Решение по дело №126/2018 на Софийски окръжен съд

Р Е Ш Е Н И Е  №29

 

гр. София, 27.02.2019 г.

 

 

В  И М Е Т О   Н А   Н А Р О Д А

 

 

               Софийски окръжен съд, търговско отделение, IV-ти състав, в закрито съдебно заседание на двадесет и девети ноември две хиляди и осемнадесета година, в състав:

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЛИЛИЯ РУНЕВСКА

 

като разгледа докладваното от съдията т. д. № 126 по описа за 2018 г. на съда, намери следното:

            „М.б.з.а.л.П.“ АД е предявило срещу  Н.з.к. обективно съединени искове за плащане на  следните суми:

1.1.      Сумата от 7786 лв. (седем хиляди седемстотин осемдесет и шест лева), представляваща цена на извършена и отчетена за периода 01.03.2015 г. — 31.03.2015 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 230480/24.02.2015 г.

1.2.      Сумата от 2497.33 лв. (две хиляди четиристотин деветдесет и седем лева и тридесет и три стотинки), представляваща законна лихва за забава върху на главницата по т. 1.1. за период на забава от 01.05.2015 г. до датата на подаване на исковата молба.

1.3.      Сумата от 29311 лв. (двадесет и девет хиляди триста и единадесет лева), представляваща цена на извършена и отчетена за периода 01.05.2015 г. - 31.05.2015, г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 230480/24.02.2015 г.

1.4.      Сумата от 8904.15 лв. (осем хиляди деветстотин и четири лева и петнадесет стотинки), представляваща законна лихва за забава върху на главницата по т. 1.3. за период на забава от 01.07.2015 г. до датата на подаване на исковата молба.

1.5.      Сумата от 11275 лв. (единадесет хиляди двеста седемдесет и пет лева), представляваща цена на извършена и отчетена за периода 01.06.2015 г. - 30.06.2015 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 230840/24.02.2015 г.

1.6.      Сумата от 3334.27 лв. (три хиляди триста тридесет и четири лева и двадесет и седем стотинки), представляваща законна лихва за забава върху на главницата по т. 1.5. за период на забава от 31.07.2016. г. до датата на подаване на исковата молба.

1.7.      Сумата от 14045 лв. (четиринадесет хиляди четиридесет и пет лева), представляваща цена на извършена и отчетена за периода 01.07.2015 г. - 31.07.2015 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 230480/24.02.2015 г.

1.8.      Сумата от 4035.99 лв. (четири хиляди тридесет и пет лева и деветдесет и девет стотинки), представляваща законна лихва за забава върху на главницата по т. 1.7. за период на забава от 31.08.2015 г. до датата на подаване на исковата молба.

1.9.      Сумата от 2015 лв. (две хиляди и петнадесет лева), представляваща цена на извършена и отчетена за периода 01.10.2015 г. - 31.10.2015 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 230480/24.02.2015 г.

1.10.    Сумата от 527.44 лв. (петстотин двадесет и седем лева и четиридесет и четири стотинки), представляваща законна лихва за забава върху на главницата по т. 1.9. за период на забава от 01.12.2015 г. до датата на подаване на исковата молба.

1.11.    Сумата от 8861 лв. (осем хиляди осемстотин шестдесет и един лева), представляваща цена на извършена и отчетена за периода 01.11.2015 г. – 30.11.2015 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 230480/24.02.2015 г.

1.12.    Сумата от 2245.45 лв. (две хиляди двеста четиридесет и пет лева и четиридесет и пет стотинки), представляваща законна лихва за забава върху на главницата по т. 1.11. за период на забава от 31.12.2015 г. до датата на подаване на исковата молба.

В исковата молба се твърди следното:

Между ищеца като изпълнител на медицинска помощ и ответника като възложител бил сключен договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 230480/24.02.2015 г., ведно с приложение № 1 - „Списък на специалистите, оказващи медицинска помощ по КП“ и приложение № 2 - „Стойности на дейностите в болничната медицинска помощ, медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти в БМП за лечение на злокачествени заболявания, в условията на БМП“. Договорът бил в сила от 01.01.2015 г. Съгласно чл. 1, ал. 1 от договора ищецът се задължил да оказва на здравноосигурени лица, на здравно неосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса /ЗБНЗОК/ за 2015 г. /за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 от Закона за здравето/ и на лицата по § 7, ал. 1 ЗБНЗОК за 2015 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, със съдържание, посочено в приложение № 16 от НРД за МД за 2015 г. и възпроизведено в договора - приложение № 16 - „Клинични пътеки“, а съгласно чл. 18, ал. 1, т. 1 от договора ответникът като възложител се задължил да плаща на ищеца договорената по чл. 1, ал. 1 извършена и отчетена болнична помощ по клинични пътеки. По силата на чл. 19, ал. 1 цените на клиничните пътеки били съгласно договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. за приемане на обеми и цени на медицинската помощ за 2015 г. между НЗОК и БЛС /обн. - ДВ., бр. 5 от 2015 г., в сила от 01.01.2015 г./, възпроизведени в договора. На основание чл. 18, ал. 1, т. 2 от договора за КП ответникът като възложител се задължил да плаща на ищеца вложените при изпълнение на клинични пътеки медицински изделия до съответните стойности, определени в списък с медицински изделия, които НЗОК заплаща в условията на болничната медицинска помощ, утвърден с решение на НС на НЗОК РД-НС-04-61/10.06.2014 г. Неразделна част от договора било приложение № 2 - „Стойности на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за злокачествени заболявания в условията на БМП“, а към датата на сключването му нямало определени стойности на БМП за цялата 2015 г., а само за м. януари и м. февруари. На 16.03.2015 г. била приета нова методика за остойностяване и заплащане на медицинската помощ, включена в т. нар. основен пакет от медицински дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК по чл. 45 от ЗЗО. Същата била приета с ПМС № 57/16.03.2015 г., обн. – ДВ, бр. 21/20.03.2015 г., в сила от 20.03.2015 г. На 24.03.2015 г. между страните било сключено допълнително споразумение към договора, към което НЗОК приложило ново, изготвено от ответника, приложение № 2 - „Стойности на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за злокачествени заболявания в условията на БМП“, а на 06.04.2015 г. ответникът изготвил ново допълнително споразумение № 1 към първоначалния договор, в което било отразена промяната в методиката. На 06.04.2015 г. изготвил допълнително споразумение към договора от 24.02.2015 г., отразяващо приетата нова методика. С него била изменена клаузата на чл. 18, ал. 1, т. 2, която придобила следното съдържание:  „вложените при изпълнение на определени КП медицински изделия, до съответните стойности, определени в списъка по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба 10 на министъра на здравеопазването от 2009 г. за условията и реда за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, на медицинските изделия и диетичните храни за специални медицински цели, както и на лекарствени продукти за здравни дейности по чл. 82, ал. 2, т. 3 от Закона за здравето“. На 16.04.2015 г., 07.05.2015 г., 14.05.2015 г., 18.05.2015 г., 01.06.2015 г., 10.07.2015 г., 13.07.2015 г., 11.08.2015 г., 10.09.2015 г., 12.10.2015 г., 10.11.2015 г.,  08.12.2015 г., 11.12.2015 г., 21.12.2015 г. ответникът изготвил самостоятелно поредните допълнителни споразумения и приложение № 2 към тях с променени стойности. В чл. 35 от договора за КП било договорено между страните, че ответникът НЗОК заплаща чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния, извършената и отчетена от ищеца МБАЛ дейност, предмет на договора за КП. В изпълнение на чл. 32, ал. 1 от договора ищецът ежедневно отчитал в рамките на процесните периоди - 01.03.2015 г. – 31.03.2015 г., 01.05.2015 г. – 31.07.2015 г. и 01.10.2015 г. 30.11.2015 г. оказаната от него болнична помощ, предмет на договорите, по електронен път в информационна система на НЗОК за електронно поддържане на здравна информация за пациентите, предоставяне на възможност за избор на личен лекар и ежедневно отчитане на извършената медицинска дейност от договорните партньори на Националната здравноосигурителна каса /т. нар. Персонализирана Информационна Система - ПИС https://pis.nhif.bg/main//. Електронните отчети, подавани от ищеца, включвали съдържанието, изискуемо съгласно чл. 32, ал. 2 от договора, регламентирано и в чл. 17, ал. 2 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по приложение № 2Б към чл. 2 на ПМС № 57 от 16 март 2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО. На основание чл. 32, ал. 11 от договора, изменен с допълнителното споразумение от 06.04.2015 г., както и на основание чл. 17, ал. 10 от методиката след окончателна обработка на календарния месец СЗОК изпращал на ищеца месечни известия по електронен път относно отхвърлената от плащане дейност и съответното основание за отхвърляне. Ответникът, действащ чрез директора на РЗОК, изпратил на ищеца месечни известия за процесните периоди 01.03.2015 г. – 31.03.2015 г., 01.05.2015 г. – 31.07.2015 г. и 01.10.2015 г. – 30.11.2015 г., съдържащи отхвърлената от заплащане медицинска дейност по клинични пътеки и съответните основания за отхвърляне. Основанията за отхвърляне на плащането били регламентирани в чл. 32, ал. 13 от договора, които възпроизвеждали чл. 17, ал. 12 от методиката за заплащане, като за разлика от нея въвеждал и допълнително основание - в случай, че дейността надвишава стойността на дейностите за болнична помощ по приложение № 2 към договора. Стойностите за болнична медицинска помощ по клинични пътеки били определени като обща стойност по сключения от ищеца договор - на основание чл. 40, ал. 4 от договора за клинични пътеки, изменен с допълнителното споразумение от 07.04.2015 г. Тези пределни стойности за ищеца били определени от ответника, по реда на чл. 5 от правилата по чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2015 г., съгласно които всяка РЗОК определя стойността за дейностите за болнична медицинска помощ към договорите с изпълнителя на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци, в рамките на утвърдените от НС на НЗОК за съответната РЗОК годишна обща стойност. В чл. 32, ал. 13 от договора било предвидено основание за отхвърляне на плащането по точка 6 - дейността надвишава стойността по чл. 42 от договора. С допълнителното споразумение от 06.04.2015 г. основанието за отхвърляне на заплащането било изменено като клаузата по точка 6 придобила следната редакция: „наличие на основание за незаплащане, установено в чл. 40, ал. 6 и приложение № 2 към този договор“, а чл. 42 бил заличен. Съгласно редакцията от допълнителното споразумение от 06.04.2015 г., чл. 40, ал. 6 ищецът не можел да отчита с финансово-отчетни документи, дейности/лекарствени продукти/медицински изделия на стойност, надвишаваща стойностите за съответния месец в приложение № 2 към сключените от него договори. Договорната клауза възпроизвеждала чл. 21, ал. 7 от методиката за заплащане. По-нататък с допълнителното споразумение от 06.04.2015 г. било въведено и основание за отхвърляне на заплащането на медицинските изделия, като съгласно изменената редакция на чл. 33, ал. 1 от договора „Когато случай по КП е отхвърлен от заплащане на основание чл. 32, ал. 13, т. 6 за оказаната дейност, се отхвърлят от заплащане и приложените лекарствени продукти и медицински изделия, заплащани извън стойността на КП“. Ищецът твърди, че е изпълнил задълженията си да предоставя уговорената болнична медицинска помощ по клинични пътеки на лицата по чл. 1, ал. 1 от договора, в съответствие с приложимите изисквания на Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ), Закона за здравето (ЗЗ), Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и подзаконовите нормативни актове по прилагането им, Кодекса на професионалната етика и НРД за 2015 г. Ищецът отчел извършените дейности и вложени при извършването им медицински изделия при условията и сроковете, уговорени в раздел V от договора. Въпреки това в нарушение на задължението си по чл. 18, ал. 1 от договора ответникът не платил извършената и отчетена от ищеца медицинска дейност на обща стойност от 73293 лв., от които за всеки месец сумите са, както следва:

1. За м. март 2015 г. ответникът отхвърлил за заплащане 7786 лв., дължими за КП. В представената спецификация липсвали подписи, удостоверяващи приемането и заплащането на дейността. Останалата извършена и отчетена дейност била заплатена на основание издадените спецификации.

2. За м. май 2015 г. ответникът отхвърлил за заплащане 29311 лв., дължими за КП. В представената спецификация липсвали подписи, удостоверяващи приемането и заплащането на дейността. Останалата извършена и отчетена дейност била заплатена на основание издадените спецификации.

3. За м. юни 2015 г. ответникът отхвърлил за заплащане 11275 лв., дължими за КП. В представената спецификация липсвали подписи, удостоверяващи приемането и заплащането на дейността. Останалата извършена и отчетена дейност била заплатена на основание издадените спецификации.

4. За м. юли 2015 г. ответникът отхвърлил за заплащане 14045 лв., дължими за КП. В представената спецификация, липсвали подписи, удостоверяващи приемането и заплащането на дейността. Останалата извършена и отчетена дейност била заплатена на основание издадените спецификации.

5. За м. октомври 2015 г. ответникът отхвърлил за заплащане 2015 лв., дължими за КП. В представената спецификация липсвали подписи, удостоверяващи приемането и заплащането на дейността. Останалата извършена и отчетена дейност била заплатена на основание издадената спецификация.

6. За м. ноември 2015 г. ответникът отхвърлил за заплащане 8861 лв., дължими за КП. В представената спецификация липсвали подписи, удостоверяващи приемането и заплащането на дейността. Останалата извършена и отчетена дейност била заплатена на основание издадената спецификация.

Основанието за неплащане съгласно месечните известия, изпращани от СЗОК, било надвишаване на стойността за съответния месец по приложение № 2 към договора. Твърди се от ищеца, че с изключение на условието извършената и отчетена от ищеца дейност по клинични пътеки и процедури да са в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2, били налице всички останали условия за плащане от страна на ответника по реда на договора и не се установявало наличие на друго основание за отхвърляне на заплащането по смисъла на чл. 32, ал. 13 от договора. В чл. 3, ал. 2 от договора било предвидено в случай, че ответникът като възложител не заплати на ищеца като изпълнител извършената и отчетена дейност в срок, същият дължи законна лихва за забава за просроченото време. Ответникът чрез РЗОК, действащ от негово име и за негова сметка, не бил извършил плащане в сроковете по чл. 35 от договора на стойността на извършената и отчетена медицинската дейност в общ размер от 73293 лева, поради което изпаднал в забава след 30-то числа на месеца, следващ отчетния месец, съответно на 1-во число на следващия месец. На основание чл. 3, ал.2 от договора и чл. 86, ал. 1 ЗЗД законните лихви за забава върху главниците за периода от настъпване на забава за плащане на всяка отделна главница до датата на предявяване на исковете възлизали на общия размер от 21544.63 лв. Ищецът не представял през всеки отчетен период финансово-отчетните документи за отхвърлените за заплащане дейности и медицински изделия по следните причини: В началото на всеки месец, следващ отчетния, РЗОК пращала отново по електронен път т. нар. месечно известие, което включвало таблици, наименувани „Месечна справка над. мес. стойности по КП за МБАЛ /наричана първа таблица/ и „Месечна спецификация Клинични пътеки за МБАЛ /наричана втора таблица/. Първата таблица съдържала дейности по КП за отчетния период, които НЗОК нямало да заплати, а втората таблица - такива, които щяла да заплати. Липсвал какъвто и да било критерий за подредбата в двете таблици, както и обосновка защо едни ЗОЛ попадали в едната таблица, а не в другата. Съгласно чл. 21, ал. 8 ПМС № 57/2015г.: „Включените в спецификациите по чл. 18, 19 и 20 дейности не следва да съдържат отхвърлената от заплащане медицинска дейност, лекарствени продукти и медицински изделия, посочена/и в месечното известие по чл. 17, ал. 11.“. Ето защо лечебното заведение издавало фактури и спецификации към тях само за дейности, които били включени във втората таблица. Тези дейности били заплатени от ответника. Оставали обаче правилно, своевременно и медицински обосновано извършени медицински дейности по КП на ЗОЛ за процесиите периоди 01.03.2015 г. - 31.03.2015 г., 01.05.2015 г. - 31.07.2015 г. и 01.10.2015 г. - 30.11.2015 г., които били включени в първата таблица и за които ищецът не можел да издаде нито фактура, нито спецификация към нея, още по-малко да ги отчете към РЗОК. Тези дейности по КП не били заплатени от ответника. Приложените като доказателства спецификации, по които ответникът не бил извършил плащане, не били разписани и заверени. Навежда се твърдение по подробно изложени в исковата молба съображения, че клаузите на процесния договор, с които се регламентира като основание за отказ от плащане надвишаване на стойностите по приложение № 2, са нищожни поради противоречие с разпоредбите на ЗЗО и установените в закона права на здравноосигурените лица и поради противоречие с добрите нрави и чл. 52, ал. 1 от Конституцията. Ищецът оказвал медицинска помощ на лица с онкологични и кардиологични заболявания, при които своевременното диагностициране и лечение е от значение за запазването или удължаването на живота на пациентите. Тъй като медицинската помощ се оказвала и дължала от изпълнителя в полза на пациентите като здравноосигурени лица, това обуславяло правото на ищеца като лечебно заведение, оказало медицинска помощ, да получи заплащане от ответника, който с бюджета си бил длъжен да гарантира оказаната медицинска помощ. Съгласно условията на договора и действащата нормативна уредба ищецът се задължил да предоставя медицинска помощ срещу задължението на ответника да заплати извършените дейности. Това задължение било уредено и в чл. 29 от НРД за МД за 2015 г., установяващ правото на лечебното заведение да получи в срок и в пълен размер заплащане за извършените дейности. В противоречие със ЗЗО и НРД бил отказът на ответника за заплащане на извършената медицинска помощ - МБАЛ нямала задължението да осигурява правото на избор на здравноосигурените лица, а именно да извърши потърсената дейност за своя сметка, безвъзмездно. Здравноосигурителните отношения имали имуществен характер и престацията, каквато била медицинската помощ, се оценявала по договорените между НЗОК и БЛС цени.

Исковете са с правно основание чл. 79, ал. 1, пр. 1 ЗЗД вр. чл. 45, ал. 1, т. 3 ЗЗО и чл. 86, ал. 1 ЗЗД.

Ответникът е подал писмен отговор, в който оспорва исковете. Оспорва твърдението на ищеца, че поради промяна на месечните стойности е бил поставен в обективна невъзможност да планира извършването на приема на пациенти и организацията на медицинската си дейност. Твърди, че с допълнително споразумение от 24.03.2015 г. към договора на изпълнителя били определени месечни стойности на дейностите по сключения договор от началото на влизане в сила на договора - 01.03.2015 г., до месец ноември 2015 г., а последващите промени били инициирани от ищеца, тъй като същият се възползвал от предоставената му нормативна възможност съгласно чл. 8, ал. 1 от „Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за ползване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 ЗБНЗОК за 2015 г.“. Във връзка със заявление, подадено от лечебното заведение, с вх. № 29-02-323/15.04.2015 г. било изготвено допълнително споразумение от 16.04.2015 г., с което се актуализирали стойностите за второто тримесечие съобразно заявеното от него. Отново по инициатива на ищеца били и направените промени с допълнителни споразумения на дати 14.05.2015 г. /инициирано с писмо на ищеца с вх. № 29-02-407 от 11.05.2015 г./, 10.07.2015 г. /инициирано с писмо на ищеца с вх. № 29-02-562 от 06.07.2015 г./, 11.08.2015 г. /инициирано с писмо на ищеца с вх. № 29-02-630 от 07.08.2015 г./. С нито едно от споразуменията не била намалена годишната стойност, определена на лечебното заведение, обратното, с решение № РД-НС-04-39/13.05.2015 г. на НС на НЗОК били определени допълнителни средства в размер на 12738 лв., които били отразени в допълнително споразумение от 18.05.2015 г. Допълнително с решение № РД-НС-04-53/08.07.2018 г. на НС на НЗОК били определени допълнително още 262193 лв., отразени в допълнително споразумение от 18.05.2015 г. С решение № РД-НС-04-53/08.07.2015 г. били определени допълнително още 49160 лв., отразени в допълнително споразумение от 13.07.2015 г. В този смисъл оспорва и твърдението на ищеца, че допълнителните споразумения към индивидуалния договор представлявали едностранни актове, които не подлежат на предоговаряне и промяна и/или каквото и да е обсъждане. Твърди, че сключването с него на договор не било задължително условие, за да осъществява едно лечебно заведение медицинска дейност, а ставало по инициатива на самото лечебно заведение и било само възможност за лечебните заведения за постигане на желан от двете страни резултат. Договорът бил облигационен между равнопоставени страни и за уреждане на споровете по него се прилагали нормите на ЗЗД. Условията, при които същият се сключвал, били лимитирани от разпоредбите на Националния рамков договор, ЗБНЗОК и ЗЗО, но важали правилата на договорното право в контекста на особения характер на регулираните отношения. Процесният договор за осъществяване на медицински дейности имал за предмет престирането на болнична помощ, но само в определени стойностни рамки, тъй като съгласно чл. 40, ал. 3 от същия изпълнителят не можел да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти или медикаменти на стойност, надвишаваща утвърдената в приложение № 2 за съответния месец. Изрично в чл. 32, ал. 13, т. 6 от договора било посочено, че превишаването на стойността на дейностите е основание за отхвърляне на заплащането на извършени медицински дейности над утвърдените стойности. Твърди също, че заявената с исковата молба дейност не била отчетена от лечебното заведение в указания срок. Правилата за отчитане на дейностите по договора за 2015 г. били регламентирани в ПМС № 57/16.03.2015 г. За да се приеме, че дейността е била отчетена, изпълнителят следвало да представи съгласно разписаното в чл. 18 в установените срокове съответните документи, описани подробно в отговора на исковата молба, като относимите в случая били тези по т. 1 и т. 2 /л. 88 от делото/. Липсвали  твърдения от страна на ищеца и доказателства, че е представил тези документи в РЗОК. Освен това съгласно нормативната уредба плащанията на изпълнителите на БМП се извършвали чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Плащанията към лечебните заведения били периодични по смисъла на ЗЗД, поради което се погасявали с изтичането на три години. В тази връзка ответникът навежда възражение за изтекла погасителна давност по отношение на претенцията в размер на 7786 лв. за дейност за м. март 2015 г.

В допълнителната искова молба ищецът допълва първоначалната във връзка с твърденията и доводите на ответника, по които излага становище, като поддържа  твърдението си за нищожност на договорни клаузи и допълва и конкретизира същото, а именно твърди такава на клаузите на чл. 20, т. 6 и чл. 40, ал. 6 вр. чл. 30, ал. 2, т. 1 от договора поради противоречие с чл. 2, т. 7 от рамковия договор и чл. 59 ЗЗО.

В допълнителния отговор ответникът допълва първоначалния във връзка с твърденията и доводите на ищеца, изложени в допълнителната искова молба.

Съдът, след преценка на доказателствата по делото и доводите на страните, приема за установено следното от фактическа страна:

Страните не спорят, че на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО между тях е сключен индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 230480/24.02.2015 г. и допълнителни споразумения към него, част от който договор съставлява приложение № 2 - „Стойности на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за злокачествени заболявания в условията на БМП“, както и че за процесния период ищецът е извършил надлимитни дейности на обща стойност 73293 лв., за които издал 6 спецификации, които ответникът не заплатил.

Видно от съдържанието на договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 230480/24.02.2015 г., ответникът – НЗОК, възложил на ищеца, а той се задължил да оказва на здравноосигурени лица, включително такива по § 2, ал. 1 ЗБНЗОК за 2015 г. и на лицата по § 7, ал. 1 от същия закон, болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 5 към чл. единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г., която възложителят се задължил да заплаща съгласно ПМС № 57/16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО и по-специално по методиката за остойностяване съгласно приложение № 2А и методиката за заплащане съгласно  приложение № 2Б, както и съгласно договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. за приемане на обемите и цените на медицинската помощ за 2015 г., сключен между НЗОК и БЛС.

В чл. 40, ал. 2 от договора страните се съгласили, че НЗОК заплаща на ищеца извършената и отчетена дейност в рамките на стойностите, определени по реда на приети от надзорния съвет на НЗОК Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на средствата от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 ЗБНЗОК за 2015 г. и посочени в приложение № 2 към договора. В ал. 3 на чл. 40 е постигнато съгласие изпълнителят да не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти и медицински изделия на стойност, надвишаваща утвърдената в приложение № 2 за съответния месец. С аналогично съдържание е и текстът на чл. 42, ал. 1 от договора, който предписва, че стойността по финансово-отчетните документи не може да надвишава размера на определените стойности на изпълнителя, посочени в приложение № 2.

Не е спорно, че сключеният договор е изменен с няколко допълнителни споразумения, между които и такова от 06.04.2015 г., с което са изменени чл. 20, 30 и 40 от договора, касаещи наведеното от ищеца възражение за нищожност. Чл. 20 от договора обаче не е изменен в процесната т. 6, а в чл. 30, ал. 2, т. 1 думите „чл. 42“ са заменени с думите „чл. 40“. С последния съгласно допълнителното споразумение е  предоставено право на възложителя НЗОК да определя стойности на дейностите за болнична медицинска помощ съобразно „Правила за условията и реда за определяне и изменение стойностите по чл. 4, ал. 1, т.1 и 2 и за използване средствата от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 от ЗБНЗОК 2015 г.“ /Правилата/, приети от надзорния съвет на НЗОК“. За изпълнителя страните въвели забрана да отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща определените месечни стойности /чл. 40, ал. 6/.

Договорът, включително след неговите изменения, обвързвал страните за срока на действие на НРД за 2015 г. В приложение № 2 към договора за периода м. януари 2015 г. – м. февруари 2015 г. са определени съответни стойности на дейностите по приложения за съответните клинични пътеки, като за периода м. март - м. декември 2015 г. първоначално тези стойности са нулеви, но с последващи изменения на договора приложение № 2 е актуализирано в посока определяне и в последствие увеличаване на стойностите, които достигат до общо 1424686 лв.

            Не е спорно, че въз основа на договора ищецът издал спецификации за извършена болнична помощ за следните суми и периоди: 7786 лв. за м. март 2015 г.; 29311 лв. за м. май 2015 г.; 11275 лв. за м. юни 2015 г.; 14045 лв. за м. юли 2015 г.; 2015 лв. за м октомври 2015 г.; 8861 лв. за м. ноември 2015 г.  

            При така установените факти съдът достигна до следните правни изводи:

            По исковете с правно основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД:

            Основателността на предявените искове се обуславя от кумулативното наличие на предпоставките: валидно възникнало между страните договорно правоотношение, елемент от съдържанието на което да е задължението на ответника да заплати стойността на реално извършена и отчетена болнична медицинска помощ в претендирания размер, настъпила изискуемост на задължението и съответно неизпълнение от страна на задълженото лице. Липсата на една от предпоставките води до неоснователност на претенцията.

            С оглед разпоредбата на чл. 154, ал. 1 ГПК доказателствената тежест за установяване на фактите, съставляващи основание на исковете и имащи характер на положителни такива, се носи от ищеца, който трябва да проведе пълно и главно доказване. По отношение на неизпълнението, което като отрицателен факт от действителността – а именно неосъществяване на дължимо поведение за престиране на съответната парична сума /плащане на дейности, извършени след изчерпване на установените лимити/, е достатъчно твърдението на ищеца, като ответната страна –НЗОК, носи доказателствената тежест да установи положителния факт, който го изключва – точно изпълнение, каквото обаче ответникът не твърди, тъй като оспорва правната му сфера да е обременена от задължение да заплаща „надлимитни“ медицински дейности.

            Така, с оглед обстоятелството, че осъществените в правната действителност факти са безспорни между страните - съществуването на правоотношение, възникнало от договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 230480/24.02.2015 г., извършена от ищеца медицинска дейност, която надхвърля стойностите,  дефинирани в договора, същността на правния спор се свежда до отговор на въпроса действителни ли са уговорките в сключения договор, с които задължението на НЗОК да заплаща осъществената от лечебното заведение медицинска помощ е ограничено до уговорения в приложение № 2 към договора обем и стойност.

            Наистина, по обща воля на страните, обективирана в процесния договор, задължението на НЗОК да заплаща осъществената от ищеца медицинска дейност е ограничено по стойност, определена на месечна база, конкретизирана по клинични пътеки в приложение № 2 към договора, което означава, че при действителност на тези клаузи /съответствие с императивни правни норми, включително от конституционен порядък/ извършването на медицинска болнична помощ от лечебното заведение, която надхвърля уговорените стойности, не поражда договорно задължение за НЗОК за заплащането й. Предвид клаузите на този договор, които изрично ограничават плащанията до предвидените в приложение № 2 обеми, които за процесните месеци няма спор, че са надвишени от лечебното заведение, искът би бил неоснователен, освен при недействителност на лимитиращите плащанията клаузи, за която в хипотезата на нищожност поради противоречие с императивна правна норма съдът служебно следи. Клаузите на договора обаче не са нищожни.

            В чл. 52, ал. 1 от Конституцията на Република България са уредени като основни права на гражданите правото на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и правото на гражданите на безплатно ползване на медицинско обслужване. Тази конституционна разпоредба не е пряко приложима – приложението й предполага приемането на законов нормативен акт, който да определя условията и реда за упражняване на тези основни права, като съгласно ал. 2 здравеопазването се финансира при условия и по ред, определени със закон. Обществените отношения, свързани със здравното осигуряване и ползването на медицинска помощ, са предмет на регулиране от ЗЗО, разпоредбата на чл. 2 от който дефинира задължителното здравно осигуряване като дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, което се осъществява от НЗОК. Задължителното здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, което означава, че на този държавен орган е възложено да закупува от изпълнителите на медицинска помощ пакет здравни дейности, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност, в съответствие с разпоредбите на закона. За осъществяването на задължителното здравно осигуряване е създадена Националната здравноосигурителна каса - юридическо лице на публичното право със самостоятелен бюджет, който е отделен от бюджета на държавата. Бюджетът на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване /чл. 22, ал. 1 ЗЗО/ и затова се състои от няколко части, основните от които са приходната и разходната. Разходната част на бюджета на НЗОК, като финансов план, обхваща диференцираните разходи за медицинската помощ, дейности, лекарства, изделия и диетични храни, посочени най-общо в чл. 29, ал. 3 ЗЗО. Бюджетът като финансов план предполага и изисква строга бюджетна дисциплина. Затова  чл. 24, т. 1 ЗЗО предвижда, че средствата на НЗОК се разходват за заплащане на медицинска помощ, договорена с НРД и с договорите с изпълнителите. Това правило несъмнено има императивен характер и според него се заплаща не всяка медицинска помощ, а само договорената, т. е. тази, която е предвидена с бюджета като финансов план. Затова всеки изпълнител на медицинска помощ е длъжен да се съобразява със съдържанието на своя договор с НЗОК. Излизането извън неговите рамки е допустимо само по един начин - чрез допълнително договаряне.

            В случая следва да се има предвид, че Националната здравноосигурителна каса заплаща единствено договорена и реално извършена медицинска дейност, които предпоставки следва да са налице кумулативно. Ако дейността е договорена, но не е осъществена, плащане не се дължи, както и ако определена медицинска дейност реално е извършена от изпълнителя на медицинска помощ, но тя не е договорена, т. е. не е включена в предмета на индивидуалния договор между НЗОК и този изпълнител на медицинска помощ, плащане отново не се дължи. Да се приеме, че плащане е дължимо за всяка дейност, осъществена от изпълнителя на медицинска помощ, би означавало да се признае правото на този изпълнител по всяко време /едностранно/ да променя /в смисъл да разширява/ предмета на договора си с НЗОК като включва в него нови, непредвидени с този договор медицински дейности.

          Нещо повече - нормата на чл. 4, ал. 1, т. 1 и 2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г. /отм., но приложим за спорното правоотношение/ предвижда в рамките на предвидените със закона стойности НЗОК да определи за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределени по месеци, на която основа районните здравноосигурителни каси да определят стойността на дейностите по договорите с отделните изпълнители на медицинска помощ. Изпълнението на дейностите се контролира помесечно и се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК. Изпълнението на закона е възложено на органите на управление на НЗОК, а на надзорния съвет е предоставена компетентност да приема съответните правила за прилагане на ЗБНЗОК за 2015 г. Следователно в нормативен акт с ранг на закон е предвидено предоставянето на здравни дейности да се осъществява в рамките на разпределените на РЗОК за съответния период разходи, т. е. заплащането на стойността на извършена медицинска дейност не е неограничено, а нарочно регулирано – в рамките на административно разпределени обеми. Това лимитиране не нарушава правото на здравноосигурените лица на достъп до медицински услуги, а тъкмо обратното - осигурява и обезпечава това право, като регулира законово държавното финансиране на здравеопазването по начин, че заплащането му да се осъществява регулярно в рамките на бюджетната година. Това е така, защото като всяка бюджетно обезпечена функция и закупуването на здравни дейности по смисъла на ЗЗО налага необходимост от планиране и контрол за ефикасно и ефективно използване на средствата, които не са неограничени. От тази гледна точка финансовият план /бюджет/ и предписаните от закона правила за изпълнението му са предпоставка за регулярното извършване на финансови плащания срещу предоставените на здравноосигурени лица медицински услуги. Закупуването на неограничени по обем здравни услуги /надлимитни такива/ с ограничени и предварително рамкирани /бюджетни/ средства е икономически неосъществимо и затова нормативната уредба предвижда правила за изпълнение разходната част на бюджета на НЗОК, които няма основание да се считат за стоящи в противоречие с конституционните разпоредби.

            В този смисъл установените правила в сключения между страните договор за заплащане на извършената болнична помощ в рамките на суми, за които изпълнителят-ищец е дал изричното си съгласие да бъдат в определените в приложение № 2 обеми, не са нищожни, тъй като не противоречат на повелителни правни норми, а са израз на съобразяването на страните с такива именно норми. Самият ЗЗО в чл. 58 – чл. 62 очертава предметните рамки на индивидуалния договор, сключван между НЗОК, представлявана от РЗОК, и съответния изпълнител на медицинска помощ, който при всички положения следва да е в съответствие с НРД, с решението по чл. 54, ал. 9 ЗЗО и със самия ЗЗО /чл. 59, ал. 1 ЗЗО/. Предвиденият ред за регламентиране финансирането на конституционно установеното социално право на достъпно здравеопазване изключва пълната свобода на договаряне, като сключеният между страните договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки следва да се тълкува в контекста на нормативно утвърдените финансови отношения между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ.

            По силата на чл. 45 ЗЗО НЗОК дължи да закупи договорената и оказаната медицинска помощ на осигурени лица, но разпоредбата на чл. 51 ЗЗО уточнява, че медицинската помощ извън обхвата на чл. 45 и договореното в НРД не се закупува от НЗОК, което още веднъж установява принципа на допустими ограничения при закупуването на медицинската помощ и изключва разбирането /поддържано от ищеца/, че НЗОК дължи безусловното й заплащане. Затова разпоредбата на чл. 11 НРД за 2015 г. предвижда финансовата рамка на НРД да съответства на годишните разходи за здравноосигурителни плащания съгласно чл. 1, ал. 2 ЗБНЗОК за 2015 г. 

            В тази светлина следва да се тълкуват и ограничаващите обема на задължението на НЗОК разпоредби в индивидуалния договор, които не са нищожни и не водят до ограничаване правата на здравноосигурените лица, нито пък предполагат дефинитивно извършването на надлимитната дейност да остава за сметка на лечебните заведения. Съгласно договора възможността за заплащане на отчетената медицинска помощ над планираните разходи не е изключена. Напротив - изрично е предвиден ред и условия за заплащането й в договора, които изискват подадено заявление до възложителя по договора за увеличаване на месечната стойност и издаването на индивидуален административен акт - решение на надзорния съвет на НЗОК, което би съставлявало изменение на договора по отношение на установените лимити, и което в рамките на договорното правоотношение неведнъж е осъществявано. В случая ищецът не твърди да е спазена посочената в договора процедура по отношение на дейностите, за които са издадени процесните спецификации, и не се позовава на факта да е налице решение на НС на НЗОК, съответно обемът на допустимите по приложение № 2 средства не се установява да е бил увеличен така, че да обхваща тези, предмет на предявения иск. Затова претенцията за заплащане стойността на тази надлимитна медицинска дейност, основана на сключения договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, е неоснователна и следва да бъде отхвърлена.

            С оглед изложеното по-горе и неоснователността на доводите на ищеца съдът не следва да обсъжда направените от ответника възражения, включително това за изтекла погасителна давност досежно част от претенцията.

            С оглед изводите за неоснователност на главните искове неоснователни са и акцесорните искове за заплащане на лихва.

            При този изход на спора право на присъждане на разноските за производството се поражда за ответника - НЗОК, който обаче не е поискал присъждането на такива, а по делото и няма данни за направени от него съдебни разноски.

            Воден от горното, съдът

 

Р Е Ш И:

 

ОТХВЪРЛЯ предявените от „М.б.з.а.л.П.“ АД с ЕИК **********, със седалище и адрес на управление:***, представлявано от изпълнителния директор д-р Ю. Д. И., срещу Н.з.к. БУЛСТАТ **********, адрес: *** обективно съединени искове за плащане на следните суми:

 1.1.     Сумата от 7786 лв. /седем хиляди седемстотин осемдесет и шест лева/, представляваща цена на извършена и отчетена за периода 01.03.2015 г. — 31.03.2015 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 230480/24.02.2015 г.

1.2.      Сумата от 2497.33 лв. /две хиляди четиристотин деветдесет и седем лева и тридесет и три стотинки/, представляваща законна лихва за забава върху на главницата по т. 1.1. за период на забава от 01.05.2015 г. до датата на подаване на исковата молба – 29.06.2018 г.

1.3.      Сумата от 29311 лв. /двадесет и девет хиляди триста и единадесет лева/, представляваща цена на извършена и отчетена за периода 01.05.2015 г. - 31.05.2015 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 230480/24.02.2015 г.

1.4.      Сумата от 8904.15 лв. /осем хиляди деветстотин и четири лева и петнадесет стотинки/, представляваща законна лихва за забава върху на главницата по т. 1.3. за период на забава от 01.07.2015 г. до датата на подаване на исковата молба – 29.06.2018 г.

1.5.      Сумата от 11275 лв. /единадесет хиляди двеста седемдесет и пет лева/, представляваща цена на извършена и отчетена за периода 01.06.2015 г. - 30.06.2015 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 230840/24.02.2015 г.

1.6.      Сумата от 3334.27 лв. /три хиляди триста тридесет и четири лева и двадесет и седем стотинки/, представляваща законна лихва за забава върху на главницата по т. 1.5. за период на забава от 31.07.2016. г. до датата на подаване на исковата молба – 29.06.2018 г.

1.7.      Сумата от 14045 лв. /четиринадесет хиляди четиридесет и пет лева/, представляваща цена на извършена и отчетена за периода 01.07.2015 г. - 31.07.2015 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 230480/24.02.2015 г.

1.8.      Сумата от 4035.99 лв. /четири хиляди тридесет и пет лева и деветдесет и девет стотинки/, представляваща законна лихва за забава върху на главницата по т. 1.7. за период на забава от 31.08.2015 г. до датата на подаване на исковата молба – 29.06.2018 г.

1.9.      Сумата от 2015 лв. /две хиляди и петнадесет лева/, представляваща цена на извършена и отчетена за периода 01.10.2015 г. - 31.10.2015 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 230480/24.02.2015 г.

1.10.    Сумата от 527.44 лв. /петстотин двадесет и седем лева и четиридесет и четири стотинки/, представляваща законна лихва за забава върху на главницата по т. 1.9. за период на забава от 01.12.2015 г. до датата на подаване на исковата молба – 29.06.2018 г. .

1.11.    Сумата от 8861 лв. /осем хиляди осемстотин шестдесет и един лева/, представляваща цена на извършена и отчетена за периода 01.11.2015 г. – 30.11.2015 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 230480/24.02.2015 г.

1.12.    Сумата от 2245.45 лв. /две хиляди двеста четиридесет и пет лева и четиридесет и пет стотинки/, представляваща законна лихва за забава върху на главницата по т. 1.11. за период на забава от 31.12.2015 г. до датата на подаване на исковата молба – 29.06.2018 г.

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред СОФИЙСКИ АПЕЛАТИВЕН СЪД в двуседмичен срок от връчването му на страните.

 

                                                                                   СЪДИЯ: