Решение по дело №206/2020 на Апелативен съд - Пловдив

 

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е   

               

                               № 206

 

                                   гр. Пловдив, 20.07.2020 г.            

 

                               В   И М Е Т О   Н А   Н А Р О Д А

 

ПЛОВДИВСКИЯТ АПЕЛАТИВЕН СЪД, търговско отделение, трети състав, в открито заседание на двадесет и четвърти юни, през две хиляди и двадесета година в състав:

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ: КРАСИМИР КОЛАРОВ

                                               ЧЛЕНОВЕ: ГЕОРГИ ЧАМБОВ                                                                               ЕМИЛ МИТЕВ

 

при участието на съдебния секретар Златка Стойчева, изслуша докладваното от съдия Георги Чамбов в. търг. дело № 206 по описа за 2020 г. и за да се произнесе, взе предвид следното:

 

Производство по реда на чл. 258 и сл. ГПК.

Образувано е по въззивна жалба от Н. /Н./ против решение № 40 от 27.01.2020 г., постановено по т. д. № 1033 по описа за 2018 г. на Пловдивския окръжен съд, с което Н.з.к. е осъдена да заплати на „М.б.з.а.л.У.М.“ ЕООД сумата от 115 412 лева, представляваща неплатена сума за извършена болнична помощ по клинични пътеки по сключения между страните по делото договор № ***/19.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, ведно със законната лихва върху тази сума, считано от 27.12.2018 г. до окончателното й изплащане, а също да заплати и сумата от 8454,48 лева съдебни разноски.

В подкрепа на въззивната жалба, ответникът по исковете Н. изразява становище, че обжалваното решение е неправилно, постановено в нарушение на материалния закон, по подробно изложени в жалбата съображения. Искането е обжалваното решение да се отмени и вместо това да се постанови друго, с което предявеният иск да се отхвърли, както и да се присъдят направените деловодни разноски.

Въззиваемият „М.б.з.а.л.У.М.“ ЕООД, чрез представителя си, е изразил становище, че обжалваното решение е правилно. Затова е поискал обжалваното решение да се потвърди, както и да му се присъдят направените във въззивното производство разноски.

  Пловдивският апелативен съд, след преценка на събраните по делото доказателства, във връзка с изложените оплаквания и възражения на страните, приема за установено следното:

  Производството пред Пловдивския окръжен съд е образувано по предявен от „М.б.з.а.л.У.М.“ ЕООД против Н. осъдителен иск за заплащане на сумата от 115 412 лева, представляваща неплатена сума за извършена болнична помощ по клинични пътеки през месец май 2015 г., по сключения между страните по делото договор № ***/19.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, ведно със законната лихва върху тази сума, считано от 27.12.2018 г. до окончателното й изплащане.

 Във връзка със заявените в подкрепа на исковете твърдения и противопоставените им от ответника възражения, по делото са установени следните, релевантни за спора факти в хронологичната им  последователност:

 Между Н.з.к. и „М.б.з.а.л.У.М.“ ЕООД е сключен Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № ***/19.02.2015 г. със срок на действие - срокът на НРД за МД за 2015 г., по силата на който болницата като изпълнител се задължава да оказва на здравноосигурени лица болнична медицинска помощ по клинични пътеки от Приложение 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на Н., изброени в посочения текст на договора.

От друга страна Н. се е задължила да заплаща описаните дейности по ред условия и цени, регламентирани в подробно описаните в чл.1, ал. 2 нормативни актове, както следва:

- Постановление № 94 от 24.04.2014 г., за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, а след Допълнително споразумение № 3 от 06.04.2015 г. – Постановление № 57/16.03.2015 г. на МС за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, по:

Методика за остойностяване на дейностите в болничната помощ по приложения № 2А към чл. 2 ;

Методика за заплащане на дейностите в болничната помощ по приложения № 2Б към чл. 2.

- Договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. за приемане на обемите и цените на медицинската помощ за 2015 г. между Н. и БЛС.

Договорът е изменян с допълнителни споразумения както следва:

- с ДС № 2/24.03.3015 г. с което е прието Приложение № 2, което отразява утвърдените от НС на Н. годишни стойности на дейностите по договора и разпределението им по месеци;

- с ДС № 3 от 06.04.2015 г., във връзка с Постановление № 57/16.03.2015 г. на МС, са изменени редица разпоредби от договора, включително и такива, отнасящи се до условията за заплащане на извършени и отчетени медицински дейности - чл.20, ал.1, т.6 и чл. 40, ал.6 и др. от договора;

- с ДС  № 4/20.04.2015 г. за промяна на Приложение № 2 относно разпределената стойност за дейност през месец април 2015 г. в рамките на общата стойност за определеното тримесечие;

- с ДС № 5/18.05.2015 г. за промяна на Приложение № 2 относно увеличаване на размера на стойността за дейност през месец април 2015 г. за сметка на стойностите от следващите месеци;

- с ДС № 6/29.05.2015 г. за промяна на Приложение № 2 което отразява утвърдените от НС на Н. годишни дейности на дейността по договора и разпределението им по месеци;

- с ДС № 7/12.06.2015 г. за промяна на Приложение № 2 относно разпределената стойност за дейност през месец май 2015 г. в рамките на общата месечна стойност за БМП;

Установено е също от представените доказателства, а и относно тези факти няма спор между страните, че през периода 01.05.2015 г. до 31.05.2015 г. „М.б.з.а.л.У.М.“ ЕООД е реализирало и отчело своевременно пред Н. медицински дейности на обща стойност 249 048 лева, от които от Н. са били заплатени 132 756 лева. Установено е също, че за посочения период са останали незаплатени дейности на стойност 115 412 лева като надлимитна болнична медицинска помощ т.е. над определените с Приложение № 2, което не се оспорва от ответника и се установява от представените от страните справки и писмено кореспонденция.

С молба изх. № 61/30.11.2018 г. /л.69/ изпълнителят   „М.б.з.а.л.У.М.“ ЕООД е представил пред РЗОК справка за размера на неразплатените дейности, извършени през месеците април, май и юни – 2015 г., с искане за заплащане на стойността на реално извършената през този период болнична помощ по КП по сключения договор.  Безспорно е, че изплащане на извършените дейности конкретно за месец май 2015 г. в размер на исковата сума не е било извършено от Н..

         В отговор на искането, с писмо изх. № 29-02-21-8/17.12.2018 г. /л.70/,   РЗОК е отказала заплащане на заявените от ищеца суми за неразплатена дейност за месец май - 2015 г. с мотив, че извършената дейност над утвърдените за месеца лимити не била договорена между страните, а освен това, че вземането било погасено по давност.

Основното възражение, поддържано от ответника е, че претендираните с предявените искове суми са били недължими, тъй като се отнасяли до извършена от ищеца медицинска дейност, чиято стойност не била договорена с Н. за съответния месец, доколкото не била предвидена с бюджета като финансов план за същия месец.

Действително в разпоредбата на чл. 20, ал. 1 от процесния договор, са изброени изчерпателно условията, при които възложителят Н. изплаща на изпълнителя извършените медицински услуги по клинична пътека, като едно от условията, съдържащо се в т. 6 предвижда, че плащането се дължи, ако извършената и отчетена дейност по клинични пътеки е в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2.

Подобни ограничения във връзка със заплащането стойността на извършени и отчетени от изпълнителите на медицинските дейности се съдържат и в разпоредбата чл. 40, ал. 3 от първоначалната редакция на сключения между страните Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № ***/19.02.2015 г., съответно - в чл. 40, ал. 6 след изменението на договора, която не допуска изпълнителят да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти и/или медицински изделия, които са на стойност, „надвишаваща стойностите за съответния месец в Приложение № 2“, освен ако не са налице „случаи на спешна диагностика и лечение“ – чл. 40, ал. 8, за които се предвижда възможност за увеличаване месечната стойност на разходите при условията, предвидени в същата разпоредба. Посочената разпоредба в редакцията й, приета с Допълнително споразумение № 3 от 06.04.2015 г. предвижда, че при достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя за хоспитализации, извън спешните случаи, същият формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ.

Въпреки наличието на посочените изисквания, с които на практика се лимитира стойността на извършваните от болницата медицинските дейности за съответните месеци в рамките на определения от Н. бюджет, не би могло да се приеме, че действително извършените от „М.б.з.а.л.У.М.“ ЕООД през месец май 2015 г. медицински дейности и вложени медицински изделия, надвишаващия определения лимит, не подлежат на заплащане.

Съгласно чл. 52 от Конституцията на Република България, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред, определени със закон.

Съгласно чл. 2, чл. 4, чл. 35 ЗЗО, на задължително здравноосигурените лица, които не са страна по договорите, сключени между Н. и съответното лечебно заведение, не само е предоставен пакет от здравни дейности, но е предвиден и свободен избор на изпълнител на тези дейности. В тази връзка Н. е длъжна да заплаща всички дейности в обхвата на този пакет на избрания от здравно осигуреното лице изпълнител, за което Н. разполага с определен бюджет – чл. 22 и сл. ЗЗО.

Съгласно разпоредбата на чл. 29 ЗЗО със Закона за бюджета на Н., който се приема ежегодно от Н., задължително се определят и размерът на задължителната здравноосигурителна вноска, приходите и разходите по бюджетна класификация, както и диференцираните разходи по здравноосигурителните плащания за различните видове медицинска помощ, медицински дейности, лекарствени продукти и пр. В този бюджет за съответната година задължително се предвижда резерв за непредвидени и неотложни разходи, средствата от който се разходват за заплащане на разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на бюджетните средства - чл. 25 и чл. 26, ал. 2 ЗЗО. В същия смисъл е и разпоредбата на чл. 4, ал. 4 ЗБН. за 2015 г., която предвижда, че решенията за корекция на стойностите и използване на средствата от резерва са изцяло и единствено в компетенциите на Н. и се вземат от Надзорния съвет, съобразно приети от него правила.

Произтичащите от посочените императивни разпоредби, както и от съдържащите се в сключените между страните договори задължения за изпълнителите на болнична медицинска помощ, изключват възможността същите да отказват предоставянето на такава помощ в рамките на гарантирания пакет на избралите ги здравноосигурени лица, на каквото и да е основание, в това число и поради изчерпване на средствата от разпределените им лимитирани бюджети.

Липсата на подобна възможност означава, че разходването на бюджета в един по-ранен момент не лишава зравноосигурените лица от правото им да ползват гарантирания от закона, чрез бюджета на Н., пакет болнична медицинска дейност чрез обявен свободен избор на болница изпълнител, нито е основание, освобождаващо изпълнителя от задължението му, да оказва тази помощ. Напротив, в чл. 5, т. 1, т. 3, т. 5, т. 8 от договора изрично е въведено изискване, ищецът, в качеството му на изпълнител, постоянно да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравно осигурени лица; разпоредбата по т. 9 изисква „непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по медицински специалности, съгласно разрешението за осъществяване на лечебна дейност“, а от друга страна нормата по т. 10 забранява искането на допълнително заплащане от посочените лица, независимо от това, дали предоставеният от Н. месечен лимит е бил изчерпан или не.

 В такъв случай, след като извършването и отчитането на медицинските дейности от страна на болницата съответства на предмета и условията на договора, не би могло да се приеме, че превишаването на определените с Приложение № 2 към договора месечни, респ. тримесечни стойности на дейностите в БМП и изобщо на бюджетната рамка за съответната година, съставлява такова неизпълнение на индивидуалния договор, което да освобождава възложителя от задължението за заплащането им над определения лимит. С превишението на тези стойности, болницата не е надхвърлила обема на възложената й работа, доколкото не Н., а здравноосигуреното лице е с безусловно признато му от закона право да ползва пакета от здравни дейности, както и  свободно да избира изпълнител на тези дейности. Следователно, превишените стойности на надлежно оказаната от изпълнителя болнична медицинска помощ не могат да останат и не е предвидено да останат неразплатени.

Напротив, за заплащането на такива стойности са били предвидени средства (общо в размер на сумата 301 898 000 лева) от резерва по бюджета на Н., включително за „непредвидени и неотложни разходи“ (чл. 1, ал. 2, т. 1.4. ЗБН. за 2015 г.), за което НС на Н. е следвало да вземе съответните решения по чл. 4, ал. 4,  ЗБН. за 2015 г., като при доказана невъзможност е нямало пречка, това да стане в рамките на бюджета на Н. и за следващи години. Оказаната медицинска дейност е била от категорията на гарантираните и за нея задължително е следвало да има бюджетно предвиждане за плащане, при това в рамките на финансовата 2015 г.

Ето защо в случая се дължи плащане от бюджета на Н. за 2015 г., тъй като извършените от изпълнителя дейности са били в обхвата на гарантирания на здравноосигурените лица пакет здравни дейности, а възложителят  Н. е разполагал с възможността по чл. 26, ал. 2 ЗЗО и чл. 4, ал. 4  ЗБ на Н. за 2015 г.

Изводът е, че стойността на всяка доказано извършена лечебна дейност по Приложение № 2 на договора, следва да бъде заплатена от възложителя.

Постановено в същия смисъл обжалвано решение на Пловдивския окръжен съд представлява законосъобразен отговор на повдигнатия правен спор, поради което следва да се потвърди.

На основание чл. 273, във вр. с чл. 78, ал. 3 ГПК,  на въззиваемия „М.б.з.а.л.У.М.“ ЕООД следва да се присъдят направените във въззивното производство разноски за заплатено адвокатско възнаграждение, които възлизат на 3838 лева.

В съответствие с изложеното, Пловдивският апелативен съд  

 

     Р      Е     Ш     И     :

 

ПОТВЪРЖДАВА решение № 40 от 27.01.2020 г., постановено по търг. д. № 1033 по описа за 2018 г. на Пловдивския окръжен съд.

ОСЪЖДА Н.з.к. БУЛСТАТ ***да заплати на „М.б.з.а.л.У.М.“ ЕООД, ЕИК ***, сумата 3838 лева, представляващи направени разноски за заплатено възнаграждение за адвокат, по в.т.д. № 206 по описа за 2020 г. на Пловдивския апелативен съд.

 

Решението е неокончателно и може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния касационен съд в едномесечен срок от съобщаването му на страната при условията на чл. 280 и сл. от ГПК.

 

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ:                                 ЧЛЕНОВЕ: