Р Е Ш Е Н И Е

гр. София, 06.01.2015 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

СОФИЙСКИЯТ ГРАДСКИ СЪД, I ГО, 20 състав, в публичното съдебно заседание на двадесети октомври две хиляди и четиринадесета година, в състав:

                  

                                                                        ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИЯ РАЙКИНСКА

 

при участието на секретаря Е.К., като разгледа докладваното от съдията гр. д. № 5235 по описа за 2011 г., за да се произнесе, взе предвид следното:

 

Предявени са кумулативно субективно и обективно съединени искове по чл. 45 ЗЗД, чл. 49 вр. чл. 45 ЗЗД и чл. 86, ал.1 ЗЗД.

Ищцата И.Н.И. – С. твърди в исковата си молба, че на 20.04.2008 г. постъпила в П.с.а.б.з.а.л. „С.С.” ЕАД (ПСАГБАЛ) за отстраняване киста на левия яйчник. Хирургичната интервенция била извършена на 21.04.2008 г. от д-р К.Н.. На 25.04.2008 г. ищцото била изписана, но дълго време не се чувствала добре, изпитвала постоянни тъпи тежест и болка в лявата поясна област, засилващи се в седнало положение, за които го уведомила първо по телефона, а после и на проведения на 26.05.2008 г. контролен преглед. Той обаче я уверявал, че това е постоперативно състояние и с течение на времето ще се оправи. Тъй като състоянието й не се подобрявало, в началото на м. юни същата година ищцата се консултирала с друг специалист, който открил проблем в левия й бъбрек и я насочил за консултация с уроолог. При извършените ултразвукови и рентгенови изследвания било установено, че левият й бъбрек е уголемен, кухИ.та система е разширена и изпълнена с течност, левият уретер е разширен и изпълнен с течност, проследява се само до областта на оперативната намеса, откъдето не се изобразява, както и че не се регистрира урИ. струя от него в пикочния мехур, в резултат на което е настъпило усложнението хидронефроза на левия бъбрек III степен и хидроурутер в ляво. Това било прогресиращо заболяване, водещо до необратими функционални увреждания на бъбрека. Наложило се ищцата да постъпи за оперативно лечение в Болница „Лозенец“, като при него било установено, че е налице плътна фиброзна тъкан в тазовата част на левия уретер, разположена около него, притискаща силно неговия лумен и нарушаваща дренажа на урината; че проводимостта на левия уретер е прекъсната от наличието на копринена лигатура (копринен конец), поставена при операцията от 21.04.2008 г., която придърпвала околните тъкани към тазовата стена, както и наличието на хидроуретер над този участък. Ищцата сочи, че за да се възстанови проводимостта на уретера и функцията на бъбрека, както и да се предотврати отстраняването на последния била извършена сложна  и тежка операция за протезиране на уретера. Поддържа, че един месец след тази операция състоянието й се подобрило, но възстановяването й продължавало и към момента на исковата молба. Нямало гаранция и, че щяла да се възстанови напълно. Твърди, че вследствие силните болки, които изпитвала между двете операции, постоянната отпадналост и неразположение, стръхът и стресът от поставените диагнози „хидронефроза” и „хидроуретер” в трета към четвърта степен, ужасът от вероятното отстраняване на бъбрека и новата операция, я довели до състояние на силна деперсия, тревожност и нервност. И след двете операции ищцата изпитвала силни болки и неразположения, а и до днес има периодични оплаквания от болки в лявата лумбална и тазова област, заедно с постоянни притеснения, че не е възстановена напълно и е инвалидизирана до степен да не може да контролира напълно отделянето на урина, тъй като вследствие настъпилите увреждания на уретера след първата операция, тяхната степен, направената пластика на уретера, нарушаването на целостта, формата и обема на пикочния мехур поради пластиката, функционирането на отделителната система било нарушено и общото й здравословно състояние – влошено. Ищцата поддържа, че в резултат на извършеното при първата операция претърпяла вреди – неимуществени, изразяващи се нетърпими болки и страдания, притеснения, тревоги и влошено здравословно състояние, както и имуществени, изразяващи се в допълнителни разходи за лечение и пропуснати ползи, изразяващи се в разликата между получаваното от нея трудово възнаграждение и полученото обезщетение за нетрудоспособност в периода на удължения отпуск по болест.

Ищцата твърди, че д-р К.Н. непозволено я увредил при извършената от него гинекологична операция, като проявил небрежност и причинил уврежданията й.  ПСАГБАЛ отговаряла за същите вреди като негов възложител. Поради всичко изложено иска да бъдат осъдени ответниците солидарно да й заплатят: а) 30 000 лева – обезщетение за претърпените неимуществени вреди – болки и страдания поради сериозно увреждане и влошаване на здравословното й състояние по вина на д-р Н. при извършване на гинекологичната операция на 21.04.2008 г.; б) 6 066.26 лева – обезщетение за имуществени вреди, от които 76 лева за платени потребителски такси и стент и 5990.26 лева – пропуснати ползи, равни на разликата между получаваното трудово възнаграждение и полученото обезщетение за нетрудоспособност в периода от 24.06.2008 г. – 01.09.2008 г. (увеличение в размера на иска за имуществени верди е допусното в открито съдебно заседание на 28.01.2013 г.)

Ответникът ПСАГБАЛ оспорва твърденията на ищцата, че в резултат на гинекологичната операция при нея са настъпили увреждания, изразяващи се в наличие на плътна фиброза в тазовата част на левия уретер, разположена около него, притискаща силно неговия лумен и нарушаваща дренажа на урината. Поддържа, че това състояние не е предизвикано от гинекологичната операция, тъй като тя не засяга уретера, който се намира на 1-2 см. от яйчника, както и че то може да е следствие на извършените по-рано две операции на ищцата (цезарово сечение и операция за отстраняване настъпило след него усложнение), както и на самото състояние ендометриоза, което само по себе си предизвиквало сраствания. Оспорва и твърдението, че проводимостта на уретера е била прекъсната от поставената копринена лигатура, която придърпвала околните тъкани към тазовата стена. Твърди, че в ответната болница се използавли само винилни конци, които се резорбирали до 90 дни, а и проводимостта на уретера не била нарушена от конеца, а от наличието на съединителна тъкан, предизвикана от чуждо тяло. Твърди, че операцията на ищцата била извършена по типичен начин, при положени максимални грижи за пациентката от лекарския екип. Състоянието на ищцата било предизвикано от наличната ендометриоза, която протича с предизвикване на сраствания в малкия таз и кистата в левия яйчник била отстранена именно в резултат на множеството сраствания.

Ответникът д-р К.Н. е депозирал отговор на исковата молба, в който е посочил, че правилните му три имена са К. Г. Н. (погрешно посочени от ищцата като К.Г.Н.). Твърди, че ищцата постъпила на 19.04.2008 г. с оплаквания от болки в малкия таз и наличие на киста с размери 7-8 см. в областта на левия яйчник. Операцията на 21.04.2008 г. била извършена за отсраняване на ендометриозна киста и страствания в малкия таз, причинени от нея, които водели до оплакванията й. При операцията били използвани лигатури (конци) за спиране на кървенето, причинено от премахване на кистата и срастванията около нея. За лигатурите били използавни конци от винил, които се резорбирали в срок от 90 дни. Отвеникът поддържа, че проверил функционалността на уретрите и те функционирали нормално, включително левия. Твърди, че проходимостта на левия уретер е възможно да бъде нарушена от наличието на съединителна тъкан (фиброза), причинена от наличието на чуждо тяло (конец) или на предшестващи интервенции, каквито при ищцата били налице – през 1995 г. било извършено раждане с цезарово сечение; поради усложнения от раждането се наложила втора операция (лапаротомия). Била извършвана и лапароскопия. Наличието на ендометриозна киста само по себе си предизвиквало тежки сраствания в малкия таз. Твърди, че поставянето на подобни конци при друг вид киста и ако са липсвали предходни операции не би довело до подобно състояние.

Третото лице помагач на ответната болница – „Армеец“ АД, е изразило становище за неоснователност на исковете.

Съдът, след като прецени събраните по делото доказателства, приема за установено следното от фактическа страна:

От Протокол за диагностична лапароскопия по ИЗ №545/04.03.2002 г. се установява,че на 06.03.2002 г. на ищцата е проведена диагностична лапароскопия във ВМИ София, катедра по Акушерство и гинекология, по повод съмнение за наличие на Ендометриоза. От посочения документ се установява, че тогава е била налице нормална лапароскопска находка, без сраствания и патологични изменения - нормален генитален статус.

По делото е приета ИЗ №04102/2008 г. и приложените към нея документи, отнасящи се до лечението на ищцата в ответната болница. От тях се установява следното: Ищцата е получила направление за хоспитализация на 14.04.2008 г. от д-р Василева – общопрактикуващ лекар с насочваща диагноза „Фоликулярна киста на яйчника” (л. 303) и е приета в ПСАГБАЛ в 18.00 ч. на 20.04.2008 г. Изписана е от там в 12.00 ч. на 25.05.2008 г., с диагноза: Ендометриоза на яйчника.(л. 310). В ИЗ са посочени оплаквания при постъпването – болков синдром. В анамнезата е посочено наличие на едно раждане с цезарово сечение (S.C.) на близнаци (Gemini), болков синдром, както и че И. С. постъпва за оперативно лечение. При гинекологичен преглед и УЗ изследване (ултразвуково изследване) е установена кистозна формация в областта на левите аднекси (ляв яйчник и тръби).

В Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка ищцата е попълнила въпросник към пациента, в който е посочила, че през 1995 г. е оперирана в „Майчин дом”, като й е извършено секцио за раждане на близнаци, както и последваща ревизия на секциото; през 2002 г. в „Майчин дом” е направена лапаротомия; през 2005 г. е направен аборт в „Св. Анна”; през 2006 г. е отстранен доброкачествен тумор в дясна млечна жлеза в „Транспортна болница”. Огтосно минали заболявания ищцата е посочила, че има бъбречно заболяване – песъчинки, луксация на дясна тазобедрена става и раменна става, има проблеми със зрението, има склонност към гадене и повръщане, правено й е кръвопреливане (л. 313, 314).

Видно от лист за регистриране на процедури, ищцата е приета по клинична пътека № 147 „Оперативни интервенции чрез коремен достъп за отстраняване на болестни изменения на женските полови органи”, като на 20.04.2008 г. са регистрирани като извършени диагностични процедури „УЗД” (ултразвукова диагностика), „ЕКГ” (електрокардиограма) и „ПКК” (пълна кръвна картина). ПКК е регистрирано и на 21 и 23.04.2008 г. На 21.04.2008 г. е извършена операция - Аднексектомия.

За извършената операция е съставен Оперативен протокол № 189/21.04.2008 г., в който е посочено, че лекарският екип е в състав д-р Н., д-р К. и д-р С., операцията  е протекла в рамките на 1 час от 08.30 ч. до 09.30 ч., като е описан хода й по следния начин: След отваряне на пациентката е установена ендометриозна киста на левия яйчник с диаметър 7 см., срастнала към тазовия перитонеум; множество ендометриални огнища и сраствания на чревни бримки; масивни сраствания от предхождаща операция. След отстраняване на срастванията между кистата и тазовия перитонеум и чревните бримки, се направи левостранна аднесектомия. Пристъпи се към ... резекция на десния яйчник след х.р. от гефрир „ендометриозна киста”. Провери се функционалността на левия уретер – функционира нормално, извършва перисталтични движения. Коремната стена се заши. Кръвозагуба около 300 милилитра. От катетъра – бистра урина. Оперативна превръзка. Посочено е още, че за изследване е взет ляв аднекс с киста на ляв яйчник и парче от десен яйчник. Оперативният протокол е подписан от оператора д-р Н..

Оперативният протокол е представен от ответната болница на 24.10.2013 г., съобразно дадена от съда възможност и предвид необходимостта от непосредствено запознаване на съда с пълното му съдържание, а не само с извадка от него, цитирана в съставената от ответника Епикриза, въз основа на която вещото лице-гинеколог е градила изводите си по СМЕ. Ищцата е оспорила своевременно датата и верността на съдържанието му, поради което е открито производство по проверка истинността му по реда на чл. 193 ГПК, която обхваща и датата на съставянето му – настоящият състав приема, че оперативният протокол отговаря на изискванията на чл. 179, ал. 1 ГПК за официален свидетелстващ документ – същият е  съставен от длъжностно лице – оператора, по установения от закона  ред, форма и съдържание (уредени в Медицинските стандарти, приети с Наредби на министъра на здравеопазването по чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, включително вобластта на „Акушерството и гинекологията), удостоверияващ извършването на операция, нейното естество, находките при нея и начина на провеждане и приключване на операцията. Същият се ползва с обвързваща съда формална и материална доказателствена стойност, включително относно датата и мястото на съставянето му.

За установяване неистинността му ищцата е ангажирала по делото Съдебно техническа и графологическа експертиза, изготвена от вещи лица, наети към Института по криминалистика и криминология на МВР, чието заключение съдът възприема като компетентно дадено и обосновано. Вещите лица са посочили, че не може да се установи времето, когато е написан оперативния протокол, тъй като до момента няма утвърден и приет в криминалистичната практика безспорен метод за датиране на документи по стареенето на материалите. Същият обаче е написан на бланка, която се различава от всички представени на вещите лица други бланки от периода 2008 г. – 2012 г. (започващ от дата 24.09.2008 г. и завършващ на дата 16.01.2012 г.) Освен това, между оперативния протокол и анастезиологичния лист, за който е залепен, вещите лица са открили остатък от друг лист, по който има остатъчни линейни щрихи, несъвпадащи с реквизитите от оперативния протокол или от анестезиологичния лист и вероятно принадлежат на друг, липсващ в момента лист. Според тях не може да се изключи вероятността да е подменен оперативния протокол. Посочено е на базата на сходства и различия между сравнителните образци – други оперативни протоколи с оператор д-р Н. и оперативен протокол № 189, че интелектуалният им автор вероятно е едно и също лице

За проверка истинността на оперативния протокол са изслушани и показанията на съпруга на ищцата - Х.И.С., в открито съдебно заседание на 29.04.2013 г. Той сочи, че придружавал съпругата си непрекъснато, както преди, така и след операцията на 21.04.2008 г. През цялото време следял какво се случва около нея. След операцията имали уговорка с д-р Н. да се видят около 10 ч., изчакал го пред кабинета му, говорили относно операцията. На тази среща лекарят споделил, че става дума за ендометриозна киста, която е локализирана около левия яйчник, който е отстранен. Казал, че е минало нормално всичко и не очаква да има усложнения. Казали, че това, дали ендометриозата е разпространена на други места може да се установи след започване на операцията. Операцията била извършена не с лапароскопия, а по нормален начин. Поради това, че нищо не било открито допълнително като разсейки по съседни органи лекарят казал, че не е необходимо допълнително да се провежда хормонално лечение, той считал, че няма нужда да се пият лекарства за това. Ставало въпрос за левия яйчник, за другия въобще не било коментирано. В същия ден на операцията, в късния следобед, д-р К., която била част от екипа коментирала, че всичко е минало нормално, нямало е нищо необичайно, само е изолирана ендометриозата около левия яйчник. Тя също казала, че няма нужда да се провежда хормонално лечение. При разговора с докторите коментарът бил само за отстраняването на левия яйчник, който не е имало възможност да се спаси, но за сраствания въобще не ставало дума. Казали, че няма нищо притеснително. Тъй като И.вдигнала температура, д-р К. и предписала обезболяващи и антибиотик за три дни. След това махнали конците. След изписването лечението продължило вкъщи, имало контролни прегледи. Раната сълзяла, не  се затворила добре и ходили още 2 - 3 пъти.И.имала болки, които се появили много скоро след операцията в лявата част. Свидетелят споделил с докторите и д-р Н. считал, че това е нормално, но то продължило един месец, през който не й били правени никакви изследвания. Потърсили и друго мнение и се оказало, че има проблем с левия бъбрек. Този проблем бил установен в Хасково. С докторите Н. и К. не били коментирали за сраствания, които са свързани с предходни операции, единствено коментирали, че всичко е отстранено заедно с кистата, която е локализирана. Според свидетеля, съпругата му не е имала предходни операции с натрупана ендометриозна тъкан.

На 21.04.2008 г. от д-р Н. е направено искане за хистопатологично изследване на материал от ляв аднекс на И.Н.И., като е посочено изрично да бъде направено като Гефрир (л. 334, обратна страна). В същия ден е направено такова изследване от д-р Д. и в резултата от него е посочено, че е налице Ендометриозна киста. (л. 335)

На 24.04.2008 г. е направено хистопатологично изследване на получен на 21.04.2008 г. материал с резултат: Яйчник.тръба – ендометриоза, ендометриозна шоколадова киста.

На 25.04.2008 г. е съставена Епикриза, в която е посочено, че И.Н.И. е приета на 20.04.2008 г. по клинична пътука № 147 с основна диагноза „Ендометриоза на яйчника”. В анамнезата е посочено, че има раждане на близнаци чрез секцио цезареа. Постъпила за оперативно лечение с болков синдром. При гинекологичния преглед и УЗ изследван установена кистозна формация в областта на левите аднекси. В обективно състояние и статус е посочено, че в ляво и зад матката има формация с диаметър 7-8 см. Описано  е мидикаментозното лечение – атропин, алергозан, диазепам, цефром, клексан и цефазолин в различнит едни от престоя в болница. Описани са следните диагностични процедури Диагностичен ултразвук, Електрокардиограма и микроскопско изследване на кръв. Вписани са  извадки от приложен оперативан протокол № 189, според която е извършена аднексектомия синистри под ендотрахеална анестезия след щателна дезинфекция на оперативното поле и средИ.лапаротомия от оператор д- Н. и асистенти д-р К. и д-р С.. Ин ситу е открита двукамерна киста на левия яйчник с диаметър около 7 см. Посочено е, че подробностите относно операцията са описани в приложения оперативен протокол № 189.

Предвид така събраните доказателства, настоящият състав намира, че оспорването истинността на протокола е неуспешно, освен в частта, в която с него е удостоверено отстраняване на десен яйчник. Не е спорно между страните, а и се установява от всички останали събрани в производството доказателства, че на ищцата е бил отстранен левия яйчник, ведно с кистата върху него. В самия оперативен протокол е вписана забележка, че за изследване е взет левия яйчник и тръбите му, т.е., отрязания аднекс, а от десния  е взето само парче. Нито чрез СТГЕ, нито чрез свидетелските показания по категоричен начин бяха опровергани съдържанието в останалата му част, нито датата на изписване на оперативния протокол, нито, че той е дописван по-късно. В експертизата само се допуска на мястото на сега находящия се в ИЗ оперативен протокол да е имало друг такъв, но за това няма категорични данни – очевидно е имало някакъв друг документ, но по никакъв начин не може да се установи, че това е бил друг оперативен протокол, единствено не може да се изключи вероятността за това. Макар между изследваните образци и оперативен протокол № 189 вещите лица да са открили различия в стила и степента на пунктоационна грамотност на записа, те са посочили, че интелектуалният автор на текстовете е най-вероятно един. Тези различия могат да бъдат обяснени и с обстоятелството, че д-р Н. е диктувал какво да се запише в протоколите на някой от своите асистенти, а не ги е писал сам (по негови твърдения), което може да се установи и с прокто око – приложените към СТГЕ извадки от сравнителните образци очевидно не са написани с един и същ почерк.

В същото време записите в оперативния протокол по никакъв начин не противоречат на някой от останалите медицински документи по делото – гефрир (експресно хистологично изследване при туморни операции) действително е извършен, правено е изследване на отрязания аднекс на 24.04.2008 г. Няма данни да е правено изследване на парче от десен яйчник, н осамо по себе си това обстоятелство не опровергана истинността на посоченото в протокола, че такова парче е взето. Показанията на свидетеля С. също не пораждат съмнения относно верността на оперативния протокол. Обстоятелството, че в протокола са описани налични сраствания, а за тях не е споменато на свидетеля при разговорите му с лекуващите лекари може логично да се обясни с обстоятелството, че основен обект на операцията е кистата въху яйчника и самия яйчник, а премахването на срастванията са само съпътстваща дейност и както се установява от изслушаните по делото вещи лица-медици – са честа находка при пациенти, претърпели други операции или страдащи от ендометриоза. Те са възприемани като естествен „придатък” към основното заболяване. Лекарите обикновено уведомяват пациентите за най-значимото в тяхното състояние, като детайлите приемат като нещо, значимо само за диагностицирането или за вида на мерките за лечение. Вещите лица-медици са единодушни, че заболяването ендометриоза протича с образуване на сраствания, поради което е логично и при ищцата да е имало такива и същите са били отстранени при операцията. Този извод не се опровергава от липсата на сраствания, посочена в изследването на ищцата през 2002 г. – тогава само е имало съмнение за ендометриоза, каквато не е открита, но за период от шест години, до 2008 г. и при доказана тогава ендометриоза, е логично сраствания да са се образували.

Липсата на идентичност между изразите, използвани в посочените извадки от оперативен протокол в епикризата и тези в самия оперативен протокол, също не обосновават извод за неистинност на представения по делото протокол – извадките очевидно са синтез на информацията от оперативния протокол, която е минимално необходима за целите на епикризата.

Предвид изложеното, съдът приема, че представения от ответната болница оперативен протокол № 189/21.04.2008 г. е истински документ, а удостоверяването в него, че е отстранен десния яйчник, вероятно се дължи на техническа грешка.

За състоянието на ищцата след иперацията на 21.04.2008 г. са събрани множество писмени доказателстна:

В документ, озаглавен „Клинико-лабораторен минимум при изписване”, издаден на 25.04.2008 г. е посочено, че микцията е спонтанна, без резидуална урина, гинекологичният статус отговаря на извършената операция без данни за усложнения, раната е зарастнала пер примум.

Според епикризата, следоперативния период е протекъл правилно и на 25.04.2008г. е изписана без оплаквания . Издадена епикриза, дадени съвети за контролен преглед до 30 дни след изписване.

В ИЗ е посочо, че е даден отпуск за временна нетрудоспособност от общо 35 дни.

Представен е Консултативен лист-журнален №00547/26.05.2008г., изготвен въз основа на извършен преглед в 104 консултативен кабинет на И. Н.И. от д-р Н., в който е посочено, че ищцата е с оплаквания за болки ниско в корема и областта на оперативната рана, лесна уморяемост. Отразено е следното обективно състояние - оперативна рана зарастнала първично, влагалище-нормално, шийка гладка, леви аднекси оперативно отстранени, лека болезненост при палпация. Десни аднекси - б.о. Дадено е заключение, че се касае за пациентка с ендометриоза. Дадено мнение за продължаване на временната неработоспособност.

От ХХ ДКЦ – София е разрешен допълнителен отпуск за временна нетрудоспособност за срок от 25.05.2008 г. до 24.06.2008 г., видно от представен болничен лист.

Представени са от ищцата три ехографски снимки на ляв бъбрек относно И.И. –С., направени от д-р Д. Т.в б.„Хипократ” на 01.06.2008 г.

На 09.06.2008 г. е направено изследване на ищцата в Кабинет по ултразвукова диагностика при Болница „Лозенец”, като в него са посочени следните резултати при снимка на ляв бъбрек и ляв уретер: ....Ляв бъбрек – уголемен, със запазена паренхимна зона. Кухинната система е умерено разширена и изпълнена с течност. Уретерът е разширен и изпълнен с течност и се проследява в таза (областта на оперативната намеса), откъдето дистално не се изобразява. Пикочен мехур – много добре напълнен, б.о. С цветен доплер не се регистрира уринна струя от левия уретер в мехура. Заключение: Хидроуретер и хидронефроза в ляво.

По делото е приета като доказателство медицинската документация, съдържаща се в ИЗ № 2544/2008 г. на Болница „Лозенец”, съставена при лечението на ищцата там през м. юни 2008 г.

Видно от Епикризата, съставена от Болница „Лозенец” по ИЗ № 2544 относно Инна Н.И. – С., същата е приета на 23.06.2008 г. и е изписана на 04.07.2008 г. В анамнезата е посочено, че след направената левостранна аднексектомия през април 2008 г. пациентката е с тъпи болки в лява поясна област, засилващи се в седнало положение. От направените изследвания е установена хидронефроза на ляв бъбрек. При венозна урография е открита хидронефроза 3 степен и хидроуретер вляво, проследявящ се на 60 мин. по корем на 1 см. над единия от горните контури на пикочния мехур. При празен пикочен мехур дисталната част на ляв уретер не се изобразява. Вдясно пиело каликсна система и уретер в норма. При ехография на корем е установен уголемен десен бъбрек със запазена паренхимна зона. Кухинната система е умерено разширена и изпълнена с течност. Уретерът е разширен и се проследява до таза, от където дистално не се изобразява. С цветен доплер не се регистрира уринна струя в мехур Останалите паренхимни органи – без патологични промени. При КАТ е установено същото плюс обстоятелството, че левият уретер е разширен по цялата си дължина. При вливане на КМ в левия  бъбрек, той отделя забавено, а в левия уретер КМ не се установява. Открита е киста на десен яйчник 33/26.

Направена е операция – уретероцистонеостомия, като от приложения оперативен протокол № 74/25.06.2008 г. се установяват находките и метода на лечение – направена е долносрединна инцизия на коремната стена; направен дебридман (изрязване) на наличните адхезии (сраствания); извършена уретеролиза на тазовата част на левия уретер до нивото на пикочния мехур; долната трета на уретера е резицирана до здраво; уретера е протезиран с уретерален стент и е извършена уретероцистостомия по Боари; пикочният мехур е затворен на два етажа с непрекъснат шев; щателна хемостаза и дренажи, последвани от затваряне на оперативната рана послойно.

В оперативна находка е посочено, че е намерена плътна фиброзна тъкан, периуретерално разположена в тазовата част на левия уретер, силно компримираща неговия лумен и нарушаваща дренажа на урината. Околните тъкани придърпани от копринена лигатура латерално към тазовата стена. Над този участък наличие на хидроуретер.

От Болница „Лозенец” е даден отпуск за временна нетрудоспособност за срок от 24.06.2008 г. до 03.08.2008 г. , който е продължен до 02.09.2008 г. по причина на извършената в Болница „Лозенец” операция.

От представения документ за разчитане резултатите от направено на ищцата изследване „Венозна урография” от 04.07.2012 г. се установява, че при него десният бъбрек се изобразява без патологични изменения. Левият бъбрек се изобразява с дилатирани (разширени) средна и долна група чашка и пиелон и е с общо умерено уголемен размер – 14 см. Левият уретер в дисталния си отдел се изобразява дилатиран – вероятно изменения, свързани с прекараната в миналото операция. Долната група чашки на левия бъбрек се изпълват нехомогенно и със заличени форникални части. Поставена е диагноза Нефролитиаза вляво. Хидронефроза I степен вляво. Суспектни рентгенови данни за хроничен възпалителен процес вляво в ДД Тбк.

От амбулаторен лист от 10.08.2012 г. на ищцата се установява, че  допълнително е поставена диагноза Туберкулоза на пикочно-половите пътища

За установяване наличието или липсата на противоправно поведение у лица от лекарския екип, извършил гинекологичната операция у ищцата, включително от д-р К.Н. и причинната връзка с последвалата хидронефроза на ляв бъбрек и хидроурутур, както и последващите заболявания на ищцата, по делото са изслушани заключения на СМЕ от вещи лица гинеколог и уролог, като е взето и повторно заключение на второ вещо лице-уролог.

Заключение по СМЕ е дала д-р Е.А.Ч. – И., акушер-гинеколог. Същото е прието без възражения от страните, а съдът го възприема като компетентно дадено и обосновано. Д-р Ч. е посочила, че съобразно наличните данни, обсъждани при обосноваване на отговорите по поставените й въпроси, счита, че извършената по отношение на ищцата оперативна намеса на 21.04.2008 г. е била съобразена с правилата з.добра медицинска практика, уредени с клинична пътека № 147 и стандарта по Акушеро-гинекология.

Пояснила е, че заболяването на ищцата – ендометриоза протича с хетеротопно разположена лигавица (изместена лигавица) от ендометриален тип с хистологична структура и функции на ендометриума (вътрешната лигавица на матката). Честотата на заболяването при жени в репродуктивна възраст е 5-15%.  При това заболяване липсва нормална съдова организация на ендометриума Липсва нормална функционална организация на слоевете в ендометриума. При ендометриоза на яйчника се образуват ендометриоми - кистични структури, изпълнени с кръв, които са подложени на циклично хормонално въздействие. Жлезите и стромата постепенно изтъняват и изчезват под въздействие на постоянния натиск на растящата кистозна формация. Честа поява е и реактивната фиброза, като показател за изразени възпалителни промени. Яйчникът с подобни кисти е прирастнал към тазовата стена с множество адхезивни промени (сраствания)- до 70%. Ендометриалните поражения имат прогресия, обхващат различни органи и могат да инфилтрират тъканите в дълбочина без да е нарушена анатомията на малкия таз или пък да образува обширни адхезивни промени (сраствания) с нарушаване на анатомията на малкия таз. Оплакванията при ендометриозата са: болка, менструална дисфункция и безплодие. В съдебно заседание на 15.10.2012 г. вещото лице е пояснила, че ендометриозата е заболяване, което не може да се предизвика от външни фактори, при него нормално лигавицата на матката се поселява в орган, който се намира извън матката, като имплант, като в случая не може да се установи по кой механизъм е станало това външно имплантиране на маточна лигавица.

Д-р Ч. сочи, че според отделните автори от 0.02% до 1%, от шевния материал – конците, се приемат като чуждо тяло в коремната кухина, които предизвикват възпалителни изменения, това са т.н. ятрогенни (в следствие на медицинско или хирургическо лечение) възпалителни процеси от чужди тела. Тези съображения й дават основание да приеме, че намереното чуждо тяло-хирургичен конец и естеството на заболяването ендометриоза, водещи до локална възпалителна реакция и фиброза, са довели до нарушаване анатомията на левия уретер с развитието на хидроуретер и хидронефроза в ляво. Според нея в конкретния случай не може да се приеме, че срастванията установени при ищцата са получени от операцията Секцио Цезарея, извършена през 1995г., тъй като от проведена диагностична лапароскопия в катедра по Акушерство и Гинекология, "Майчин дом" по повод съмнение за "Ендометриоза" през 2002 г. се установява нормална лапароскопска находка, без сраствания и патологични изменения - нормален генитален статус. В оперативния протокол №189/21.04.2008г., П.с.А.болница за а.л. "С.С. " ЕАД не е отразено наличие на сраствания (в съдебно заседание е д-р Ч. е уточнила, че черпи тази информация само от извадката на оперативния протокол в Епикризата). В резултат от хистологичното изследване на оперативен материал  яйчник. тръба не е отразено наличие на възпалителен процес.

В съдебно заседание е допълнила, че в случая притискането на уретера от тъкан може да се получи от следоперативно усложнение, от възпалително усложнение, предизвикано от ендометриозата, както и от хирургичния шев. Не може да се установи дали този шев е направен с копринен конец или такъв от викрил.

Пояснила е още, че при оплаквания на пациента след операция не се извършва проверка на всички органи и системи, а в зависимост от оплакванията и мястото на болката. Смята, че оплакванията  от болка и тежест са общи и не са характерни само за състояние след операция, но ако ищцата е имала допълнителни такива, редно е било да се направят и допълнителни изследвания, тъй като са характерни и за възпалителен процес и за бъбречни заболявания, но е важна локализацията на болката. По отношение лечението на заболяването ендометриоза е посочила, че то е индивидуално, няма определен типичен стандарт. Провежда се хормонално лечение по преценка на лекаря, като не може да се каже в случая дали такова е трябвало да бъде назначено непосредствено или малко след операцията от 21.04.2008 г. По отношение на срастванията, вещото лице е посочила, че се провежда лечение – антибиотично,  а след това – физиотерапия. Посочила е, че острите възпалителни процеси се проявяват до 14-я ден след операцията, а хроничните се изявяват след по-продължителен период, като конкретното време на появата им може да се установи само при хистологично изследване на възпалените тъкани, каквото в случая липсва. Сочи, че ранните  сраствания се диагностицират и отстраняват само ако има тежко състояние, по повод на което се констатират. По принцип срастванията не се оперират, защото тази операция може да доведе до усложнения. В конкретния случай в резултата на операцията е настъпило усложнение, изразяващо се в промяна анатомията на урутера. Според нея, това усложнение не може да се констатира през първите 15-20 дни след операцията, но при оплаквания при необходимите изследвания може да се изключи или потвърди. Според стандарта по Акушерство и гинекология опериращият лекар наблюдава пациентката в рамките на 30 дни след операцията, през което време тя има право на два прегледа. След този период няма уредено негово задължение за проследяване. В размикет на този период, ако пациентката има оплаквания, лекарят трябва да направи необходимите изследвания. Пояснила е, че при всяка интервенция, независимо от приложената техника, в зависимост от имунната система на пациента и други фактори, винаги има риск от развитие на ятрогенни възпалителни изменения. Според д-р Ч. причини за настъпилите след гинекологичната операция сраствания е използваният шевен материал и естеството на заболяването „ендометриоза”, което само по себе си може да предизвика такива възпалителни изменения. Прието е, че след операция в около  60% от случаите, се развива такова възпаление.

 Първоначално заключение на СМЕ от специалист-уролог е дал д-р А.И.С.. Същият е посочил, че в приложената към делото медицинска документация – Епикриза от Болница „Лозенец” по ИЗ№2544 са описани установени на базата на клинична картина и образни методи хидронефроза трета степен и хидроуретер в ляво. При извършената оперативна намеса интраоперативно е намерена плътна фиброзна тъкан, разположена около тазовата част на левия уретер, плътно притискаща го и затрудняваща отока на урина, както и „копринена лигатура”, придърпваща околните тъкани към тазовата стена. Предвид анатомичната близост на левия яйчник с тазовата част на уретера в ляво, според него, може с голяма доза вероятност да се заключи, че описаните фиброзни изменения и наличие на „копринена лигатура” са възникнали след последната оперативна намеса. За това сочат и липсата на документирани оплаквания от страна на ищцата в периода между 2002г, когато е. извършена диагностична пелвиоскопия и датата на левостранната аднексектомия, както и нормалният гинекологичен статус констатиран при дази интервенция. Конкретна причина за възникване на хидронефроза и хидроуретер при ищцата са описаните в оперативен протокол №75 към ИЗ №2544/2008г. от болница „Лозенец” плътна фиброзна тъкан притискаща уретера и затрудняваща оттока на урина както и наличие на „копринена лигатура”, обхващаща околните на уретера тъкани и придърпващи го към тазовата стена. Сочи, че по литературни справки увреждането на уретера е усложнение на гинекологичните операции, което се среща между 2-4 процента. Като предразполагащи фактори могат да се посочат: големи тумори на матката, яйчникови кисти над 4 см в диаметър, ендометриоза, тазова възпалителна болест, предхождащи операции в малкия таз, предхождаща лъчетерапия, напреднали злокачествени заболявания, вродени анатомични малформации и др. При ищцата се откриват 3 от тези предразполагащи фактори, а именно: ендометриоза, яйчникова киста над 4 см и предхождащи операции в малкия таз, което обуславя повишен риск от това усложнение. При подобни състояния са променени анатомичтите отношения между органите, налице са страствания между тях и това прави операциите по-трудни, по-травматични и като цяло по-рискови в рамките на добрата медицинска практика.

Пояснил е, че Хидронефрозата и хидроуретера са състояния, при които е нарушен оттока на урина от вътрешни или външни причини. Това води до увеличаване на хидростатичното налягане в кухинната система, в следствие от което са намаляване на бъбречната секреция и дилатация на кухинната система на бъбрека и уретера. При премахване на причините е възможно пълно въстановяване, т.е. това са обратими състояния. При дълго персистиране на обструкцията може да се стигне до пълна загуба на функциите на бъбрека. Има различни класификации на степента на обструкция, базиращи се на различни ехографски и ренгенологични признаци. Някои от тях разделят хидронефрозата и хидроуретера на 4 степени/1-4ст/, а други на 5 степени /0- 4ст/. При ищцата са констатирани умерени, до значими, дилатации (разширения) на кухинната система на бъбрека и уретера, със значително забавяне на отделянето на контраста материя. Тези изменения съответстват на 3-та степен хидронефроза. Клинично тези състояния се проявяват с болка в съответна лумбална област, изхождаща по хода на уретера към таза, чести позиви за уриниране, а при поява на инфекция към симптоматиката се добавя и възпалителен синдром. При дълго съществуващи хидронефрози, при загуба на функция на бъбрека е възможно и безсимптомно протичане - т.нар. „неми” хидронефрози. При пациентката основният и водещ е бил болковия синдром.

Относно лигатурата е посочил, че най-общо това е „връзка”, използвана за връзване на кръвоносен съд, за предотвратяване на неговото кървене. В хирургичната практика се използват различни конци. Те най-общо могат да се разделят на резорбируеми и нерезорбируеми. Различават се по срока на резорбция, вид на оплетката, големина, дължина и др. При всяка оперативна намеса, с оглед кръвоспиране, се налагат множество лигатури. При всяка операция е възможно използването на най-различни видове конци, като изборът зависи от конкретната ситуация и е по преценка на оператора. Употребата на копринени конци не противоречи на добрата медицинска практика. Коприната е нерезорбируем материал. В оперативния протокол се говори за разположена в околните на уретера тъкани лигатура, не се описва разположение в околовръст, водещо до пълно запушване на уретера. Видът на лигатурата е трудно да се устави визуално след повече от два месеца престой в организма. Преценката като „копринена”, най-вероятно се дължи на нейната цялост и на липса на процес на резорбция.

 Пояснил е, че на ищцата е проведено оперативно лечение с оглед възстановяване проходимостта на уретера и запазване функционалната годност на бъбречната тъкан. Етапите на хирургичната интервенция са изброени в оперативния протокол към нея, който е в медицинската документация към делото, а именно:

-долна срединна инцизия /разрязване/ на кожата,

-достигане до уретера и освобождаване от срастванията между него и околните -тъкани /уретеролиза/

-резекция до здраво на обхвататата от фиброзна тъкан последна трета на уретера

- поставяне на уретерален стент

-създаване на нова анастомоза между пикочен мехур и уретер -възстановяване целостта на пикочен мехур с двуетажен шев -послойно възстановяване на оперативната рана, при поставени дренажи. Поставеният с протективна цел уретерален стент е свален в срок, на 15.07.2008г. /Медицинско направление № 35660/15.07.2008г. от Болница „Лозенец/.

Според д-р С. описаните и констатирани в медицинската документация увреждания са причинили физически дискомфорт - болки и страдания, както и психически и емоционален стрес. Това са оплаквания, които не подлежат на точна оценка, имат индивидуална и личностна особеност. Според него периодът за възстановяване след подобни операции е средно три месеца. Обикновено завършва с пълно възстановяване при извършване на интервенцията в съответствие с изискванията на добрата медицинска практика. При ненавреме извършена оперативна корекция на съшествуващата пречка в оттока на урина, краен етап би бил афункция (липса на функция) на съответния бъбрек. При инфектиране на задържаната урина има риск от възникване на възпалителен синдром. Според д-р С. при ищцата оперативната корекция е извършена коректно и навреме. Запазена е напълно функцията на левия бъбрек, не се е стигнало до възспалителни усложнения. Описаните по-късно минимални следоперативни изменения, изразяващи се в лекостепенна дилатация на кухинната система (хидронефроза-1ва степен), не водят до функционални нарушения. Пикочният мехур, макар и с променена форма, е със запазен капацитет. Оплакванията на ищцата следоперативно е трудно да бъдат отдадени само на урологичната операция. При различни изследвания са установени хронични и пиелонефритни промени, двустранна микролитиаза, калкулоза на ляв бъбрек, туберкулоза на отделителната система. Сочи, чи това са заболявания, които не са в пряка връзка с дискутираното страдание и всяко едно от тях може да даде оплаквания, подобни на оплакванията, които има ищцата.

Д-р С. е отговорил и на допълнително поставени писмено уточняващи въпроси на ищцата, като е заявил, че всички налични материали по далото са взети под внимание при изготвянето на СМЕ отразени в обсъждането и отговора на поставените въпроси, но всеки документ представлява моментна „снимка” на отделен детайл от проблема, към определен момент във времето, а той, въз основа на своите знания, опит и непредубеденост е изготвил цялостна и КОМПЛЕКСНА оценка на всички факти по делото касаещи медицинската страна на въпроса. Пример е дал с цитираната урография от 04.06.2008г., в която се описва най-вероятно проблем в началната (проксимална) част на уретера. Всички факти по делото обаче сочат за стеснена дистална т.е. крайна част на уретера. Ето защо въпростана урография е взета под внимание само в частта си описваща налична хидронефроза в ляво и силно забавена екскреторна функция на левия бъбрек. Посочил е, че в медицинските данни за времето преди операцията от 21.04.2008 г. липсват данни за урологични възпаления и сраствания при ищцата, но са налице предразполагащи фактори за поява на фиброзиране и промяна на топографо-анатомичните отношения между органите, а именно- предхождащи операции и хистологично потвърдена ендометриоза. Диагностичната лапароскопия е извършена през 2002 г., а оперативната намеса за отстраняване на ендометриална киста през 2008г, т.е. налице са 6 години през които теоретично биха могли да възникнат сраствания на фона на ендометриозата. В кличната документация по делото, касаеща извършената лапароскопия през 2002г липсват данни за оплакванията довели до интервенцията, както и затяхното интерпретиране от лекуващите акушер-гинеколози. Причината за описаните при урологичната операция състояния е наличие на фиброзна тъкан  в дистална част на уретера над описаната лигагура. Всяка лигатура, като чуждо тяло, способства образуване на фиброзна тъкан. Процесите на фиброзиране започват непосредствено след всяка оперативна намеса. Тяхната изразеност е различна при различните индивиди и след различни операции. В процесния случай 1 месец не е от значение за крайния изход от заболяването. Срастванията могат да станат пречка за функциониране на бъбрека и уретера, като времето за това зависи от степенна на запушване на уретера - от няколко дни непосредствено след оперцията, при пълно запушване, до месеци-при непълно.

Д-р С. е пояснил извършената в Б.„Лозенец” операция по следния начин: Описаната оперативна намеса представлява създаване на анастомоза между пикочния мехур и уретера, при което се използва част от стената на пикочния мехур. Тя е показана при липса на значителна част от уретера, непозволяваща анастомоза „край в край” В епикризата от б.Лозенец не е спомената дължината в см. на отстранената част. Прилагането на техниката „по Боари” предполага дължина поне 5-6 см. Уретерален стент се налага за протектиране на анастемозата.Уретеролизата е освобождаване на уретера от сраствания около него. Извършва се инструментално. При описаната техника неминуемо се стига до известно намаляване на капацитета на пикочния мехур, въпросът е доколко то е функционално значимо.

Посочил е още, че в случая няма отклонение от добрата медицинска практика в урологията. Описаната операция може да се причисли към операциите с голям обем и сложност и съответно крие и рисковете характерни за такива операции.

По отношение състоянието на ищцата според направените й изследвания след 2008 г., д-р С. е посочил, че на извършените на ищцата изследвания - ехографии и венозни урографии се установяват данни за лекостепенно разширяване на кухинната система на левия бъбрек и елипсовидно разширяване на дисталната част на левия уретер. Тези находки съответстват на хидронефроза и хидроуретер 1-ва степен. Те са резултат от непълно завършил процес на обратно развитие на болестните промени след извършената оперативна намеса - пластика на уретера по Боари. Причина за това е значителната дилатация като изходно ниво.  Отбелязал е, че описаните изменения са статични – през 2009 г и 2012 г са с еднаква степен на изразеност и без прогресия и влошаване. Налице е също така нормално и навреме отделяне на контрастната материя от левия бъбрек, което говори за пълно функционално възстановяване.

Обяснил е, че пиелонефритът и тубулоинтесгиналният нефрит са състояния свързани с възпалителни изменения на бъбречният паренхим. Калкулозата и микрокалкулозата са термини за означаване на бъбречни конкременти. Не може да се говори за категорична взаимовръзка между тези състояния и дилатацията на кухинната система на левите бъбрек и уретер, защото са налице данни за микрокалкулоза и в дясно - това говори по-скоро за склонност на организма към образуване на конкременти. Налице са данни за туберкулоза на отделителната система, което по същество е възпалително заболяване. Разбира се описаните изменения на натомията на левия бъбрек и уретер имат връзка с претърпените операции 2008г, без да може да се определи като водеща или основна.

Според д-р С. в резултат на навременното и адекватно лечение е постигнато пълно функционално възстановяване т.е. няма загуба на функция. На описаните урографии и ехографии се говори за променен по форма пикочен мехур, но никъде за намален по капацитет. Напротив, в ехографията от 09.04.2012г от МЦ „Вита” пикочния мехур се описва като нормален по капацитет. Нито урографията, нито ехографията са изследвания при които с най-голява достоверност може да се определи капацитета на пикочния мехур. Такова е цистотонометрия, каквото не е извършвано.

Според него процесите на възстановяване могат да продължът и до 6-8 месеца. При ищцата е постигнато пълно функционално възстановяване т.е. липсват данни за нарушение във функцията на отделителната система, което да е в категорична връзка с операциите от 2008 г. Описаните оплаквания по-скоро се дължат на новопоявили се заболявания- калкулоза и туберкулоза. Пояснил е, че крайната част на уретера, който е премахнат при ищцата,  има механизъм предодвратяващ връщането на урина към бъбрека по време на микция- т. нар. рефлукс.На урографиите извършени на ищцата следоперативно липсват данни за рефлукс. Описаните лекостепенни хидронефроза и хидроуретер са само анатомичен феномен, без отражение във функцията на бъбрека. Пиелонефритът и нефролитиазата, чийто израз е калкулозата са новопоявили се заболявания, без доказана връзка с предходните.Оплакванията на ищцата могат да се дължат както на тях така и на описаната туберкулоза на бъбрека. В медицинската документация липсват категорични данни за намален обем на пикочен мехур, все пак такова може да се подозира предвид използваната оперативна техника при която се използва част от стената му.

По делото е изслушано повторно заключение на СМЕ от специалист-уролог, изготвено от д-р В.С.М.. Той е отговорил на поставените му въпроси по следния начин: При лечението на ищцата в болница „Лозенец“ е поставена диагноза хидронефроза III ст. и хидроуретер в ляво. Състоянието е констатирано и документирано на предоперативния скенер 4728/ 24.06. 2008г, както и на венозна урография от 24.06. 2008г. Има Рентгенографски данни за хидронефроза IIIстепен и хидроуретер в ляво, проследяващ се на 60 мин по корем на 1 см над единия от горните контури на пик.мех./ това е мястото, на което е засегнат уретера/, който е двойно контуриран. При празен мехур дисталната част на десния?/задраскано?/ уретер не се изобразява. В дясно нормална пиелокаликсна система и уретер. Посочил е, че това състояние се открива и интраоперативно - видно от оперативния протокол, направен в болница „Лозенец“. Според д-р М. увреждането при ищцата е на пикочоотделителната система и по специално на ляв уретер и ляв бъбрек. Поради това, че това състояние не е описано на диагностичната лапароскопия от 2002г. и в оперативния протокол за ендометриозната киста допуска, че е следствие на срастванията след процесната операцията. Сочи, че копринената лигатура и операцията като цяло несъмнено водят до появата на сраствания - „фиброзна тъкан“, но те не зависят от качеството на извършената операция, а са плод на индивидуална реакция на тъканите на оперирания - при някой пациенти настъпват масивни сраствания, а при други незначителни при един и същ вид оперативна намеса. Налагането на лигатури от своя страна е неизменна част от всяка операция. С тях се цели преустановяване на кървене или се превръзват оставащите части от органи или структури. Пояснил е още, че според медицинската документация левият бъбрек преди операцията в болница Лозенец не е имал нормална функция (има наличен мегауретер) ,но бъбрекът е работел забавено. Левият уретер е разширен по цялото си протежение до нивото на Eel. На късните скенограми на 10 мин. не се визуализира к.м. в уретера- т.е. контрастът макар и бавно се евакуира към мехура или е имало частична проходимост.

Д-р М. е пояснил, че Лапаротомия означава разрез на коремната стена, чрез което се попада в цялата коремна кухина, където се намира и матката. Уврежданията на ищцата, изразяващи се в хидроуретер и хидронефроза в ляво са настъпили след левостранната аднексектомия по повод на ендометрилна киста. При диагностичната лапароскопия от 2002 г е констатирана нормална лапароскопска находка и операторът констатира интраоперативно при аднексектомията нормална функционалност на левия уретер, т.е. промените настъпват след това. Сочи, че конкретните причини за настъпилите увреждания на левия бъбрек са описани добре в оперативния протокол от „Лозенец“-,, Наличие на плътна фиброзна периуретерално разположена в тазовата част на левия уретер силно компримираща неговия лумен и нарушаваща дренажа на урината. Околните тъкани придърпани от копринена лигатура латерално към тазовата стена . Над този участък наличие на хидроуретер“. Пояснил е, че тази плътна фиброза представлява на практика масивни сраствания. При всяка нова оперативна намеса предразполагащите фактори за сраствания се увеличават, защото при регенеративните и оздравителните процеси след всяка операция нормалната тъкан се замества от съединтелна, която е лошо кръвоснабдена, храненето на тъканно ниво е субоптимално. Наличието на ендометриоза прави появилите се нови сраствания още по-неизбежни и предизвестени, защото самата тя като страдание протича с провокиране на фиброзиране.

Посочил е, че Хидронефрозата представлява задържане на урина в събирателната система на бъбрека-чашки и легенче. Тя може да е вродено състояние, но може и да е придобито. В случая се касае за придобито страдание - срастванията са довели до притискане на уретера, влошаване на неговите перисталтични движения, а това има за последица задържане на урина. В конкретния случай имаме III степен на хидронефроза, при максимално налични 5 степени. При последната степен на увреда и при дълго наличие на състоянието, бъбрекът спира да функционира. При конкретния случай има средна увреда на оттока на урина и при не дългия период на персистиране на състоянието ( 2 месеца - до коригиращата операция в Лозенец/ се стига до пълно функционално възстановяване на левия бъбрек, за което съди по ехография от 28.11.2011г., според която бъбреци двустранно нормална топика и размери, гладък контур, запазен паренхим и дренаж. Заявил е, че за наистина екзактна преценка на състоянието по- точно изследване от проведените ехографии и ВУГ следоперативно биха могли да се направят изотопни нефрограми и сцинтиграфии. Те биха дали по-точна преценка за функцията на бъбрека. Ехографията и ВУГ дават визуална представа за бъбрека, а за функцията му се съди косвено. Болките в лявата лумбална област са били субективната проява на задръжката на урина в бъбрека.

Обяснил е, че описаната „копринена лигатура“ е остатъчен, нерезорбирал се конец от предходната аднексектомия в ляво. При операциите се налагат рутинно много лигатури. Колегите от Лозенец я определят като копринена, вероятно, защото не е била резорбирана, но ако е от викрил, тя също не би се резорбирала за този кратък период от време и  няма хирург, който с просто око да може да определи вида на даден конец поставен при предходна операция преди 2 месеца. Използването и на коприна, и на викрил при подобни операции е в хармония с изискванията „за добра медицинска практика“.

Д-р М. е пояснил хода на урологичната операция при ищцата - след обичайния разрез на коремната стена се е достигнало до мястото на увреда на уретера. Пикочопроводът е бил освободен от околните сраствания по тъп и остър начин. Наличните сраствания са компрометирали храненето на уретера и след отпрепарирането, той не е бил достатъчно витален, перисталтиката и функционалността му са били лоши. Това е наложило да се премахне долната трета на уретера и този липсващ участък след това е бил възстановен с тъкани от пикочния мехур. От мехурната стена е била изградена структура, приличаща по форма и големина на липсващата част на уретера, с която е възстановена липсващата дистална трета. По този начин е била отстранена наличната хидронефроза и възстановена функцията на левия бъбрек. За гарантиране на безпроблемен следоперативен период реконструираният участък от уретера се протектира чрез стент, който прави оздравителните процеси по-сигурни. Уретералният стент е изваден в обичайния срок на 15.07.2008г., според меицинско направление 35660/15.07.2008. За този период от време са завършили оздравителните процеси. Мястото на шева е зарастнало непромокаемо, отокът на тъканите е спаднал и урината може да протича безпроблемно по новоизградения участък на уретера. Пояснил е, че свалянето става през пикочния канал на пациента след въвеждане на специален инструмент- цистоскоп, като обикновено манипулацията отнема 1-2 мин.

Намира, че за обективна преценка на състоянието след операцията в Лозенец може да се приеме ехографията от 28.11.2011г., според която „ бъбреци двустранно нормална топика и размери, гладък контур, запазен паренхим и дренаж. В десния на прехода горна/долна група чашки се визуализира конкремент Змм. В долна група чашки на левия бъбрек се визуализират няколко конкремента с р-ри 3-4мм.; пик. мехур слабо изпълнен хомогенен, ляв яйчник оперативно отстранен, не се установяват патологични отколонения. Закл. Двукстранна микронефролитиаза“-От тук прави извод, че дренажът и на двата бъбрека е „запазен“ и функцията на левия бъбрек е възстановена напълно. Сочи, че подобна информация дава и последвалата венозна урография от 04.07.2012/ амб N 2012 според която двата бъбрека отделят нормално по количество и време контрастна материя, което говори за съхранена и възстановена функция. В заключение се говори за хидронефроза 1 ст. в ляво, което е неизбежно след прекараната коригираща операция. Придръпването на латералния контур на мехура е също следствие на реконструктивната операция.

За преценка на настоящето и евентуално бъдещето състояние на ищцата д-р М. е направил лична среща с нея, чул е оплакванията й и е направил контролна ехография. На ехографското изследване и двата бъбрека изглеждали със запазен дренаж. Налице е микролитиаза в ляво. От това изследване функцията на левия бъбрек изглежда възстановена. По прецизна преценка на актуалното функционално състояние на пикочния мехур и бъбреците биха могли да дадат евентуално нови изследвания като цистотонометрия, цистография, сцинтиграфия и изотопна нефрограма, но  пациентката не е намерила за необходимо на този етап да ги провежда.

Според него, ако не е била извършена урологичната операция и проводимостта на уретера не е била възстановена навреме, могло е да продължат болките, да се повиши температурата като проява на прибавено възпаление, при прогресия на срастванията е могло да се влоши още повече функцията на бъбрека или да се стигне до неговото постепенно спиране да работи. Неработещи бъбреци могат да доведат до покачване на кръвното налягане и др., но смята, че това са хипотези, също толкова вероятни, колкото и тази, увреденият бъбрек да подобри частично функцията си с течение на времето и след отзвучаване на възпаленията и без оперативна намеса, а само с протезиране със стент ако това е било възможно.

Посочил е, че никъде в оперативния протокол от Лозенец не пише, че уретерът е бил превързан директно от лигатурата, т.е. тя е можело да не се премахва, а проводимостта на уретера да се възстанови въпреки това по вече описания метод на Boari. Коригиращата операция в Лозенец е била извършена правилно и навреме. Дренажът на левия бъбрек е възстановен напълно, наличната микронефролитиаза, пиелонефрит и туберкулоза, които се описват при последващите ехографии и ВУГ не може да се приеме, че са следствие на проведените оперативни намеси. Те са новопоявили се страдания и подлежат  на проледяване и при нужда лечение. Пикочният мехур е с нормална дебелина на стената- т.е. изглежда функционално възстановен. Констатираните в медицинската документация увреждания на органите на пиколо- отделителната система не са трайни и са коригирани навреме.

Отговорите си д-р М. е пояснил в открито съдебно заседание на 20.10.2014 г. по следния начин: Констатациите след изследвания на ищцата, посочени горе на 3 и 4 страница от заключението,  говорят за смутена функция на бъбрека и в образните изследвания било написано, че хидронефрозата на ищцата е трета степен. При положение, че условно приетата максимална степен е пета, трета степен е умерено изразена увреда на бъбрека, тоест увредата на бъбрека е  средна степен. Към момента преди корекцията не е имало опасност за живота, имало е опасност за по-трайно увреждане на бъбрека, но е трудно да се предвиди до какво е можело да се стигне. Ако не е била извършена операцията е можело да се стационират проблемите към този момент, но те биха могли да прогресират при възпаление или инфекция, като е възможно и след отзвучаване на възпалението да има и подобрение. Можело е да се стигне до тежки увреждания, но е можело и да оздравее.

Увреждания от трета степен са настъпили от момента на гинекологичната операция до момента на коригиращата операция –  за 2 месеца, преди гинекологичната операция не се говори за хидронефроза . За него е очевидно, че увреждането на бъбрека има връзка с предходната операция - след като хидронефрозата настъпва след това е логично да се допусне, че предишната операция е допринесла за тази хидронефроза. След всяка операция възпаленията и срастванията, които настъпват, могат да доведат до такива промени. Не при всяка гинекологична операция се стига до увреждане на уретера и бъбрека. Не би трябвало да се стига до увреждания, но тъканите реагират различно при всеки пациент. Техниките да се намали този риск от увреждане са анатомично работене, съблюдаване на правилата, ясна видимост по време на операцията. Анатомично работене означава да се диференцират отделните органи, те са в анатомична близост и няма как да не се отместват при операция. При всяка операция се работи и върху съседните на пострадалия орган. Срастванията не биха могли да се предотвратяват, те зависят от реактивността на организма, индивидуални са. Не може с някакви предварителни действия по време на операция да се предотвратят срастванита, които се получават след това. Те не могат да се предвидят, при всеки се появяват по различен начин, но винаги има такива.По принцип при следващите операции част от получените вече срастванията, които е целесъобразно, се премахват. Останалите може и да не се пипат, защото може да се появят нови сраствания на нови непредвидими места.

Д-р М. е определил извършената урологична операция на ищцата като такава с много голям обем на сложност, при която има рискове за организма като цяло, доколкото всяка операция, всяко вмешателство теоретично е риск.

По отношение на стреса, психологическото напрежение, страха, тревожността, има ги налице са. Била е и е тревожна пациентката, свързано е с претърпените операции. Обективното възстановяване на функцията на бъбрека е документирано с образни изследвания.

Според д-р М. нячма съмнение, че ищцата е приживяла болки и страданията, и неудобства, била е подложена на стрес, психологическо напрежение и е изпитвала страх.Смята, че  сегашните оплаквания на ищцата като неизпикаване, усещане за връщане и бълбукане в бъбрека след изпикаване, пронизваща болка при уриниране да имат връзка с операцията, би могло и да няма. В момента тя има оплаквания, но не може да се каже категорично с какво са свързани. Посочил е, че Констатираната остатъчна хидронефроза на някои места, включително и при прегледа, който направил на пациентката, е субективна преценка. Сочи, че от една страна е записано, че има първа степен хидронефроза, а на друто място, че има двустранно възстановен дренаж, като двете състояния не могат да съществуват паралелно. На прегледа, който направил според него нямало никаква хидронефроза. П.степен хидронефроза обаче не значи възстановена функция.

За установяване фактическите твърдения на ищцата за претърпени имуществени вреди, по делото са събрани писмени доказателства и е изслушана ССчЕ.

Видно от представените то ищцата трудов договор и допълнителни споразумения към него, тя е сключила трудов договор с ДЗИ АД на 21.06.1996 г., на длъжност „юрисконсулт” за срок от 6 месеца при основно трудово възнаграждение – 7500 неденоминирани лева. С последващи допълнителни споразумения срокът на договора, длъжността и възнаграждението й са променяни, като последното допълнително споразумение е подписано на 16.06.2008 г., и според него, като Директор на Дирекция „Правна”, възнаграждението й се увеличава на 4 200 лева, считано от 01.06.2008 г.

За установяване разликата между трудовото възнаграждение на ищцата в исковия период и полученото от нея обезщетение за временна нетрудоспособност от НОИ по делото е изслушано основно и допълнително заключение по ССЕ, изготвено от вещото лице Г.Т.М. въз основа на представените трудови договори, фишове от заплата и извлечения от сметка на ищцата, относно получените обезщетения от НОИ. Според тези заключения за периода 24.06.2008 г. – 01.09.2008 г. ищцата би получила трудово възнаграждение в размер на 10 848 лева, получила е обезщетение от НОИ в размер на 3 238.09 лева, дължимите от нея лични осигурителни вноски за периода биха били 594.28 лева, а дължимия ДОД в размер на 10% - 1 025.37 лева. При тези данни разликата между това, което би получила по трудово правоотношение и обезщетението за временна нетрудоспособност възлиза на 5 990.26 лева.

Ищцата е заплатила за уретерален стент 54 лева, за които от Болница „Лозенец” й е издадена фактура № 6961/04.07.2008 г. и касов бон, както и 22 лева за потребителска такса, за които от Болница „Лозенец” й е издадена фактура № 6962/04.07.2008 г. и касов бон.

За установяване претърпените от ищцата неимуществени вреди, по делото е разпитан като свидетел нейният съпруг Х.И.С.. В открито съдебно заседание на 13.12.2011 г. той е заявил, че преди операцията през  2008г съпругата му не е имала урологични  проблеми. Непрекъснато бил до нея и я придружавал и при прегледите и при двете операции. След гинекологичната операция Инна имала температура ,трябвало свидетелят да ходя до болницата, носел лекарства, с които трябвало да сваля температурата. На вторият ден, по указания на д-р. К., започнала да приема антибиотик. Въпреки всичко температурата продължавала. Изписали я в петък, точно преди Великден. По Великден ходели да й сменят превръзките два пъти или три пъти, защото имало доста секрет от раната. След изписването имала оплакванията  долу в таза, които се качвали към левия бъбрек на горе. Тя говорила с д-р. Н. и д-р.К.. Според  д-р.Н. нещата са били нормални и трябвало време да мине за да отшумят. За проблема с бъбрека разбрали  като го установили при извършен преглед, тъй като болките продължавали цял месец. Непрекъснато имала болки и често уринирала. Имала непрекъсната нужда и дразнене. Лекар в  гр.Хасково й казал,че има проблем и тя била потресена от това , че всъщност има проблем вече и с бъбрека. Той ги посъветвал, че трябва  да се насочат към  лаборатория, за да направят изследвания по най- бързия начин ,тъй като бъбрека бил доста уголемен.  Позивите за уриниране ги имала непрекъснато. Не можела да спи денонощно, ставала по 4-5 пъти на нощ. Болките които били в таза и към левия бъбрек продължавали непрекъснато.  Окончателната диагноза я поставили в Правителствена болница, след като там я насочили да направи преглед. Тя била съсипана, защото й казали, че й предстои нова операция в рамките на по-малко от месец с неясен изход, дали изобщо ще успее да запази бъбрека и поредната пълна упойка. В деня на операцията свидетелят бил в болницата в 7,30 ч. Операцията започнала към 8.00 часа и свършила около 14,30ч. Към 14,30  ч. доцентът му казал, че е успял да спаси бъбрека за сметка на това, че са липсвали 6см от уретара които били възстановени чрез байпас от пикочния мехур. Когато ищцата излязла от упойка изпитвала ужасни болки, тъй като много я болял кръста, 6 часа била на операциноната маса и имала доста сериозни болки,  въпреки обезболяващите които и давали и й вливали непрекъснато . Била с катетър и  с два дренажа, доста изтощена, не трябвало да се движи. За да се запази целостта на байпаса били й казали да не мърда и още повече я болял кръста, като това продължило около седмица. От обездвижването за тази седмица започнала да получава рани в гърба й . Не можела сама да се грижи за хигиената си. Грижел се съпругът й и нейни приятелки, бърршели я с влажни кърпи, което я  притеснявало. Тя непрекъснато имала притеснение относно това, дали ще успее да се запази бъбрека, как ще се развият нещата, дали ще се наложи още една операция. Не била спокойна. Непрекъснато плачела, била в депресия. Останала в болница около две седмици,  след това се прибрали в къщи. Тя не трябвало нищо да върши и да не полага никакви усилия, съответно и от коремната операция.  Трябвало да стои и да почива. За двете деца се грижел свидетелят. Позивите за уриниране не отшумели след операцията, тъй като бил намален пикочния й мехур. Ставала и продължава да става по 2-3 пъти и това неминуемо се отразявало на съня й. Нямала възможност пълноценно да почива и  да е пълноценна в работата си. След операцията болките  продължили около една седмица приблизително,  но в самото начало болките били много интензивни и силни. От самия стенд и катетъра имала чувство, че непрекъснато трябва да ходи до тоалетна, след като го махнали също не можела около 10-тина дни да отиде спокойно до тоалетната. Изпитвала много силни болки било по малка или по голяма нужда, имала непрекъснати болки. Според свидетеля не е забравила нещата, тъй като при всяка една болка от ляво в таза и съответно в зоната на бъбрека, непрекъснато ходи на лекар и се консултира и обикновенно едно мнение не е достатъчно, каквото и да е мнението. Вечер след 17-18 часа не пие вода,  за да става  един път нощно време, иначе се случва по 4-5 пъти.

При така установената фактическа обстановка съдът приема от правна страна следното:

Отговорността на ответника по предявенит искове против ПСАГБАЛ с правно основание чл. 49 от ЗЗД е гаранционно-обезпечителна. Болницата носи отговорност заради виновните действия или бездействия на своите работници и служители, на които е възложила работа по оказване на медицинска помощ на ищцата, при и по повод на която за нея са настъпили вреди.

Съгласно разпоредбата на чл.45 ЗЗД всеки е длъжен да поправи вредите които виновно е причинил другиму. Непозволеното увреждане, което е основание з атърсене отговорност на ответника д-р К.Н. е сложен юридически факт, елементите на който са-деяние (действие или бездействие), вреда ,противоправност на деянието, причинна връзка между противоправното деяние и вредата, и вина.

Отговорността на прекия причинител на вредата и неговия възложител е солидарна.

В нормата на чл. 79 от Закона за здравето е предвидено, че медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. Съгласно разпоредбата на чл. 80 ЗЗ качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Правото на медицинска помощ се осъществява при прилагането на основни принципи, между които са своевременност, достатъчност и качество на тази помощ (чл. 81, ал. 2, т. 1 ЗЗ). С оглед на гореизложеното следва да се приеме, че противоправно е всяко поведение на лекар, което се намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, с утвърдените по визирания ред медицински стандарти в съответната област и с визираните основни принципи на правото на медицинската помощ – своевременност, достатъчност и качество.

Отговорността за непозволено увреждане по чл.45 ЗЗД се поражда при наличието на причинна връзка между противоправното и виновно поведение на дееца и настъпилите вреди. Съгласно ал.2 от същия текст вината се предполага до доказване на противното. При установено виновно противоправно действие или бездействие от страна на лице, на което болницата е възложила някаква работа, при или по повод на нея, болницата отговаря безвиновно и солидарно с дееца.

При установено противоправно поведение на ответника-физическо лице, тежестта на оборване на презумцията по чл.45 ал.2 ЗЗД е на ответника, докато ищецът е длъжен  да докаже останалите предпоставки на сложния фактически състав -  в конкретния случай, че работещият в ответната болница персонал и в частност д-р К.Н. е провел неправилно лечение и не е проследил състоянието на ищцата след оперативното й лечение, нито е взел мерки за подобряването му,  в резултат на което същата е получила хидронефроза III степен в ляво и ляв хидроурутер, във връзка с което е претърпяла твърдените имуществени и неимуществени вреди в обем и вид, обосноваващи размера на исковите претенции.

Съгласни задължителната съдебна практика на ВКС, създадена при условията на чл. 290 ГПК (Решение № 508/18.06.2010 г. по гр.д. № 1411/2009 г. ва III г.о.), при дела, при които отговорността произтича от лекарска грешка, предвид необходимостта от специализирани медицински знания, завължително следва да бъде изслушана СМЕ, но ако вещите лица посочат релевантна за отговорността причина като „най–вероятна” , от това не следва пряко извод за липса на пълно и главно доказване, като от решаващо значение е дали останалите причини следва да бъдат изключени като вероятност поради обстоятелства, установени по делото, извън предмета на медицинското заключение или на основание констатации в него, съобразно приетите доказателства, включително свидетелски показания Преценката на всички доказателствата по делото, включително при изграждане на извод за причинно следствена връзка , е задължение на съда .

Медицинската практика представлява високоспециализирана дейност, базирана на научни достижения и насочена към предпазване и лечение на хората. Въпреки достиженията на науката, няма математически точни правила при прилагането им на практика. Основен принцип при всяко лечение обаче, освен бързината му, е избор на максимлно ефективни и щадящи процедури, като инвазивните процедури и оперативното лечение са крайни мерки. Правото на неприкосновеност на личността е лично непрехвърлимо право, поради което всяко оперативно лечение се извършва по изрично писмено съгласие на пациента и това изискване е норамтивно установено. Със своето писмено съгласие пациентът дава съгасие неприкосновеността на тялото му да бъде нарушена от други лица – лекари, за постигане на лечебни резултати. Съгласие за друго, освен за лечение на конкретно заболяване липсва, а още по-малко е налице съгласие при конкретното оперативно лечение да се увреждат части от тялото на пациента. Всяко увреждане, настъпило в пряка причинна връзка с неправилни действия на лекаря е противоправно. Неговата противоправност не се изключва поради даденото от пациента съгласие да бъде нарушена неприкосновеността и целостта на тялото му.

По делото не е спорно, че д-р К. Г. Н. е лекар, работещ при ответната болница и извършващ операции по нейно възлагане, като е извършил операцията на ищцата от 21.04.2008 г. именно по възлагане на ПСАГБАЛ. Освен че самият д-р Н. е посочил в отговора на исковата молба вярното си бащино име („Становище от д-р К. Г. Н.”) и не е оспорвал, че именно той е извършил операцията на ищцата, в регистъра на Българския лекарския съюз, РК - София-град е регистриран именно д-р К. Ганев Н. (служебно направена от съда справка в публично достъпния електронен регистър на Съюза на http://www.blsbg.com).

Безспорно се установи, че операцията от 21.04.2008 г. е направена по показания за наличие на киста на левия яйчник, както и че при нея е премахнат левия аднекст на ищцата (яйчник и тръби) вследствие установената чрез гефрир ендометриоза. Безспорно е, че ищцата е била информирана за същността на заболяването си, за вида на операцията, за наличието на риск от усложнения и е дала писмено съгласие за извършването й, което е представено по делото.

По делото е спорно между страните дали ответникът д-р К.Н. е извършил операцията и следоперативно е проследил състоянието на ищцата в пълно съответствие с изискванията на добрата медицинска практика и утвърдения стандарт в акушеро-гинекологията и хирургията или не е сторил това, както и дали в причинна връзка с неговото противоправно поведение при ищцата е възникнало усложнение в здравословното й състояние – хидронефроза и хидроуретер в ляво, довели до нова операция, а в последствие и до възникване на нови заболявания на бъбреците – пиелонефрит, нефролитиаза и туберкулоза на отделителната система.

Настоящият състав, при съобразяване посочените указания на ВКС, намира, че в производството не беше установено противоправно поведение на лекарите и/или медицинския персонал на ПСАГБАЛ и в частност на д-р К.Н., изразяващо се в неправилност (липса на качество) при непосредственото оперативно лечение на ищцата след постъпването й в болницата на 20.04.2008 г. Този свой извод съдът извежда основно от изслушаните три СМЕ, изготвени въз основа на писмените доказателства по делото, но и въз основа на медицинската документация по случая, като, предвид спецификата на предмета на делото, медицинските експертизи са решаващи в тази насока. Трите експертизи са изготвени от лекари – специалисти в областта на акушеро-гинекологията и урологията; техните изявления и изводи са безпротиворечиви; повторната урологична ексепртиза от д-р М. напълно потвърждава експертното заключение на първоначалната експертиза, изготвено от д-р С., поради което съдът кредитира и двете като компетентно дадени и базира изводите си и на двете, доколкото двамата експерти са отговаряли писмено и/или в съдебно заседание на различни въпроси, всички те имащи значение за пълното изясняване на спора.

След извършване на изследвания е потвърдено наличието на киста; на следващия ден е извършена операция чрез лапаротомия и при отваряне на пациентката е открита киста с големина около 7 см. на левия яйчник, срастнала към тазовия перитонеум; открити са множество ендометриозни огнища и срастваниния на чревни бримки и масивни сраствания; отстранени са срастванията с тазовия перитонеум и чревните бримки, след което е извършена левостранна аднексектомия  след х.р. (хистологични резултати) от гефрир  и данните по него за ендометриозна киста, е отстранена както кистата, така и яйчника. Проверена е функционалността на левия уретер, която е била нормална. Както вещото лице - гинеколог, така и вещите лица - уролози не сочат наличие на неправилни действия от страна на оператора д- Н. при извършване на самата операция.

Ищцата твърди, че д-р Н. неправилно е използвал копринен конец за лигатура и с него е обхванал левия урутур, което е предизвикало стесняването му и е нарушило дренажа му. По делото се установи какъв точно конец е използван при полагането на лигатури за спиране на кървенето вътрешно, но вещите лица са категорични, че при конкретния вид операция това е без значение, допустимо е да се използват и двата вида (коприна или викрил), за разлика от коремните операции, където е допустим само викрил. Изрично е посочено още, че викрилът се резорбира за срок до 90 дни, но като всяко чуждо тяло в организма, може да предизвика разрастване на съединителната тъкан, образуване на фиброзна тъкан и сраствания. Освен това, доколкото настъпилите усложнения при ищцата са се проявили още в края на първия месец след операцията, а още в началото на втория месец е установена хидронефроза и хидроуретер, поради които е извършена урологична операция, то в случая вида на конеца (викрил или коприна) е без значение за крайния изход от спора – викрилният конец е щял да се резорбира едва след три месеца. На трето място, от събраните доказателства не се установи д-р Н. директно да е привързал или завързал уретера с конеца от лигатурата, при което да е стеснил лумана му и да е затруднил дренажа му. С него се установи, че са завързвани кървящи кръвоносни съдове, находящи се в тъканите около уретера, а не самия уретер (в оперативния протокол от Болница Лозенец е посочено, че околните тъкани са придърпани от копринена лигатура, като запушването на лумена на уретера е свързано с наличната около него фиброзна тъкан), като обаче околните тъкани са били придърпани към тазовата стена. Освен това, никъде в медицинските документи от урологичната документация не се говори за отстраняване на лигатура, т.е., лигатурата не е имала директен ефект върху стесняването на лумена на увредения уретер и не е било необходимо да се премахва.

Ищцата твърди още, че появата на фиброзна тъкан около уретера, стесняваща неговия лумен, е по причина действията на д-р Н.. Установи се безспорно, че заболяванията хидронефроза и хидроуретер са предизвикани от сраствания, образували се около долната част на левия уретер и стеснили неговия лумен, както и поради анатомично изместване на уретера поради придърпване на околните му тъкани към тазивите стени посредством положената там лигатура. Не се установи по категоричен начин коя е причината за образуването им, като  възможни причини за тях са заболяването ендометриоза на ищцата (в 60% от случаите на операция от ендометриоза такива се появяват, според д-р Ч.), наличието на чуждо тяло – конец от лигатурата, около което се наслагва съединителна тъкан (възможност с малка вероятност, проявяваща се в 0.1-2% от случаите), последващи възпалителни процеси и предходни операции.  Беше пояснено от всички изслушани вещи лица, че сраствания се образуват при непосредствено след всяка операция, че те се отстраняват само когато пречат, тъй като отстраняването им без нужда носи риск до получаване на нови и съотв., на нови усложнения; че не може отнапред да се прецени дали такива ще има и къде точно и че появата им зависи то имунната система на конкретния човек и други фактори, каквито вслучая бяха посочени – лигатурата за спиране на кървенето, представляваща чуждо тяло и спецификата на заболяването ендометриоза, което само по себе си предизвиква образуване на фиброзна тъкан в съседни органи. Установи се, че уретърът се е намирал на не повече от 2 см. от оперативното поле на яйчника.

Настоящият състав намира за най-вероятна причина на настъпилите усложнения, съобразно събраните доказателства: налагането на лигатура (чуждо тяло), лекото анатомично изместване на уретера при полагането й и придърпването на тъкани към тазовите стени, както и наличното заболяването ендометриоза, предвид следното: Вещото лице Ч. поясни, че образуването на съединителна тъкан около чуждо тяло и образуването на сраствания започва почти незабавно след всяка оперативна намеса. Следователно, наличието на конци в тялото на ищцата е провокирало образуването на фиброзна тъкан, която при разрастването си е обхванала и мястото около лумана (отвора) на левия уретер, който се е намирал на 1-2 см. от оперативното поле. Тази непосредствена близост на уретера, е била допълнително подпомогната от придърпването на околните му тъкани към тазовите стени, а вероятно и леко е била изменена анатомичната му форма и положение. От друга страна, заболяването ендометриоза вероятно също е провокирало сраствания – въпреки извършената левостранна аднексектомия, то явно е продължило развититето си, тъй като при извършената два месеца по-късно урологична операция е установена и киста на десния яйчник в Болница „Лозенец” с размери ¾ см. Настоящият състав не приема като вероятна причина за срастванията предходни операции, тъй като същите са извършени преди 2002 г., а през 2002 г. при лапароскопско изследвания сраствания не са установени; освен това, според оперативния протокол № 189/21.04.2008 г., подписан от д-р Н., той е отстранил всички налични сраствания между кистата и перитонеума, както и около чревните бримки. Други сраствания там не са отбелязани. Изрично е отбелязано и, че левият уретер функционира нормало. Макар да е посочено масивно срастване от предхождаща операция, не е посочено къде е то, а предвид записа, че е проверен уретера и той е функционирал, не може да се приеме, че тези стари сраствания са били около него шест години без да го засегнат.).

Условността и липсата на категоричност относно приетите причини за срастванията при ищцата в случая са ирелевантни, тъй като категорично се установи по делото, че лекарите не могат да въздействат и да контролират появанта на сраствания след операция по време на самата операция, освен като не премахват предишни сраствания, ако те не пречат и като не засягат околни органи при работата си. В случая се установи, че че наличните сраствания, причинени от ендометриоза е било нужно да бъдат премахнати, като дори се е наложило премахване на целия ляв аднекс. Не се установи при самата операция да е засегнат близък орган, урутурът също не е бил директно засегнат. Не беше доказано и друго противоправно действие при извършване на самата операция на д-р Н. или друго лице от медицинския му екип в пряка причинна връзка с което тези сраствания да са се получили. Както бе посочено, полагането на лигатура при изрязване на тъкани – кистозни или от сраствания, е неизбежно, за да се спре кървенето, а вида на поствения конец в случая е без значение, доколкото с него не е завързан или директно засегнат уретера. Операцията не влияе и на развититето на заболяването ендометриоза.

Според събраните доказателства обаче се установи противоправно бездействие на д-р Н. във времето след извършване на операцията, когато е следвало да наблюдава ищцата поне 30 дни според медицинските стандарти и да предприеме всички възможни действия за предотвратяване на усложнения или своевременното им установяване и лечение. От цялата медицинска документация категорично се установиха индикации при ищцата за наличие на голяма вероятност от поява на страствания и усложнения, свързани с тях – при операцията от 21.04.2008 г. са установени масивни сраствания; налично е заболяването ендометриоза,  протичащо с образуване на сраствания в поне 60 % от случаите, а и ищцата е попадала в групата на тези случаи; поставено е чуждо тяло, което провокира образуване на фиброзна тъкан, макар и в малък брой случаи; при полагане на лигатурата се е получило придърпване на тъкани къв тазовите стени; левият уретер се намира в непосредствена близост – 1-2 см., а на медицината са известни усложнения в гинекологичните операции, засягащи уретера в между 2-4%  от случаите. Това състояние на ищцата и съществуващите при нея множество рискови фактори са изисквали по-сериозно проследяване на състоянието й след операцията, а според д-р Ч. – прилагане на антибиотици и впоследствие на физиотерапия за въздействие върху образуването на сраствания. По делото единствено от показанията на съпруга на ищцата се установя, че антибиотици са давани за три дни и то след повишаване на температурата. Въпреки персистиращите оплаквания от болки от страна на ищцата повече от месец след операцията, каквито болки се установява от д-р Ч., са характерни не само за състояние след операция – на 26.05.2008 г. д-р Н. отново не е предприел някакви действия по установяване произхода на тези болки, най-малкото за да потвърди мнението си, че те са нормално следоперативно състояние. По делото не се събраха доказателства, че ищцата е описала болките си по начин, че те да насочат към възможно възпаление на бъбрека и уретера (единственото доказателство в тази насока е консултативният документ от 26.05.2008 г., в който не е вписана болка в лумбалната област, нито често уриниране, а показанията на съпруга на ищцата относно информацията, която тя е дала на д-р Н. са недостоверни, тъй като едва при посещението в Болница Лозенец са отразени болки в лумбалната област и често уриниране). Въпреки това, при персистиращи болки и при всички вече описани индикации за предразположение на ищцата към усложнения д-р Н. е могъл и е бил длъжен да предприеме въможните превантивни мерки, а впоследствие и необходимите изследвания, чрез които да установи настъпващото усложнение и своевременно да изпрати ищцата на  консултация с уролог. Като не е сторил това, той е нарушил задължението си да проведе своевременно и достатъчно лечение на ищцата.

Настоящият състав приема, че е налице причинна връзка между настъпилото усложнение хидронефроза и хидроуретер в степента, в която са настъпили, и противоправното бездействие на д-р Н.. Установява се от доказателствата, че към 26.05.2008 г., когато е направен консултативния преглед на ищцата, безспорно уретерът вече е бил обхванат от натрупаната съединителна тъкан и е било затруднено дренирането му. Това е така предвид обстоятелството, че ищцата към този момент вече се е оплаквала от нестихващи болки и често е уринирала, а към 01.06.2008 г. при ехографско изсладване при друг лекар вече е било видно уголемяването на левия бъбрек, поради което ищцата е изпратена за консултация с уролог. Това означава, че при проява на изискуемото се внимание, и към 26.05.2008 г. възпалителни процеси вследствие стеснението на уретера са били налице. При едно своевременно установяване на проблема в началната му фаза на развитие и прилагането на възможното противодействие, може обосновано да се предположи, че същият не би бил притиснат до степен да бъде нарушено хранененто му и да се налага впоследствие част от него да бъде изрязана, нито пропускливостта му да бъде нарушена до там, че да повлияе възпалително на бъбрека или най-малкото – да доведе до влошаване на заболяването хидронефроза до III степен. Не се установява от събраните доказателства, че операция въобще е щяла да бъде избегната при ищцата – такава най-вероятно е щяла да бъде необходима за отстраняване на срастванията около левия уретер за освободаването му дори при своевременното им откриване, но се установява безспорно, че тежестта на увреждането, съответно – тежестта на операцията са в пряка причинна връзка с бездействието на д-р Н. да приложи цялосно и пълно лечение на ищцата, включително в слеоперативния период, вместо да се ограничи само до извършване на оперативното отстраняване на левия аднекс. В случая не може да става дума за случайно събитие – такова, което настъпва извън всякакви предвидимости и при невъзможност за противодействие. Консултиращият лекар и опериращият екип са могли да предвидят в конкретния случай настъпванвето на усложнение при ищцата и са могли да се портивопоставят ефективно на настъпването на това усложение в границите, в които е настъпило, като своевременно установят срастванията след операцията и възможното засягане на други органи от тях. В случая настъпилите увреждания хидронефроза и хидроуретер при ищцата са причинени пряко от появата на неконтролируеми сраствания и фиброзна тъкан около левия уретер и притискането му от тях, като същите може да се приеме, че са в рамките на нормалния професионален риск при една операция. Бездействието на д-р Н. обаче е допринесло тези сраствания и фиброзна тъкан да притискат лумена на уретера достатъчно дълго, за да увредят самия него и да се наложи част от него да бъде премахнат, както и да доведат до развитие на хидронефроза на бъбрека в средна към висока степен. Макар тези усложнения да са отстранени чрез урологична операция в болница „Лозенец” и да не са довели до фатален изход за левия бъбрек – пълна негова афункция, то това е в резултат от действията на ищцата и трети лица, а не от навременни действия на ответниците, поради което отговорността им не може да бъде изключена.

Не се установи по делото да има причинна връзка между операцията от 21.04.2008 г. и по-късно възникналите заболявания на ищцата двустранна нефролитиаза, пиелонефрит и туберкулоза на пикочните пътища. Още във въпросника, попълнен от ищцата преди операцията на 21.04.2008 г. тя е посочила, че има песъчинки в бъбреците, т.е., нейният организъм е склонен да образува такива и ги е образувал преди 21.04.2008 г. Вещите лица уролози също отрекоха такава връзка, макар да не отричат категорично вероятност хидронефрозата на бъбрека да е оказала някакво въздействие. Наличието само на вероятност, без тази вероятност да може логически да бъде обвързана с установените по делото факти и най-вече, образуването на песъчинки в бъбреците на ищцата и преди процесната операция, както и предвид невъзможността за категорично медицинско становище, включително поради липса на необходимите изследвания, не обосновава ангажиране отговорността на ответниците за появата на тези заболявания у ищцата.

По делото бяха установени и неимуществени вреди, претърпени от ищцата във връзка с противоправното и противоречащо на добрите нрави бездействие на д-р Н.. Тя е търпяла болки в резултат на притискането на уретера, около два месеца е имала чести позиви за уриниране, сънят й е бил сериозно влошен заради честите ставания през нощта, била е изнервена и притеснена; продължителността на тези страдания е била ненужно удължена от неглижирането на нейните оплаквания с поне един месец (в периода от 26.05.2008 г. до 24.06.2008 г.); в резултат на напредналото увреждане на левия уретер и уголемяването на левия бъбрек се е наложило да бъде изрязана част от уретера, като му е направена пластика с част от стената на пикочния мехур, чийто обем е намален, макар и в рамките на нормалния – отстраняването на части от органи е сериозно въздействие върху неприкосновеното човешко тяло, наложило се в случая поради късно направеното изследване на ищцата. Във връзка с тази нова и тежка операция и поставената диагноза Хидронефроза III степен ищцата е била силно притеснена, плачела е непрекъснато, страхувала се е от възможността от нови усложнения, загуба на бъбрека и липса на пълно възстановяване. Тежката и сложна урологична операция е причинила впоследствие значителни неудобства в ежедневния живот на ищцата за около месец – трябвало е да лежи, имала е нужда от чужда помощ, не е могла да извършва нормалната си дейност, не е можела да се грижи за децата си. Наложила се е и последваща лапароскопска намеса за изваждане на поставения урологичен стент, което също е довело до болки и неудобства за ищцата. Макар функцията на бъбрека да се е възстановила и същият да действа в рамките на нормалното и сега, при ищцата е останала лека форма на хидронефроза, която вещото лице д-р С., а и д-р М.. признават, че не представлява пълно излекуване, макар при личния преглед от последния и направеното ехографско изследване да дават основание за извод че трудно може да се говори дори за I степен. Независимо дали може да се говори за остатъчна хидронефроза при ищцата, факт е, че и сега левия уретер и бъбрек са леко разширени, че капацитета на пикочния й мехур е леко намален, макар и без финкционални смущения, което само по себе си означава, че здравословното състояние на ищцата се е влошило, макар и слабо и това влошаване е предпоставка за по-трудно справяне на организма с бъдещи заболявания на уретера и бъбрека.

Размерът на обезщетението за неимуществени вреди се определя от съда по справедливост - чл.52 ЗЗД. Според приетото в Постановление №4/23.12.1968г. на Пленума на ВС понятието "справедливост" по смисъла на чл. 52 ЗЗД не е абстрактно, а е свързано с преценката на редица конкретни обективно съществуващи обстоятелства, които трябва да се имат предвид от съда при определяне размера на обезщетението. Такива обстоятелства при телесни увреждания са характерът, броят и начинът на увреждането, обстоятелствата, при които е извършено, евентуално допълнително влошаване на здравословното състояние на пострадалия, причинените морални страдания, осакатявания, загрозявания и пр.

Като съобрази описаните по-горе доказани увреждания и последиците от тях, и свързаните с тях физически  и емоционални болки, страдания и неудобства на ищцата, техния вид, интензитет и продължителност, вида и тежестта на уврежданията (хидронефроза и хидроуретер в ляво), обстоятелствата, че ищцата е била на 37 г., че лечението и е удължено с около два месеца по причина на противоправно бездействие на д-р Н.; че все пак, въпреки допуснатите увреждания, същите са били своевременно коригирани, но с цената на частична резекция на част от левия уретер и пластика с част от  пикочния мехур, както и, че са налице малки остатъчни прояви, които са статични (не търпят развитие), че е извършена и втора, макар и лапароскопска манипулация за отстраняване на поставения стент на уретера, която също е причинила известни билки и неудобства на ищцата; като се вземат предвид и икономическите условия в страната към края на 2008 г., като се съобрази принципа на справедливост, залегнал в разпоредбата на чл.52 ЗЗД, съдът намира, че претендираното обезщетение в размер на 20 000 лева би било адекватна обезвреда на претърпените от нея неимуществени вреди, като до този размер искът се явява основателен и следва да бъде уважен, а за разликата до 30 000 лева - отхвърлен.

Ищцата доказа и претърпени от нея имуществени вреди – пропуснати ползи в причинна връзка с противоправното бездействие на д-р Н., изразяващи се в разликата между получаваното от ищцата трудово възнаграждение и реално полученото обезщетение з.временна нетрудоспособност. Настоящият състав намира , че доколкото от установените по делото факти може да се направи извод, че и при добросъвестно и своевременно (началото или средата на м. май 2008 г.) устновяване притискането на уретера от сраствания на ищцата е предстояла някаква операция за освобождаването му от тях, но заради нея тя би ползвала отпуск за временна неработоспособност от около месец (като се има предвид първоначалния период на отпуска след операцията на 21.04.2008 г.), ищцата е пропуснала да получи трудовото си възнаграждение по причина на ответника д-р Н. за исковия период 24.06.2008 г. и 01.09.2008 г., т.е., пропуснала е да реализира доход от 5990.26 лева (съобразно данните по представените от ищцата писмени доказателства и допълнителното заключение на ССЕ), за който период и размер този иск е основателен и следва да бъде уважен изцяло.

По отношение претецията за имуществени вреди, изразяващи се в допълнителни разходи по урологичната операция, настоящият състав намира, че в причинна връзка с противоправното поведение на д-р Н. са само разходите за уретерален стент в размер на 54 лева, по изложените по-горе съображения – потребителски такси ищцата е щяла да заплати и при своевременното отстраняване на появилите се сраствания и фиброзна тъкан около левия уретер. За разликата до претендираните 76 лева искът е неоснователен и следва да бъде отхвърлен.

Тъй като са основателни главните искове, основателна е и претенцията за лихва, която се дължи от деня на забавата. Длъжникът по вземане от деликт изпада в забава веднага – чл. 84, ал. 3 ЗЗД, т.е., лихва за забава в размер на мораторната лихва той дължи от датата на увредата, в случая от 21.04.2008 г., от която дата д-р Н. е дължал последващи действия з.предотвратяване и ограничаване въздействието на появили се сраствания и увредите, причинени от тях. Същата се присъжда общо, до датата на пълното погасяване на вземането, а конкретният й размер се определя към момента на изпълнението.

 По разноските: При този изход от спора, ищцата има право на разноски на основание чл. 78, ал. 1 ГПК. Доказани са разноски в общ размер на 3 380.46 лева и за които е представен списък по чл. 80 ГПК, от които ответникът следва да й заплати част, съответсваща на уважената част от исковете или 2441.03 лева. Ответникът също има право на разноски при условията на чл. 78, ал. 3 ГПК – такива е доказал в размер на 2030 лева, от които ищцата дължи да му заплати 564.14 лева. Или по компенсация на разноските ответникът дължи на ищцата разноски в размер на 1876.89 лева.

Направено е искане за определяне на двокатско възнаграждение на адв. Р.Д. – пълномощник на ищцата, на осн. чл. 38, ал. 1, т. 3 ЗА вр. чл. 38, ал. 2 ГПК в тройния размер на минималното адвокатско възнаграждение по едноименната Наредба. За да е налице основание за определяне на такова възнаграждение между страната и нейния процесуалне представител следва да е налице договор за правна помощ и съдействие, от който да е видно, че е уговорено безплатно процесуално представителство при условията на чл. 38, ал. 1, т. 3 ЗА. В настоящия случай ищцата е представила първоначално само пълномощно за адв. Р.Д. (л. 95 от делото), но впоследствие е представен и договор между тях за безплатно представителство на соченото основание от 07.05.2012 г. (л. 212). Предвид това, безплатното представителство на ищцата е доказано, съответно - направеното искане по чл. 38, ал. 2 ГПК е основателно. Съгласно посочената разпоредба съдът определя възнаграждение на представляващия адвокат, което трябва да е съобраено справедливо и обосновано и не по-ниско от минималния размер на адвокатските възнаграждения. В конкретния случай, съобразно фактическата и правна сложност на делото, която е значителна, както и многобройните основателни процесуални действия, предприети от адв. Р.Д. в защита на нейната доверителка, настоящият състав намира, че на адв. Р.Д. следва да бъде определено възнаграждение в размер на тройния размер на минималното адвокатско възнаграждение, което съобразно материалния интерес и редакцията на Наредбата за минималните размери на адвокатските възнаграждения към м. май 2012 г. е равно на 3515 лева. Намалено пропорционално на уважената част от исковете, дължимо от ответника е адвокатско възнаграждение в размер на 2538.18 лева.

Воден от изложеното, съдът

 

Р Е Ш И :

 

ОСЪЖДА П.с.а.болница за а.л. ”С.С.” ЕАД, *** и д-р К. Г. Н.,***, да заплатят солидарно на И. Н.И. - С., ЕГН **********,***, на основание чл. 45 ЗЗД, съотв. - чл. 49 ЗЗД във вр. с чл. 45 ЗЗД: 1. Сумата от 20 000 (двадесет хиляди) лева – обезщетение за неимуществени вреди причинени вследствие противоправно бездействие след гинекологична операция от 21.04.2008 г., като ОТХВЪРЛЯ иска до пълния предявен размер от 30 000 лева; 2. Сумата от  5990.26 лева ( пет хиляди деветстотин и деветдесет лева и двадесет и шест стотинки) - обезщетение за пропуснати ползи по причина на същото противоправно бездействие, изразяващи се в разликата между получаваното от ищцата трудово възваграждение и полученото обезщетение за временна нетрудоспособност за периода 24.06.2008 г. до 01.09.2008 г.; 3. Сумата от 54 (петдесет и четири) лева – обезщетение за имуществени вреди – разноски за стент при последваща урологична операция на 25.06.2008 г., като ОТХВЪРЛЯ иска за обезщетение за имуществени вреди от заплатени потребителски такси в размер на 22 лева като неоснователен; 4. Законната лихва върху присъдените обезщетения за периода от 21.04.2008 г. до пълното изплащане на вземането, на осн. чл. 86, ал. 1 ЗЗД и 5. Сумата от  1876.89 лева (хиляда осемстотин и седемдесет и шест лева и осемдесет и девет стотинки) – разноски по делото, на основание чл. 78, ал. 1 ГПК, след компенсация.

ОСЪЖДА Първа с.а.болница за а.л. ”С.С.” ЕАД, *** и д-р К. Ганев Н.,***, да заплатят солидарно на адв. Р.И.Д., ЕГН **********,***, сумата от 2538.18 (две хиляди петстотин тридесет и осем лева и осемнадесет стотинки) – адвокатско възнаграждение, на осн. чл. 38, ал. 1, т. 3 вр. чл. 38, ал. 2 ЗА.

 

Решението е постановено при участието на ЗАД „А.”, ЕИК *********, гр. С., ул. „С. К.” № 2 – трето лице помагач на страната на ПСАГБАЛ „С. С.” ЕАД.

 

            Решението подлежи на обжалване от страните в двуседмичен срок от връчването му, пред САС.

 

 

                                                                                    СЪДИЯ: