Р Е
Ш Е Н
И Е
№169/29.9.2021г.
Гр. Ямбол, 29.09.2021 г.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
ЯМБОЛСКИЯТ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, първи състав, в
публично заседание на тринадесети септември две хиляди двадесет и първа година
в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ДИМИТРИНКА СТАМАТОВА
при секретаря Ст. Панайотова, разгледа
докладваното от съдията адм. д. № 175 по описа за 2021 г. и за да се произнесе,
взе предвид следното:
Производството
е образувано по жалба на Д.П.М. ***, в качеството й на майка и законен
представител на малолетното дете С.А.Д., роден на *** г. против Заповед № РД-Е113-01-663
от 21.05.2021 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса, с
която е отказано заплащането на услуги по чл. 7, ал. 1, т. 1 от Наредба № 2 от
27 март 2019 г. за медицинските и други
услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и условията за
тяхното одобряване, ползване и заплащане. Твърди се, че оспорената заповед е
незаконосъобразна, тъй като е издадена при съществено нарушение на приложимите административнопроизводствени правила, в противоречие с
материалния закон и при несъответствие с целта на закона. Иска се отмяната
й и връщане на преписката с надлежни
указания на административния орган за ново разглеждане. Претендира се заплащане
и на направените по делото разноски.
В съдебно
заседание жалбоподателката, редовно призована, не се явява. Упълномощеният от
нея процесуален представител поддържа жалбата изцяло така, както е депозирана и
на изложените в същата основания. В представените писмени бележки с вх. №
2074/14.09.2021 г. се сочи, че към момента на издаване на атакуваната заповед
не е изпълнена изцяло процедурата по Раздел II на Наредба № 2/2019 г., тъй като по преписката не са събрани достатъчно
данни и доказателства, обосноваващи извода на административния орган, че
предлаганата техника и методи на лечение от д- р П. и тези, прилагани в
Ортопедичната болница Шпайзинг в Австрия са
идентични. Твърди се също, че липсва обосновка дали прилагането на конкретните
метод и технология на лечение в различните лечебни заведения, по отношение на пациента
се отчита по-добър резултат в негова полза и къде, т.е. в кое от посочените
лечебни заведения този резултат би бил по-добър и защо. Сочи се, че атакуваната
заповед е издадена преди извършване на преглед на детето в Ортопедична болница Шпайзинг и без представен план за лечение и оферта,
включително стойност на необходимите разходи.
Ответната
страна, чрез процесуалния си представител оспорва жалбата, като изразява
становище за неоснователност на същата.
В постъпилите писмени бележки с вх. № 2069/14.09.2021 г. това становище
се поддържа, като се сочи, че оспореният административен акт е напълно
законосъобразен и обоснован, тъй като е налице хипотезата на чл. 9, т. 2 от
Наредба № 2/2019 г., както и че жалбоподателят не е подал заявление с искане за
заплащане на лечение в Ортопедична болница Шпайзинг,
Австрия. Иска се отхвърляне на жалбата и присъждане на юрисконсултско
възнаграждение.
След като
извърши цялостна преценка на всички събрани по делото доказателства, съдът
приема за установена следната фактическа обстановка:
Видно от
Удостоверение за раждане № ********** от 04.05.2020 г., жалбоподателката
Д.М. е майка на малолетното дете С.А.Д. (роден на *** г.) , което е с рядко срещана вродена малформация
– фибуларна хемимелия тип III С. В тази
връзка, на 06.01.2021 г. Д. М. подала
Заявление за заплащане на медицински и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от
Закона за здравето (ЗЗ), с което поискала заплащане на сумата от 224 797
щатски долара, необходими за лечението
на детето й и включващи операции и последващи
рехабилитации, като е поискала и заплащане на разходите за транспорт, квартира
и преводач. Към заявлението си същата
приложила Декларация (Приложение № 6 към чл. 23, ал. 1, т. 5), с която
декларирала, че към момента на подаване на заявлението не се ползва на отделно
основание от финансовите механизми на
задължителното здравно осигуряване, правилата за координация на системите за
социална сигурност, държавния и общинските бюджети, национални и регионални
програми, международни договори и други механизми за осигуряване на услуги,
идентични с посочените в заявлението; ще участва в заплащането на услугите със
собствени средства в размер на 50 000 щатски долара, както и че ще
придружава лично детето в качеството си на родител. Жалбоподателката приложила
също и цялата налична документация, с която разполага, включително и тези от
извършения онлайн преглед на детето от д-р П. от Института по ортопедия и
гръбначен стълб, Флорида, САЩ. Представена е и оферта за предлаганото лечение,
което е разделено на три фази – първата на стойност 99 802.40 долара,
втората на стойност 72 505, 81 долара и третата – на стойност
25 188.92 долара, както и физиотерапевтични такси след различните фази,
които възлизат съответно на 18 300
и на 9 000 долара, или цялото лечение, предлагано от Института по ортопедия
и гръбначен стълб е размер на 224 797 щатски долара, каквато е и
поисканата от М. сума.
Видно от
Протокол № Е113-06-101/12.01.2021 г. от заседание на специализираната комисия
по чл. 27, ал. 1 от Наредба № 2 от 27 март 2019 г. за медицинските и други
услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от ЗЗ и за
реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, заявлението на жалбоподателката М. е разгледано, като е установено че са
подадени всички изискуеми документи. След запознаване с цялата приложена
документация, включително тази от Института по ортопедия и гръбначен стълб,
Флорида, САЩ, комисията е предложила на Управителя на НЗОК, съгласно чл. 29 от
Наредба № 2 да се изпрати писмо до изпълнителния директор на УМБАЛ „Свети
Георги“ ЕАД, гр.Пловдив да представяне на протокол от Лечебно-контролна комисия
по ортопедия и травматология от консултативно звено на лечебно заведение с най-
високо III ниво на компетентност.
С писмо
изх. № Е 113-01-16/12.01.2021 г. Управителят на НЗОК е поискал
от проф. д-р В.С. – външен експерт по
специалност „Ортопедия и травматология“ становище по заявлението на Д. М., като с
Доклад вх. № Е113-01-26/18.01.2021 г. същият е посочил, че искането за
заплащане на лечение на детето е основателно, тъй като образните изследвания
доказват наличието на фибуларна хемимелия
тип III С, като лечението на този тежък вроден деформитет
протича на няколко етапа, като след всеки етап на ортопедична хирургия се
извършва активна физиотерапия и рехабилитация. Посочено е още, че до момента в
България е имало само единични случай на извършването на такъв тип сложни
коригиращи ортопедични интервенции, поради което няма достатъчно опит в тази
насока, като е отбелязано, че е уместно лечението на детето да бъде извършено в
специализирана ортопедична клиника в Европейския съюз, каквато е клиниката Шпайзинг във Виена, Австрия. В тази връзка проф. д-р С. е
предложил детето да бъде прегледано в клиника Шпайзинг,
от където да бъде издаден специален документ, указващ плана и прогнозната сума
за неговото лечение.
На
01.02.2021 г. е проведено ново заседание
на специализираната комисия по чл. 27, ал. 1 от Наредба № 2 от 27 март 2019 г.,
на което същата отново е разгледала заявлението на М., приложенията към нея и постъпилия
Протокол на медицинската комисия по ортопедия и травматология № 42 от 15.01.2021
г. към УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД – гр. Пловдив и изразеното в него становище, че
е удачно лечението на детето на жалбоподателката да бъде извършено във
високоспециализирана клиника в Европейския съюз, каквато е клиниката Шпайзинг, Виена, Австрия и е предложила на Управителя на
НЗОК да изиска на основание чл. 28, ал. 1 от Наредба № 2 доклади/становища по подаденото заявление от
двама външни експерти със специалност ортопедия и травматология и двама – със
специалност физикална и рехабилитационна
медицина. Такива са изискани с писма от 02.02.2021
г. и са постъпили, както следва:
- доклад от проф. д-р Е.И., специалист по физикална
и рехабилитационна медицина, в който същата изразява
становище, че е удачно както лечението, така и рехабилитацията да бъдат
проведени в Клиника Шпайзинг, Виена, тъй като в
България няма опит с прилагане на такива операции и съответно осъществяване на
рехабилитация след това, а рехабилитацията би следвало да се провежда от рехабилитационен екип при пряко проследяване от лекуващия
ортопед;
- доклад от д-р Р.С.– специалист по физикална и
рехабитационна медицина, която предлага
физиотерапията и рехабилитацията да бъде извършена под ръководството на
ортопедите, извършили операцията, предвид опасността от следоперативни
усложнения при ранна рехабилитация;
- доклад от проф. д-р Д.Р.– външен експерт по специалност ортопедия и
травматология. Последният изразява становище, че с оглед тежестта на вродената
деформация, лечението трябва да се проведе от хирурзи с доказан опит във
възстановителната хирургия. Предложеният от родителите хирург д-р П. е автор на
многоетапна хирургическа техника, която се прилага и в няколко центъра в Европа
– Австрия (Шпайзинг – Виена) и Германия (Ашау). Проф. д-р Р. предлага детето да бъде насочено за
лечение в някой от тези центрове, което
би оптимизирало ситуации в следоперативния период. Като очакван резултат се
сочи корекция на деформацията;
- доклад от проф. д-р Х.Г.– външен експерт по специалност ортопедия и
травматология, който счита, че операциите не могат да бъдат извършени в
България в пълна комплексност, поради което случаи
като настоящия се насочват за лечение в Австрия – Шпайзинг
клиник. В тази връзка, предвид сложността на
деформацията и необходимостта от многоетапно оперативно и ортотично
лечение, се предлага детето да бъде насочено за лечение именно в Шпайзинг, Австрия.
Видно от Протокол № Е113-06-684/04.03.2021 г., специализираната комисия
по чл. 27, ал. 1 от Наредба № 2 от 27 март 2019 г., след като е разгледало
постъпилите доклади от външни експерти с направени предложения за извършване на
заявеното от жалбоподателката М. лечение на детето й,
предложила на Управителя на НЗОК да изпрати писмо до Ортопедична болница Шпайзинг, Австрия и Детска болница Ашау,
Германия за предлагане на оферта и план на лечение.
Във връзка с предложението на комисията в горния протокол, било
изпратено писмо до Ортопедична болница Шпайзинг,
Австрия с молба да бъде предоставена информация относно оферта, план на
лечение, период на предстоящото лечение, начална и крайна дата на прием), цена
и начин на заплащане, очаквани резултати,
както и каква част от прогнозната стойност се покрива с формуляр S2 и каква сума е необходимо да се доплати (ако има такава).
На 16.03.2021 г. е постъпил отговор от Ортопедична болница Шпайзинг, Австрия, в който е посочено, биха поели лечението
на детето, но за да бъде направена оценка на
разходите за лечение, е необходимо да бъде извършена лична консултация
на пациента, като е посочено, че това може да бъде направено на 4 май в 11.30
часа.
С писмо изх. № Е 113-01-16/18.03.2021 г., жалбоподателката М. е уведомена, че са получени два доклада на
външни експерти с положителни становища с предложение за лечение на сина й в
Референтен център в Европа – Ортопедична болница Шпайзинг,
гр. Виена, Австрия, както и че консултация може да бъде извършена на 4 май в
11.30 часа. Със същото писмо е поискано от жалбоподателката да изрази писмено
своето изрично съгласие или несъгласие лечението на детето да бъде извършено в
тази болница.
Със Заявление вх. № Е 113-01-26/22.03.2021 г., Д.М. е поискала
заявлението й да бъде разгледано така, както е подадено, като се разреши
финансово подпомагане за лечение в Институт П., САЩ, тъй като успехът на този
метод е доказан и е в пъти по-щадящ за детето и по-успешен от този, който се
прилага в Австрия, Виена.
На 24.03.2021 г. е проведено
поредно заседание на специализираната комисия по чл. 27, ал. 1 от
Наредба № 2 от 27 март 2019 г., която,
видно от съставения Протокол № Е113-06-892/25.03.2021 г. е предложила на
Управителя на НЗОК да изпрати писма до Ортопедична болница Шпайзинг,
Австрия, както и до външните експерти по
ортопедия и травматология – проф. д-р Х.Г.и проф. д-р Д.Р., за уточняване дали
методите или технологиите на лечение в лечебното заведение са идентични с
методите или технологиите на лечение от предложението и плана на лечение от П.
институт по ортопедия и гръбнак към Медицински център „Света Мария“, Флорида,
САЩ. Такива запитвания са направени и
видно от доклада на проф.д-р Христо Г., хирургичният метод СуперАнкъл
е разработен от Дрор П. през 1996 г. и включва извънставно освобождаване на сухожилия, връзки и ставни
капсули на глезенна става, супрамалеорална
остеотомия и остеотомия на подбедрица. Удължаването е с външен фиксатор
и продължава не по-малко от три месеца в амбулаторни условия. При поява на
съдово-нервни и кожни компилации се преминава към стационарно лечение. На по-късен
етап се преминава към временни епифизиодези за
насочване на растеж. Проф. д-р Г. посочва също, че като хирургичен метод той е
идентичен във всички клиники, които го практикуват, включително и в Шпайзинг, Виена, както и че потвърждава предишното си
становище за насочване на детето към Ортопедична болница Шпайзинг,
Виена. Постъпил е също така и отговор от
последната, в който изрично е посочено, че
метода на лечение, който се прилага в Шпайзинг е
идентичен с този в Института П..
На 20.04.2021 г. отново е проведено заседание на специализираната
комисия по чл. 27, ал. 1 от Наредба № 2, за което е съставен Протокол №
Е113-06-1228/21.04.2021 г., от който се установява, че комисията е предложила да
се изпрати писмо до М., с което същата да се уведоми, че окончателно следва да
изрази становището си ще приеме ли предложението за първичен преглед и
обсъждане на последващо лечение на детето в
Ортопедична болница Шпайзинг, Австрия. На 21.04.20201 г. такова писмо е изпратено,
като към него е приложено и копие на писмото на лечебното заведение в Австрия. Още
на същата дата жалбоподателката
М. е подала Заявление с вх. № Е 113-01-16 до Управителя на НЗОК, в което
посочила, че не дава съгласие малолетният й син С.Д. да бъде преглеждан в
Австрия на 04.05.2021 г., както и че са спазени всички изисквания на Наредбата
и следва да се издаде документ, който да покрие разходите за лечението на
детето в САЩ. Впоследствие, на
26.04.2021 г. М. подала ново заявление, в което посочила че няма възможност да бъдат
в Австрия за преглед на 04.05.2021 г. и моли за онлайн консултация на същата
дата. На отправеното запитване от НЗОК към Ортопедичната болница в Австрия
относно възможността да бъде проведена онлайн консултация, няма постъпил
отговор. Не е постъпило и искане от страна на М. за финансиране на пътуване до
Австрия с цел първичен преглед на детето в Ортопедична болница Шпайзинг, въпреки че същата е уведомена за тази възможност
с писмо от 28.04.2021 г.
На 19.05.2021 г. е проведено заседание на специализираната комисия по
чл. 27, ал. 1 от Наредба № 2, за което е съставен протокол № Е 113-06-1518/20.05.2021
г., от който е видно, че комисията е предложила на Управителя на НЗОК да издаде
заповед за отказ по заявление № Е113-01-16/06.01.2021 г.
Със Заповед № РД-Е113-01-663/21.05.2021 г., на осн.
чл. 9, т. 2 и липса на хипотезата по чл. 2, ал. 1 от Наредба № 2, Управителя на
НЗОК отказал заплащането на услуги по чл. 7, ал. 1, т. 1 от Наредба № 2 по
заявление с вх. № Е113-01-16/06.01.2021 г., подадено от жалбоподателката
М., в качеството й на законен
представител и родител на С.А.Д., за одобряване на заплащането на заявената
медицинска услуга – операция и рехабилитация на С.А.Д. в Медицински център
„Света Мария“, Западен Палм биийч,
Флорида, САЩ, на стойност 224 797 $. Именно
тази заповед е предмет на оспорване в настоящото съдебно производство.
С оглед на така установената фактическа обстановка, съдът прави
следните правни изводи:
Жалбата е подадена в срок и е допустима. Разгледана по същество обаче,
тя се явява НЕОСНОВАТЕЛНА.
Съображенията за това са следните:
В разпоредбата на чл. 82, ал. 1 от Закона за здравето са изброени
медицинските услуги извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, които се предоставят на българските граждани,
а в ал. 1а на същия член е предвидено, че извън медицинските услуги по ал. 1,
българските граждани имат право на заплащане на медицински и други услуги във
връзка с лечението им в страната или в чужбина съобразно тяхното заболяване, за
които не са предвидени други механизми за финансиране със средства от държавния
бюджет, общинските бюджети и от бюджета на Националната здравноосигурителна
каса, или които не могат да бъдат осигурени в страната, след предварително
одобрение. Съгласно чл. 82, ал. 6 от ЗЗ, обхватът на медицинските и други
услуги по ал. 1а и 3, включително извършването им в страната или в чужбина, и
прилагането на лекарствени продукти, диетични храни за специални медицински
цели, медицински изделия и високоспециализирани апарати/уреди за индивидуална
употреба, заболяванията на лицата, за които се заплащат, както и условията и
редът, по които се одобряват и заплащат, се определят с наредба на министъра на
здравеопазването. Такава наредба е издадена от министъра на здравеопазването - Наредба № 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и
други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията
за тяхното одобряване, ползване и заплащане.
Видно от чл. 1, ал. 2 от Наредба № 2, българските граждани имат право
на заплащане на услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от ЗЗ във връзка с лечението им в
страната или в чужбина съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени
други механизми за финансиране със средства от държавния бюджет, общинските
бюджети и от бюджета на НЗОК или които не могат да бъдат осигурени в страната,
като съобразно ал. 4 от същия член, услугите по ал. 1 се заплащат след
предварително одобрение от НЗОК, дадено по реда на тази наредба. В чл. 2, ал. 1 от Наредба № 2 пък е
предвидено, че заплащането на услуги по чл. 1, ал. 1 в държава извън
Европейския съюз, Европейското икономическо пространство и Конфедерация
Швейцария се допуска по изключение, когато е необходимо прилагането на метод
или технология, която не се прилага в държава – членка на Европейския съюз,
Европейското икономическо пространство или в Конфедерация Швейцария, ако е утвърдена
от медицинската наука и практика в държавата и при прилагането й по отношение
на пациентите се отчита резултат в полза на пациентите. Лицата до 18 – годишна възраст имат право на
заплащане за диагностични и лечебни процедури, които не могат да бъдат извършени
своевременно или за които няма условия за извършването им в Република България
(чл. 7, ал. 1, т. 1 от Наредба № 2), както и за организационно подпомагане във
връзка с получаването на услугите по т. 1 - 7, което включва логистика за
осигуряването на транспорт, престой и комуникация с лечебни заведения в чужбина
– в случаите на лечение в чужбина, транспорт, престой и комуникация с
чуждестранни медицински специалисти и български
лечебни заведения – в случаите по ал. 1, т. 7, и други подпомагащи дейности
(т. 8 от ал. 1 на чл. 7 от Наредба № 2). Съобразно чл. 8, ал. 1 от Наредба № 2,
в случаите по чл. 7, ал. 1, т. 1 и 6 при необходимост заплащането може да
включи и средства за транспорт и престой – пътни квартирни пари на детето и
един негов придружител в чужбина, както и при необходимост устен превод по
време на престоя и лечението, при условия и по ред, определени от управителя на
НЗОК. Документите, които следва да бъдат подадени за заплащане на услуги по чл.
7 и 8 са посочени в чл. 23 от Наредба № 2, а в чл. 27 и сл. от същата, е
уредена процедурата, по която става разглеждането на заявлението. Последното се
разглежда в 2 – дневен срок от деня на постъпването му от специализирана
комисия в ЦУ на НЗОК, която проверява обстоятелствата по чл. 13, ал. 1, т. 1-7,
като в случаите, когато не са подадени необходимите документи с изискваните
съдържание и форма или са налице неясноти или непълноти в съдържащата се в
документите информация, извън тези по чл. 25, ал. 2, а също и при необходимост
от представяне на допълнителен относим документ, в
срока по ал. 1 управителя на НЗОК или оправомощено от
него длъжностно лице уведомява писмено заявителя и дава указания за
отстраняване на недостатъка, като определя срок 3 дни за това (чл. 27 от
Наредба № 2). В случай, че са подадени необходимите документи и не е налице
някоя от отрицателните предпоставки по чл. 13, ал. 1, както и при
окомплектоване на преписката в случаите по чл. 27, ал. 5, управителя на НЗОК
или оправомощено от него длъжностно лице незабавно
изисква становище по заявлението от най-малко двама външни експерти от списъка
по чл. 14, ал. 1 съобразно профила на заболяването, исканото лечение и
квалификацията на експертите (чл. 28, ал. 1), които са длъжни да разгледат
преписката по заявлението и да изготвят доклади по случая в 5 – дневен срок от
получаването й (чл. 30, ал. 1). Докладът на външния експерт следва да съдържа
реквизитите по чл. 30, ал. 2 от Наредбата, измежду които са възможността за провеждане на лечението в
Република България (т. 8), очаквани резултати (т. 9), списък на конкретни
лечебни заведения (държава, град, лечебно заведение) и/или медицински
специалисти от други държави, при които може да се изпрати пациентът, коментар на наличните по случая оферти (т.10),
както и предложение за решение по заявлението (т. 11) и мотиви (т. 12). Съгласно
чл. 31, ал. 1, специализираната комисия по чл. 27, ал. 1 от Наредба № 2
разглежда всяко заявление, преписката по което е предоставена на външни
експерти в 1- дневен срок от получаване на оферта и доклада на външните
експерти. По всяко заявление специализираната комисия по чл. 27, ал. 1 изготвя
и представя в срока по чл. 31, ал. 1 мотивирано предложение до управителя на
НЗОК, което следва да има съдържанието
по чл. 38, а именно: 1. име, презиме, фамилия, дата на раждане и адрес на
пациента, индивидуалния пореден входящ номер на неговото заявление в НЗОК; 2.
заболяването, за което се иска/налага да се извърши лечение/трансплантация; 3.
държавата, града, лечебното заведение, в което може да се осъществи лечението/трансплантацията,
лечебно заведение на територията на Република България, съответно медицинските
специалисти от чужбина, които да извършат лечебната дейност у нас, и причините
за избора – при положително предложение; 4. други услуги, които се иска/се
налага да бъдат заплатени; 5. размера на паричната сума, която трябва да бъде
заплатена, като се взема предвид евентуалното самоучастие
на заявителя със собствени средства в заплащането на дейности по заявлението –
при положително предложение; 6. продължителността на
лечението/трансплантацията, за която е необходимо да се осигури заплащане – при
положително становище; 7. информация за придружителя на детето и за евентуалния
лекар – придружител при необходимост от такъв – при положително становище
и 8. мотиви. Съгласно чл. 39, ал. 1, въз
основа на мотивираното предложение по чл. 38, в 1 – дневен срок от
представянето му управителят на НЗОК или оправомощено
от него длъжностно лице издава заповед, с която одобрява/отказва заплащането на
услуги по чл. 7 и 8, която следва да съдържа данните по ал. 2, а съобразно ал.
3 на чл. 39, заповедта за отказ на поисканото заплащане задължително съдържа
информация за заявителя, детето, искането и мотиви. Заповедта подлежи на
оспорване по реда на АПК (чл. 39, ал.
5). Видно от разпоредбата на чл. 46, ал. 1 от Наредбата, по всяко заявление специализираните
комисии по чл. 13, ал. 1 и чл. 27, ал. 1 проверяват дали е налице друг приложим
механизъм за заплащане на необходимата медицинска услуга, а ал. 3 на същия член
предвижда, че комисиите могат да предложат медицинските услуги да се
предоставят от лечебно заведение в чужбина по оферта на заявителя, на външния
експерт/профилната комисия или друга в зависимост от нейната медицинска
целесъобразност, ефективност и ефикасност. НЗОК може да заплати за най-разходоефективната услуга от услугите с необходимата
целесъобразност, ефективност и ефикасност.
В настоящия казус, от приложената към делото преписка се установява, че
цялата гореописана процедура е спазена –
подаденото заявление е разглеждано многократно от специализираната
комисия по чл. 27, ал. 1, както и от външни експерти, като са разгледани
офертата на Института П. и получената от Ортопедична болница Шпайзинг, Австрия информация за възможностите за лечение.
Оспорената заповед е издадена от компетентен орган, в изискуемата форма и въз
основа на мотивирано предложение на комисията по чл. 27, ал. 1.
Основният спорен въпрос по
делото е налице ли е изключението по чл. 2, ал. 1 от Наредба № 2, което да
налага заплащане на лечение на детето в държава извън Европейския съюз,
Европейското икономическо пространство и Конфедерация Швейцария, а именно в САЩ.
Административният орган е приел, че в конкретния случай не е налице изключение.
Този извод напълно се подкрепя от събраните по делото доказателства.
Видно от представените доклади
от външните експерти и от приложената към делото кореспонденция от Ортопедична болница Шпайзинг, Виена, лечението на детето може да се осъществи на територията на Европейския
съюз, за което са приложими механизмите за координация на системите за социална
сигурност. Техниките и методите на лечение, прилагани от д-р П. в САЩ са
идентични с тези, които се прилагат в Ортопедична болница Шпайзинг,
Виена което се установява както от докладите на външните експерти, така и от отговора
на Ортопедична болница Шпайзинг във връзка с изрично
направеното запитване. При това положение съдът намира, че изводът на
административния орган, че лечение в САЩ не следва да се заплаща, тъй като не е
налице предвиденото в чл. 2, ал. 1 от Наредба № 2 изключение, е напълно
законосъобразен и обоснован.
В жалбата се твърди, че заповедта е издадена преди да е завършила
процедурата по раздел II от Наредба
№ 2, тъй като по преписката не са събрани достатъчно данни и доказателства, от
които да се направи извод в кое от лечебните заведения би бил постигнат
по-добър резултат. Това твърдение съдът намира за неоснователно. Както вече бе
посочено по-горе, методите на лечение на заболяването на сина на
жалбоподателката в Медицински център „Сейнт Мери“ в
САЩ и тези в Ортопедична болница Шпайзинг, Виена, са
идентични. А резултата в полза на пациента е предвиден като основание за допускането
на изключение по чл. 2, ал. 1 от Наредбата в случаите, когато е необходимо
прилагането на метод или технология, която не се прилага в държава – членка на
Европейския съюз, Европейското икономическо пространство или в Конфедерация
Швейцария, какъвто обаче настоящият случай не е. Както вече бе посочено
по-горе, от докладите на външните
експерти и от кореспонденцията с Ортопедична болница Шпайзинг
се установява, че се използват същите техники като тези, които се прилагат в
Института Пейли.
Заповедта – предмет на жалбата, както се сочи и от страна на
жалбоподателката, действително е издадена без да е извършен преглед на детето в
Ортопедична болница Шпайзинг, Виена. Видно от оспорената
заповед обаче, със същата е отказано заплащането на услуги по чл. 7, ал. 1, т.
1 от Наредба № 2, а изразяващи се в операция и рехабилитация на детето в
Медицински център „Света Мария“, Западен Палм бийч, Флорида, САЩ на стойност 224 797 $. Самата жалбоподателка,
на отправената покана за преглед на детето й в Ортопедична болница Шпайзинг, Виена на 04.05.2021 г., необходим за оценка на разходите за самото
лечение, както и да заяви писмено своето съгласие или несъгласие детето да се
лекува в Ортопедична болница Шпайзинг, със Заявление № Е113-01-16/21.04.2021 г. е отговорила
следното: „Не давам съгласие,
малолетния ми син С.А.Д. да бъде преглеждан в Австрия на 04.05.2021 г.“,
както и че „следва да се издаде документ, който да покрие разходите за лечението
му в САЩ“. Прави впечатление, че
това заявление е подадено един месец, след като М. е получила (на 19.03.2021
г.) отговор от д-р Г. от Ортопедичната болница Шпайзинг,
Виена, в който последният е посочил, че ще опита предвид трудната ситуация да
извърши онлайн преглед, но за него е важно да извърши преглед на пациента
лично. Т.е, при заявена готовност от страна на д-р Г., самата жалбоподателка не е направила необходимото да бъде
извършен преглед на детето й - нито
онлайн, нито лично от лекаря във Виена. Налице
е пълен отказ от съдействие от страна на М. за организиране на лечение в
Австрия. Едва със заявлението си от 26.04.2021 г. жалбоподателката е посочила, че желае онлайн
консултация на същата дата (04.05.2021 г.), както и че няма възможност да бъде
в Австрия на тази дата. Съгласие за лечение в Ортопедична болница Шпайзинг не е заявено от М., въпреки дадената й възможност
за това. Напротив, във всички свои
заявления тя е изразила желание детето да бъде лекувано единствено в Медицински
център „Света Мария“ във Флорида, САЩ.
При това положение и с оглед обстоятелството, че не е налице изключение по чл.
2, ал. 1 от Наредба № 2 за заплащане на лечение в държава извън Европейския съюз, Европейското икономическо
пространство и Конфедерация Швейцария, управителя на НЗОК правилно е отказал
заплащането на лечението на сина на жалбоподателката в САЩ.
Предвид гореизложеното съдът намира, че подадената против Заповед
№ РД-Е113-01-663/21.05.2021 г. на
Управителя на НЗОК жалба е неоснователна и като такава, следва да бъде
отхвърлена.
При този
изход на делото, своевременно
направеното от ответната страна искане за присъждане на юрисконсултско
възнаграждение е основателно. Поради това
жалбоподателката М. следва да бъде осъдена за заплати на ответната страна сумата от 100 лева юрисконсултско
възнаграждение, съгласно чл. 24 от
Наредбата за заплащане на правната помощ във вр. с
чл. 78, ал. 8 от ГПК.
Водим от горното,
Ямболският административен съд, първи състав,
Р Е Ш
И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата
на Д.П.М., майка и законен представител на малолетния С.А.Д.,***, със
съдебен адрес:***, *, чрез адв. П.С. против
Заповед № РД-Е113-01-663/21.05.2021 г. на Управителя на Националната
здравноосигурителна каса.
ОСЪЖДА Д.П.М.
да заплати на НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА юрисконсултско
възнаграждение в размер на 100 (сто) лева.
Решението ПОДЛЕЖИ на касационно обжалване
пред ВАС на РБ в 14 – дневен срок от получаване на съобщението, че е изготвено.
СЪДИЯ:/п/не
се чете