното дружество с указания, че има
право на писмено становище в 7-дневен срок от връчването. В първия протокол се
съдържа подробно описание на фактите, които проверяващите установили по
отношение на процесното ИЗ № 16986, както и нарушените правни норми.
С оглед констатациите от извършената проверка, и.д. директор
на РЗОК Бургас издал процесната заповед. Същата е издадена на основание чл.74,
ал.5 от ЗЗО. Съгласно тази разпоредба, когато лицето – обект на проверката, не
изрази становище по направените констатации, обективирани в протокола от
проверката или изразеното от него становище не съдържа възражения по
направените от длъжностното лице по ал.3 констатации, управителят на НЗОК,
съответно директорът на РЗОК издава заповед, с която налага санкция. В настоящия
случай, по делото не е представено и не се твърди да е било депозирано от дружеството
– жалбоподател становище пред органа, респективно дружеството не е възразило
против направените от длъжностните лица констатации по процесното ИЗ № 16986. Липсата
на възражения води до неприложимост на института на чл.75 от ЗЗО, т.е.
констатациите от извършената проверка не се изпращат за разглеждане от арбитражна
комисия, защото не е имало необходимост от произнасяне на този орган.
Предвид изложеното, съдът приема, че при издаването на
Заповед за налагане на санкции №
РД-25-467/20.03.2019г. на и.д. директор на РЗОК Бургас, в частта по т.4 оспорена
по делото, не са допуснати съществени нарушения на АДМИНИСТРАТИВНОПРОИЗВОДСТВЕНИ
ПРАВИЛА.
По
отношение съблюдаване разпоредбите на материалния закон, както и целта на
закона, съдът съобрази следното:
Дружеството жалбоподател е било санкционирано за нарушение
по чл.55, ал.2, т.2, т.3 от ЗЗО и чл.277, чл.286, т.8 от НРД за медицинските
дейности за 2018г.
Разпоредбата на чл.55, ал.2 от ЗЗО установява
съдържанието на НРД.
Съгласно чл.277 от НРД за МД
2018г., изпълнителят на БМП в
процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени
начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и
КПр, а според чл.186, т.8 от същия НРД, клиничните пътеки се състоят от
следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните
заведения – дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните
критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективни критерии при
хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП.
В мотивите на заповедта в оспорената част е посочено,
че от медицинската документация по ИЗ № 16986 се установява, че при пациента не
е установена етиологичната диагноза. Такава не е обсъждана по време на цялата
хоспитализация – инфекция, съдов инцидент, демиелинизация, неопластичен процес,
травма, системно заболяване, токсично/ототоксично увреждане.
В раздел II, т.2
от КП № 113.1 (л.208, стр.2) „Диагностика и консервативно лечение на
световъртеж, разстройства в равновесието от периферен и централен тип“ е
посочено, че диагностично – лечебният алгоритъм е задължителен за изпълнение и
определя пакета от болнични и здравни дейности, които се заплащат по тази КП.
Уточнено е, че диагностичният процес в
болничното заведение включва – т.2 поставяне на етиологична диагноза –
инфекция, съдов инцидент, демиелинизация, неопластичен процес, травма, системно
заболяване, токсично/ототоксично увреждане.
Видно от приетото заключение на извършената по делото
съдебно-медицинска експертиза, критериите при хоспитализация и дехоспитали-зация
на пациента М.Стоянов по кл.пътека 113.2 са спазени напълно. Сочи се, че
лекуваното лице е хоспитализирано с неповлиял се от амбулаторното лечение вертижен
синдром, влошил се в деня на хоспитализацията. В историята на заболяването са
отразени всички необходими параклинични и инструментални изследвания и
консултации. Налице са всички атрибути изискващи се за лечение по тази клинична
пътека/ справка-декларации, инф.съгласие и т.н./. Описва се, че при изписването
е била налице лека неврологична симптоматика, подобрена в сравнение с тази при
постъпването, като е дадена и терапия за дома. Всички изисквания за
хоспитализация, изследвания, лечение и изписване на пациенти със световъртеж са
посочени в кл.п. 113.1 и 113.2, в случаят в 113.2. Изискванията на
диагностично-терапевтичния алгоритъм по тази пътека са спазени напълно:
Неповлиял се световъртеж, остро влошил се в деня на постъпването. Амбулаторно
съмнение за остър инсулт, което е ДД възможност в случая е отхвърлено още при
постъпването. Тогава се приема „Световъртеж от централен произход със съдова
етиология /ВБН/. В подкрепа на тази теза са наличната Хипертонична болест,
липсата на огнищни неврологични признаци и липсваща анамнеза за предходни
неврологични оплаквания и заболявания. КАТ на главния мозък- отхвърля и другата
диферинциално-диагностична възможност в история на заболяването- за обемен
процес. Направени са всички необходими изследвания и консултации, спазен е
терапевтичния алгоритъм, както и критериите за дехоспитализация- подобрено
неврологично състояние. Вещото лице изтъква още, че при постъпването и по време
на престоя са направени всички необходими изследвания за установяване причината
/етиологията/ на заболяването. Изследванията на кръвта и липсата на фебрилитет
изключват възпалителна етиология, КАТ на главния мозък изключва остър ИМИ
иобемен процес. Консултация с УНГ и отоневрологични изследвания изключват
периферен вестибуларен синдром. Вещото лице сочи и че липсват анамнестични и
КАТ данни за травма. Освен това липсват анамнестични, параклинични и
неврологични признаци на интоксикация, липсват данни за системни заболявания,
както и признаци за демиелинизиращи заболявания.
Според вещото лице прието е да се отбелязват изрично
онези диференциално диагностични възможности, които са най-вероятни във всеки
конкретен случай. В процесният случай, за медицинският специалист е очевидно от
диагнозата, проведеното лечение и назначената терапия за дома, че е приета
съдова причина за вертижните оплаквания. В документацията е отразено, че
болният е изписан със стабилни жизнени показатели, без общомозъчна неврологична
симптоматика, с подобрена координация, което дава възможност за
дехоспитализация, без медицински риск за пациента. Дадена му е терапия за дома
и препоръки за амбулаторно лечение.
При изслушването си в откритото заседание вещото лице
уточни, че теоретично диференциалната диагноза е много широко понятие. Дори в
т.нар. „пътека“ /кл.п./ не са изброени всички възможни диференциални
диагностични възможности за световъртежа. Обикновено се изписват
най-вероятните, защото ако се приеме, че трябва да бъдат изписани всички
възможности, реално лекуващите не могат да мислят за нито една от тях. Затова
се вписват тези, които са най-възможните в случая. В хода на лечението, ако
възникнат някои други въпроси те се отбелязват. В настоящата хипотеза, лекарите
са изписали най-вероятните, като са отхвърлени съответните отбелязани диагнози-
инсулт и тумор. При така изложените факти и обстоятелства се обосновава извода,
че са спазени критериите, които се изискват при изписването
/дехоспитализацията/ на съответния пациент.
Съдът кредитира с доверие приетото и неоспорено по
делото писмено заключение на вещото лице, ведно с направените в съдебно
заседание уточнения, като професионално и безпристрастно.
Съгласно чл.400, ал.3 от НРД за 2018г., на изпълнител
на болнична медицинска помощ, който наруши условията и реда за оказване на
медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят
на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в
размер от 200 до 500 лв, но при липса на допуснати нарушения, наложената
процесна санкция по т.4 от заповедта е незаконосъобразна и противоречи на целта
на закона.
При така обсъдения доказателствен материал, съдът
обосновава извода, че не са били налице основания за налагане на процесната
санкция, поради липса на допуснато нарушение на дейностите, с оглед контекста
на гореизложеното. Следователно, наложената финансова неустойка по т.4 от процесната заповед следва
да бъде отменена, като незаконосъобразна.
В останалата си
част заповедта не е обжалвана и не е предмет на настоящото съдебно
производство.
Своевременно, още с подаване на жалбата е направено
искане от страна жалбоподателя за присъждане на направените съдебно-деловодни
разноски в хода на производството, което следва да бъде уважено, при този изход
на спора. В полза на дружеството-жалбоподател следва да бъдат присъдени сторените разноски, които включват платена
държавна такса в размер на 50 лева, внесен депозит за възнаграждение на вещото
лице в размер на 300 лева и дължимото възнаграждение за юрисконсулт, който
представлява лечебното заведение, което да се определи в минималния размер,
съгласно Наредбата за заплащане на правната помощ, а именно в размер на 100 лв.
Мотивиран от горното, на основание чл.172,
ал.2 от АПК, Административен съд- гр.Бургас, първи състав,
Р
Е Ш И:
ОТМЕНЯ по жалба на „УМБАЛ – Бургас“ АД, ЕИК *********,
със седалище и адрес на управление: гр.Бургас, бул. „Стефан Стамболов“ №73, Заповед
за налагане на санкции № РД-25-467 от 20.03.2019г. на и.д. директор на РЗОК –гр.Бургас,
В ЧАСТТА по Т.4, с която на дружеството, на основание чл.74, ал.5 от ЗЗО и
чл.400, ал.3 от НРД за медицинските дейности за 2018г. е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 /двеста/
лева, като НЕЗАКОНОСЪОБРАЗНА.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна
каса /РЗОК/–гр.Бургас, да заплати
на „УМБАЛ – Бургас“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр.Бургас,
бул.„Стефан Стамболов“ №73, сумата от 450 /четиристотин
и петдесет/лева, представляваща общ размер на направените разноски по делото.
РЕШЕНИЕТО може да се обжалва с касационна
жалба пред Върховния административен съд на Република България, в 14-дневен
срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: