№ 105
гр. Бургас, 20.12.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД – БУРГАС в публично заседание на двадесет и
четвърти ноември през две хиляди двадесет и втора година в следния състав:
Председател:Илияна Т. Балтова
Членове:Десислава Д. Щерева
Янко Н. Новаков
при участието на секретаря Станка Ст. Ангелова
като разгледа докладваното от Янко Н. Новаков Въззивно търговско дело №
20222001000228 по описа за 2022 година
Производството е по чл. 258 и сл. от Гражданския процесуален
кодекс.
Образувано е по въззивната жалба на Националната
здравноосигурителна каса (НЗОК) против Решение № 16 от 19.05.2022 г.,
постановено по т.д. № 35/2021 г. по описа на Окръжен съд – Ямбол, с което
НЗОК е осъдена на основание чл. 79, ал. 1 от Закона за задълженията и
договорите вр. чл. 59 от Закона за здравното осигуряване да заплати на МБАЛ
„Св. Йоан Рилски“ ООД с ЕИК ****, със седалище и адрес на управление гр.
Ямбол, ул. **** сумата от 56133 лева, представляваща общата стойност на
извършени медицински дейности за месеците май, юни, октомври и ноември
2018 г., дължима по договор от 23.05.2018 г. за оказване на болнична
медицинска помощ по клинични пътеки, изменен с допълнителни
споразумения, ведно със законната лихва, считано от завеждането на делото
на 28.06.2021 г. до окончателно изплащане, както и съдебноделоводни
разноски в размер на 7485,48 лева.
НЗОК е обжалвала и Определение № 89 от 23.08.2022 г. по същото
дело, с което е отхвърлена молбата й за изменение на решението в частта за
разноските по реда на чл. 248 от ГПК.
1
Във въззивната жалба са изложени доводи за неправилност на
атакуваното решение.
Не се оспорва, че страните са обвързани от договор за оказване на
болнична медицинска помощ по клинични пътеки, сключен на основание чл.
20, ал. 1, т. 4 и чл. 59, ал. 1 от ЗЗО, изменен с допълнителни споразумения.
С него НЗОК се задължила да заплаща извършените от МБАЛ „Св.
Йоан Рилски“ ООД медицински дейности в рамките на лимити, определени
съгл. Приложение № 2 от договора във връзка с ограниченията по чл. 4 от
Закона за бюджета на НЗОК за 2018г. Стойността на процесните дейности
обаче превишавала тези лимити и затова не била дължима.
От данните в информационна система на НЗОК ставало ясно, че
част от процесните медицински дейности на стойност 29857 лева касаели
лечение на пациенти по планов прием. Останалите се отнасяли до лечение по
спешност.
Определянето на рамка на заплащането на медицинските дейности
от НЗОК било възприето и в Решение на Конституционния съд №
2/22.02.2007 г. по конституционно дело № 12/2006 г.
В съответствие със заложените бюджетни ограничения били
установени и лимитите по договора между страните.
Вън от горното въззивникът изтъква, че не е в забава, тъй като
процесната медицинската дейност подлежала на заплащане, едва след
установяването на допълнителен финансов ресурс. Липсвало изрично
коригиращо решение на НС на НЗОК в тази насока.
Въззиваемият МБАЛ „Св.Йоан Рилски” ООД е представил писмен
отговор, с който оспорва въззивната жалба.
Изтъква, че т.нар. „надлимитна“ дейност била извършена в рамките
на възложеното по договора. Лечебното заведение нямало как да я
преустанови след изчерпване на предварително определените стойности.
Липсвало въведено ограничение на приема на здравноосигурени лица.
Лимитите по договора били едностранно установени от НЗОК на
базата на подзаконови нормативни актове, противоречащи на конституцията
и закона. Болницата нямала право да отказва медицинска помощ на
2
правоимащите лица и трябвало да бъде възмездена за това.
Цитираното в жалбата решение на Конституционния съд било
неотносимо към спора, тъй като не коментирало едностранното налагане на
финансови ограничения от страна на НЗОК.
Частната жалба на НЗОК против определението по чл. 248 от ГПК
съдържа оплакания, че не било съобразено постигнато между страните
споразумение от 15.10.2021 г., въз основа на което трябвало да бъде извършен
отказ от иска, като направените разходи по делото оставали за сметка на
ищеца.
Жалбата е оспорена от другата с доводи, че въз основа на
цитираното споразумение вече бил извършен частичен отказ от иска. НЗОК
била дала повод за завеждането на делото и затова трябвало да заплати
съдебните разноски.
Бургаският апелативен съд, като взе предвид събраните по делото
доказателства и като съобрази разпоредбите на закона, приема следното:
Обжалваното решение е валидно и допустимо.
С него e разгледана претенция по чл. 79, ал. 1 от ЗЗД вр. чл. 59 от
ЗЗО, предявена от въззиваемия - ищец МБАЛ „Св. Йоан Рилски“ ООД против
въззивника - ответник НЗОК за заплащане сумата от 56133 лева
представляваща общата неиздължена стойност на разходи за болнична
медицинска помощ за месеците май, юни, октомври и ноември 2018г.
съгласно сключен между страните договор от 23.05.2018 г., изменен с
допълнителни споразумения, ведно със законната лихва, считано от
завеждането на делото на 28.06.2021 г. до окончателно изплащане.
Първоначално искът е бил предявен и за главница в размер на 34330
лева, касаеща месеците март, април и май 2017г. В част от тази сума,
възлизаща на 33616 лева, производството е било прекратено с Определение №
99 от 03.12.2021 г. поради частичен отказ от претенцията (след постигнато
извънсъдебно споразумение в хода на процеса). За останалата част от 714
лева (до горницата от 34330 лева) е било заявено оттегляне на иска.
Ищецът МБАЛ „Св. Йоан Рилски” ООД е регистрирано лечебно
заведение по чл. 19, чл.20 и чл.23, ал.1 от ЗЛЗ.
По силата на представения с исковата молба договор от 23.05.2018г.,
3
изменен с допълнителни споразумения, ищецът се е задължил към ответника
НЗОК срещу ежемесечно заплащане да оказва болнична медицинска помощ
на задължително здравноосигурени лица и на лица, приети по спешност.
Съгласно чл. 4 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване
гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез
определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен
избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса.
По силата на чл.35, ал.1, т.1, 2 и 3 от ЗЗО задължително осигурените
лица имат право: да получават медицинска помощ в обхвата на основния
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; да избират
лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило
договор с РЗОК; да получат спешна помощ навсякъде, където е необходимо.
Според чл. 82 от Закона за здравето всички лица, независимо от
осигурителния си статус, имат право на медицинска помощ при спешни
състояния и при нужда от интензивно лечение.
По силата на чл.11, т.1 и 2 от индивидуалния договор ищецът се е
задължил да осигурява на пациентите непрекъснатост на болничната помощ с
24-часово изпълнение при спешни състояния.
Лечебното заведение е трябвало да води отчетност за извършената
дейност по клинични пътеки и в утвърдените от НЗОК формати ежедневно -
по електронен път и ежемесечно - чрез с приложени спецификации (чл. 31 и
чл. 42).
Според чл. 38, ал. 3 отчетените дейности, чиито стойности
надвишават месечните лимити по Приложение № 2, не подлежали на
заплащане.
Съдът отбелязва, че въведените с договора стойностни лимити са
свързани с бюджета на НЗОК за съответната година. По-ранното разходване
на бюджета обаче не би могло да лиши гражданите от достъпа им до
медицинска помощ, гарантиран от чл. 52 от Конституцията. Затова
направените в тази връзка надлимитни разходи от страна на лечебните
заведения остават за сметка НЗОК на основание чл. 45 от ЗЗО. Цитираната
законова разпоредба не може да бъде дерогирана посредством въведените с
подзаконови актове методики на заплащане, възпроизведени в
4
индивидуалните договори с лечебните заведения. В същия смисъл има
формирана съдебна практика по чл. 290 от ГПК - Решение № 154 от
04.03.2021 г. по т.д. № 2530/2019 г. на ВКС, ІІ търг. отд.; Решение № 36 от
15.08.2022 г. по т.д. № 2521/2020 г. на ВКС, І търг. отд.
Няма спор, че ищецът МБАЛ „Св. Йоан Рилски“ е заявявал и
отчитал през НЗОК (чрез РЗОК – Ямбол) в пълен обем всички извършени
дейности по оказана болнична медицинска помощ в изпълнение на договора,
остойностени по договорените цени, независимо от ограничителния
регламент. Този подход е бил обусловен от невъзможността за предварително
дефиниране на обема на дейностите с оглед гарантирания от чл.35 от ЗЗО
свободен избор на лечебно заведение и значителния обем на инцидентно
оказаната спешна медицинска помощ (диагностика и лечение).
Дейностите са били извършени, отчетени по утвърдения от НЗОК
формат и приети в системата на касата. Остойностяването им е станало по
реда на сключения между страните договор.
Няма разногласие по въпроса, че по този ред са били отчетени и
медицински дейности, извършени през месеците май, юни, октомври и
ноември 2018 г., на обща стойност 56133 лева. Те са останали незаплатени
като „надлимитни“.
Съдът приема, че след като в резултат на упражнения контрол НЗОК
не е оспорила отчетените надлимитни дейности (като неуместни,
ненавременни или некачествено изпълнени), тя дължи изплащането им на
основание чл. 79, ал 1 от ЗЗД вр. чл. 59 и чл. 45 от ЗЗО. Съдът отбелязва, че
договорът е сключен въз основа на нормативно предписание при липса на
равнопоставеност между страните, без болничното заведение да може да
влияе върху съдържанието му.
Изложеното обосновава потвърждаването на обжалваното решение,
с което е бил уважен разгледаният иск по чл. 79, ал 1 от ЗЗД вр. чл. 59 от ЗЗО
за сумата от 56133 лева, ведно със законната лихва, считано от завеждането
на делото.
По разноските:
В исковия процес ищецът е заплатил: държавна такса от 3618,52
лева и адвокатски хонорар с ДДС от 4560 лева (при нормативен минимум от
5
3892,67 лева).
Ответникът не е направил разноски. Възразил е по чл. 78, ал. 5 от
ГПК за прекомерност на хонорара на другата страна и е поискал присъждане
на юрисконсултско възнаграждение.
Първоинстанционният съд е присъдил разноски на ищеца в размер
на 7485,48 лева (след като е уважил възражението за прекомерност). Приел е,
че тъй като частичният отказ от иска се дължи на извънсъдебно споразумение
в хода на процеса, ответникът дължи разноските изцяло.
С обжалваното определение от 23.08.2022 г. молбата на ответника за
изменение на решението по чл. 248 от ГПК е била отхвърлена.
По силата на цитираното споразумение от 15.10.2021 г. (л. 135-136
от делото на ЯОС) страните са уредили отношенията си по част от
първоначално предявените претенции с цена 34330 лева (относно БМП през
2017 г.), като са постигнали съгласие те да бъдат удовлетворени до размера от
33616 лева. Затова ищецът се е отказал от иска до този размер. Съгласно т. 4
от споразумението съдебните разноски остават в тежест на ищеца. Тази
клауза следва да бъде зачетена. Съдът приема, че тя касае само разноските за
материалноправните вземания, които са описани в споразумението.
Присъдената главница от 56133 лева представлява 62,05% от
първоначална цена на иска от 90463 лева. В тази пропорция следва да се
присъдят разноски в полза на ищцовата страна. Така при зачетени разноски
на ищеца пред първата инстанция в на обща стойност 7511,19 лева (държавна
такса от 3618,52 лева и минимално адвокатско възнаграждение от 3892,67
лева) на основание чл. 78, ал. 1 от ГПК следва да бъдат присъдени 4660,75
лева. В полза на ответника не се дължат разноски за частичното прекратяване
на производството, тъй като той е дал повод за завеждането на делото.
Предвид отхвърлянето на въззивната жалба, в полза на въззиваемия -
ищец следва да се присъдят разноски пред настоящата инстанция в размер на
3600 лева (адвокатско възнаграждение) съгласно неоспорения списък по чл.
80 от ГПК.
Изложеното налага отмяната обжалваното решение в частта за
разноските ведно с определението по чл. 248 от ГПК и присъждане на
следните разноски в полза на въззиваемия – ищец: 4660,75 лева – за първата
6
инстанция и 3600 лева – за въззивната.
Мотивиран от горното, Бургаският апелативен съд
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА Решение № 16 от 19.05.2022 г. по т.д. № 35/2021г.
на Окръжен съд – Ямбол, с което Националната здравноосигурителна каса е
осъдена да заплати на МБАЛ „Св. Йоан Рилски“ ООД с ЕИК ****, със
седалище и адрес на управление гр. Ямбол, ул. **** сумата от 56133 лева,
представляваща стойност на извършени медицински дейности за месеците
май, юни, октомври и ноември 2018 г., дължима по договор от 23.05.2018 г.
за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, изменен с
допълнителни споразумения, ведно със законната лихва, считано от
завеждането на делото на 28.06.2021 г. до окончателно изплащане.
ОТМЕНЯ Решение № 16 от 19.05.2022 г. по т.д. № 35/2021 г. на
Окръжен съд – Ямбол В ЧАСТТА ЗА РАЗНОСКИТЕ, както и Определение №
89 от 23.08.2022 г., постановено по същото дело. Вместо това
ПОСТАНОВЯВА:
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на
МБАЛ „Св. Йоан Рилски“ ООД с ЕИК ****, със седалище и адрес на
управление гр. Ямбол, ул. **** съдебноделоводни разноски за
първоинстанционното разглеждане на делото в размер на 4660,75 лева
(четири хиляди шестстотин и шестдесет лева и седемдесет и пет стотинки).
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на
МБАЛ „Св. Йоан Рилски“ ООД с ЕИК ****, със седалище и адрес на
управление гр. Ямбол, ул. **** съдебноделоводни разноски за въззивното
разглеждане на делото в размер на 3600 (три хиляди и шестстотин) лева.
Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховния
касационен съд в едномесечен срок от връчването му на страните.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
7