Р Е Ш Е Н И Е
№ 23
гр. Габрово, 28.04.2022 година
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ГР. ГАБРОВО
в открито съдебно заседание от тридесети март, две хиляди двадесет и втора
година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЕМИЛИЯ КИРОВА-ТОДОРОВА
Секретар: Радина
Церовска, като разгледа материалите по адм. дело № 271 по описа за 2021 година
и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството по настоящото адм.
дело е образувано въз основа на депозирана в деловодството на Административен
съд Габрово /ГАС/ жалба с вх. № СДА-01-1780 от 12.10.2021 г., подадена от МБАЛ
„******“ АД, Габрово, ЕИК: *********, против
Заповед за налагане на санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-219 от 29.09.2021 г.,
издадена от Директора на РЗОК – Габрово, с искане за нейната отмяна.
Със Заповедта на дружеството –
жалбоподател е наложена санкция финансова неустойка в размер на 3 000.00 лв. за
общо 15 нарушения – за всяко от тях санкционирано с по 200.00 лв., съставляващи
нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ по посочени ИЗ и
КП. Нарушенията са отразени в приложените към преписката протоколи от проверка.
В жалбата си лечебното заведение
изтъква следните съображения, с оглед на които моли за отмяна на процесния ИАА:
Отделните случаи, посочени в ИАА, не са изследвани задълбочено, за всички тях
лечебното заведение е осъществило реална медицинска дейност в съответствие с
НРДМД 2020, която е документирана надлежно. Всеки един от процесните случаи е
на пациент, хоспитализиран и дехоспитализиран при наличието на необходимите за
това индикация, лекуван адекватно и в съответствие с правилата за добра
медицинска практика.
Производството е по
реда на чл. 76, ал. 5 от ЗЗО.
На жалбоподателя са
наложени санкции, както следва:
1. В пункт № 1 - наложена санкция от 200.00 лв. на основание чл. 416,
ал. 3 на НРДМД 2020 за нарушение на установените изисквания за работа с
медицински документи при клиничен случай с ИЗ
№ 3771/2021 г. по КП № 75.1.
В Протокола по този
случай е отразено, че пациентът е лекуван в периода от 17.04.2021 г. до
28.04.2021 г. по КП с друг номер - № К 74.6 – „Декомпенсирана чернодробна
цироза Чайд С. Портална хипертония. Асцит. Вторична тромбоцитопения и
хопопротеинемия. Придружаващи заболявания: Фисура на ануса. Пулмофиброза.“. В
издадената при дехоспитализацията епикриза придружаващите заболявания не са
изписани с код по МКБ 10, което е нарушение на чл. 293, ал. 3, т. 3 от НРДМД
2020 – 2022 и чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО.
2. В пункт № 2 - наложени са две санкции от по 200.00 лв. на основание
чл. 414, ал. 3 от НРДМД 2020 за нарушения на условията и реда за оказване на
медицинска помощ по ИЗ № 2427/2021 г. по КП № 104 и ИЗ № 2377/2021
г. по КП № 152.
В Протокола е отразено
за всяка от тях следното:
По ИЗ № 2427/2021 г., КП 104:
Пациентът е лекуван в периода от 12.03.2021 г. до 16.03.2021 г. с окончателна
диагноза – Ковид 19 /К-19/, неидентифициран вирус, с двустранна пневмония и
придружаващи заболявания – Ревматоиден артрит, серопозитивен, КС зависим,
захарен диабет тип 2. ПСР за установяване на Ковид – отрицателен. Заключението
е интерстициална пневмония. По време на престоя си в лечебното заведение
пациентът не е диагностично уточнен – не е проведен КАТ на бял дроб за
изключване на БТЕ, обсервирана при кардиологична консултация. Лечението на
пневмонията е продължило само 4 дни, което е наложило в последствие повторна
хоспитализация. Съгласно чл. 357, ал. 1 от НРДМД 2020-2022 когато в срок до 30
дни от дехоспитализация на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП
в същото или друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП
след проверка, освен ако в самата КП е предвидено друго.
Според проверяващите
органи изпълнителят на болнична помощ не е осигурил на здравно осигуреното лице
/ЗОЛ/ медицинска помощ по вид и обем, съответстваща на договорената, с което е
нарушена нормата на чл. 30, т. 1 и т. 2 от НРДМД 2020-2022 и чл. 55, ал. 2, т.
2 от ЗЗО.
По ИЗ № 2377/2021 г.: Пациентът е лекуван
от 11.03.2021 г. до 15.03.2021 г. по КП № 152 – Ендоскопски процедури при
обструкции на долни пикочни пътища, с окончателна диагноза „Циститис хеморагика,
с придружаващи заболявания – диабетес мелитус тип 2. Статус пост ТУР 2.“. При
лечението си пациентът е постъпил с високи нива на кръвната захар – 16.2 mmol/L
при норма от 3,3 до 6,1 на
гладно и 8.00 след хранене. Според изискванията на КП № 78.1 – „Диагностика и
лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години“ индикацията за
хоспитализация на показателя е 14. При този пациент не е изследван кръвно-захарен
профил, гликиран хемоглобин и липсва консултация с ендокринолог, с което
изпълнителят на болнична помощ не е осигурил на ЗОЛ медицинска помощ в пълен
обем и вид, което съставлява нарушение на чл. 30, т. 1 и т. 2, чл. 55, ал. 2,
т. 2 от ЗЗО.
3. В пункт № 3 са наложени девет санкции от по 200.00 лв. на основание
чл. 414, ал. 3 за нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ
за лечение по КП № 104 по следните
ИЗ: № 3005/2021 г.; № 3075/2021 г.; № 3091/2021 г.; № 3473/2021 г.; № 3583/2021
г.; № 3596/2021 г.; № 3682/2021 г.; № 4091/2021 г.; № 4171/2021 г.
В Протокола е отразено
за всяка от тях следното:
По ИЗ № 3005/2021 г.: Болничният престой
на пациента е от 29.03.2021 г. до 1.04.2021 г. с окончателна диагноза – Ковид
19, неидентифициран вирус и придружаващи заболявания – Ту на ляв бял дроб,
двуколонова коронарна болест, ХОББ, Хронично ПМ. Не е налице положителен тест
за Ковид, всички направени такива са с отрицателен резултат.
По ИЗ № 3075/2021 г.: Болничният престой
на пациента е от 30.03.2021 г. до 2.04.2021 г. с окончателна диагноза – Ковид
19, неидентифициран вирус и придружаващи заболявания – Са на език. ТБК. Няма
данни за активно белодробно заболяване. Не е налице положителен тест за Ковид,
направените такива са с отрицателен резултат.
По ИЗ № 3091/2021 г.: Болничният престой
на пациента е от 31.03.2021 г. до 2.04.2021 г. с окончателна диагноза – „Грип с
други респираторни прояви, неидентифициран вирус“ и придружаващи заболявания – Астма
с преобладаващ алергичен компонент. Не е налице положителен тест за Ковид 19,
направените такива са с отрицателен резултат.
По ИЗ № 3473/2021 г.: Болничният престой
на пациента е от 9.04.2021 г. до 14.04.2021 г. с окончателна диагноза – Ковид
19, неидентифициран вирус и придружаващи заболявания – захарен диабет, НИЗЗТ,
калкулозен холецистит, от 20 дни с инсулт на легло. Не е налице положителен
тест за Ковид 19, направените такива са с отрицателен резултат.
По ИЗ № 3583/2021 г.: Болничният престой
на пациента е от 12.04.2021 г. до 16.04.2021 г. с окончателна диагноза – Ковид
19, неидентифициран вирус, вирусна пневмония и придружаващи заболявания – мултиинфарктна
енцефалопатия, корова атрофия. Не е налице положителен тест за Ковид 19,
направените такива са с отрицателен резултат.
По ИЗ № 3596/2021 г.: Болничният престой
на пациента е от 13.04.2021 г. до 16.04.2021 г. с окончателна диагноза – Ковид
19, неидентифициран вирус, вирусна пневмония. Не е налице положителен тест за
Ковид 19, направените такива са с отрицателен резултат.
По ИЗ № 3682/2021 г.: Болничният престой
на пациента е от 14.04.2021 г. до 17.04.2021 г. с окончателна диагноза – Ковид
19, неидентифициран вирус, вирусна пневмония и придружаващи заболявания –
алергия неуточнена. Не е налице положителен тест за Ковид 19, направените
такива са с отрицателен резултат.
По ИЗ № 4091/2021 г.: Болничният престой
на пациента е от 24.04.2021 г. до 27.04.2021 г. с окончателна диагноза – Ковид
19, неидентифициран вирус, вирусна пневмония и придружаващи заболявания – хроничен
хипотериодизъм. Не е налице положителен тест за Ковид 19, направените такива са
с отрицателен резултат.
По ИЗ № 4171/2021 г.: Болничният престой
на пациента е от 26.04.2021 г. до 30.04.2021 г. с окончателна диагноза – Ковид
19, неидентифициран вирус, вирусна пневмония и придружаващи заболявания – карцином
на дясна млечна жлеза. Не е налице положителен тест за Ковид 19, направените
такива са с отрицателен резултат.
За така описаните
случаи е посочено, че не е налице положителен резултат от тест за Ковид 19,
направените такива са с отрицателни резултати. Според проверяващите органи не
са налице три от нужните индикации за хоспитализация, липсват клинични,
параклинични и епидемиологични данни за възможна Ковид-19 инфекция. Съгл. чл.
292, т. 6а от НРДМД 2020-2022 г. индикациите за хоспитализация включват
задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и
аргументиращи необходимостта от хоспитализация, като основни компоненти на КП,
с което е нарушен чл. 292, т. 6а от НРДМД 2020-2022, чл. 55, ал. 2 т. /не е
посочена – б.м./ от ЗЗО.
4. В пункт № 4 - наложена е санкция от 200.00 лв. на основание чл.
414, ал. 3 за нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ за
клиничен случай с ИЗ № 4735/2021 г. по
КП № 114.
Съгласно Протокола
пациентът е лекуван в периода от 12.05.2021 г. до 15.05.2021 г. в лечебното
заведение с окончателна диагноза: кома, неуточнена и придружаващи заболявания –
алкохолизъм, болест на Бехтерев. Постъпил е в коматозно състояние с наранявания
по ръцете и шията, като в хода на лечение е станал контактен и адекватен. Консултиран
е с хирург и психиатър. Според диагностично-лечебния алгоритъм по КП № 114 изследвания
се извършват до 12 часа от приемането на лицето. При този пациент не е
изследван КГА /кръвно газов анализ – б.м./ за целия период на хоспитализация, с
което е нарушен този алгоритъм по КП. В случая направените изследвания на
пациента не са били проследени по време на престоя или при дехоспитализацията,
а изпълнителят на медицинска помощ не е осигурил на ЗОЛ такава по вид и обем,
съответстваща на договорената. Нарушени са чл. 30, т. 1 и т. 2, чл. 292, т. 6б
от НРДМД 2020 – 2022 и чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО.
5. В пункт № 5 - наложени са две санкции от по 200.00 лв. на основание
чл. 414, ал. 3 за нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ
за клинични случаи с ИЗ № 3720/2021 г. по КП № 104 и ИЗ № 4405/2021 г. по КП №
192.
В Протокола е отразено
следното:
По ИЗ № 3720/2021 г.: Пациентът е лекуван
в периода от 15.04.2021г. до 20.04.2021г. по КП № 104 с окончателна диагноза К
– 19, с пневмония интерстициалис и придружаващи заболявания – подагра, аортна
регургитация и митрална регургитация. По време на престоя си пациентът не е бил
консултиран от пулмолог относно рентгенологично установен плеврален излив,
достигащ аксиларно вдясно до 6 р.д. по средна аксиларна линия. Дехоспитализиран
е с плеврален излив, който довежда до рехоспитализациа на следващия ден в друго
лечебно заведение по КП № 45 – „Лечение на декомпенсирана хронична дихателна
недостатъчност при болести на дихателната система“. Не е провеждана терапия на
анемията, установена от параклиничните изследвания. Изпълнителят на медицинска
помощ не е осигурил на ЗОЛ такава по вид и обем, съответстваща на договорената
относно придружаващите заболявания, с което е нарушен чл. 30, т. 1 и т. 2 от
НРДМД 2020 – 2022 г. и чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО.
По ИЗ № 4405/2021 г.: Пациентът е лекуван
в периода от 4.05.2021г. до 7.05.2021г. по КП № 192 – „Оперативни процедури
върху далака на лица под 18 години“ /лицето е на 72 години, видно от посочен
ЕГН, вероятно става въпрос за техническа грешка при изписване наименованието на
КП, т.к. 192 касае „Оперативни интервенции при диабетно стъпало, без съдово-реконструктивни
операции“, което съответства на
описанието на случая, дадено от вещото
лице/ с окончателна диагноза - инсулинозависим захарен диабет с периферни
съдови усложнения, гангрена диабетикс педис декстра, ексцизио радикалис,
придружаващи заболявания – сърдечна недостатъчност, ИБС. По времена на престоя
си пациентът не е бил консултиран от кардиолог и ендокринолог. Дехоспитализиран
е с декомпенсиран захарен диабет, след което е бил хоспитализиран на следващия
ден. Изпълнителят на медицинска помощ не е осигурил на ЗОЛ такава по вид и
обем, съответстваща на договорената относно придружаващите заболявания, с което
е нарушен чл. 30, т. 1 и т. 2 от НРДМД 2020 – 2022 г. и чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО.
Конкретните възражения на жалбоподателя по
отделните оспорени от него пунктове от Заповедта, са следните:
1. По пункт № 1 – На
практика се възразява, че е наложена глоба, възражението е свързано с това, че
едновременно със санкцията се иска възстановяване стойността на получената за
лечението сума.
2. По пункт № 2 – Пациентът,
лекуван по КП № 104 е включен във възражението по пункт № 3.
Пациентът, лекуван по
КП 152 е лекуван през м. февруари по КП № 143 в лечебното заведение, като е
планово опериран и изписан на 15.02.2021г. без оплаквания. На 11.03.2021 г.
постъпва по спешност в отделението с данни за масивна макроскопска хематурия,
което налага нова катетаризация, консервативно и оперативно лечение по КП №
152, след което е изписан на 15.03.2021 г. На 31.03.2021 г. постъпва в
Урологично отделение и отново е хоспитализиран по спешност и опериран.
Действително пациентът има две хоспитализациии в рамките на 30 дни по една и
съща КП, но по отношение на него са били налице абсолютни данни за
хоспитализация и в двата случая, като лечението е могло да се осъществи
единствено оперативно и при двата в УО. Екстремното кървене и опасността от
остра анемия е основен приоритет, а компенсирането на стойностите на кръвната
захар се извършва паралелно и при наличие на квалифициран ендокринолог на
смяна. Първата кръвна захар на пациента не е била взета на гладно, а след
хранене, т.к. той постъпва по спешност и вероятността той да даде такива
стойности на кръвната захар е голяма. Повишените стойности са взети под внимание
в предоперативното обсъждане на пациента. Хоспитализациите на този пациент са
били наложителни, не е имало друга възможност за адекватно лечение на
симптомите и оплакванията, при условията на спешност.
3. По пункт № 3 – Деветте
случаи на лекувани пациенти по КП № 104 с диагноза – Ковид 19, без позитивни
резултати от направени тестове, лечебното заведение е посочило, че през разглеждания
период Вътрешно отделение на болницата е функционирало като Ковид 19 структура с
причислен към нея триаж – изолирана леглова база за лечение на пациенти с ковид
19 клинична симптоматика, независимо от това, дали са приети с положителен или
отрицателен тест за Ковид 19. В случая става въпрос за системно възпалително
заболяване, засягащо всички органи и системи на организма, не само белия дроб,
което влошава протичането на други налични заболявания. При деветте случая по
пункт № 3 и единият, описан в пункт № 2 с лечение по същата КП, е използван МКБ
код U07.2, допустим и
наличен в КП № 104 при изпълнен в достатъчен вид и обем диагностичен и лечебен
алгоритъм. Всички посочени болнични пациенти са били с клинични симптоми на К-19,
постъпили за лечение при налична епидемична обстановка след 14-тия ден от
заразяването си, във фазата на късно белодробно засягане – пневмония/васкулит,
когато тестовете за заболяването – антигенен и PCR,
често са отрицателни. Това обаче не означава, че пациентите не са имали
индикации за болнично лечение. Те са лекувани компенсаторно– както за Ковид 19,
така и за придружаващите заболявания, с положителен резултат в повечето случаи.
Пациентите са третирани като ковид пациенти, вкл. в следболничния период между
1 и 3 месеца, за да се намалят рисковете след дехоспитализация от внезапна
смърт в следващите седмици и месеци, като най-честата причина за такъв летален
изход са тромбоемболичните усложнения, за които се вземат специални мерки.
4. По пункт № 4 – Твърдян
нарушен лечебен алгоритъм, при който изискванията по КП № 114 са три
диагностични и две лечебни процедури, от които задължителна е КАТ на глава и не
се изисква задължително КГА. Болният е наблюдаван по отношение на сърдечната
дейност, АН и кислородно насищане на кръвта ежечасно, което е отразено в
реанимационните листи и декурзосите на дежурните лекари. Предвид стабилните
показатели, подобреното състояние и бързото излизане от кома не е било
наложително проследяване в динамиката на
кръвните показатели.
5. По пункт № 5 – В
жалбата не са изложени конкретни мотиви.
В о.с.з. от 18.11.2021
г. жалбоподателят изрично заявява, че оспорва Заповедта в нейната цялост, вкл.
и по отношение на пункт № 5 и съдът е длъжен да направи пълна проверка на
оспорения ИАА, вкл. и в тази негова
част.
В писмения си отговор
ответникът е посочил, че жалбата е объркваща, като от съдържанието й не ставало
ясно колко и кои ИАА се обжалват и дали се обжалва в цялост процесната Заповед.
Административният орган изрично се е позовал на Протокол от извършената
проверка, поради което съдържащите се в него мотиви следва да се приемат като
мотиви на ИАА.
В проведеното по
делото открито съдебно заседание жалбоподателят се представлява от юрисконсулт Е.
Малешкова, която поддържа жалбата.
Ответната страна –
директор РЗОК Габрово, се представлява от юрисконсулт М.Н., който оспорва
жалбата.
Съдът
извърши проверка за допустимост и редовност на жалбата, както и за нейната
основателност - по отношение наличието на посочените от жалбоподателя пороци на
процесния ИАА, а на основание чл. 168, ал. 1, във вр. с чл. 146 от АПК - и за
наличие на всички основания за прогласяване на нищожност или отмяна поради
незаконосъобразност на същия.
Като
подадена в законния срок, от лице с правен интерес и против подлежащ на съдебно
оспорване пред АСГ административен акт, жалбата се явява редовна и допустима,
поради което бе разгледана по същество.
От
фактическа и правна страна съдът установи следното:
Със
Заповед № 07-РД-25-205 от 6.07.2021 г. /л. 37/ директорът на РЗОК – Габрово е
разпоредил извършване на тематична, извънпланова вторична проверка в МБАЛ „******“
АД, Габрово, за периода от 1.04.2021 г. до 31.05.2021 г., като следва да се
отбележи, че повечето от процесните случаи попадат в този период, освен двата
случая, визирани в пункт № 2, при които проведеното лечение е било осъществено
през месец март, 2021 г.
Задача
на проверката е контрол по сключен Договор № 07-0250 от 21.02.2020 г. за
изпълнение на КП, АПр и КПр, сключен между страните по НРДМД 2020 – 22 г.
Договорът е приложен по делото и от същия е видно, че процесните случаи попадат
в КП, обект на договаряне в същия. Определени са служители от РЗОК, които е
следвало да извършат проверката и това са лицата, съставили и подписали Протокола
от 30.07.2021 г., с който са установени нарушенията.
Проверката
е осъществена и резултатите от нея са обективирани в Протокол № 205 от 30.07.2021
г., съгласно разпоредбата на чл. 74, ал. 3 от ЗЗО. Жалбоподателят е запознат
със съдържанието му и с правото си да даде писмено становище пред директора на
РЗОК по констатациите. Същият се е възползвал от това си право и е подал
Възражение на 4.08.2021 г. Възраженията са аналогични на мотивите, съдържащи се
в жалбата, подадена до АСГ против процесната Заповед за налагане на санкции.
Няма
твърдения и данни за това, че Арбитражна комисия се е произнесла, поради което
съдът приема, че е налице директно произнасяне от страна на административния
орган. Разпоредбата на чл. 75, ал. 1 от ЗЗО предвижда в случаите, когато при направена проверка се оспорят
констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, управителят
на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4 изпраща
спора за решаване от арбитражна комисия. Съгласно чл. 75, ал. 5 от ЗЗО създаването на
арбитражна комисия за всеки конкретен случай се организира от директора на
съответната РЗОК и тя осъществява своята дейност при условията и по реда,
определени в НРД, както и при условията и реда за сключване на индивидуални договори
за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените
продукти в хуманната медицина по чл. 45, ал. 17. Съгласно чл. 75, ал. 6 от този закон, в сила от
2019 г., арбитражът по ал. 1– 4 не е задължителен, освен ако арбитражната комисия
не се е сформирала при условията на ал. 5 в двуседмичен срок от писмената
покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и организации. При липса
дори на твърдения, че
такива представители са били определени, арбитражна комисия обективно не може
да се сформира, при което е налице първото предложение на цитираната норма,
според което "арбитражът не е задължителен". Законът оправомощава ответния
административен орган в условието на оперативна самостоятелност да прецени дали
да издаде заповед за налагане на санкции, съгласно чл. 76, ал. 4 от ЗЗО, в който случай, не се изисква наличието на изрично становище от друг
помощен орган, какъвто е арбитражната комисия.
Съдът
е изискал и по делото са приложени медицинските документи, съставени в
лечебното заведение, по процесните ИЗ.
Освен
това по делото са назначени, изслушани и приети СМЕ от вещи лица по повод изпълнението на медицинските
дейности, хоспитализацията и дехоспитализацията на въпросните пациенти, чиито
заключения не са оспорени от страните по спора.
Задачите
са допуснати и възложени на специалисти с оглед факта, че нарушенията, освен
посоченото в пункт № 1, касаят твърдения за нарушени условия и ред за оказване
на медицинска помощ по отношение на пациенти, хоспитализирани по посочените КП.
Единствено първото нарушение е нарушение на установените изисквания за работа с
медицински документи. Така, съгласно експертизата и събрания по делото
доказателствен материал, се констатират следните факти и се правят следните
фактически и правни изводи:
1.
Първата експертиза касае пунктове №№ 2, 4 и 5 от Заповедта.
ИЗ № 2427,
пункт № 2, КП 104 касае лечение
извън определения от директора на РЗОК – Габрово проверяван период /април –
май, 2021 г./ – лечението е от 12.03.2021
г. до 16.03.2021 г. В другият случай, визиран в пункт № 2 от обжалваната
Заповед, касаещ ИЗ № 2377, пациентът
е лекуван от 11.03.2021 г. до 15.03.2021
г. по КП № 152. Периодите на лечение
по двете ИЗ касаят периоди извън периода на проверка по Заповедта от 6.07.2021
г.
Съгласно
чл. 72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за
оказване на медицинска помощ се осъществява чрез проверки, извършени от
длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на
НЗОК и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Според ал. 10 условията и редът за
осъществяване на контрола се определят с инструкция, издадена от управителя на
НЗОК и това е Инструкция
№ РД-16-43 от
9.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2,
3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО. Контролът, който проверяващите органи извършват при
възложената им проверка, следва да бъде съобразен с обекта и рамките на
проверката, очертани в заповедта за възлагане, част от които представлява именно
проверявания
период. В конкретния случай времевия обхват на проверката е изрично установен,
като е очертан с посочването на два месеца – април и май, 2021
г., при което този
времеви обхват става задължителен за органите, на които е възложено
извършването на контрол. Като резултат,
несъобразяването с така зададените параметри води до извода, че крайният акт е
незаконосъобразен
в частта му, в която са наложени санкции за нарушения, извършени извън този
обхват на провеката, поради очевидното му несъобразяване с предмета на административното
производство. „Поради
обстоятелството, че в конкретния случай е допуснато съществено отклонение от
обхвата на проверката, то налице е съществено нарушение на
административнопроизводствените правила, което представлява самостоятелно
основание за отмяна…“- Решение № 6451 от 28.05.2021 г. на ВАС по адм. д. №
3751/2021 г. , шесто отд.
В пункт № 2
са визирани случаи по КП № 104 и по КП № 152.
По ИЗ № 2427, КП № 104
нарушението е: „ По време на престоя си в отделението пациентът не е
диагностично уточнен – не е проведен КАТ на бял дроб за изключване на БТЕ,
обсервирана при кардиологична консултация. Лечението на придружаващото
заболяване е продължило само 4 дни, което е наложило нова хоспитализация.“.
Според
експертизата и приложената епикриза пациентът е приет за лечение със силен
задух и данни за пневмония. Изискванията при обявена епидемиологична обстановка
по повод инфекция с Ковид 19 са лицата да се хоспитализират по една от КП №№
39, 48 или 104, като лечение може да се отчете само по една от тях. Пациенти с
бронхопневмония или бронхиолит, предизвикани от Ковид 19, се хоспитализират по
КП № 39 или № 48, а такива без тези две заболявания, но с инфекция от К 19 се
хоспитализират по КП 104.
КП
104 е предназначена за диагностика и лечение на заразни вирусни и бактериални
заболявания, остро протичащи, с усложнения. КП № 39 е за диагностика и лечение
на бронхопневмония и бронхиолит на пълнолетни. Двете КП се припокриват в голяма
степен, вкл. и по отношение на диагностично-лечебния алгоритъм. В случая
водещото е не инфекциозното заболяване, а пневмонията, поради което би било
по-коректно лечението да се проведе по КП 39, поради изискващият се по нея
болничен престой от 6 дни, а не 3, както е по КП 104. Според вещото лице
лечението е преминало съгласно медицинските стандарти и диагностично-лечебният
алгоритъм е изпълнен, налице са индикациите за хоспитализация, изпълнен е
минималният болничен престой, диагностичните и терапевтични процедури, налице
са изискванията за дехоспитализация. Преждевременно е приключило лечението на пневмонията,
което е в рамките на поне 6 дни в болнични условия и още 5-7 дни амбулаторно,
по преценка на конкретния случай. В о.с.з. вещото лице заявява, че е изпълнен
целият алгоритъм на лечение на пациента, вкл. минималните изисквания за
престой, като продължителност, по КП 104. Органите на РЗОК обаче не са счели,
че нарушението се изразява в неправилно определяне на КП, по която е следвало
да се лекува пациента. Той е приет и лекуван по КП 104 и вещото лице не е
установило нарушение на изискванията в тази връзка.
От
приложените епикризи е видно, че пациентът е приет повторно за лечение в
болницата в периода 29.03.2021 г. – 8.04.2021 г., отново по КП 104 с К-19 и
вирусна пневмония и настъпили усложнения. При първия прием тестът за Ковид е
бил отрицателен, а при повторния прием – положителен. В Протокола и процесната
заповед не са изложени мотиви, от които да е видно, че повторното приемане за
лечение се дължи на конкретни неположени, но задължителни грижи при първия
прием за лечение. Не е описано и кога е било проведено второто лечение, къде,
по коя КП, за какво заболяване, отразено е само, че „лечението на
придружаващата пневмония е продължило само 4 дни, което е наложило нова
хоспитализация“, без каквито и да било уточнения и мотивировка в тази насока.
Не може да се установи кога лицето е било заразено с К-19, с оглед дадените
отрицателни проби при първото лечение и положителната такава, дадена след това,
още повече, че тази фактология се изяснява едва на етапа съдебно оспорване на
процесната Заповед и не се съдържа в нея или в документ, цитиран в нея, вкл.
Протокола, с който се установяват нарушенията. В този Протокол са преписани анамнеза,
обективно състояние, данни от направени изследвания при процесното лечение през
месец март, а по отношение описанието на самото нарушение, цитирано по-горе,
описанието е оскъдно, а ясни мотиви относно причината, поради която това се
приема за нарушение, както и доказателства за това, липсват. Недопустимо е
такива уточнения да се правят едва на етап съдебно оспорване на заповедта за
налагане на санкции.
В
Протокола е отразено нарушение на
чл. 30, т. 1 и т. 2 от НРДМД 2020 – 2022, според които правила изпълнителите на медицинска
помощ се задължават да: 1. осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да
изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД; 2.
предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на
договорената.
В Заповедта за налагане на санкции е визирана нормата на чл. 414, ал. 3 /вероятно
отново от НРДМД, т.к. ЗЗО няма норма с такъв номер/, според които когато изпълнител на
болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска
помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на
НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в
размер от 200 до 500 лв., като наложената санкция е в
минимален размер за всеки от процесните случаи. Според чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО националните рамкови
договори съдържат отделните видове медицинска помощ по чл. 45.
Съдът
намира, че в случая не е установено нарушение от посочения в процесната Заповед
вид по отношение лечението на този пациент. Същият е лекуван по КП № 104,
при която е предвиден минимален болничен престой от 3 дни,
които са изпълнени. Лицето е било на лечение пет дни /от 12.03.21 г. до
16.03.21 г./ и е изписано на петия, като не се установява неизпълнение на
диагностично-лечебния алгоритъм по пътеката, нито на индикациите за
хоспитализация и дехоспитализация, видно от експертизата. В КП не е посочено,
че е задължително провеждането на КАТ на бял дроб. В експертизата е посочено,
че контролна рентгенография на бели дробове по тази КП не е задължителна, но
наличието би потвърдило с още по-голяма точност решение за дехоспитализация,
като това е дадено под формата на препоръка, а не като задължение по КП.
Освен
това, както бе отразено по-горе, периодът за проверка съгласно процесната
заповед включва месеците април и май, 2021 г., а този пациент е лекуван по КП
104 и тази ИЗ през март, съгласно данните от съставения Протокол, като
наложената санкция е за това лечение, а не за последващото такова.
По ИЗ № 2377, КП № 152
/Ендоскопски процедури при обструкции на долни пикочни пътища/ нарушението според
Протокола е: „Пациентът е постъпил със стойност на кръвната захар 16,2 mmol/L
/видно
от приложената на л. 82 епикриза/ при норма 3.3 до 6.1 на гладно и 8.0 след
нахранване. Според изискванията на КП № 78.1 „Диагностика и лечение на декомпенсиран
захарен диабет при лица над 18 години“ индикацията за хоспитализация е 14 mmol/L.
В случая пациентът е с декопенсиран захарен диабет, не е изследван
кръвно-захарен профил, гликиран хемоглобин и липсва консултация с ендокринолог,
с което изпълнителят на медицинска помощ не е осигурил на ЗОЛ медицинска помощ
по вид и обем, съответстваща на договорената.“ Нарушените норми са като в предходния
случай.
Налице
са били индикации за хоспитализация по КП № 152, според вещото лице.
Видно
от приложените два броя епикризи, пациентът е лекуван по тази КП пет дни и е
изписан на 15.03.2021 г. В първата епикриза е отразено като придружаващо
заболяване диабетис мел тип две. На 31.03.2021 г. е бил приет отново за лечение
по същата КП № 152 и е изписан на 2.04.2021 г., но тази му ИЗ не е посочена
като причина за налагането на санкция. И двата пъти е бил прегледан от
интернист за противопоказания за оперативно лечение, т.к. КП е оперативна.
КП
№ 152 е с минимален болничен престой от 2 дни, като лицето е изписано в случая
на петия ден след приемането. Не се твърди, че КП не е изпълнена, напротив – извършена
е една оперативна процедура и диагностични такива. По тази КП не се лекува
диабет.
От
описаното в Протокола и Заповедта всъщност става ясно, че обвинението срещу
изпълнителя на медицинска помощ не е липса на индикации за хоспитализация, а
липса на допълнително консултиране от специалист – ендокринолог при наличие на
декомпенсиран захарен диабет със стойност, при която се налага болнично лечение
по КП 78.1, както и извършване на изследвания в тази връзка, което не се
оспорва, че не е било направено. Спорът тук не е свързан с това, че се е
наложило повторно приемане по КП № 152 – това е опиративна КП и тя се прилага
винаги, когато са налице индикации за това, според вещото лице, а че не са
предприети мерки за диагностика и лечение по придружаващото заболяване, за
каквото е била налице необходимост, с оглед установените стойности кръвната
захар. В раздел ІІ
на КП са описани индикациите за хоспитализация при нея, като е предвиден “незабавен прием и
изготвяне на диагностично-лечебен план“ при диабетна кетоацидоза с установена кръвна захар над
14 mmol/,
каквито са били показателите на този пациент. В случая за него, макар и приет
за лечение по друга КП, е било необходимо провеждане на изследване и
консултиране със специалист поради наличието на такива показатели на кръвната
картина, което обаче не е било направено, видно от описанието на предприетите
действия по тази ИЗ, описани от вещото лице в експертизата.
Нарушението
обаче и тук, както бе отразено по-горе, е реализирано извън периода на
проверка, определен със заповедта на директор РЗОК – Габрово.
2. В пункт № 4 е визиран един случай – по КП № 114 с ИЗ № 4735.
В
Протокола е отразено, че при лечението на пациента, приет с неуточнена кома и
придружаващи заболявания – алкохолизъм и болест на Бехтерев, са направени
изследвания с „раздвижени стойности“, които не са били проследени по време на
престоя и при дехоспитализацията му. Съгласно медико-диагностичния алгоритъм
изследванията, вкл. КГА, се извършват до 12 часа от приемането, но в случая КГА
не е изследван за целия период на болничен престой, с което е нарушен
диагностично-лечебният алгоритъм.
Според
вещото лице в случая са били налице индикациите за хоспитализация, изпълнени са
изискващите се диагностични и терапевтични процедури, както и критериите за
дехоспитализация. Констатацията на контрольорите, че не е изпълнена
задължителна диагностична процедура /кръвно-газов анализ/ не е коректна, т.к.
това задължение се отнася до пациенти с измръзване. По отношение на
установените при постъпването патологични стойности за левкоцити, кръвна захар
и чернодробни показатели, въпреки че те не са имали пряко отношение към
състоянието на пациента, е било препоръчително да се направи контролни
изследване, като това може да се осъществи и амбулаторно, за диагностично
изясняване и евентуално последващо проследяване. Санкцията обаче не е наложена
за това, а за неизвършване на КГА, който не е задължителен по тази КП за случая
на процесния пациент.
В
о.с.з. експертът потвърждава становището си по този случай, като дава препоръки
за диагностика и лечение на такъв пациент, несвързани с твърдяното нарушение,
за което е наложена санкцията, като се набляга, че това са препоръки, а не
задължение за болницата.
Тази
КП е за интензивно лечение на коматозни състояния, неиндицирани от травма и
предвижда минимален болничен
престой – 2 дена.
Вярно е, че в тази КП е предвидено, че „медико-диагностичните изследвания (вкл.
КГА) се извършват до 12 часа от приемането“, но тук в случая
става въпрос за всички необходими за даденото заболяване „медико-диагностични
изследвания“, които трябва да се направят в такъв период, а не че за всяко
заболяване, лекувано по тази пътека, се правят всички възможни такива
изследвания, вкл. КГА. Самото тълкуване на изискването налага съгласие с
правилността на извода на вещото лице.
В
заключение по този пункт съдът намира, че не е налице установено нарушение от
посочения вид, санкция не следва да бъде налагана и процесната Заповед следва
да се отмени частично в тази връзка.
3. В пункт № 5 са визирани два случая – по КП № 104 с ИЗ № 3720 и КП № 192 с ИЗ № 4405.
По КП № 104 с ИЗ № 3720 в Протокола
нарушението е описано по следния начин: „Пациентът е приет с диагноза Ковид 19,
усложнения – пневмония интерстициалис и придружаващи заболявания: подагра,
аортна регургитация, митрална регургитация. По време на престоя си в лечебното
заведение пациентът не е бил консултиран с пулмолог относно наличен плеврален
излив, поради което е дехоспитализиран с него и това е довело до
рехоспитализация на следващия ден в друго лечебно заведение по КП № 45 –
„Лечение на декомпенсирана хронична дихателна недостатъчност при болести на
дихателната система“. Не е провеждана терапия и за установената при
параклиничните изследвания анемия.
Фактите
не са оспорени. Според заключението на вещото лице в случая се касае за
плевро-пневмония на база на обострена хронична сърдечна недостатъчност и на
фона на сериозни хронични придружаващи заболявания, вкл. исхемична болест на
сърцето с преживян инфаркт и инвазивно лечение, високостепенна артериална
хипертония, дегенаритвни аортен и митрален порок, подагра, дислипидемия и
посткръвоизливна анемия. В случая липсват категорични индикации за
хоспитализация по КП № 104. На практика налице е пневмония и общо тълкуване за
епидемиологични данни за възможен контакт. Експертът отчита като пропуски в
проведеното лечение липсата на консултация с пулмолог на фона на така описаното
състояние на ЗОЛ, както и липса на липиден профил за нивото на пикочната
киселина в кръвта, препоръчителна е направата на контролна рентгенография на
белите дробове при наличие на плеврален излив, което е от решаващо значение в
случая за дехоспитализация.
В
заключение по този пункт съдът намира, че е налице установено нарушение от
посочения вид, за което санкция следва да бъде наложена и жалбата против процесната
Заповед следва да се остави без уважение частично в тази връзка.
По КП № 192 с ИЗ № 4405 в Протокола
нарушението е описано по следния начин: Пациентката е приета за лечение по КП №
192 – „Оперативни процедури върху далака при лица под 18 години“ /както бе
отразено по-горе наименованието на тази КП не е такова/ с окончателна диагноза
– инсулинозависим захарен диабет с периферни съдови усложнения, гангрена
диабетика педис декстра, ексцизио радикалис и придружаващо заболяване –
сърдечна недостатъчност. Пациентката е изписана с декомпенсиран захарен диабет,
което е довело до нова хоспитализация още на следващия ден. В случая
изпълнителят на медицинска помощ не е осигурил на ЗОЛ медицинска помощ по вид и
обем, съответстваща на договореното.
КП №
192 е предвидена за провеждане на оперативни процедури при
диабетно стъпало без съдово-реконструктивни операции, с минимален
болничен престой от 3 дни. В случая е отстранена по оперативен път лезия на ходилото.
Според вещото лице са били налице индикации за
хоспитализация именно по тази КП, изпълнени са изискванията за осъществяване на
диагностични и оперативни процедури. Дехоспитализацията е извършена при
зарастваща и стабилна оперативна рана, позволяваща амбулаторно завършване на
лечението. Специално що се касае до стабилизиране стойностите на кръвната
захар, въпреки консултациите с ендокринолог, каквито са били проведени и
въпреки включеното лечение с инсулин, не са постигнати достатъчно задоволителни
резултати. Според експерта е практически невъзможно да се предвидят броя на
хоспитализациите при пациент с тежко хронично заболяване, т.к. това зависи от
редица фактори: естеството и обичайното протичане на основното заболяване и
неговите усложнения; адекватност и комплексност на лечението; ангажираност и
самоучастие на самия пациент. В проведеното о.с.з. вещото лице сочи, че хората
се повлияват различно при една и съща терапия, което съдът намира и за
общоизвестен факт. При наличната гангрена, която е оперирана, са били положени
всички задължителни грижи, но не винаги пациентът отговаря на лечението. Повторният
прием на пациента за болнично лечение е бил по друга КП - № 78.1 – „Диагностика
и лечение на декомпенсиран захарен диабет“, която вече е терапевтична, а не оперативна,
като КП № 192 /процесната/. Двете КП са много различни, като при приключване на
хирургичната вещото лице счита за правилно декомпенсирания диабет да се лекува
вече активно по другата, терапевтичната КП. Лечение на диабет не се провежда в
хирургия, не хирург следва да е лекуващ лекар, а ендокринолог в друг тип отделение и други специалисти, което
се случва при втория прием по КП № 78.1. За дехоспитализация по процесната
хирургична КП № 192 не се изисква като
индикация компенсиране на наличното диабетно заболяване, тя налага и изисква
хирургична намеса, а след това долекуването на основното заболяване – захарен диабет,
следва да се извърши така, както в случая е направено.
В
заключение по този пункт съдът намира, че не е налице установено нарушение от
посочения вид, санкция не следва да бъде налагана и процесната Заповед следва
да се отмени частично в тази връзка.
2.
Втората експертиза касае пункт № 3 от Заповедта, в който са описани осем
случая на пациенти, лекувани по КП № 104 с основна диагноза К-19 и един – от
грип, при които е установено възпаление на белите дробове, но тестовете на К-19
са се оказали отрицателни. Тъй като в случая става въпрос за специфични
белодробни заболявания и за вирусно такова, което засяга предимно и
най-сериозно дихателната система, съдът е назначил специалист пулмолог, работещ
по специалността си в друго болнично лечебно заведение. Всеки случай е
разгледан самостоятелно, като е взето предвид общото състояние на всеки
пациент, рентгеновите находки, установяващи пневмония, други съпътстващи
заболявания и начина на проведеното лечение.
По
отделните ИЗ в Протокола нарушенията са описани по следния начин: „Съгласно
Протокола не са били налице три от посочените в КП индикации за хоспитализация.
Липсват клинични, параклинични и епидемиологични данни за възможна К-19
инфекция.“.
В Раздел втори на КП
104 са изброени индикациите за хоспитализация.
Вещото
лице заявява, че за прием по КП 104 не е задължителна предпоставка наличието на
позитивен тест за К-19. КП е за лечение на инфекциозни заболявания по принцип,
а не само за К-19, както сочи и другото вещо лице. Това е видно и от
наименованието и описанието на самата пътека. Тя се използва за лечение на болни
от К-19 както с положителен, така и с отрицателен тест, които обаче имат други
признаци на заболяването. В последните две години по нея масово се лекуват
пациенти с такава диагноза. Приетите за лечение по тази КП, която е инфекциозна
по своя характер, се приемат по нея, като се отделят от другите болни с цел
ограничаване на заразата в самото лечебно заведение. Периодът на позитивиране
на теста е доста кратък – между втори и шести ден от проявата на симптомите,
поради което отрицателният тест не доказва, че не е налице такова заболяване.
Освен това дали тестът ще даде положителен или отрицателен резултат често пъти
зависи и от субективните лични умения на този, който го прави. Затова тези
пациенти /независимо от тестовите резултати, но с показания за заболяването/ лежат
в „ковид-отделение“ и спазват всички мерки за безопасност, които се отнасят до
този тип болни. При отрицателен тест, но с наличие на симптоми – напр. рентгенова
находка, която е характерна /посоченият тип „матово стъкло“/. Характерно е и
мястото, на което се намират тези изменения при К-19 – под плеврата, периферно
на гръдната стена, характерен е и видът им. Други симптоми, описани от вещото
лице, са отпадналост, слабост, температура, суха дразнеща кашлица, често
недостиг на въздух и при част от пациентите – намалена сатурация, главоболие,
замаяност, обърканост, загуба на обоняние. Не всички характеристики са
задължително налице при всеки болен, както и те се проявяват и при други видове
инфекции, с друг причинител. Като лекар-пулмолог, вещото лице споделя, че при
първоначалния преглед и приемането на пациента не винаги е лесно да се определи
по точно коя КП следва да се приеме той. Затова в контекста на пандемична
обстановка лекарите предпочитат КП 104 – както поради финансови съображения,
така и с оглед целта те да бъдат отделени от останалите пациенти и да не се
разпространява заразата, т.к. пътеката е инфекциозна и за болните се организира
карантина и изолация.
Деветте нарушения по
пункт № 3 са на чл. 292, т.6, б. „а“ от НРДМД 2020-2022 г., според който клиничните пътеки се
състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от
лечебните заведения: … индикации
за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна
диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: а) индикации за
хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването,
диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация. Според
вещото лице и видно от приложените епикризи, както и съгласно приложимите
правни норми и други юридически актове със задължителен характер някои от
случаите са с индикации за хоспитализация по КП 104 и са възможни случаи на
К-19, докато за други действително не е налице основание за прием на пациентите
по тази КП.
Експертът е взел
следното отношение по всеки един от случаите:
ИЗ: № 3005/2021 г. –
Пациентът е постъпил за лечение с бронхо-белодробни симптоми: задух,
субфебрилитет /висока температура/ и кръвохрачене от 2-3 дни, повръщане на
обилно количество кръв. Придружаващите заболявания, които има, го правят
високорисков пациент при усложнения от Ковид 19 и е имал показания за
хоспитализация. По време на болничния престой е установена формация на ляв бял
дроб, за което е назначена планова фибробронхоскопия. При наличие на епидемична
обстановка е нормално да се проведе лечение по КП 104, поради субфебритета,
кръвохрака и задуха, които е имал пациентът. Липсата на рентгенови данни за
пневмония и отрицателният тест не изключват категорично наличието на инфекция с
корона-вирус. Пациентът е лекуван адекватно за пневмонията, кървенето и
придружаващите заболявания. Спазени са медицинските стандарти за хоспитализация,
лечение и дехоспитализация. Липсват категорични доказателства за вирусна
инфекция, но при приемането и лечението на пациента това не е могло да бъде
известно. След преглеждането на рентгеновите снимки стига до заключението, че
рентгеновата находка е богата, налице е тумор на белия дроб, липсват рентгенови
данни за класическа пневмония, но това не изключва категорично наличието на
вирусна инфекция с К-19.
ИЗ № 3075/2021 г. –
Пациентът е приет с остро настъпила отпадналост и безапетитие, което е
характерно за вирусна инфекция. Имал е болка в дясното подребрие и липса на
фебрилитет, което не е характерно за инфекция с К-19, но на терен на силно
увреден пациент с изразен имунодефицит /Са - карцином и кахексия – изтощение на
организма/, класическите клинични симптоми често пъти липсват. Рентгеновата
находка е богата, с разнообразни патологични промени, което прави
установяването на пресни инфилтративни промени много трудно и субективно. Липсата
им не изключва пневмония в този случай. Налице са лабораторни резултати в
подкрепа на поставената диагноза К-19: намален общ брой левкоцити, намален брой
лимфоцити, повишен Д-димер, ниска сатурация. Нехарактерната клиника може да се
дължи на имунния дефицит на лицето, а отрицателния резултат от теста за К-19 –
на това, че материалът може да е взет по-късно в хода на инфекцията, което
корелира със стойностите на кръвните изследвания. В заключение според вещото
лице пациентът е лекуван адекватно за пневмония и придружаващите заболявания. След
преглеждането на рентгеновите снимки стига до заключението, че корона-вирусна
инфекция и пневмония са много вероятни и пациентът е приет коректно по КП 104.
ИЗ: № 3091/2021 г. –
Пациентът е постъпил при наличие на остро настъпил задух. Налице е тежко
протичаща астма, която се лекува с биологични лекарства. Направен е извод за
вероятна вирусна инфекция поради ниската стойност на Сат при приемането – 88%,
въпреки липсата на фебрилитет. Липсват рентгенови данни за пневмония.
Пациентката е лекувана за грип с други респираторни прояви, неидентифициран
вирус. Лекувана е адекватно за инфекция на долни дихателни пътища и
бронхообструкция, с което е изпълнен терапевтичния алгоритъм на КП. В този
случай пациентът е можело да се лекува и по КП за астма в пристъп, но
лекуващият лекар е преценил, че не може да изключи инфекция и е провел лечение,
съобразно с това. По коя пътека ще се лекува е въпрос на избор на лекуващия
лекар. Пациентът е рисков, бил е на биологично лечение. След преглеждането на
рентгеновите снимки стига до заключението, че липсват данни за пневмония и
пациентката е можело да се лекува по КП астма в пристъп.
Описанието на
нарушението и тук е оскъдно и неясно. Пациентката е била с диагноза „грип“,
поради което буди недоумение по какви причини се търси наличие на възможна К-19
инфекция. Освен това и при нея е налице задух – затруднено дишане - клиничен
симптом, съгласно Заповедта на МЗ, който прави и този случай „възможен“. Налице
са, както сочи и експертът, и други симптоми, както и логично решение пациентът
да се лекува по тази КП, а не за астма, поради наличието на възможност за
заразно заболяване и отделяне на пациента с цел ограничаване на заразата. Не
става ясно кои са визираните в Протокола „три индикации за хоспитализация“,
които липсват, дали те касая грип или ковид или изобщо касаят КП 104. Липсата
на точно и ясно описание на нарушението е съществено процесуално нарушение и
нарушение на формата на акта, което следва да води до неговата отмяна.
В
заключение за тази ИЗ по този пункт съдът намира, че е допуснато съществено
нарушение на процедурата и формата на издаване на акта, не е налице установено
нарушение от посочения вид, санкция не следва да бъде налагана и процесната
Заповед следва да се отмени частично в тази връзка.
ИЗ: № 3473/2021 г. –
Пациентът е постъпил за лечение на холиоцистит и по-късно е приведен във
вътрешно отделение, след като рентгенологично е установена пневмония. Лекуван е
адекватно за пневмония и холиоцистит, като е изпълнен терапевтичния алгоритъм
по пътеката. Налице са абсолютни показания за хоспитализация. След
преглеждането на рентгеновите снимки стига до заключението, че има рентгенови
данни за пневмония, установена е предоперативно, а в условията на пандемия
вероятността за К-19 инфекция е голям и правилно и коректно е била приета по КП
104.
В епикризата на
пациента е отразена повишена температура, астеничен гръден кош с отслабено
везикуларно дишане /дихателен шум/, като при постъпването й в болницата е имала
„болки в корема и затруднено дишане“.
ИЗ: № 3583/2021 г. –
Пациентът е постъпил на лечение в тежко увредено общо състояние, обърканост,
мозъчна атрофия, а рентгенологично е установена двустранна пневмония –
диагностичен критерий за лезия, съвместима с К-19, което е достатъчно, съгласно
цитираната Заповед на МЗ да се окачестви случаят дори като „вероятен“. Лекуван
е адекватно за пневмония и придружаващите заболявания. Налице са абсолютни
показания за хоспитализация, според вещото лице. След преглеждането на
рентгеновите снимки стига до заключението, че има рентгенови данни за
двустранна пневмония, суспектна /очаквана, възможна – б.м./ за К-19, коректен е
приемът по КП 104.
ИЗ: № 3596/2021 г. – Пациентът
е постъпил на планово оперативно лечение с оток на тестиса и по-късно е
приведен за лечение във вътрешно отделение, поради установена рентгенова
находка – пневмония, в хода на предоперативната подготовка. Клиничните данни не
са характерни за К-19, но находката е пневмония тип „матово стъкло“
/деагностично-образен критерий/, което е характерно за този вид инфекция,
особено на фона на епидемиологична обстановка от това заболяване. „Матово
стълко“ е термин, с който се описват характерни изменения в белия дроб, които
са признак на пневмоничен процес, но, както уточнява вл. в о.с.з., те могат да
се проявят и при други вирусни инфекции, не само при К-19. В случая находката е
случайна, осъществена при предоперативната подготовка за друго заболяване. Позитивирането
на теста на К-19 е обичайно между 4-ти до към 6-ти, 7-ми ден от началото на
инфекциозния процес /симптомите/, което прави отрицателния тест несигурен
показател за поставяне на диагноза. Пневмонията може да се лекува и по КП 39–
диагностика и лечение на бактериална пневмония, но рентгеновата картина в
случая е по-характерна за вирусен причинител. Лечението и по двете КП е
идентично в по-голямата си част и пациентът не би бил ощетен, ако се лекува по
някоя от тях. След преглеждането на рентгеновите снимки стига до заключението,
че са налице данни за двустранна пнемвония, не е изключен К-19 и в условията на
пандемия хоспитализацията и лечението по КП 104 е правилно.
ИЗ: № 3682/2021 г. –
Пациентът е постъпил за лечение с петехиален обрив след поставена ваксина,
болезнен инфилтрат на мястото на инжектирането. Липсват клинични и параклинични
данни за К-19, както и рентгенови данни за пневмония, отрицателни са както
бързият тест, така и ПСР-теста. Проведено е симптоматично лечение за алергична
реакция. Вероятно е можело да бъде приет и по КП 41.1 – Диагностика и лечение
на алергични заболявания на дихателната система при пълнолетни лица, поради
наличните придружаващи заболявания – астма и алергия. След преглеждането на
рентгеновите снимки стига до заключението, че няма рентгенови данни за
пневмония и болният е можело да се лекува по друга КП. В случая не се
установяват условия за хоспитализация на този пациент по тази КП.
ИЗ: № 4091/2021 г. –
Според вещото лице и епикризата пациентът е приет с остро настъпила кашлица,
главоболие, мускулно-ставни болки и световъртеж. Налице са класически клинични
симптоми за вирусна инфекция, но липсват рентгенологични данни за пневмония,
отклонения от параклиничните показатели и изолиран причинител, установен с
тест. Лечението е проведено адекватно. Лечението е било за К-19 по преценка на
лекуващия лекар, но такава инфекция не е доказана, спазени са изискванията по
КП. След преглеждането на рентгеновите снимки стига до заключението, че са
налице рентгенови данни за пневмонични изменения вляво и двустранно базално,
като пациентката е била приета и лекувана коректно по КП 104.
ИЗ: № 4171/2021 г. –
Пациентът е постъпил за лечение в увредено състояние с оплаквания за
отпадналост и редукция на теглото. Има придружаващ и нелекуван карцином на
млечната жлеза. Липсват рентгенологични данни за пневмония. Налице е обаче
плеврален излив, установен с абдноминална ахография, който е вероятно свързан с
карцинома, като основно заболяване. Налице е и анемия, повишени стойности на
урея, вероятно също свързани с туморното образувание. Не е изолиран причинител
на вирусна инфекция. Лечението е проведено адекватно за лечение на долни
дихателни пътища. Изпълнен е лечебният алгоритъм. При голям плеврален излив пациентът
е добре да се лекува в хирургично отделение по хирургична КП, чиято цена е
по-висока от тази, на КП 104. В този случай вещото лице намира, че не са били
налице данни за ковид инфекция. След преглеждането на рентгеновите снимки стига
до заключението, че липсват рентгенови данни за пневмония, като вероятно
пациентката е можело да бъде приета и да се лекува по друга КП.
По силата на чл. 280
НРДМД 2020 – 2022 г., изпълнителят на болнична медицинска помощ в процеса на
диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на
действие, съобразени с указанията за клинично поведение в клинични пътеки,
амбулаторни процедури и клинични процедури. Съгласно легалната дефиниция,
установена в чл. 288, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., клиничната пътека е
система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински
специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по
отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат
болничен престой не по-кратък от 48 часа. В нормата на чл. 292, т. 7 от НРДМД
2020–2022 г. поставянето на окончателна диагноза е посочено като част от
основните компоненти, от които се състоят клиничните пътеки и са задължителни
за изпълнение от лечебните заведения. В съответствие с нормата на чл. 352, ал.
1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за
всеки отделен случай по КП при условие, че са спазени индикациите за
хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна
диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са
изпълнени условията за завършена КП. Според изискванията на КП № 104 -
Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро
протичащи, с усложнения, при отчитане на заболяване, причинено от COVID -19 с
код U07. 1, изпълнителят задължително отчита и основна процедура с код **91. 92
(92191-00) независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на
министъра на здравеопазването и има сключен договор с НЗОК за ВСМДИ "Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID -19", е извършено това изследване. В
конкретния случай, по време на престоя на процесните пациентите в лечебното
заведение са проведени PSR тестове, но те са били отрицателни.
По делото не се спори,
че пациентите - обект на проверката от страна на административния орган, са
приети за лечение с поставена диагноза Ковид19, без наличието на положителен
PSR тест, както и без наличието на положителен антигенен такъв. Тест може да
бъде извършен както при приемане на пациента в болничното заведение, така и на
по-късен етап по време на престоя му, но „за да бъде отчетена съгласно
нормативното изискване КП №104, и обосновано заплатена от НЗОК посочената
клинична пътека, то е необходимо процесната диагноза да бъде установена чрез
назначен PSR тест“ / Решение № 3045 от 31.03.2022 г. на ВАС по адм. д. № 11437
от 2021 г./ или до 1.04.2021 г. – такъв или поне антигенен тест. Противното
означава заболяване от друг причинител, а не вирусът Ковид 19. Съгласно т.3 от
Приложение № 2 към т.6 от заповедта на министъра на здравеопазването № РД-01-
724/22.12.2020 г., бърз антигенен тест може да се използва в лечебни заведения
при първоначален преглед /триаж за прием на пациенти или за изследване на
персонал със симптоми за COVID-19 в лечебни и в социални заведения. Тези
тестове се прилагат за целите на надзора на заразните болести и тази заповед
касае не условията за хоспитализация, а реда за регистрация, съобщаване и отчет
на К 19. Условията за хоспитализация се уреждат единствено от КП към Приложение
№ 17 от НРД МД 2020 – 2022 г. За да се отчете хоспитализацията и лечението на
едно лице, което е със симптоми на заразното заболяване и за да бъде заплатено то,
диагнозата следва да бъде потвърдена по посочения по-горе ред.
В горния смисъл са,
напр., Решение № 3098 от 1.04.2022 г. на ВАС по адм. д. № 838 от 2022 г.;
Решение № 3045 от 31.03.2022 г. на ВАС по адм. д. № 11437 от 2021 г.
Следва да се обърне
внимание и на текста от КП 104, касаещ „Изисквания при обявена епидемична
обстановка със заповед на МЗ“, според който, както сочи и първото вещо лице,
пациенти с К 19 инфекция се хоспитализиран по една от трите КП №№ 39, 48 или 104, но тези, при които е
налице бронхопневмония или бронхолит, се хоспитализират по КП 39 или 48, а не по 104, както е
допуснато в някои от процесните случаи. Единствено при издадена заповед от РЗИ за карантинен
режим за цялото лечебно заведение или отделни структури, лечението се
осъществява по КП 104, но такава заповед на РЗИ не се твърди, че е била
издадена и е била приложима за проверявания период, нито е налице в сайта на
РЗИ- Габрово.
В заключение въз
основа на гореизложеното съдът намира за неоснователни доводите в жалбата
против пункт № 3, освен по отношение на пациента, лекуван с диагноза „грип“, който е с ИЗ
3091/2021 г.
Пункт № 1 от заповед касае документално
нарушение, а не такова, свързано с полагане на медицински грижи. За него в
Протокола от 30.07.2021 г. е отбелязано, че пациентът е лекуван в периода
17.04.21 г. – 28.04.21 г. с диагноза – чернодробна цироза, Чайд С. Портална
хипертония. Асцид. Вторична тромбоцитопения и хипопротеинемия. Придружаващи
заболявания: фисура на ануса. Пулмофиброза. Преписана е по-голямата част от
епикризата, а самото нарушение е посочено, че се изразява в следното: „В
приложения към ИЗ екземпляр от издадената при дехоспитализацията епикриза
придружаващите заболявания „фисура на ануса“ и „пулмофиброза не са изписани с
код по МКБ 10. Това представлява нарушение на чл. 293, ал. 3, т. 3 от НРДМД
2020-2022 и чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО.“. Констатацията не се оспорва, оспорва
се налагането на санкцията и предвиждането на сума за възстановяване, като се
счита, че тези мерки не са съразмери с вида и тежестта на нарушението.
По
делото е приложена Епикриза на ИЗ № 3771/21 за посочения в Протокола период, за
лечение по КП № 75.1 „Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни
заболявания /цироза/ при лица над 18 години“ с МКБ – К 74.6. Съдържанието на
епикризата е регламентирано в чл. 293, ал. 3 от НРДМД 2020 - 2022 г., като в т.
3 се изисква в нея да се изпише „придружаващи
заболявания с изписано наименование на диагнозата с код по МКБ 10“. В случая придружаващите заболявания са
описани, но не е посочен код по МКБ. Нарушението е безспорно налице.
Съгласно
чл. 408, ал. 4 от НРДМД 2020-2022 г. за маловажни
случаи на нарушения наказващият орган не налага наказание, като направи
предписание за отстраняване на съответното нарушение и предупреди нарушителя,
че при повторно извършване на нарушение ще му бъде наложена санкция. Дали обаче даден случай е маловажен не се определя субективно, а са налице
конкретни хипотези в същия подзаконов нормативен акт, които изчерпателно
определят кога е налице такъв. Според §.1, т. 4 4.
"Маловажни случаи" по смисъла на чл. 408, ал.
4 са: 4.2. За болнична медицинска помощ: а) липса на подпис на
декурзус от лекуващ лекар; б) липса на декурзус в почивни дни на нетежко
болни; в) технически грешки в медицинската документация; г) липса на
печат върху епикризата. Съдът намира, че в случая не са налице
такива изключения, вкл. и „техническа
грешка“, каквато би била налице при замяна на буква или цифра, на име, но не и
при непопълнен реквизит в медицинската документация. Налице е пропуск при
изписване кода на заболявания по МКБ, за което е предвидена санкция и е
наложена законосъобразно такава в минимален размер.
Възраженията
на жалбоподателя са свързани с това, че в Протокол за възстановяване на
изплатени суми е предвидено платената за лечението на този пациент от НЗОС сума
да бъде възстановена, но в случая обект на обжалване е не писмена покана за
възстановяване на суми, а заповед за налагане на финансови неустойки за
допуснати нарушения.
С оглед изложеното по-горе настоящият съдебен състав счита, че
процесната Заповед е издадена от компетентен административен орган – Директор
на РЗОК - Габрово, съобразно правомощията, предоставени му със закон. Макар че
същата не съдържа мотиви, то такива са налице в преписката по нейното издаване
и предимно в Протокол № 311 от 28.01.2021 г. на проверяващия екип от РЗОК –
Габрово и приложената по делото медицинска документация. Отразените в протокола
факти не са спорни между страните. Оспорват се изводите на контрольорите,
съответно – на директора на РЗОК – Габрово за наличие на нарушения, които
следва да се санкционират. Фактите са потвърдени и от назначените по делото
СМЕ.
От
оспорената й част по посочените по-горе съображения следва да се отменят в
цялост пунктове №№ 2 и 4, както и санкциите, наложени в пункт № 5 по отношение
на ИЗ 4405/2021 г. по КП № 192 и пункт № 3 по отношение на ИЗ № 3091/2021 г. по
КП № 104. В останалата й част Заповедта следва да бъде потвърдена.
В
проведеното по делото о.с.з. процесуалните представители на страните са
направили искане за присъждане на разноски, съобразно уважената, респективно - отхвърлената
част на жалбата, а именно – присъждане
на юрисконсултско възнаграждение и заплатените от жалбоподателя възнаграждения
на вещи лица, като следва да се вземе предвид, че и двете страни са
представлявани от юрисконсулт. Заплатените възнаграждения за двете експертизи
са на стойност – 300.00 лв. за вещото лице д-р Г. Ш. и 300.00 лв. за д-р Н. С.
– общо жалбоподателят е заплатил такива разноски на стойност 600.00 лв.
Ответната страна е заплатила разноски за вещо лице на стойност 50.00 лв.
Предвид изхода на спора и своевременно направените искания за присъждане на
разноски от страните, на
основание чл. 143 от АПК, във
връзка с чл. 78, ал. 8 ГПК в
съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, жалбоподателят и ответникът следва да бъдат осъдени да заплатят на насрещната страна съдебни
разноски, изчислени съразмерно размера на уважената,
респективно – на отхвърлената част от жалба.
Съгласно чл. 24 от НЗПП, във вр. с чл. 37, ал. 1
от ЗПП, по административни дела възнаграждението за една инстанция е от 100 до
240 лв. По административни дела с материален интерес възнаграждението е от 100
до 360 лв. С оглед фактическата и правна сложност на
делото съдът счита, че е справедливо определяне на юрисконсултско
възнаграждение за процесуално представителство по него на стойност от 200.00
лв.
Съдът взе предвид и това, че жалбата е уважена
по отношение на 5 от общо 15 случая /приблизително 33%/, респективно –
отхвърлена за 10 от оспорените случаи /приблизително 67 %/. Съответно дължимо
юрисконсултско възнаграждение за жалбоподателя следва да се присъди на стойност
от 66.00 лв., а в полза на ответника – 134.00 лв. От направените разноски за
вещо лице – съответно в полза на жалбоподателя, заплатил 600.00 лв. разноски,
следва да се присъдят 198.00лв., а в полза на НЗОК, заплатила 50.00 лв. – 37.00
лв. Общо жалбоподателят следва да заплати на ответната страна 171.00 лв., а
ответникът на жалбоподателя – 264.00 лв.
Воден от горното и на
основание чл. 172,
ал. 2 от АПК, Административен съд Габрово
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ по Жалба с вх. № СДА-01-1780 от 12.10.2021
г., подадена от МБАЛ „******“ АД, Габрово, ЕИК: *********, пунктове №№ 2
и 4, както и санкциите, наложени в пункт № 5 по отношение на ИЗ 4405/2021 г. по
КП № 192 и пункт № 3 по отношение на ИЗ № 3091/2021 г. по КП № 104 от Заповед за налагане на санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-219
от 29.09.2021 г., издадена от Директора на РЗОК – Габрово.
ОСТАВЯ БЕЗ УВАЖЕНИЕ същата жалба против същата
Заповед в останалата й част.
ОСЪЖДА МБАЛ „******“ АД, Габрово, ЕИК: ********* да
заплати на Районна здравноосигурителна каса – Габрово деловодни разноски –
юрисконсултско възнаграждение, в размер на 134.00 /сто тридесет и четири/ лв. и
разноски за вещо лице – 37.00 /тридесет и седем/ лв.
ОСЪЖДА Здравноосигурителна каса да заплати на МБАЛ
„******“ АД, Габрово, ЕИК: ********* деловодни разноски – юрисконсултско
възнаграждение, в размер на 66.00 /шейсет и шест/ лв. и разноски за вещо лице –
198.00 /сто деветдесет и осем/ лв.
Решението подлежи на касационно обжалване чрез
касационна жалба, подадена в 14-дневен срок от получаване на съобщението за
неговото изготвяне, чрез Административен съд Габрово до Върховен
административен съд.
Препис от настоящия съдебен акт да се връчи на
страните в едно със съобщенията за неговото изготвяне.
СЪДИЯ :ЕМИЛИЯ
ТОДОРОВА