№ 75
гр. Враца, 01.10.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД – ВРАЦА в публично заседание на седемнадесети
септември през две хиляди двадесет и четвърта година в следния състав:
Председател:Калин Тр. Тодоров
при участието на секретаря Галина Ем. Вълчкова-Цветкова
като разгледа докладваното от Калин Тр. Тодоров Търговско дело №
20241400900043 по описа за 2024 година
Производството е по обективно съединени искове за заплащане на
извършена и отчетена, но неизплатена болнична медицинска помощ на
здравно осигурени лица с правно основание чл.79, ал.1, предл.1-во от ЗЗД вр. с
чл.59, ал.1 вр. с чл. 45, ал.1, т.3 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и на
обезщетение за забавено изпълнение с правно основание чл.86 от ЗЗД.
В исковата молба ищецът „***” ЕООД, ЕИК ***, гр. Враца твърди, че на
основание чл.59, ал.1 от Закона за здравно осигуряване ЗЗО/ и в съответствие
с Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018г. /НРДМД/,
на 25.05.2018г. е сключил с ответника Национална здравноосигурителна каса,
ЕИК ***, в качеството на осъществяващ по силата на ЗЗО, задължително
здравно осигуряване, чрез директора на РЗОК Враца, договор № *** с
предмет: оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/ със срок на
действие, действието на НРД за медицински дейности или до неговото
изменение или приемане на нов НРД, като индивидуалния договор влиза в
сила от 01.04.2018г. и е със срок на действие до 31.12.2019г. По силата на
сключения договор, лечебното заведение се задължило, в качеството си на
изпълнител, да оказва болнична медицинска помощ на здравноосигурени
лица и на определена категория здравно неосигурени лица, а ответникът, в
качеството на възложител, се задължил да заплаща обемите извършена и
отчетена болнична помощ, в съответствие с договорените цени, съгласно
чл.20, ал.1 от договора. Договореният срок за заплащане, съгласно чл. 46 от
индивидуалния договор, е до 25-то число на месеца, следващ отчетния, с
изключение на плащанията, за които е предвиден друг срок /за лекарства, за
медицински изделия и др., които не касаят исковата претенция/. Поддържа, че
1
този договор многократно е изменян и допълван с двустранно подписани
допълнителни споразумения, касаещи процесния период от 01.01.2019г. до
30.11.2019г. Посочва, че за процесните месеци: април, май, юни, юли, август,
септември, ноември и декември 2019г. е извършена, отчетена и незаплатена
надлимитна дейност, изразяваща се в оказване на болнична медицинска
помощ по договорените КП на здравноосигурени лица и определени
категории неосигурени лица, за които НЗОК дължи заплащане, съгласно
приложимата към процесния период законова и подзаконова нормативна
уредба, както и сключения договор. В последователно хронологично
изпълнение на сключените договори, ответникът-възложител закупува от
ищеца-изпълнител дейности за БМП в рамките на стойностите, определени
съобразно „Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал.
3 от ЗБНЗОК за 2019 г.“ (Правилата), приети на основание чл. 4, ал. 4 от
ЗБНЗОК за 2019 г. от Надзорния съвет на НЗОК. Месечните стойности за
дейностите за БМП (КП, КПр) се определят като обща месечна стойност по
всички сключени от изпълнителя договори с възложителя и се отразяват в
Приложение 2 - Част Б - месечни стойности за периодите на дейност. Изтъква,
че съгласно чл. 38, ал.7 от процесния договор изпълнителят не може да
предявява за закупуване от възложителя дейности и медицински изделия,
отхвърлени от плащане, поради надвишаване на стойностите за съответния
месец в Приложение № 2 към договора, като във връзка с този текст е
разписана процедура, по която изпълнителят може да иска коригиране на
определените стойности в Приложение № 2, като НС на НЗОК единствено
може да допусне коригиране при определени условия. Посочено е също, че в
случай, че възложителят не заплати на изпълнителя извършената и отчетена
дейност по КП, в сроковете, определени в НРД, възложителят дължи на
изпълнителя законна лихва за забава за просроченото време. През м. февруари
2019г. с допълнително споразумение тази клауза от договора е изменена и
допълнена, направени са промени и в съдържанието на чл. 39 и е създаден нов
чл.41а. Твърди, че в изпълнение на разпоредбата на чл.12, ал.2 от „Правила за
условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2019
г.” е подавал в сроковете за отчитане писмени заявления до ответника за
промени в месечните стойности, като е посочвал и причините за
извършването на надлимитни дейности, в резултат на които са правени
частични корекции на стойностите на дейностите като за периода април-
декември 2019 г. не е изплатена цялата надлимитна дейност, а са направени
частични плащания, като по този начин лечебното заведение е поставено в
затруднено положение да планира извършването на медицински дейности.
Поддържа, че в процесните два договора за оказване на болнична помощ е
предвидена процедура за контрол от възложителя, ако след анализ на текущо
постъпващата информация се установи тенденция за изпреварващо достигане
на определената месечна стойност по Приложение № 2 или използваемост на
леглата в дни, надвишаващи броя на дните в месеца, при която възложителят
има право да извършва проверки на надлимитната дейност, която остава
2
незаплатена, но такива проверки не са извършвани от страна на ответника за
периода януари-ноември 2019г. в ищцовото дружество. Обща проверка на
цялата надлимитна дейност за 2015г., 2016г., 2017г., 2018г. и 2019г. е
извършена от ответника едва м. август 2020г., като констатации от проверката
на отчетената и неразплатена „надлимитна“ дейност за 2019г. са отразени в
Таблица № 5 към протокол № РД-13-01-000061/17.08.2020г., Общо проверени
241 случая на обща стойност 114 277 лв. без забележки за допуснати
нарушения на изискванията за заплащане, не са установени случаи, за които
не са налице условия за заплащане. Посочва, че за всеки отчетен период за
месеците: април, май, юни, юли, август, септември, /без октомври/, ноември и
декември 2019г. болницата е получавала ежемесечно справки от РЗОК-Враца
в табличен вид, съдържащи: „1. потвърдената за заплащане дейност“ и „2.
отхвърлената от заплащане дейност по КП, и съответните основания за
отхвърляне“, като и „Месечна справка Над. Мес. Ст-ти по КП“, въз основа на
които от страна на болницата са извършени съответни дейности, посочени в
исковата молба. Изтъква, че е изправна страна по договора, тъй като е
изпълнила всички свои задължения по осигуряване на пациентите и е
изпълнила всички изисквания на чл. 5 от индивидуалния договор. Освен това
лечебното заведение е водило листа за планов прием в изпълнение на
изискването на чл. 22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до
медицинска помощ и в съответствие с разпоредбите на процесните договори
за 2019г. Твърди, че до момента на подаване на исковата молба НЗОК, в
качеството си на възложител на извършените дейности, не е изпълнила изцяло
задължението си да заплати извършената и отчетена болнична медицинска
помощ по КП и Амб. пр-ри, обозначена като „надлимитна“, извършена през
процесния период на обща стойност 116 677.00 лв. включваща: 2693.00 лв. - за
м. април 2019г., 17802.00 лв. - за м. май 2019г., 16722.00 лв. – за м. юни 2019г.,
24351.00 лв. - за м. юли 2019г., 42610.00 лв. - за м. август 2019г., 10619.00 лв. -
за м. септември 2019г., 960.00 лв. - за м. ноември 2019г. и 920.00 лв. - за м.
декември 2019г. Поради наличието на изрични ограничителни разпоредби в
индивидуалните договори и в Решенията на Надзорния съвет на НЗОК за
корекция на стойностите на Приложение № 2 към ИД, лечебното заведение е
издавало фактури само до лимита, предвиден за съответния месец, а
надлимитната дейност оставала извършена и отчетена ежедневно с
електронните отчети чрез ПИС на НЗОК, но не е заплатена. Ищецът излага и
правни аргументи в подкрепа на правото му, като лечебното заведение,
оказало медицинска помощ, да получи заплащане на оказаната медицинска
помощ от НЗОК в чийто бюджет постъпват здравноосигурителните плащания.
Навежда и доводи за нищожност, на основание чл.26, ал.1, пр.1 ЗЗД, като
противоречащи на императивни правни норми в ЗЗО, на уговорените в
индивидуалния договор за оказване на болнична помощ между РЗОК и
изпълнител на медицинска помощ клаузи, съгласно които не се разрешава на
изпълнителя да отчита с финансово-отчетни документи дейности,
лекарствени продукти или медицински изделия на стойности, надвишаващи
3
стойностите за съответния месец в Приложение № 2, и с които се дава право
на възложителя да не извършва плащане на изпълнителя, когато сумите по
фактурите и спецификациите надвишават стойностите за съответния месец в
Приложение № 2. Твърди също, че клаузите на договорите, съдържащи
забрана за отчитане на дейностите над определените месечни стойности в
Приложение № 2 към договорите, са нищожни и поради противоречие с
правото на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ,
прогласено в чл. 35, ал. 1, т. 1 от ЗЗО.
Моли съда, да осъди Национална здравноосигурителна каса да му
заплати сумата 116 677.00 лв., от която: 2 693.00 лева за КП, представляваща
извършена и отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ за периода
от 01.04.2019г. до 30.04.2019г.; 17 802.00 лева за КП, представляваща
извършена и отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ за периода
от 01.05.2019г. до 31.05.2019г.; 16 722.00 лв. за КП, представляваща
извършена и отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ за периода
от 01.06.2019г. до 30.06.2019г.; 24 351.00 лева за КП, представляваща
извършена и отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ за периода
от 01.07.2019г. до 31.07.2019г.; 42 610.00 лева, представляваща извършена и
отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ за периода от
01.08.2019г. до 30.08.2019г.; 10 619.00 лв., за КП представляваща извършена и
отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ за периода от
01.01.2019г. до 30.09.2019г.; 960.00 лева за КП, представляваща извършена и
отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ за периода от
01.11.2019г. до 30.11.2019г.; 920.00 лева, представляваща извършена и
отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ за периода от
01.12.2019г. до 31.12.2019г., ведно със законната лихва върху главниците за
всеки от претендираните месеци април-декември 2019г. /без октомври/ от
датата на депозиране на исковата молба до окончателното заплащане на
дължимите суми, както и направените по делото разноски.
Ответникът Национална здравноосигурителна каса, гр.София, в
писмения отговор по делото в срока по чл.367, ал.1 от ГПК, оспорва
предявените искове като неоснователни и необосновани и моли съда да ги
отхвърли изцяло, като претендира присъждане и направените по делото
разноски. Не оспорва твърденията на ищеца, че помежду им е сключен
индивидуален договор (ИД) № ***/2018г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки с Приложение № 2 към него, на основание чл. 59, ал. 1 от
ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските
дейности, сключен между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и
Българския лекарски съюз (БЛС) за 2018 г. за оказване на медицинска помощ
по клинични пътеки (КП), допълнително споразумение към него /ДС/ №
10/21.02.2019 г., в сила от 01.01.2019 г., както и че договорът е действащ в
процесните периоди - м.04, м.05., м.06, м.07., м.08, м.09., м.11. и м.12.2019г.
Не оспорва и сключеният помежду им индивидуален договор (ИД) №
060891/25.05.2018 г. за извършване на амбулаторни процедури (АПр), на
4
основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с НРД за МД за 2018 г., който е
влязъл в сила от 01.04.2018г., ведно с Приложение № 2, който договор е
изменян и допълван многократно и е действащ в процесните периоди през
2019г. Твърди, че претендираните от ищеца суми за извършена дейност по КП
през процесните периоди са извън стойността за съответния месец, договорена
с подписания между страните индивидуален договор (ИД) № ***/2018г. и
допълнителни споразумения към него, и заложени в Приложение № 2, тъй
като съгласно нормативната уредба, действаща по време на процесните
периоди, липсва правно основание за заплащане от страна на НЗОК на
недоговорени в Приложение № 2 към договора стойности. Поддържа, че е
неоснователно твърдението в исковата молба, че НЗОК е неизправна страна по
сключения договор № ***/2018г., както и че е неоснователно и необосновано
твърдението, че са налице всички предпоставки за заплащане на процесната
медицинска помощ. Така формулирани, исканията не кореспондират с
отговорността на НЗОК по договора, която като не заплаща суми над
установената в него стойност, по същество съблюдава надлежно, изискуемото
според ЗБНЗОК и клаузите на правоотношението, поведение. За да бъде
заплатена дейността за процесните месеци същата следва освен да е
извършена, но и да е договорена, както и да отговаря на определените в
Приложение № 2 стойности и обеми. Посочва, че в процесните месеци на
2019г. лечебното заведение е надвишило определените му /договорени/
стойности в Приложение № 2. В подкрепа на оспорванията си ответникът
цитира норми на ЗЗО, НРД за МД за 2018г., Правилата за 2019г. и клаузи от
ИД № ***/2018г. Изтъква, че на ищцовата болница е изпратено месечно
известие по чл. 351, ал. 10 от НРД за МД и чл.31, ал.10 от ИД за процесните
месеци, за което лечебно заведение своевременно е представило електронна
фактура за съответния месец със стойности в рамките на определените им
стойности, че същото ежеседмично е информирано за достигнатото
изпълнение на месечните стойности по Приложение № 2 от индивидуалния
договор с НЗОК със седмични справки за достигнато изпълнение (в %) на
съответните месечни, изпращани на ищеца, което е следвало да бъде сигнал за
болницата, че при запазване темпа на прием преди края на съответния месец
ще надхвърли 100% от определената месечна стойност. Наред с това твърди,
че при извършена проверка по Заповед № РД-09-396/30.05.2019г. на директора
на РЗОК - Враца, от контролните органи са установени хоспитализиране на
трима пациенти, при лечението на които не е изпълнен диагностично-
лечебния алгоритъм - неизпълнение на чл.286, т.6, б.”б” от НРД за МД за
2018г., чл.5, т.2 от ИД № ***/2018г., поради което, на основание чл.347, ал.1 от
НРД за МД за 2018г. и чл.26, ал.1 от ИД № ***/2018 г. тези три случая, които
са част от надлимитната дейност за м.05.2019г. на обща стойност 2 730. 00 лв.,
не подлежат на заплащане на лечебното заведение от РЗОК - Враца. Счита за
неоснователни доводите на ищеца относно задължението на болницата да
оказва болнична помощ на всички нуждаещи се здравноосигурени лица,
независимо от определените по договор с НЗОК стойности, тъй като съгласно
5
нормативната уредба, действаща през процесните месеци на 2019г., липсва
правно основание за заплащане/закупуване от страна на НЗОК на
недоговорени в приложение № 2 към ИД годишни, респективно - месечни,
стойности. Поддържа, че ищецът, като изпълнител на медицинска помощ, не
се е съобразил със съдържанието на своя договор с НЗОК и не е съблюдавал
отчетената от него дейност с определените му в Приложения № 2 стойности и
тъй като определена медицинска дейност е извършена от изпълнителя, но не
отговаря на определената стойност в Приложение № 2, плащане от страна на
НЗОК не се дължи. Посочва, че с подписването на процесните договори НЗОК
не е поела задължението да заплаща неограничено болнична медицинска
помощ, че НЗОК е заплатила на ищеца отчетените при условията и по реда на
ИД № ***/2018г. и № 060891/2018г. и потвърдени за плащане дейности,
извършени през процесните месеци на 2019г. Изтъква, че с подписване на
договор № ***/2018г. за оказване на болнична медицинска помощ по
определени КП и Приложение № 2 към тях, ищецът се е съгласил да спазва
определените стойности на дейностите в болничната медицинска помощ.
Твърди, че сключените между страните договори изцяло са съобразени с
действащата нормативна уредба, поради което е неоснователно твърдението
на ищеца, че разпоредбите в договорите, въвеждащи ограничения на
възложителя да заплаща на изпълнителя извършена и отчетена дейност в
рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2 към договора и че не
може да отчита дейности на стойност, надвишаваща утвърдения лимит, са
нищожни, тъй като противоречали на правото на здравноосигурените лица да
получат медицинска помощ, прогласено в чл.35, ал.1. т.1 от ЗЗО и чл.45 и 47
от ЗЗО, като се позовава на чл.35, ал.1, т.1 от ЗЗО. Поддържа, че принципът на
допустими ограничения при заплащането/закупуването на медицинската
помощ се установява и от нормата на чл.51 от ЗЗО и чл.4, ал.1, т.2, б.“б“ от
ЗБНЗОК 2019 г., и изключва разбирането, че НЗОК дължи безусловното й
заплащане. Счита, че определянето в договорите на лимити, до които да се
заплаща болничната медицинска помощ, е в пълно съответствие със ЗЗО и с
приетите в негово приложение нормативни актове и не е в нарушение на
Конституцията, от което следва обоснования извод за законосъобразност на
заплащането до размера на договорените в Приложение № 2 стойности.
Посочва, че е изпълнил всички свои задължения по сключените договори в
срок и няма задължения към ищеца за плащане на претендираните с исковата
молба суми за дейност за процесните месеци през 2019 г., съответно не дължи
и претендираните в исковата молба лихви.
В допълнителна искова молба ищецът поддържа изложеното в исковата
молба. Във връзка с направеното възражение в писмения отговор на
ответника за недължимост на част от притендираните суми за м. май в общ
размер 2 730 лв. за три случая, за които по време на проверка е установено
извършване на нарушения на ДЛА на съответната КП, заявява, че намалява
размера на иска за главницата до 15 072.00 лева, като оттегля иска частично
за горницата до 17 802.00 лева, представляваща извършена и отчетена, но
6
неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ по КП за периода от 01.05.2019г. до
30.05.2019г. /поради отпадане от заплащане на 3бр. КП на обща стойност
2 730 лв. на друго основание - открити нарушения в резултат на извършена
проверка/, съответно иска от съда да допусне изменение на иска. Заявява
също, че в резултат на частичното оттегляне на иска за главница за м. май
2019г., общия размер на претендираната за заплащане надлимитна дейност по
клинични пътеки е 113 947.00 лв. Оспорва възраженията на ответника за
неоснователност и необоснованост на претенцията му за заплащане на
стойността на извършената, отчетена и останала незаплатена дейност по
оказване на болнична медицинска помощ по КП на ЗОЛ по процесните
договори, изменени и допълнени със съответните допълнителни
споразумения. Поддържа и развитите съображения в исковата молба за
противоречие на текстовете на процесните договори, съдържащи забрана за
отчитане на дейностите над определените месечни стойности в Приложение
№ 1, както и твърденията си за нищожност и поради противоречие с правото
на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ, прогласено в чл.
35, ал. 1, т. 1 от ЗЗО, като се мотивира и с Решение № 6 от 11.04.2024,
постановено по к.д. № 15 от 2023г. на Конституционния съд на Р България и
Решение № 3 от 28 април 2020 г., постановено по к.д. № 5/2019 г., КС на Р
България. Моли съда да уважи предявените искове.
В срока по чл.373, ал.1 от ГПК по делото е постъпил отговор на
допълнителната искова молба, в който ответникът заявява, че не възразява
срещу исканото от ищеца изменение на иска по т. 2 от петитума на исковата
молба, чрез неговото намаление и частично оттегляне на иска за главница за
м.05.2019г. Поддържа изцяло съображенията си, изложени в отговора на
искова молба, както и направените с него оспорвания и възражения, като
твърди, че липсва правно основание за заплащане/закупуване от страна на
НЗОК на недоговорени в приложение № 2 към ИД годишни, респективно -
месечни, стойности.
По поисканото с допълнителната искова молба от ищеца изменение на
иска съдът се е произнесъл с определението по чл. 374 ГПК, като на
основание чл.214, ал.1 във връзка с чл.232 от ГПК е допуснал изменение в
размера на иска като е намалил размера на иска за извършена и отчетена, но
неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ по КП за периода от 01.05.2019г. до
30.05.2019г. на 15 072.00 лева, като общия размер на претендираната за
заплащане надлимитна дейност по клинични пътеки е в размер 113 947.00 лв.
и е прекратил производството по отношение останалата част от иска за
главница за м. май 2019г. за горницата до 17 802.00 лева (за сумата 2 730 лв.),
поради оттегляне на иска.
7
В проведеното съдебно заседание и в писмени защити страните
поддържат становищата си.
Съдът, като прецени събраните по делото писмени доказателства,
намери за установено от фактическа страна следното:
Страните не спорят по отношение на следните обстоятелства: 1. ищецът
„***” ЕООД, ЕИК *** е лечебно заведение за болнична медицинска помощ,
регистрирано съгласно изискванията на Закона за лечебните заведения и
Търговския закон, а ответникът - Национална здравноосигурителна каса, ЕИК
*** е юридическо лице със седалище гр. София и с предмет на дейност:
осъществяване на задължителното здравно осигуряване /съгл. чл.6, ал. 1 от
ЗЗО/; РЗОК - град Враца е регионална структура на НЗОК със седалище -
областния център на област Враца - гр. Враца /съгл. чл.6, ал.2 от ЗЗО/ и
предмет на дейност: осъществяване на задължителното здравно осигуряване
на територията на област Враца; 2. страните са били в облигационни
отношения, възникнали от сключени помежду им индивидуален договор (ИД)
№ ***/25.05.2018г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, в
сила от 01.04.2018г. със срок на действие до 31.12.2019г., Приложение № 2
към него, допълнително споразумение към него /ДС/ № 10/21.02.2019 г., както
и индивидуален договор (ИД) № 060891/25.05.2018 г. за извършване на
амбулаторни процедури (АПр), ведно с Приложение № 2 към него, действащи
в процесните периоди на 2019г.; 3. извършени, документирани и отчетени от
ищеца пред ответника медицински дейности по КП през процесните периоди
– месеците април, май, юни, юли, август, септември, ноември, декември
2019г., извън стойността за съответния месец, договорена с ИД № ***/2018г. и
допълнителни споразумения към него, и заложени в Приложение № 2
(надлимитни дейности); 4. при извършването им не са допуснати нарушения
от страна на ищеца-изпълнител на процесните договори, на НРД за МД за
2018г. и на ЗОО; 5. претендирания размер на средствата за извършените
надлимитни дейности, поради което тези факти са обявени на страните за
безспорни и ненуждаещи се от доказване, на основание чл.146, ал.1, т. 4 от
ГПК, вр. с чл.377 от ГПК, с определението по чл. 374 ГПК.
Видно е, от представения Договор № ***/25.05.2018г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, че същият е сключен на основание чл.
59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с НРДМД за 2018 г. между НЗОК, гр.София,
представлявана от директора на РЗОК-Враца, като възложител, и „***“
ЕООД, гр. Враца, като изпълнител. В чл. 1 от договора е описан обемът на
8
договорената за изпълнение болнична медицинска помощ (БМП), а именно
изпълнителят се е задължил да оказва на здравноосигурени лица, на
здравнонеосигурени лица по § 2, ал.1 от Закона за бюджета на Националната
здравноосигурителна каса (ЗБНОЗК) за 2018г. и на лицата по § 9, ал. 1 от
ЗБНЗОК за 2018г., медицинска помощ по клинични пътеки от приложение №
9 към чл.1 от Наредба № 3 от 2018 год. за определяне на пакета от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и посочени съответно в
Приложение № 17а ,,Клинични пътеки” на НРДМД за 2018 год. Съгласно чл.
3, т. 3 от договора възложителят се е задължил да заплаща определените
съгласно НРДМД за 2018г. цени на извършената и отчетена болнична
медицинска помощ, като цените на последните са посочени в чл. 20, ал. 1 от
договора, съгласно НРДМД за 2018г. Съгласно чл.4, ал.1 от договора
изпълнителят има насрещното право да получава договореното заплащане за
извършената и отчетена дейност по КП при условията, в сроковете и по реда,
определени в Националния рамков договор за медицинските дейности за
2018г. и настоящия договор. В чл.25, ал.1 от договора са посочени условията,
при които възложителят заплаща на изпълнителя за случай по КП, като тези
условия най-общо се групират както следва: отчетената КП да е включена в
предмета на договора и да е извършена от посочените в приложението
специалисти; непрекъснати здравноосигурителни права на пациентите към
датата на хоспитализация или същите да са възстановени до тази дата; да са
спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм,
поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по
съответната КП и са изпълнени условията за завършена КП; изпълнителят да е
изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите;
извършената дейност по КП да е отчетена при условията и по реда на НРД за
МД за 2018г. и договора; изпълнителят да е изпълнил изискванията на чл.6 от
договора и да са спазени условията на чл.11, т.6. Съгласно чл.32, ал.1 от
договора, възложителят заплаща договорената и извършената дейност по КП
и Апр „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП …” на изпълнителя след
представяне на конкретно посочени отчетни документи, като в чл.32, ал. 2 е
посочено, че в електронните финансово-отчетни документи по ал.1 се включва
само договорена и извършена дейност по КП/АПр от изпълнителя, подадена в
ежедневните файлове по реда на чл.31 от договора и неотхвърлена от
заплащане в месечното известие по чл. 31, ал. 10. В чл.31, ал. 1 е
регламентирано задължението на изпълнителя ежедневно да подава файлове
по електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за денонощие
дейност, включена в предмета на договора. Файловете, подавани от
изпълнителя, съдържат информация за хоспитализираните и
дехоспитализираните пациенти по съответните КП, съгласно чл. 31, ал. 2,
регламентирано и в чл. 351, ал. 1 от НРДМД за 2018 г. В чл. 31, ал. 10 от
договора е предвидено, че ежедневно подадената по електронен път
информация се обработва в информационната система на НЗОК и след
окончателната обработка за календарен месец РЗОК изпраща по електронен
9
път на изпълнителя месечно известие, съдържащо одобрената и отхвърлената
от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия,
заплащани от НЗОК извън стойността на КП и съответните основания за
отхвърляне. Основанията за отхвърляне на заплащането по ал.10 са
регламентирани в чл. 31, ал. 12 от договора, които възпроизвеждат чл. 351, ал.
12 от НРДМД за 2018 г. В т. 7 на цитираните членове се препраща към чл. 38
от процесния договор, където в ал. 7 е предвидено, в изпълнителят не може да
предявява за закупуване от възложителя дейности и медицински изделия,
отхвърлени от заплащане поради надвишаване на стойностите за съответния
месец в приложения № 2 към договора. В този смисъл е и чл. 357, ал.16 от
НРД за МД за 2018г.
През м. февруари 2019г. чл.38 от договора е изменен с допълнително
споразумение, като ал.7 става ал.6, създава се нова ал.7 със следното
съдържание: „Изпълнителят може да подаде към възложителя писмено
заявление за увеличаване на размера на месечната стойност за случаите на
спешна диагностика и лечение по КП, КПр и АПр, за сметка до 5% от
утвърдената стойност за следващия месец от Приложение № 2 от настоящия
договор за периода м. февруари - м. декември /период на извършване на
дейността: м. януари - м. ноември 2019г/. “. Създадена е ал.8 със следното
съдържание: „Промените в Приложение № 2 към настоящия договор, при
прилагане на ал. 7, се договарят между изпълнителя и възложителя в срока за
предоставяне на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец.“.
Направени са промени и в съдържанието на чл. 39, като се създават нови ал.5,
6 и 7, които регламентират реда за заплащане на заявените за заплащане
случаи, които са над определените им месечни стойности по чл. 34, ал.3 чрез
представяне на мотивирано становище за внасяне за разглеждане в НС на
НЗОК.
В чл. 34, ал. 1 договора е прието, че НЗОК закупува от изпълнителя КП,
съгласно този договор, в рамките на стойностите, определени по чл. 36 от
договора.
Съгласно чл. 41а, ал.1 от ИД № ***/2018г. в относимата редакция след
ДС № 10/21.02.2019г., възложителят не заплаща за оказана болнична
медицинска помощ от лечебните заведения в нарушение на посочените в
техните договори обеми и стойности. Тази клауза от договора е аналогична на
разпоредбата на чл. 356, ал.7 и чл. 356а, ал.7 от НРД за МД за 2018г. /обн. ДВ,
бр.28 от 29.03.2018г, отм. бр.7 от 24.01.2020г., в сила от 01.01.2020г/., според
която НЗОК не закупува дейности и медицински изделия, чиято стойност
надвишава месечните стойности, определени по реда на правила по чл. 4 от
ЗБНЗОК за 2018 г. Същият текст е въведен с разпоредбата на чл.55а, ал.2 в
Закона за здравното осигуряване (Нова - ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от
01.01.2019 г.).
Съгласно чл.62 договорът е сключен за срока на действие на НРД за МД
за 2018г., и е в сила до приемането на нов или при промяна на действащия
НРД, а според §2, т.1 от ПЗР договорът е влязъл в сила от 01.04.2018г. Към
10
сключения договор № ***/2018г., на основание чл. 59, ал. 3, изречение второ
от ЗЗО и в съответствие с Договор № РД-НС-01-1-2 от 27 декември 2018 г. за
изменение и допълнение на НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2018 г. е
сключено допълнително споразумение /ДС/ № 10/21.02.2019 г., съгласно § 9 от
което същото влиза в сила от 01.01.2019 г., поради което договора е действал в
процесния период - м.04., м.05., м. 06., м.07., м.08., м.09., м.11. и м.12.2019г.
Към договора е подписано приложение № 2, в което са определени
стойностите и обеми на дейностите в БМП и стойностите на медицинските
изделия в БМП и лекарствените продукти за лечение на злокачествени
заболявания в условията на БМП.
След сключването на договора между страните са сключени множество
допълнителни споразумения през 2019г. (приложени към исковата молба), с
които е изменяно приложение № 2 към договора. Всички извършени корекции
са били според приложено към всяко от допълнителните споразумения
приложение № 2 „Стойности и обем на дейностите в БМП и стойностите на
медицинските изделия в БМП и лекарствените продукти за лечение на
злокачествени заболявания в условията на БМП“, като във всяко от
приложенията в табличен вид са определени общи стойности на дейностите в
БМП по месеци, така както е договорено.
В чл. 356а, ал.7 от НРД за МД за 2018г. изрично е регламентирано, че
Националната здравноосигурителна каса не закупува дейности, чиято
стойност надвишава месечните стойности, определени по реда на правила по
чл. 4 от ЗБНЗОК за 2019 г.
Установи се по делото и не е спорно, че лечебното заведение
своевременно в предвидените срокове е представяло електронни фактури за
съответния месец със стойности в рамките на определените им стойности.
В изпълнение на разпоредбата на чл.12, ал.2 от „Правила за условията и
реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2019 г.” ищецът е
подавал в сроковете за отчитане писмени заявления до ответника за промени в
месечните стойности, като е посочвал причините за извършването на
надлимитни дейности (писмо изх. № А-240/10.05.2019г., писмо изх. №
303/09.07.2019 г., искане изх. № 302/09.07.2019 г., искане изх. №
345/08.08.2019г., искане изх. № 362/22.08.2019г., писмо изх. № 363/22.08.2019
г.).
Установи се също и не е спорно, че през процесния период болницата-
ищец е получавала ежемесечно справки от РЗОК-Враца в табличен вид,
съдържащи: 1. потвърдената за заплащане дейност и 2. отхвърлената от
заплащане дейност по КП, и съответните основания за отхвърляне, както и
„Месечна справка Над. Мес. Ст-ти по КП“, от които е видно, че част от вече
извършената от лечебното заведение медицинска дейност по КП е включена в
тази ежемесечна справка.
По така установените факти страните не спорят.
11
При така установената фактическа обстановка, настоящият съдебен
състав прави следните правни изводи:
Предявени са искове за заплащане на извършена и отчетена болнична
медицинска помощ с правно основание чл.79, ал.1, предл.1-во от ЗЗД вр. с
чл.59, ал.1 вр. с чл. 45, ал.1, т.3 от ЗЗО.
За основателността на тези искове в тежест на ищеца е да докаже, че се е
намирал в облигационно правоотношение с ответната НЗОК, възникнало от
валиден договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки,
действащ в процесните периоди – месеците април, май, юни, юли, август,
септември, ноември и декември 2018 г., по силата на който, в качеството му на
лечебно заведение за болнична помощ, се е задължил да оказва на лицата,
посочени в чл.1 от договора, медицинска помощ по клинични пътеки, описани
в договора, а ответникът, като възложител, се е задължил да заплаща
определените съгласно НРДМД за 2018г. цени на извършената и отчетена
болнична медицинска помощ; че е извършил и отчел в системата на ответника
НЗОК болнична медицинска помощ, обозначавана като "надлимитна", за
процесните месеци на претендираната стойност от общо 113 947, 00 лева, и
изискуемостта на вземането.
С оглед оспорванията от ответника на предявените срещу него искове, в
тежест на същия е да докаже недължимост на претендираните суми изцяло
или отчасти, като установи изпълнение на задълженията си по договора, или
да докаже наличието на правопогасяващи, правоизключващи,
правоунищожаващи или правоотлагащи факти и обстоятелства. Конкретно
ответникът следва да установи, че претендираните от ищеца суми за
извършена дейност по КП през процесните месеци са извън стойността за
съответния месец, договорена с подписания между страните индивидуален
договор и допълнителни споразумения към него, и заложени в приложение №
2, и липсва правно основание за заплащане от негова страна на тези суми.
По делото не се спори и се доказа, че в процесните периоди страните са
се намирали в облигационно правоотношение, възникнало от сключения
между тях Договор № ***/25.05.2018г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, на основание чл. 59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с НРДМД
за 2018 г., в сила от 01.04.2018г., по силата на който ищецът, като изпълнител,
се е задължил да оказва на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени
лица по § 2, ал.1 от ЗБНОЗК за 2018г. и на лицата по § 9, ал. 1 от ЗБНЗОК за
12
2018г., медицинска помощ по клинични пътеки, посочени съответно в
Приложение № 17а ,,Клинични пътеки” на НРДМД за 2018 год., а ответникът,
като възложител, се е задължил да заплаща определените съгласно НРДМД за
2018г. цени на извършената и отчетена болнична медицинска помощ. За
процесните периоди е бил в сила Национален рамков договор за медицинските
дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския
лекарски съюз за 2018 г., в сила от 01.04.2018 г. (Обн. ДВ. бр.28 от 29 март
2018г.).
Доказа се по делото, а и не е спорно между страните, обстоятелството,
че за исковия период - месеците април, май, юни, юли, август, септември,
ноември и декември 2018 г., изпълнителят е осъществявал медицинска
дейност като е оказвал медицинска помощ на лицата, посочени в чл. 1 от
договора, съобразно неговия предмет и е изпълнил надлежно задължението си
за отчитане на извършената дейност в РЗОК, гр. Враца. Установи се също, че
претендираните от болничното заведение надлимитни медицински дейности
са реално извършени по договорените клинични пътеки, при спазване на
правилата за добра медицинска практика и при спазване на правилата за
водене на медицинската документация, в т.ч. за подаването на отчети по
електронен път, както и че стойността на осъществените дейности над
уговорения лимит за същия период не е фактурирана от ищеца и не е
заплатена от ответника. Установи се и, че за дейностите, предмет на съдебната
проверка, няма констатирани нарушения от страна на ищеца по воденето на
клиничните пътеки и техния алгоритъм, като единствената причина за
отхвърлянето на искането за заплащане е, че стойността на осъществените
медицински дейности надхвърля определените месечни стойности.
Спорът по делото от правна страна е по въпроса дължи ли се на
изпълнителя на болнична медицинска помощ заплащане на реално
извършените и отчетени от болницата на основание индивидуалния договор
по чл. 59, ал. 1 ЗЗО дейности, които са в обхвата на тази помощ, в случаите
когато стойността им е над нормативно и договорно определените стойности
и надхвърля определената за съответното болнично заведение бюджетна
рамка.
Възникналото правоотношение се регулира от разпоредбите на
Конституцията на РБългария, Закона за здравното осигуряване, Закона за
бюджета на НЗОК за 2018г., Националният рамков договор за медицинските
13
дейности за 2018г. и Правилата за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1
ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК за 2019г.
Съгласно чл. 52, ал. 1 и ал. 2 от Конституцията на Р. България,
гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при
условията и по ред, определени със закон, като здравеопазването на
гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични
и колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по
ред, определени със закон.
Тези принципи и въпросите относно здравното осигуряване и
свързаните с него отношения са нормативно изразени в Закона за здравето
(ЗЗ), Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и други актове. Така, по силата на
чл. 81 ЗЗ, всеки български гражданин има право на достъпна медицинска
помощ при условията и по реда на този закон и на ЗЗО, като същата се
осъществява при прилагане на посочени принципи, включително достъпност,
равнопоставеност при оказване на медицинската помощ, зачитане правата на
пациента. Съгласно чл. 2, ал. 1 и ал. 3 ЗЗО, задължителното здравно
осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от
задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни
дейности, което се осъществява от НЗОК и от нейните териториални
поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК). Задължителното
здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК. НЗОК закупува от изпълнителите на медицинска помощ
здравни дейности, определени по вид, обем, цена и съответстващи на
критерии за качество и достъпност, в съответствие със ЗЗО.
Здравноосигурените лица имат гарантиран свободен достъп до медицинска
помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както
и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна
здравноосигурителна каса. Правото на избор е валидно за цялата територия на
страната и не може да бъде ограничавано по географски и/или
административни основания, съгласно чл. 4, ал. 1 и ал. 2 ЗЗО. Така са уредени
правата на здравноосигурените лица и в разпоредбите на чл. 35, ал. 1, т. 1 и т.
2 ЗЗО. Един от основните принципи при осъществяването на задължителното
здравно осигуряване е свободен избор от осигурените на изпълнители на
медицинска помощ, залегнал в чл. 5, т. 10 ЗЗО.
14
Съгласно чл. 46 ЗЗО редът за предоставяне и изискванията към
изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл. 45 се определят
в Националния рамков договор и в договорите между РЗОК и изпълнителите,
като планирането, договарянето и закупуването за здравноосигурените лица
на медицинска помощ е в рамките на обемите, договорени в националните
рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година
(чл. 55а, ал.1 ЗЗО).
Условията и редът за осъществяване правото на достъп до медицинска
помощ на задължително здравноосигурените лица в страната са подробно
регламентирани в приетата с ПМС № 119 от 22.05.2006 г., в изпълнение на чл.
81, ал. 3 ЗЗ, Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска
помощ (обн., ДВ, бр. 45 от 2.06.2006 г., в сила от 02.06.2006 г.).
Съгласно чл. 10 от НРДМД между Националната здравноосигурителна
каса и Българския лекарски съюз за 2018 г. (в сила от 01.04.2018 г.), НЗОК
заплаща за видовете медицинска помощ по чл. 45, ал. 1 ЗЗО по обеми и цени,
договорени в НРД, като медицинската помощ по ал. 1 се определя като пакет,
гарантиран от бюджета на НЗОК, който е основен и е регламентиран с
Наредба № 2 от 2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК (ДВ, бр. 24 от 2016 г.) (Наредба № 2 от 2016
г.). В чл. 12 е посочено, че годишният размер на средствата за
здравноосигурителни плащания за медицински дейности съгласно чл. 1, ал. 2
ЗБНЗОК за 2018 г. е на обща стойност 2 334 060,7 хил. лв. В чл. 13, ал. 2 от
НРД за 2018 г. е предвидено, че размерът на средствата по чл. 12, ал. 1 и 3
може да се променя със средства от "Резерв, включително за непредвидени и
неотложни разходи" или други средства по реда на ЗБНЗОК за 2018 г. Според
чл. 28, ал. 1, изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат в
срок и в пълен размер договореното заплащане за извършените дейности при
условията и по реда на глава седемнадесета, раздели VІІ и VІІІ, глава
осемнадесета, раздел VІ и глава деветнадесета, раздели VІІІ и ІХ. В чл.173,
ал.1 от НРД за 2018 г. е прието, че НЗОК закупува медицинската помощ по чл.
55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, оказвана на ЗОЛ при условията и по реда на НРД,
определена като пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно наредбата
по чл.45, ал.2 от ЗЗО, като НЗОК и БЛС договарят обеми и цени на видовете
медицинска помощ по ал. 1, определени по реда на раздел V (ал.2).
Договорените обеми и цени от 1.04.2018 г. обхващат дейностите по реда на
15
НРД за 2018 и подлежат на заплащане през 2018 г. по ЗБНЗОК за 2018 г. (ал.3),
като е предвидено, че цените и обемите, договорени в раздела, подлежат на
промяна по реда на чл. 177 (ал.4). В НРД е прието, че ако се установи очаквано
превишение на договорените обеми и/или очакван преразход на средства за
здравноосигурителни плащания към 31 декември 2018 г., надхвърлящ с
повече от 3 на сто предвидените средства, НЗОК и БЛС договарят коригирани
обеми в рамките на оставащите средства по бюджетните параграфи за
съответното здравноосигурително плащане, като текущо през периода на
действие на НРД за 2018 г. в зависимост от оказаната на ЗОЛ медицинска
помощ, когато по някоя дейност се достигне договореният обем, преди да е
извършена актуализацията по ал. 3, 4 и 5, тези дейности се заплащат в рамките
на наличните средства за съответния вид здравноосигурителни плащания по
бюджета на НЗОК. Според чл. 350, ал. 5 от НРД за 2018 г. НЗОК не заплаща
дейности, които не са били включени в ежедневно подаваната по електронен
път информация по чл. 352 за съответния отчетен период.
Държавата, като публичен субект, осъществяващ чрез предвидените в
Конституцията органи държавната власт, следва да закриля здравето на
гражданите - чл. 52, ал. 3 от Конституцията, като в качеството на принципал
на националното имущество трябва да осигури задължителния финансов
ресурс, гарантиращ на всички нейни граждани достъпна медицинска помощ и
безплатно ползване на медицинско обслужване.
НЗОК е юридическото лице, на което специалният закон възлага
осъществяването на задължителното здравно осигуряване (чл. 6, ал. 1 ЗЗО). В
този смисъл тя е органът, натоварен с провеждането на държавната политика
в здравното осигуряване и свързаните с него обществени отношения. Затова е
нейна и отговорността да изготви и реализира финансов план за набиране и
разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване,
който да гарантира на здравноосигурените лица достъп до своевременно и
качествено здравеопазване, както и пакет от медицински дейности, които те да
получат от избрания от тях изпълнител на медицинска помощ. В изпълнение
на това свое задължение касата следва да съобразява при разпределянето на
средства за сключването на индивидуалните договори с изпълнителите
годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, които
изплаща от бюджета за съответната година така, че да не останат
неразплатени медицински услуги, извършени от изпълнителя по определените
16
в договора клинични пътеки.
Определянето на лимит на заплащаните от НЗОК дейности, предвидени
в индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска помощ е в
противоречие с два от огласените в чл. 5 ЗЗО принципи, на които се
осъществява задължителното здравно осигуряване - пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и свободен избор на изпълнители
на медицинска помощ. Налагането на лимит на сумите за разплащане по
договорите води до сериозно ограничаване и на гарантирания в разпоредбата
на чл. 4 ЗЗО свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ.
Ограничението се изразява преди всичко в невъзможността да получат
болнична помощ онези здравноосигурени лица, които са я потърсили след
като установения в договора лимит е бил вече изчерпан. Така с разпоредбите
на издадения в изпълнение на закона подзаконов нормативен акт,
инкорпорирани и в клаузите на договора, се нарушава правото на избор на
болнично заведение, което право е валидно за цялата територия на страната и
не може да бъде ограничавано по географски и/или административни
основания (чл. 4, ал. 2 ЗЗО).
В настоящия случай, процесният индивидуален договор е сключен
именно във връзка с осъществяването на дейността по оказване на медицинска
помощ в съответствие с гарантирания пакет по чл. 45 ЗЗО между директора на
РЗОК-Враца и изпълнител на медицинска помощ, който отговаря на условията
по чл. 55, ал. 2, т. 1 и на критериите за осигуряване на достъпност и качество
на медицинската помощ по чл. 59в от закона. Съгласно § 1, т. 2 от ДР на ЗЗО
"Пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК" са определени
по вид и обхват дейности, по отделни специалности, дейности за лечение на
определени заболявания или на група заболявания, които са достъпни за
всички здравноосигурени лица в обем, при условия и по ред, определени в
Националния рамков договор." Така дефинираният пакет се отнася за
дължимия набор от медицински дейности и процедури на всяко едно здравно
осигурено лице. От това следва, че всеки гражданин, който е здравно осигурен
може да изисква, при наличие на необходимост, тези дейности и процедури да
му бъдат предоставени, без да се поставя лимит на стойността им. За бюджета
на НЗОК е без значение дали те ще бъдат заплатени на една или друга болница
или лекар. Да се приеме, че дължимата болнична помощ може да бъде
предоставена в болница, която не е надвишила определените й лимити, а не
17
може да са предостави на лицето в друга болница, която вече ги е достигнала,
означава, че се нарушава правото на свободен избор на болнично заведение и
лекар. Регламентираното задължение на болниците да формират листа на
чакащи не е аргумент в противната насока, тъй като достъпа до медицинско
обслужване ще бъде поставен в зависимост от времето, в което лицето е
заявило необходимостта от здравни грижи, което води до недопустимо
нарушаване на неговите права. За да гарантира тези права на гражданите
НЗОК е длъжна да осигури бюджет, като заплати разходите за лечението на
всяко здравно осигурено лице в болницата, в която то е избрало да се лекува.
Предвид гореизложеното, за „***” ЕООД, като изпълнител на болнична
медицинска помощ по процесния индивидуален договор, не съществува
правна възможност да откаже предоставянето на медицинска помощ на
здравноосигурените лица в рамките на пакета от здравни дейности,
гарантиран от самостоятелния бюджет на НЗОК, на каквото и да е основание,
в това число и поради изчерпване на средствата от разпределения му
лимитиран бюджет. Затова и превишаването на установения лимит в резултат
на осъществена по определените в договора клинични пътеки медицинска
услуга не съставлява виновно неизпълнение на договора като не е
надхвърлила обема на възложената й работа, тъй като не на касата, а на
здравноосигуреното лице е безусловно признато от закона право на свободен
избор на изпълнител.
В самия договор също не е предвидена възможност при изчерпване на
предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати
извършването на определените по договора дейности, а напротив – лечебното
заведение, в качеството му на изпълнител, е поело задължението
непрекъснато 24 часа да осигурява договорената болнична медицинска
помощ, без да му е поставено ограничение на приема съобразно лимита на
договорените средства и без да може да изисква заплащане или доплащане от
здравно осигуреното лице за дейност - предмет на договора, с изключение на
случаите изрично и изчерпателно изброени в т. 10 на чл. 5, между които не е
настоящият.
Отчитайки факта, че определените обеми и стойности на изпълнителите
на болнична медицинска помощ са прогнозни и е възможно те да бъдат
надхвърлени, без изпълнителите на помощта да могат да влияят на това,
самият законодател в ЗЗО е заложил в бюджета на НЗОК резерв, средствата от
18
който следва да се разходват за заплащане на непредвидени и неотложни
разходи, в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на
бюджетните средства - чл. 25 и чл. 26, ал. 2 ЗЗО, в който смисъл е и ЗБНЗОК
за 2018 г., като решенията за корекция на стойностите и използване на
средствата от резерва са изцяло и единствено в компетенциите на НЗОК и се
вземат от надзорния й съвет, съобразно приети от него правила – § 9 от ПЗР на
ЗБНЗОК за 2018 г.
Доводът, че плащане не се дължи поради изчерпване на договорения
лимит, не води до отпадане на отговорността на ответника доколкото
отговорността му произтича от императивни норми на закона и не може да
бъде дерогирана. Действително, всеки бюджет е лимитиран, като в случая
обаче ответникът НЗОК не твърди /а и не ангажира доказателства/, че
процесните плащания не са извършени поради изчерпване на средствата в
бюджета на НЗОК.
Изложеното води до извод, че уговорените в процесния договор клаузи,
ограничаващи правото на изпълнителя да отчита с финансово-отчетни
документи дейности, надвишаващи стойностите за съответния месец по
Приложение 2, и даващи право на възложителя да откаже плащане, когато
сумите надвишават стойностите за съответен месец, са нищожни на основание
чл. 26, ал. 1, предл. 1 от ЗЗД като противоречащи на императивни правни
норми - чл. 4, ал. 1, чл. 35, т. 1 вр. чл. 26, ал. 2 и чл. 25 от ЗЗО. Именно защото
са нищожни, същите не произвеждат действие и не представляват
материалноправно основание да се откаже претендираното плащане.
Между страните не е спорен редът и начинът на остойностяване на
процесните медицински услуги, като няма и твърдения, че те не са
остойностени съобразно договорите и приложимото право и/или че в тях са
включени видове дейности, които не попадат в обхвата, гарантиран от
бюджета на НЗОК.
Неоснователно е възражението на ответника за липса на правно
основание за закупуване/заплащане на недоговорени в Приложение 2 към
индивидуалните процесни договори годишни, респективно месечни
стойности, във връзка с действащата през 2019г. правна рамка /разпоредбите
на чл.4, ал.2, чл.35, чл.51 от Закона за здравното осигуряване ЗЗО/, ЗБНЗОК
за 2019г и чл.52 от Конституцията на Р България/.
С ДВ, бр. 102 от 2018 г. е приета нова разпоредба на чл.55а от ЗЗО – ал.2,
19
в сила от 1.01.2019 г., според която Националната здравноосигурителна каса
не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в
нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и
стойности. Тази разпоредба няма обратно действие, респ. не е действала по
време на сключване на договор № ***/25.05.2018г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки, поради което не се прилага по отношение на този
договор. С оглед обстоятелството, че след приемането й и влизането й в сила,
към договора през 2019г. са сключвани редица допълнителни споразумения,
то същата има действие спрямо тях. Следва да бъде съобразено обаче
Решение № 6 от 11.04.2024г. по к.д. № 15/23г. на КС на РБ, с което
разпоредбата на чл.55а, ал.2 ЗЗО е обявена за противоконституционна поради
противоречието й на чл. 52, ал. 1 от Конституцията на РБ. В решението е
аргументирана критика на законовата забрана за изплащане на надлимитните
дейности като нарушаваща конституционните права на здравноосигурените
лица и като несъответстваща на целта да обезпечи бюджета на
здравеопазването, което е в пряко противоречие с основната теза на ответника
за необходимост от ограничаване на задълженията му към изпълнителните на
медицински услуги с оглед финансова дисциплина. В решението е
формулиран извод за недобро законодателно решение да бъде прехвърляна
отговорността по регулирането и контрола на ограничения публичен ресурс,
какъвто е бюджетът за здравеопазване, от НЗОК към органи, които не са
осигурителни - лечебните заведения, като по този начин се прехвърля
финансовият риск от евентуалните отклонения в предвиждането и се въвежда
конституционно нетърпимо ограничение на основни права. В този смисъл е и
практика на ВКС - решение № 47/19.04.2022 г. по т.д. № 418/2021 г. на I т.о.,
решение № 169/16.02.2021 г. по т. д. № 1916/2019 г. на II т.о. и др. Обявената с
решението на Конституционния съд за противоконституционна разпоредба на
чл.55а, ал.2 ЗЗО, не се прилага спрямо заварените от него неприключени
правоотношения и висящи съдебни производства, какъвто е и настоящия
случай, в какъвто смисъл е задължителното тълкуване, дадено в Решение № 3
от 28 април 2020 г., постановено по к.д. № 5/2019 г., КС на Р България.
Решенията на КС са задължителни за всички държавни органи, юридически
лица и граждани, съобразно чл. 14, ал. 6 от ЗКС. При съобразяване
задължителното тълкуване на чл. 151, ал. 2 от Конституцията, се налага извод,
че при решаване на настоящия спор, нормата на чл. 55а, ал. 2 от ЗЗО не
следва да се прилага от съда.
Предвид гореизложеното, ищецът е изправна страна по процесното
договорно правоотношение, като в изпълнение на задълженията си по чл. 1 от
договора е оказал медицинска помощ на здравноосигурени лица по
процесните клинични пътеки за процесните периоди – месеците април, май,
юни, юли, август, септември, ноември и декември 2018 г., които са от пакета
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и НРДМД за 2018 г.
Установи се по делото и не е спорно, че за процесните медицински случаи са
20
спазени критериите за достъпност и качество на медицинската помощ /в това
число правилата за добра медицинска практика/, посочени в чл. 59в от ЗЗО.
Осъществената болнична помощ, в изпълнение на сключените между
страните договор и допълнителни споразумения към него, следва да бъде
заплатена в изпълнения обем, включително и за надлимитните дейности, след
като е извършена съобразно изискванията на договора между лечебното
заведение и НЗОК и е отчетена надлежно пред възложителя.
Не е спорно също по делото, че общия размер на извършената от ищеца
и претендираната за заплащане надлимитна дейност по клинични пътеки за
процесните периоди е 113 947.00 лв., съгласно направеното изменение на иска
с допълнителната искова молба.
По тези съображения, съдът намира, че така предявените обективно
кумулативно съединени искове по чл. 79, ал. 1, предл.1-во ЗЗД вр. чл. 59 вр.
чл. 45, ал. 1, т. 3 ЗЗО се явяват доказани в претендирания размер от общо 113
947.00 лв., представляваща стойността на дължимата по Договор №
***/25.05.2018г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и
допълнителните споразумения към него оказана и отчетена болнична помощ
по клинични пътеки и в този размер исковете следва да се уважат, като
основателни, като се осъди ответника да заплати на ищеца посочената сума.
Присъждането на законната лихва върху уважения размер на исковете за
главница от датата на подаване на исковата молба – 22.04.2024г. до
окончателното плащане, представлява законна последица от уважаването на
исковете, поискано е от ищеца с исковата молба, поради което същата следва
да се присъди.
При този изход от делото, на основание чл.78, ал.1 от ГПК, на ищеца
следва да се присъдят разноски в общ размер 15 847, 20 лева, от които 4 667,
04 лв. платена държавна такса и 11 180, 16 лв. с ДДС адвокатско
възнаграждение, съобразно представения към исковата молба договор за
правна защита и съдействие № 146 от 15.04.2024г. и списък на разноските по
чл.80 ГПК на л.780 по делото.
Така мотивиран, Врачански окръжен съд
РЕШИ:
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса с ЕИК ***, със
21
седалище и адрес на управление ***, ДА ЗАПЛАТИ на „***” ЕООД, ЕИК ***,
със седалище и адрес на управление ***, представлявана от управителя П. Ц.
Б., на основание чл. 79, ал. 1, предл.1-во ЗЗД вр. чл. 59 вр. чл. 45, ал. 1, т. 3 ЗЗО
- сумата 113 947.00 лева – главница, представляваща цената на извършена и
отчетена болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Договор №
***/25.05.2018г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и
допълнителните споразумения към него, за месеците април, май, юни, юли,
август, септември, ноември и декември 2018 г., ведно със законната лихва
върху сумата от датата на предявяване на исковете – 22.04.2024г. до
окончателното й изплащане, както и разноски в общ размер 15 847, 20 лева, от
които 4 667, 04 лв. платена държавна такса и 11 180, 16 лв. с ДДС адвокатско
възнаграждение.
Решението може да се обжалва пред Апелативен съд - София в
двуседмичен срок от връчване на препис от него на страните.
Съдия при Окръжен съд – Враца: _______________________
22