Р
Е Ш Е
Н И Е
№
град Ловеч, 21.04.2022 година
В ИМЕТО НА НАРОДА
ЛОВЕШКИ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, втори
административен състав, в открито съдебно заседание на двадесет и втори март
две хиляди двадесет и втора година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ГАБРИЕЛА ХРИСТОВА
при секретаря Антоанета Александрова и в присъствието
на прокурора .........................., като разгледа докладваното от съдия
Христова адм.д. № 1/2022г. по описа на Административен съд Ловеч, и на
основание данните по делото и закона, за да се произнесе съобрази:
Производството е по реда на чл.145
и сл. от АПК във връзка с Национален рамков договор № РД-НС-01-4 от
23.12.2019г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна
каса и Българския лекарски съюз за 2020-
Административното дело е
образувано по жалба на МБАЛ „Проф. д-р Параскев Стоянов” АД с ЕИК ********* и
адрес гр. Ловеч, ул. „Съйко Съев” №27, представлявана от Изпълнителния директор
Я.В.К., подадена срещу Заповед №РД-09-204/20.12.2021г. на Директора на РЗОК
Ловеч. С оспорения акт на две правни основания е прекратен Договор
№111004/02.03.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки,
извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури, по
изпълнение на следните клинични пътеки: 1. КП №68.1 „Диагностика и лечение на
заболявания на горния гастроинтестинален тракт за лица над 18-годишна възраст”;
2. КП №69.1 „Високоспециализирани интервенционални процедури при заболявания на
гастроинтестиналния тракт за лица над 18-годишна възраст”; 3. КП №70.1
„Диагностика и лечение на болест на Крон и улцерозен колит за лица над
18-годишна възраст”; 4. КП №71.1 „Диагностика и лечение на заболявания на
тънкото и дебелото черво за лица над 18-годишна възраст”; 5. КП №75.1
„Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания (цироза) за
лица над 18-годишна възраст”; 6. КП №76.1 „Диагностика и лечение на хронични
чернодробни заболявания за лица над 18-годишна възраст” с изпълнителя МБАЛ
„Проф. д-р Параскев Стоянов” АД, гр. Ловеч.
Оспорващият развива доводи
за наличието на изключителни обстоятелства, които
обективно са възпрепятствали отделението по Вътрешни болести, специалност
„Гастроентерология“ за 2021г. да отчита клинични пътеки с гастроентерологична насоченост,
тъй като през
периода на обявената извънредна епидемична обстановка в страната, на основание
заповеди на министъра на здравеопазването, на директора на РЗИ Ловеч и на изпълнителния
директор на лечебното заведение, с цел осигуряване своевременно лечение и
хоспитализация на доказани пациенти с коронавирусна инфекция, 10 легла
от отделението по Вътрешни болести, определени за дейност по медицинска
специалност „Гастроентерология“ били преструктурирани в „COVID-сектор“
за лечение на болни с доказана COVID-19
инфекция. Предвид това, за 2021г. клинични пътеки с гастроентерологична насоченост
били изпълнявани в отделение по Хирургия и отделение по Педиатрия, като с
цитираните заповеди са били временно прекратени и плановите дейности във
вътрешно отделение, което не е било отчетено от административния орган.
Според жалбоподателя, с липсата на конкретизация в
оспорената заповед по отношение на
профила по призната клинична специалност на лекарите, с които
изпълнителят по Договор № 111004/02.03.2020г. следва да разполага,
административният орган е допуснал съществено нарушение на процесуалните
правила. Сочи още, че с оглед разпоредбата на т.2.1.1. от Наредба №7 от 18.06.2018г. за утвърждаване на медицински стандарт „Гастроентерология“
(изменена през м. юли 2021г.), за покриване на критериите по последния е
достатъчно да работи само един лекар със специалност по гастроентерология,
както и че от МБАЛ „Проф. Д-р Параскев Стоянов“ АД са спазени изискванията на
медицински стандарт „Гастроентерология“ за второ ниво на компетентност по
отношение на брой и квалификация на персонала, поради което заповедта на
Директора на РЗОК и в тази част е неправилна и незаконосъобразна. Претендира отмяна на заповедта като незаконосъобразна
и присъждане на разноски.
В съдебно заседание оспорващият чрез упълномощен
адвокат поддържа жалбата и моли за отмяна на оспорения акт, като подробни
доводи развива в представена писмена защита, претендира направените по делото разноски.
Ответникът в съдебно заседание чрез упълномощен адвокат
оспорва жалбата, като излага съображения за нейната неоснователност.
Съдът, като обсъди събраните по делото доказателства,
намира за установено от фактическа страна следното:
Многопрофилна болница за активно лечение „Проф. д-р
Параскев Стоянов“ АД гр. Ловеч притежава
Разрешение за осъществяване на лечебна дейност № МБ-63/25.03.2021г., издадено
от министъра на здравеопазването (л.345-347). Съгласно същото, на лечебното
заведение е разрешено да осъществява редица медицински дейности по 25
медицински специалности, сред които е и „Гастроентерология“. Предхождащото го
разрешение е от дата 19.02.2013г. (л.342-344), като в него също фигурира тази
медицинска специалност.
Между Националната здравноосигурителна каса като възложител и „МБАЛ проф. д-р Параскев Стоянов“ АД гр. Ловеч като
изпълнител е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и
извършване на амбулаторни процедури № 111004/02.03.2020г. (л.20-90). С договора
лечебното заведение се задължава да оказва медицинска помощ по клинични пътеки,
гарантирани по бюджета от НЗОК, сред които са и КП №68.1 „Диагностика и лечение на заболявания на
горния гастроинтестинален тракт за лица над 18-годишна възраст”; КП №69.1
„Високоспециализирани интервенционални процедури при заболявания на гастроинтестиналния
тракт за лица над 18-годишна възраст”; КП №70.1 „Диагностика и лечение на
болест на Крон и улцерозен колит за лица над 18-годишна възраст”; КП №71.1
„Диагностика и лечение на заболявания на тънкото и дебелото черво за лица над
18-годишна възраст”; КП №75.1 „Диагностика и лечение на декомпенсирани
чернодробни заболявания (цироза) за лица над 18-годишна възраст”; КП №76.1
„Диагностика и лечение на хронични чернодробни заболявания за лица над
18-годишна възраст”.
В чл.5, т.8 от този договор по отношение на изпълнителя МБАЛ „Проф. д-р Параскев Стоянов“ АД е въведено задължение да разполага по всяко време
на изпълнението на договора с медицински специалисти със съответната
квалификация, необходима за изпълнението на договора и посочена в Приложение №17
„Клинични пътеки“/ №18 „Амбулаторни процедури“/ №19 „Клинични
процедури“ от НРД за медицински дейности за 2020-2022г. Представено е и
Приложение
№ 1 „Списък на специалистите, работещи по КП“ към договора (л.86-90).
Със Заповед № РД-01-159/27.03.2020г. на Министъра на
здравеопазването (л.360-380), МБАЛ „Проф. д-р Параскев Стоянов” АД е била определена за лечение и
наблюдение на пациенти с COVID-19, като в
отделенията по Вътрешни болести, Инфекциозни болести и Пневмология и фтизиатрия
следва да се осигурят съответно 10, 10 и 25 легла за пациенти в неусложнено
състояние, а в отделението по Анестезиология и интензивно лечение – 7 легла за
пациенти в състояние, нуждаещо се от интензивно лечение. Със заповедта е
наредено ръководителите на лечебните заведения да осигурят прилагането й.
Видно от Заповед № РД-01-65/23.03.2021г. на Директора
на Регионална здравна инспекция Ловеч (л.357-359) и редица последващи заповеди,
публикувани на интернет страницата на РЗИ, в МБАЛ „Проф. д-р Параскев Стоянов“ АД гр. Ловеч са били
определени задължителен брой легла за дейности по диагностика и лечение на
лица, болни от COVID-19, включително и нуждаещи
се от интензивно лечение и наблюдение, в съответствие с разрешението за лечебна
дейност, както следва: 110 легла, от които 104 легла за неусложнени случаи,
ситуирани в западното крило на лечебното заведение в COVID-сектор и 6 легла за интензивно лечение в Отделение за
анестезия и интензивно лечение.
Въз основа на тази заповед от Изпълнителния директор
на МБАЛ
„Проф. д-р Параскев Стоянов“ АД гр.
Ловеч са били издадени редица заповеди (л.350-356), с които е определян
задължителният брой легла за лечение на болни с COVID-19 в лечебното заведение, вкл. и Вътрешно отделение.
На 01.09.2021г. бил подаден сигнал до управителя на
НЗОК, директора на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ и директора на РЗИ Ловеч
относно отказ за осъществяване на дейност по медицинската специалност
„Гастроентерология“ в МБАЛ „Проф. д-р Параскев Стоянов“ гр. Ловеч (л.102-105).
Със Заповед № РД-25-623/30.09.2021г. на управителя на
НЗОК (л.99) било разпоредено извършването на самостоятелна проверка на
територията на РЗОК Ловеч, с обект на проверката МБАЛ „Проф. д-р Параскев Стоянов“ АД гр. Ловеч. На
определените да извършат проверката длъжностни лица била възложена задача:
контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична
медицинска помощ в съответствие с НРД за
медицинските дейности за 2020-2022г. във връзка със сигнал с вх. №
02-00-16/01.09.2021г. на НЗОК.
В хода на проверката с писмо до представляващия МБАЛ
била изискана медицинска и друга документация (л.100). Резултатите от
проверката били обективирани в протокол № РД-25-623-1/15.10.2021г., съставен от
длъжностните лица, на които било възложено извършването на проверката в лечебното
заведение (л.11-18).
При извършената проверка
проверяващият екип констатирал, че в лечебното заведение след 02.08.2021г., с напускането на д-р Г.И. И.
изпълнението на дейност по гастроентерология в отделението по Вътрешни болести, определено за лечение на болни с Ковид-19, е възпрепятствано и там не се извършва и отчита
дейност по специалността „Гастроентерология“ за 2021г. Клиничните пътеки с
гастроентерологична насоченост, се изпълнявали само на хоспитализирани пациенти
по спешност в Хирургично и Детско отделение, като същите изисквали наличието на
един гастроентеролог на постоянен трудов договор – в случая д-р Л.П.Й.а,
специалист по вътрешни болести и гастроентерология, назначена с трудов договор № 3/25.01.2021г. – безсрочен, на пълно
работно време 8 часа.
Проверяващият екип изискал и
проверил всички случаи, отчетени
към РЗОК Ловеч за 2021г. по КП №№ 72.1; 74.1;
76.1; 70; 69.1 и 75.1 от Вътрешно отделение -
Гастроентерология; 72.1 и 74.1 – отчетени от хирургично отделение
и 68.2 – от детско отделение при МБАЛ „Проф. д-р
П. Стоянов“ АД, гр. Ловеч, общо 118 броя ИЗ, отчетени за
периода от 01.01.2021 г. до 31.08.2021 г., както следва: КП 68.2 - Диагностика и лечение на заболявания на горния
гастроинтестинален тракт при лица под 18 години – отчетени 29 бр. за 15 950 лв.; КП 72.1 - Ендоскопско и медикаментозно
лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт при лица над 18 години – отчетени 63 бр. за 50 866 лв.; КП 74.1 - Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната
система, панкреаса и перитонеума при лица над 18 години – отчетени 26 бр. за 26 884 лв.
В протокола са описани
заповедите на Министъра на
здравеопазването, на директора на РЗИ Ловеч и на изпълнителния директор на ЛЗ,
с които във
връзка с усложнената епидемична обстановка от разпространението на COVID-19 10 легла от отделението по Вътрешни болести,
определени за дейност по медицинска специалност „Гастроентерология”, са преструктурирани в COVID-сектор за лечение на болни с доказана COVID-19 инфекция, и в лечебното заведение се преустановява
провеждането на планов прием на пациенти и планова оперативна дейност. Отчетено
е, че „Поради тази обективна причина
отделението по Вътрешни болести, и до момента на проверката остава определено
за лечение на болни с Ковид-19, и е препятствано да извършва и отчита дейност
по специалността „Гастроентерология” за 2021г., клиничните пътеки с
гастроентерологична насоченост на хоспитализирани пациенти по спешност са изпълнявани
само в Хирургично и Детско отделение”.
В констативния протокол било посочено също, че за
липсата на втори специалист – гастроентеролог, лечебното заведение е уведомило
в предвидения в НРД срок, независимо от обстоятелствата, че дейността на
Вътрешно отделение била насочена за лечение на пациенти с Ковид-19 и приемът на
пациенти с гастроентерологична насоченост се поемал само за хоспитализирани
пациенти по спешност и се изпълнявал само в отделението по Хирургия и Детско
отделение, за който няма изискване за двама специалисти със специалност по гастроентерология.
В протокола от извършената проверка били описани
представените становища от Изпълнителния директор на лечебното заведение,
началника на Спешно отделение и началника на Вътрешно отделение при МБАЛ „Проф. д-р П. Стоянов“ АД гр.
Ловеч.
В заключение, в констативния
протокол длъжностните лица извели заключение, че при извършената проверка не са констатирани нарушения на медицинската
документация, както и че от изискана и предоставена справка за отчетени случаи
по КП №№ 68.1;69.1;70.1;71.1;75.1 и 76.1
за периода от 01.01.2021г. до 31.08.2021г. е видно, че МБАЛ „Проф. д-р П. Стоянов“ АД, гр.
Ловеч, не е отчитала извършена дейност по описаните КП повече от три
последователни месеца. Дадени били задължителни предписания за спазване изискванията на ЗЗО и НРД за
медицинските дейности за 2020-2022г. и приложенията към тях.
Протоколът бил връчен срещу подпис на изпълнителния
директор на проверяваното лечебно заведение на 21.10.2021г.
Във връзка с резултатите от извършената проверка, до
директора на РЗОК Ловеч било изпратено указание с изх. № 20-11-234/09.12.2021г.
на подуправителя на НЗОК (л.19) за прилагане на разпоредбата на чл.99, ал.1,
т.2 от НРД за МД 2020-2022г.
На база изложената фактическа обстановка, Директорът
на РЗОК Ловеч издал оспорената в настоящото производство Заповед №
РД-09-204/20.12.2021г. (л.9-10). Съгласно същата, на основание чл.20, ал.1, т.4
от ЗЗО, чл.99, ал.1, т.2 и т.3 от НРД за МД за 2020-2022г. и във връзка с
констатациите от проверката на длъжностните лица, определени със Заповед №
РД-25-623/30.09.2021г. на управителя на НЗОК, отразени в Протокол №
РД-25-263-1/15.10.2021г., се прекратява Договор № 111004/02.03.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури
по изпълнение на следните клинични пътеки: КП №
68.1 „Диагностика и лечение на заболявания на горния гастроинтестинален тракт
за лица над 18-годишна възраст“, КП № 69.1 „Високоспециализирани
интервенционални процедури при заболявания на гастроинтестиналния тракт за лица
над 18-годишна възраст“, КП № 70.1
„Диагностика и лечение на болест на Крон и улцерозен колит за лица над
18-годишна възраст“, КП № 71.1, „Диагностика
и лечение на заболявания на тънкото и дебелото черво за лица над 18-годишна възраст“, КП № 75.1 „Диагностика
и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявалия (цироза) за лица над 18-годишна възраст“, КП №
76.1 „Диагностика и лечение на хронични чернодробни заболявания за лица над
18-годишна възраст“ с изпълнител МБАЛ „Проф. д-р Параскев Стоянов“ АД.
Като мотиви за прекратяване на
договора по гореизброените клинични пътеки административният орган посочил
лаконично, че лечебното заведение не отговаря на изискванията на чл.99, ал.1, т.2 – изпълнителят не е представил
отчети за извършена дейност – повече от 3 последователни
месеца (непредставени отчети по КП № 68.1, 69.1, 70.1, 71.1, 75.1
и 76.1
за повече от осем
месеца) и т.3 от НРД
за МД за 2020-2022г. – в случай че изпълнителят не отговаря на
условията за извършване на съответната дейност, установени в нормативен акт или
НРД (изпълнителят не разполага с двама лекари с призната клинична специалност по съответния профил).
По делото е представен и
Констативен протокол № КП-757/15.10.2021г. (л.382) от извършена на лечебното
заведение проверка от държавни инспектори в отдел „Контрол на лечебни заведения
за болнична медицинска помощ” в Дирекция КМДОК при Изпълнителна агенция
„Медицински надзор” (ИАМН), на основание заповед на Изпълнителния директор на
ИАМН. Проверката е била извършена от 11.10.2021г. до 13.10.2021г. с предмет
същия сигнал, предизвикал и проверката от НЗОК. В КП е изложено, че за 2019г. и
2020г. дейността в медицинска специалност „Гастроентерология” е осъществявана и
изискванията на медицинския стандарт по „Гастроентерология” са изпълнени. За
периода от 01.01.2021г. до 30.09.2021г. в отделението по Вътрешни болести не е
осъществявана дейност по „Гастроентерология”, тъй като леглата в това отделение
са били пренасочени за лечение на болни с COVID-19, и клинични пътеки с гастроентерологична насоченост
са изпълнявани само в Хирургично и Детско отделение, като там са отчетени общо
118 ИЗ по три клинични пътеки. Констатирано е, че за периода от 01.01.2021г. до
30.09.2021г. в отделението по Вътрешни болести са спазени изискванията за медицински
стандарт „Гастроентерология” за второ ниво на компетентност по отношение брой и
квалификация на персонала, и необходимата апаратура и оборудване (като е
отчетено изменението в Наредба № 7/18.06.2018г.). Констатирано е още, че във
връзка с усложнената епидемична обстановка от разпространението на COVID-19 на основание заповеди на Министъра на
здравеопазването, на директора на РЗИ Ловеч и на изпълнителния директор на ЛЗ
10 легла от отделението по Вътрешни болести, определени за дейност по медицинска специалност „Гастроентерология”, са
преструктурирани в COVID-сектор за лечение на болни с
доказана COVID-19 инфекция, но в
лечебното заведение се извършват високо специализирани медицински дейности по
специалността „Гастроентерология” и при необходимост пациентите се
хоспитализират в Отделение по хирургия и Отделение по педиатрия. С цитирания КП
не са били констатирани нарушения и не са били дадени задължителни предписания.
По искане на страните по делото са допуснати до разпит четирима свидетели.
Св. д-р Т.З. – главен експерт в дирекция „КДЗЗО“ в
НЗОК сочи, че от направената проверка се установило, че за периода от месец юли
до края на годината няма отчитана дейност по „гастро“ пътеките, което било в
противоречие със заложеното в договора на болницата с НЗОК. Излага също, че за
доста дълъг период цялото вътрешно отделение е било преструктурирано като
отделение за обгрижване на пациенти с Ковид-19, както и че лечебното заведение
разполага с апаратура, която отговаря на изискванията не само за второ ниво, но
и за извършване на горна и долна гастроентероскопия, обезпечени са с
лаборатория, с образна диагностика и с необходимата техника, която е на ниво и
е нова. В хода на проверката установили, че няма втори специалист с тази
специалност (Гастроентерология). В отговорите на поставените от ПП на
жалбоподателя въпроси сочи, че има информация за това, че лечебни заведения от
второ ниво могат да извършват дейност по гастроентерологични пътеки с един
гастроентеролог, един анестезиолог и един хирург, както и че има разминаване
между изменението на приложимата наредба за съответния медицински стандарт и условията
в договора с лечебното заведение от 2020г. до 2022г. по НРД за медицинските
дейности, в който тази цифра не е променена и не е променена в изискванията към
изпълнителя на пътеката за двама специалисти. Счита, че НРД и договора с
изпълнителя не са съобразени с новото изискване на наредбата, поради това, че в
същия период вниманието на министерството е било насочено към пандемията с
Ковид-19 и цялото отделение е работило като такова, за лечение на неусложнени
случаи с Ковид-19.
От показанията на св. М.С. – главен експерт в дирекция
„КДЗЗО“ в НЗОК се установява, че били преразгледани отчети от първи месец на 2021г.
до август месец, от които било видно, че през това време болницата не е
отчитала дейност по споменатите пътеки в протокола, както и че е имало налично оборудване,
но липсвали двама специалисти, което било основно изискване в алгоритъма на
съответните КП, описани в протокола от
проверката.
От показанията на св. д-р А.Д. – лекар в отделението
по вътрешни болести към МБАЛ „Проф. д-р Параскев Стоянов“ се установява, че до
края на лятото на 2021г. в отделението по вътрешни болести работили двама
лекари със специалност „Гастроентерология“, след което останал един – д-р Л.Й..
Свидетелят сочи, че в определен период, в по-голямата част от 18-те месеца,
когато Ковид е бил основна цел на лечебния процес, са били задължени да
използват всички легла за лечение на Ковид-19, защото и по епидемични
изисквания нямали възможност да разделят потоците в това отделение. Пред съда
излага още, че няма спешни КП по гастроентерология, същите са планови, с
подготовка и не е имало връщане на пациенти за такава помощ. По време на епидемията планови прегледи както по
отношение на гастроентерология и ендокринология, така и на другите шест
специалности на вътрешната медицина, не били осъществявани, поради това, че лекарите
са работили в извънредна ситуация на епидемична обстановка.
Св. Данка К. – старша сестра в МБАЛ „Проф. д-р
Параскев Стоянов“ излага, че в отделението няма помещение, отделна стая със
сервизен възел, за да бъде поставен отделно пациент с цел изолиране от болни с
Ковид-19. Сочи, че за периода януари – август 2021г. дейности
по гастроентерология не са отчитали, защото не са имали, тъй като през
по-голямата част от времето лекували пациенти с Ковид.
Въз основа на така приетото от фактическа страна,
съдът направи следните правни изводи:
Жалбата отговаря на изискванията на чл.150 и чл.151 от АПК, подписана е и е подадена пред местно компетентния съд, от лице с активна
процесуална легитимация и пряк и непосредствен интерес – адресат на оспорения
акт, който създава за него неблагоприятни последици. Жалбата е редовна по
отношение на форма и съдържание. Същата е подадена в срок и срещу акт, подлежащ
на съдебен контрол за законосъобразност, поради което е процесуално допустима.
Разгледана по същество, предвид така установената
фактическа обстановка по делото и становищата на страните, Ловешки
административен съд, втори административен състав намира жалбата за основателна
по следните съображения:
Съгласно изискванията на чл.168, ал.1 от АПК, при
служебния и цялостен съдебен контрол за законосъобразност, съдът извършва пълна
проверка на обжалвания административен акт относно валидността му, спазването
на процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и
съобразен ли е с целта, която преследва законът. При преценката си съдът
изхожда от правните и фактическите основания, посочени в оспорвания
индивидуален административен акт.
Заповед № РД-09-204/20.12.2021г. на директора на РЗОК
Ловеч е издадена от компетентния за това орган, в кръга на предоставените му
правомощия съгласно чл.20, ал.1, т.4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Материалната и териториалната компетентност на издателя на акта не се оспорва
от страните, а и съдът не констатира допуснати нарушения в тази връзка.
По отношение формата на акта съдът съобрази, че
оплакванията на оспорващия за нарушения на формата и липса на конкретни
фактически основания по отношение нарушението на чл.99, ал.1, т.3 от НРД за МД
2020-2022г., се потвърждават. Мотивите на АО за това нарушение и съответно
основание за прекратяване на договора, са само „в случай че изпълнителят не отговаря на условията за извършване на
съответната дейност, установени в нормативен акт или НРД (изпълнителят не
разполага с двама лекари с призната специалност по съответния профил)”. Не
е конкретизирано нито в кой нормативен акт или клауза на НРД са установени
такива условия, нито с каква специалност и по какъв профил е следвало да има
двама лекари. Няма пречка мотивите на
един административен акт да са изложени в друг документ, представляващ част от
преписката по издаването му, но от тези мотиви трябва да е ясна волята на
издателя на акта защо издава акт с точно такова съдържание. В случая в
оспорената заповед Директорът на РЗОК Ловеч е препратил към констативния
протокол от извършената проверка, но същият е посочен като „Протокол № РД-25-263-1/15.10.2021г.”.
Такъв протокол не се съдържа в административната преписка, а е представен
Протокол № РД-25-623-1/15.10.2021г. Дори да се приеме, че се касае за
техническа грешка, неточното посочване на протокола като мотивиране на акта води
до нарушаване правото на защита на лечебното заведение. От друга страна в
Протокол № РД-25-623-1/15.10.2021г. не се съдържат никакви констатации за
извършено от ЛЗ нарушение на чл.99, ал.1,
т.3 от НРД за МД 2020-2022г., поради което пълната липса на мотиви по отношение
на едно от двете основания за прекратяване на договора представлява съществено
процесуално нарушение, което е самостоятелно основание за отмяна на заповедта.
Административният орган е допуснал съществено
нарушение на изискването за форма по чл.59, ал.2 от АПК и по отношение на нарушението по чл.99,
ал.1, т.2 от НРД за МД 2020-2022г., доколкото в заповедта има мотиви за
прекратяване на договора по съответните КП, но същите не са изчерпателни и с
предвиденото законово съдържание. Въпреки отчитането в протокола от проверката на
преструктурирането на отделените по Вътрешни болести в COVID-сектор за лечение на болни с доказана COVID-19 инфекция за целия период от 2021г. и преустановяването
в лечебното заведение на провеждането на планов прием на пациенти и планова
оперативна дейност, което е обективно обстоятелство, препятствало отчитането на
дейности по процесните клинични пътеки, в заповедта не са изложени никакви
мотиви защо органът не приема горното за обективно обстоятелство, съответно по
какъв начин лечебното заведение е можело да извършва и отчита тези дейности в
отделението по Вътрешни болести при настоящата пандемия от COVID-19. Следвало е в мотивите на заповедта да се съдържа
описание на онези обстоятелства, които имат значение на релевантни юридически
факти и обосновават наличието на законово регламентираните материалноправни
предпоставки, предвидени в двете приети за нарушени разпоредби на НРД.
С неспазване на горното са били нарушени и чл.35 и
чл.36 от АПК, тъй като са ограничени процесуалните права на оспорващия, не му е
дадена възможност да изложи адекватни съображения и да посочи доказателства както
по първото нарушение, така и за констатираното едва със заповедта второ нарушение.
Доказателство за горното е и съдържанието на жалбата, в която се излагат
възражения по второто основание в условията на евентуалност, без оспорващият да
е сигурен каква е точната воля на органа и на базата на какви правни и
фактически обстоятелства е постановил акта си (възраженията са направени при
условие, че органът е имал предвид дейност по „Гастроентерология” и лекари по
тази специалност).
Съгласно чл.35 от АПК, индивидуалният административен
акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за
случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и
организации, ако такива са дадени, съответно направени. Оспорената в настоящото
производство заповед е издадена въз основа на протокол № РД-25-623-1/15.10.2021г.
от извършената проверка (при уточнението, че евентуално е допусната техническа
грешка при изписването му). В същия липсва констатация за извършено нарушение
от страна на проверяваното лечебно заведение досежно вида и броя на
специалистите по „Гастроентерология“. С оглед на което, след връчването му на
представляващия МБАЛ, последният обективно не е имал възможност да изложи
евентуални съображения досежно така въведеното в издадената в последствие
заповед на директора на РЗОК нарушение по чл.99, ал.1, т.3 от НРД. В указание №
20-11-234/09.12.2021г. на подуправителя на НЗОК (л. 19), цитирано като
основание за издаване на Заповед № РД-09-204/20.12.2021г. на директора на РЗОК
Ловеч, също не се указва за прекратяване на договора с лечебното заведение на
това основание, а единствено на директора на РЗОК Ловеч е указано приложението
на чл.99, ал.1, т.2 от НРД за МД 2020-2022г.
Неспазването на изискванията за форма на акта и
неспазването на чл.35 и чл.36 от АПК винаги представлява съществено нарушение на
административнопроизводствените правила, което като резултат води до отмяна на
акта на това самостоятелно основание.
Съдебният контрол за материална законосъобразност на
оспорения акт обхваща преценката дали са налице установените от
административния орган като релевантни юридически факти, изложени като мотиви в
акта и доколко същите се субсумират в посочената като правно основание за
неговото издаване норма.
В НРД за МД за 2020-2022г. са уредени хипотезите, при
които договорът с изпълнител на медицинска помощ се прекратява без предизвестие
от страна на НЗОК.
І. По отношение на основанието по чл.99, ал.1, т.2 от
НРД за МД 2020-2022г. за прекратяване на Договор №111004/02.03.2020г. за
оказване на болнична помощ по процесните клинични пътеки:
Съгласно чл.99, ал.1, т.2 от НРД, договорът с ИМП се
прекратява без предизвестие от страна на НЗОК в случаите, когато изпълнителят
не представи отчети за извършена дейност – повече от 3 последователни месеца.
Не е спорно по делото, че МБАЛ „Проф. д-р Параскев
Стоянов” АД не е отчитало към НЗОК за първите 8 месеца на 2021г. дейности по клинични пътеки с №№ 68.1, 69.1, 70.1, 71.1, 75.1,
76.1. Формално горното изпълнява условието на чл.99, ал.1, т.2 от НРД като
основание за прекратяване на договора с НЗОК в тези му части.
Спорният въпрос е налице ли са в случая обстоятелства,
които обективно са възпрепятствали лечебното заведение да извършва и съответно
да отчита дейности по тези КП, и оттам дали договорът с него е прекратен
правомерно на цитираното правно основание.
Ноторно известен факт е пандемията от COVID-19, която обхвана не само нашата страна, а и целият
свят. Като предпазни мерки за неразпространението на болестта и за лечение на
заболелите от нея, компетентните български власти предприеха редица мерки,
ограничаващи нормалната дейност на стопанските субекти и администрацията,
включително и на лечебните заведения. От 24.03.2020г. до 20.05.2020г. с решение
на Народното събрание в Република България беше обявено извънредно положение, а
от 21.05.2020г. до 31.03.2022г. в страната беше въведена извънредна епидемична
обстановка. Поради няколкото вълни на повишена заболеваемост от COVID-19, в множество лечебни заведения (ЛЗ) бяха обособени
сектори за лечение на леки и тежки случаи на пациенти с COVID-19, като редица други нормални дейности на ЛЗ бяха
ограничени или временно прекратени, включително плановият прием и плановите
операции в част от отделенията.
Видно от представената на л.360 по делото заповед на
Министъра на здравеопазването, МБАЛ „Проф. д-р Параскев Стоянов” АД е била определена за лечение и
наблюдение на пациенти с COVID-19, като в
отделенията по Вътрешни болести, Инфекциозни болести и Пневмология и фтизиатрия
следва да се осигурят съответно 10, 10 и 25 легла за пациенти в неусложнено
състояние, а в отделението по Анестезиология и интензивно лечение – 7 легла за
пациенти в състояние, нуждаещо се от интензивно лечение.
От Директора на РЗИ Ловеч периодично със заповеди
(публикувани на интернет страницата на РЗИ) са били определяни броя легла за
лечение на COVID-19 по лечебни заведения,
като Вътрешно отделение на болницата неизменно е било определено за лечение на
пациенти с COVID-19. Това обстоятелство не е
спорно и изрично е посочено в Протокол № РД-25-623-1/15.10.2021г.
за резултатите от извършената проверка на ЛЗ. В заповедите е било наредено
ръководителите на лечебните заведения да извършат реорганизация на легловата
база за обезпечаване на необходимия брой легла, и обезпечаване с медицински
персонал. Преустановени са и провеждането на планов прием и планова оперативна
дейност в лечебните заведения за болнична помощ с изключение на изрично
посочени изключения, в които не се включват дейностите по специалност
„Гастроентерология”.
В изпълнение на горните заповеди, Изпълнителният
директор на МБАЛ
„Проф. д-р Параскев Стоянов” АД периодично със свои заповеди е определял броя
легла по отделения за лечение на болни с COVID-19, като Вътрешно отделение е било определено за
лечение на такива болни. Това обстоятелство също изрично е посочено и отчетено
в Протокол № РД-25-623-1/15.10.2021г. Нещо
повече – в този протокол са описани заповедите на Министъра
на здравеопазването, на директора на РЗИ Ловеч и на изпълнителния директор на
ЛЗ, с които във
връзка с усложнената епидемична обстановка от разпространението на COVID-19 10 легла от отделението по Вътрешни болести,
определени за дейност по медицинска специалност „Гастроентерология”, са преструктурирани в COVID-сектор за лечение на болни с доказана COVID-19 инфекция, и в лечебното заведение се преустановява
провеждането на планов прием на пациенти и планова оперативна дейност. Направен
е извод, цитат: „Поради тази обективна причина отделението по
Вътрешни болести, и до момента на проверката остава определено за лечение на
болни с Ковид-19, и е препятствано
да извършва и отчита дейност по специалността „Гастроентерология” за 2021г.,
клиничните пътеки с гастроентерологична насоченост на хоспитализирани пациенти
по спешност са изпълнявани само в Хирургично и Детско отделение”.
Това обстоятелство обаче изобщо не е било
коментирано или отчетено от Директора на РЗОК Ловеч в оспорената заповед.
Настоящият състав споделя възраженията на жалбоподателя, че за периода от
01.01.2021г. до 30.08.2021г. отделението по Вътрешни болести в МБАЛ обективно е
било възпрепятствано да осъществява планов прием и дейности по специалността
„Гастроентерология” и в частност по шестте клинични пътеки, за които се
прекратява договора.
В случая следва да бъде съобразена не само буквата,
но и духа на закона, като се отчете и пандемията от COVID-19 за процесния период. Макар и за периода от
отделението по Вътрешни болести да не са били отчитани дейности по шестте КП и
това формално да дава основание на Директора на РЗОК Ловеч да прекрати частично
договора с лечебното заведение, налице са извънредни по характера си
обстоятелства, които по независещи от оспорващия причини са препятствали изпълняването
и отчитането на дейности по специалността „Гастроентерология”. В отделението по
Вътрешни болести всички специалисти са били ангажирани с лечението на болни с COVID-19, отделението е било преструктурирано за лечение на
такива болни по заповеди на Министъра на здравеопазването, Директора на РЗИ
Ловеч и съответно на изпълнителния директор на болницата, за голяма част от
периода е бил преустановен и плановия прием и оперативни дейности. Следователно
налице са обективни причини (както е констатирано и в протокола от проверката)
да не се извършват и отчитат дейности по шестте клинични пътеки, но това не е
било взето предвид от издателя на оспорения акт.
Следва да бъде съобразено и обстоятелството, че не
е установено пациенти с гастроентерологични заболявания да са били връщани или
да не са били приемани – при необходимост такива пациенти са били
хоспитализирани в отделенията по Хирургия и Педиатрия, и са им били оказвани
необходимите медицински грижи. По сигнала за неприет пациент и двете проверки
от два независими контролни органа не са установили твърдяните в сигнала
обстоятелства за нарушение.
Невъзможността на отделението по Вътрешни болести да
извършва дейности по специалност „Гастроентерология” за процесния период поради
преструктурирането му в Ковид-19 отделение непротиворечиво се установява и от
показанията на разпитаните четирима свидетели. Д-р А.Д. – лекар в отделението
по вътрешни болести към МБАЛ „Проф. д-р Параскев Стоянов“ сочи още, че в
по-голямата част от 18-те месеца, когато Ковид-19 е бил основна цел на лечебния
процес, са били задължени да използват всички легла за лечение на Ковид-19,
защото и по епидемични изисквания нямали възможност да разделят потоците в това
отделение. Свидетелят Данка К. – старша сестра в МБАЛ „Проф. д-р Параскев
Стоянов“ също излага, че отделението не разполага с отделно помещение със
сервизен възел, за да бъде поставен отделно пациент с цел изолиране от болните
с Ковид-19, които са лекувани в същото отделение.
Не на последно място при извършената на лечебното
заведение проверка от друг контролен орган – Изпълнителна агенция „Медицински надзор”, но по същия сигнал и за същите обстоятелства, в
констативния протокол от проверката не е отчетено нарушение на чл.99, ал.1, т.2
от НРД за МД 2020-2022г. Инспекторите са взели предвид извънредните
обстоятелства, свързани с пандемията от COVID-19 и преструктурирането на Вътрешно отделение за
лечение на пациенти с този вирус за първите осем месеца на 2021г., водещи до
обективна невъзможност за нормална работа по специалност „Гастроентерология” и
извършване на дейности по нея, поради което не са извели като нарушение
неотчитането на дейности по шестте клинични пътеки.
По изложените мотиви настоящият състав на съда намира,
че макар и формално да е било налице основанието по чл.99, ал.1, т.2 от НРД,
административният орган е следвало да отчете обективната невъзможност на
лечебното заведение да извършва и отчита дейности по КП с №№ 68.1, 69.1, 70.1,
71.1, 75.1, 76.1 за периода от 01.01.2021г. до 31.08.2021г., и да не прекратява
договора с него по отношение на тези клинични пътеки. Като е издал заповед в
обратния смисъл, Директорът на РЗОК Ловеч е постановил незаконосъобразен акт,
несъответен на целта на закона.
ІІ. По отношение на основанието по чл.99, ал.1, т.3 от
НРД за МД 2020-2022г. за прекратяването на Договор №111004/02.03.2020г. за
оказване на болнична помощ по процесните клинични пътеки:
Съгласно чл.99, ал.1, т.3 от НРД, договорът се прекратява
в случаите,
когато изпълнителят не отговаря на условията за извършване на съответната
дейност, установени в нормативен акт или НРД.
Видно от Приложение № 9 към чл.1 от Наредба №9 от
10.12.2019г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета
на Националната здравноосигурителна каса, по отношение на процесните клинични
пътеки с №№ 68.1, 69.1, 70.1, 71.1, 75.1, 76.1 е заложено, че включват дейности
и услуги от обхвата на медицинската специалност „Гастроентерология“,
осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински
стандарт „Гастроентерология“.
С Наредба №7 от 18.06.2018г. за утвърждаване на
медицински стандарт „Гастроентерология“,
издадена от министъра на здравеопазването, (обн., ДВ, бр.54 от 29.06.2018г., изм.,
бр.63 от 30.07.2021г.), е утвърден медицинският стандарт „Гастроентерология“. В
т.2.1. от приложението към тази наредба са регламентирани изискванията досежно
минималния брой на специалистите, необходими за II ниво на компетентност в клиника/отделение по гастроентерология.
Съгласно разпоредбата на
т.2.1.1. от приложението на наредбата в редакцията й до 30.07.2021г., в
клиника/отделение по гастроентерология работят минимум 3 лекари, от които
минимум 2 със специалност по гастроентерология.
С Държавен вестник бр.63 от
30.07.2021г. е приета Наредба за изменение на Наредба № 49 от 2010г. за
основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и
вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за
медико-социални грижи. Със Заключителните разпоредби на наредбата са изменени
редица подзаконови нормативни актове за утвърждаване на медицински стандарти,
включително и Наредба №7 от 18.06.2018г. за утвърждаване на медицински стандарт
„Гастроентерология“ (§5). След изменението на т.2.1.1. от приложението, същата
е придобила следната редакция: „За
осигуряване оказването на пълноценни грижи за изпълнявания обем и сложност на
дейността в структурата по гастроентерология работят лекар/и със специалност по
гастроентерология, като допълнително могат да работят и лекар/и с друга
специалност или без специалност“. Следователно с това нормативно изменение са
променени изискванията към минималния брой специалисти за покриване на
медицински стандарт „Гастроентерология“, и след изменението в наредбата е
напълно достатъчно в клиниката/отделението да работи само един лекар с такава
специалност.
В случая следва да бъде съобразено изискването на чл.15,
ал.3 от Закона за нормативните актове. Несъобразяването на разпоредбите на НРД и
на договора между НЗОК и лечебното заведение, с направените промени в
нормативната уредба, в частност на Наредба №7 от 18.06.2018г. (който е
подзаконов нормативен акт с по-голяма сила от НРД), води до основание за
неприлагане на изискванията на НРД след 02.08.2021г. като противоречащ си с
нормативен акт от по-висша степен. Горното безспорно се доказва и от самите
разпоредби на НРД, които регламентират задължения за спазване изискванията на приложимите
закони, подзаконови нормативни актове и НРД (чл.27, чл.73, ал.1, чл.99, ал.1,
т.3 и т.4 от НРД), т.е. самите нормативни документи са степенувани и подредени
в него по силата си на действие и на прилагане. В Закона за здравното
осигуряване също е предвидено, че НРД само се съгласува от Министъра на
здравеопазването и се обнародва в „Държавен вестник“ – чл.54, ал.7, докато
наредбите се издават от министъра. Нещо повече – наредбите са с неограничен
срок на действие, докато действието на НРД е ограничено със срок.
На следващо място, съобразно т.2.1.2. от приложението
към Наредба №7/2018г., от работещите в структурата лекари специалисти минимум 1
е необходимо да е с квалификация по абдоминална доплерова ехография – второ
ниво, и минимум 1 – с квалификация по интервенционална гастроинтестинална
ендоскопия – второ ниво.
От доказателствата
по делото се установява, а и не се спори от страните, че към момента на
извършване на проверката в МБАЛ „Проф. д-р П. Стоянов“ АД гр. Ловеч, е работел един
лекар гастроентеролог, който притежава квалификации и по абдоминална доплерова ехография – второ ниво, и по
интервенционална гастроинтестинална ендоскопия – второ ниво. До 02.08.2021г.,
т.е. до промяната на приложимата подзаконова нормативна уредба, лечебното
заведение е разполагало с двама лекари със специалност, покриваща изискванията
на медицински стандарт „Гастроентерология“.
С оглед гореизложеното, положителният факт на наличие на съответния брой специалисти за покриване на
медицински стандарт „Гастроентерология“ (двама до 02.08.2021г. и един след тази
дата), както и за съответствие с изискванията за квалификация на специалистите по гастроентерология, с които разполага лечебното
заведение, е доказан от оспорващия в настоящото съдебно производство. Наличието на нормативно
изискуемия брой специалисти в съответствие с
изискванията по процесните клинични
пътеки
водят до извод, че постановеното
прекратяване на договора на основание
чл.99, ал.1, т.3 от НРД за МД 2020-2022г., не е съобразено с материалния закон и неговата цел.
Тук следва да се отчете и извършената на лечебното
заведение проверка от друг контролен орган – Изпълнителна агенция „Медицински надзор”, но по същия сигнал и за същите обстоятелства. В
констативния протокол от проверката инспекторите са отчели промяната на
нормативната уредба досежно изискванията към броя специалисти за покриване на
медицински стандарт „Гастроентерология“, и са направили извод, че ЛЗ отговаря
на условията и няма извършено нарушение.
По изложените съображения съдът намира жалбата за
основателна, а оспорената Заповед № РД-09-204/20.12.2021г. на директора на РЗОК
Ловеч за постановена в нарушение на изискванията за форма, при съществени
нарушения на административнопроизводствените правила и на материалния закон,
както и на неговата цел. Горното обуславя отмяната й като незаконосъобразна.
При този изход на спора на оспорващия се дължат направените
по делото разноски, които са своевременно поискани и доказани в размер на 50
лева за внесена държавна такса. Видно от представения по делото договор за
правна защита и съдействие (л.341), не е посочен размер и начин на плащане на
адвокатско възнаграждение, като до приключване на устните състезания не са
ангажирани доказателства за заплащането му, поради което няма основание такова да
бъде присъждано.
Водим от горното и на основание чл.172, ал.2, предл. второ
от АПК, Ловешки административен съд, втори административен състав
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Заповед
№РД-09-204/20.12.2021г. на Директора на РЗОК Ловеч, с която на основание чл.99,
ал.1, т.2 и т.3 от НРД за МД 2020-2022г. е прекратен Договор
№111004/02.03.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки,
извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури, по
изпълнение на следните клинични пътеки: 1. КП №68.1 „Диагностика и лечение на
заболявания на горния гастроинтестинален тракт за лица над 18-годишна възраст”;
2. КП №69.1 „Високоспециализирани интервенционални процедури при заболявания на
гастроинтестиналния тракт за лица над 18-годишна възраст”; 3. КП №70.1
„Диагностика и лечение на болест на Крон и улцерозен колит за лица над
18-годишна възраст”; 4. КП №71.1 „Диагностика и лечение на заболявания на
тънкото и дебелото черво за лица над 18-годишна възраст”; 5. КП №75.1
„Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания (цироза) за
лица над 18-годишна възраст”; 6. КП №76.1 „Диагностика и лечение на хронични
чернодробни заболявания за лица над 18-годишна възраст” с изпълнителя МБАЛ
„Проф. д-р Параскев Стоянов” АД, гр. Ловеч.
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса гр. София да заплати на МБАЛ „Проф. д-р Параскев
Стоянов” АД, гр. Ловеч с ЕИК ********* и адрес гр. Ловеч, ул. „Съйко Съев” №27,
сумата от 50 (петдесет) лева разноски по делото.
Решението може да бъде обжалвано
чрез Административен съд Ловеч пред Върховния административен съд в
четиринадесетдневен срок от съобщението до страните, че е изготвено.
Препис от решението да се изпрати
на страните по делото.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: