Решение по дело №412/2025 на Административен съд - Бургас

Производството по делото е по оспорване на индивидуални административни актове, по реда на чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс вр. с чл.76 ал.5 от Закона за здравното осигуряване.

Жалбоподател е Университетска многопрофилна болница за активно лечение Д. М. ЕООД [населено място], ЕИК:*********, със съдебен адрес [населено място], [улица], ет.3. Жалбоподателят участва в производството чрез управителя на дружеството, както и чрез пълномощник – адвокат Е. К. от АК Бургас.

Ответник е управителят на НЗОК София. Ответникът участва в производството чрез пълномощник – юрисконсулт П. Д..

Предмет на обжалване е заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-44/13.02.2025г., с която са констатирани двадесет и седем самостоятелни нарушения на правилата за извършване на медицинските дейности по НРДМД 2023-2025 и съответно за всяко от нарушенията е наложена отделна санкция финансова неустойка.

В жалбата се правят оплаквания за допуснати от органа съществени процесуални нарушения, довели до неправилно установяване на фактите и неправилно приложение на материалния закон. Иска се отмяна на заповедта. Иска се присъждане на разноски. Сочат се доказателства.

Ответникът оспорва жалбата. Сочи, че липсва нормативно изискване за наличието на хистологичен резултат като предпоставка за несъбиране на спорната такса от жалбоподателя. Иска жалбата да бъде отхвърлена. Иска присъждане на разноски. Не сочи нови доказателства.

Жалбата е подадена в срока по чл.149 ал.1 АПК, от лице, което е адресат на административния акт и има правен интерес от оспорването по смисъла на чл.147 ал.1 АПК, поради което е процесуално допустима.

За да се произнесе по така поставения за решаване спор между страните съдът се запозна подробно със становищата им и събраните по делото доказателства. Приложените по преписката доказателства са представени от ответника в заверени копия, съгласно изискването на чл.152 ал.2 от АПК. Във връзка с очертаването предмета на делото настоящата инстанция взе предвид и разпоредбата на чл.168 ал.1 от АПК, съгласно която съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146.

Представено е заверено копие от заповедта, предмет на оспорване, от което се установява нейното издаване. В обстоятелствената част на заповедта органът приел за установени констатациите, визирани в протокол № РД-25-719-1/08.11.2024г. от проверка, извършена въз основа на заповед № РД-25-719/18.10.2024г. на управителя на НЗОК Бургас. Преписи от заповедта и протокола са приложени като доказателства по делото.

Жалбоподателят има качеството на изпълнител на болнична медицинска помощ, за което има сключен договор № 020903/24.10.2023г. с НЗОК. Съгласно посоченото в договора, той е сключен за срока на действие на НРДМД 2023-2025г. Дейностите, които са били предмет на контрол по настоящото дело, са извършени м. август и септември 2024г., т.е. при действието на посочения индивидуален договор и посочения НРД.

В съответствие с констатациите по оспорената заповед, както и приложената по делото медицинска и финансова документация на 27-те ЗОЛ, в това число Направления за хоспитализация/лечение по амбулаторна процедура (бл.МЗ-НЗОК №7) и епикризи и вписаните в тях данни за „приемна диагноза“, „основна (водеща, окончателна) диагноза“ и „придружаващи заболявания“ на всяко ЗОЛ и подробни финансови справки за стойностите на извършените услуги по болничния престой и медицинска помощ, представени по делото, съдът установи следното:

ЗОЛ З. Ж. Ц. (ИЗ № 14749/2024г.) била хоспитализирана от 12.09.2024г. до 14.09.2024г. по КП 162 „Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи“ в „Клиника по акушерство и гинекология“, с посочено в мед.документация (направление за хоспитализация и епикриза) придружаващо заболяване „Злокачествено новообразувание на яйчник – С 56“. За периода на хоспитализация от ЗОЛ била заплатена потребителска такса в размер на 11.60лв. (т.1 от заповедта)

ЗОЛ И. Х. Т. (ИЗ № 14022/2024г.) била хоспитализирана от 03.09.2024г. до 06.09.2024г. по КП 193 „Оперативно лечение на онкологично заболяване на гърдата: стадии Tis 1-4 N 0-2 М0-1“ в „Клиника по хирургия“, с посочени в направление за хоспитализация „приемна диагноза“ и „основна (водеща, окончателна) диагноза“, както и „окончателна диагноза“ в епикризата – „Горен външен квадрант на млечна жлеза – С 50.4“. За периода на хоспитализация от ЗОЛ била заплатена потребителска такса в размер на 17.40лв. (т.2 от заповедта)

ЗОЛ В. В. И. (ИЗ № 14265/2024г.) бил хоспитализиран от 08.09.2024г. до 18.09.2024г. по КП 175 „Оперативни процедури на тънки и дебели черва, вкл. при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума с голям и много голям обем и сложност, при лица над 18 години“ в „Клиника по хирургия“, с посочени в направление за хоспитализация „основна (водеща, окончателна) диагноза“, както и „окончателна диагноза“ в епикризата – „Цекум – С 18.0“, и отбелязване в анамнезата към издадената епикриза: „Пролежал в Гастроентерология където била открита Ту-формация на цьокум. Постъпва по спешност.“. За периода на хоспитализация от ЗОЛ била заплатена потребителска такса в размер на 11.60лв. (т.3 от заповедта)

ЗОЛ Ж. А. Ж. (ИЗ № 14263/2024г.) бил хоспитализиран от 08.09.2024г. до 12.09.2024г. по КП 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над [възраст] възраст“ в „Отделение по вътрешни болести с Гастроентерология“, с посочено в мед.документация (направление за хоспитализация и епикриза) придружаващо заболяване „Злокачествено новообразувание на простатата – С 61“. За периода на хоспитализация от ЗОЛ била заплатена потребителска такса в размер на 23.20лв. (т.4 от заповедта)

ЗОЛ Е. Д. Д. (ИЗ № 14821/2024г.) бил хоспитализиран от 13.09.2024г. до 16.09.2024г. по КП 220.1 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност“ в „Клиника по Ортопедия и травматология“, с посочено в мед.документация (направление за хоспитализация и епикриза) придружаващо заболяване „Наследствена атаксия, неуточнена – G 11.9“. За периода на хоспитализация от ЗОЛ била заплатена потребителска такса в размер на 17.40лв. (т.5 от заповедта)

ЗОЛ К. Т. Г. (ИЗ № 13917/2024г.) бил хоспитализиран от 02.09.2024г. до 09.09.2024г. по КП 144 „Отворени оперативни процедури при доброкачествена хиперплазия на простатната жлеза и нейните усложнения“ в „Клиника по урология“, с посочени в направление за хоспитализация „приемна диагноза“ и „основна (водеща, окончателна) диагноза“, както и „окончателна диагноза“ според издадената епикриза – „Злокачествено новообразувание на простатата – С 61“. За периода на хоспитализация от ЗОЛ била заплатена потребителска такса в размер на 29.00лв. (т.6 от заповедта)

ЗОЛ Д. В. С. (ИЗ № 13865/2024г.) бил хоспитализиран от 31.08.2024г. до 04.09.2024г. по КП 050.1 „Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза при лица над 18 години“ в „Клиника по нервни болести“, с посочено в мед.документация (направление за хоспитализация и епикриза) придружаващо заболяване „Други видове на фоликуларен нехочкинов лимфом – С 82.7“. За периода на хоспитализация от ЗОЛ била заплатена потребителска такса в размер на 23.20лв. (т.7 от заповедта)

ЗОЛ В. Г. Г. (ИЗ № 13499/2024г.) била хоспитализирана от 25.08.2024г. до 05.09.2024г. по КП 217.1 „Оперативни процедури с голям обем и сложност на таза и долния крайник“ в „Клиника по Ортопедия и травматология“, с посочено в мед.документация (направление за хоспитализация и епикриза) придружаващо заболяване „Млечна жлеза, неуточнена част – С 50.9“. За периода на хоспитализация от ЗОЛ била заплатена потребителска такса в размер на 34.80лв. (т.8 от заповедта)

ЗОЛ К. Д. К. (ИЗ № 13632/2024г.) бил хоспитализиран от 27.08.2024г. до 06.09.2024г. по КП 074.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над [възраст] възраст“ в „Отделение по вътрешни болести с Гастроентерология“, с посочени в мед.документация (направление за хоспитализация и епикриза) придружаващи заболявания „Злокачествено новообразувание на млечната жлеза, Млечна жлеза, неуточнена част - С 50.9” „Лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на дебелото черво - С 18.8“ и „Надбъбречна жлеза, неуточнена част - 74.9“. За периода на хоспитализация от ЗОЛ била заплатена потребителска такса в размер на 23.20лв. (т.9 от заповедта)

ЗОЛ М. Й. Г. (ИЗ № 14403/2024г.) била хоспитализирана от 10.09.2024г. до 13.09.2024г. по КП 062.1 „Диагностика и лечение на епилепсия и епилептични пристъпи при лица над 18 години“ в „Клиника по нервни болести“, с посочено в мед.документация (направление за хоспитализация и епикриза) придружаващо заболяване „Млечна жлеза, неуточнена част – С 50.9“. За периода на хоспитализация от ЗОЛ била заплатена потребителска такса в размер на 17.40лв. (т.10 от заповедта)

ЗОЛ Х. М. А. (ИЗ № 13981/2024г.) бил хоспитализиран от 02.09.2024г. до 11.09.2024г. по КП 062.1 „Диагностика и лечение на епилепсия и епилептични пристъпи при лица над 18 години“ в „Клиника по нервни болести“, с посочено в направлението за хоспитализация придружаващо заболяване „Париетален лоб – С 71.3“, а съгласно изготвената епикриза: придружаващо заболяване „Неоплазма малигнум церебри, лоби париеталис – С 71.3“. За периода на хоспитализация от ЗОЛ била заплатена потребителска такса в размер на 29.00лв. (т.11 от заповедта)

ЗОЛ Б. И. С. (ИЗ № 14206/2024г.) бил хоспитализиран от 06.09.2024г. до 09.09.2024г. по КП 062.1 „Диагностика и лечение на епилепсия и епилептични пристъпи при лица над 18 години“ в „Клиника по нервни болести“, с посочено в мед.документация (направление за хоспитализация и епикриза) придружаващо заболяване „Злокачествено новообразувание на бъбрека, с изключение на бъбречното легенче – С 64“. За периода на хоспитализация от ЗОЛ била заплатена потребителска такса в размер на 17.40лв. (т.12 от заповедта)

ЗОЛ И. Н. И. (ИЗ № 14552/2024г.) бил хоспитализиран от 11.09.2024г. до 12.09.2024г. по КП 020.1 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 години“ в „Клиника по кардиология с интензивен кардиологичен сектор“, с посочено в направление за хоспитализация придружаващо заболяване „Дебело черво неуточнена част – С 18.9“, а съгласно епикриза: придружаващо заболяване „Състояние след операция по повод на СА на колон сигмоидеум – С 18.9“. За периода на хоспитализация от ЗОЛ била заплатена потребителска такса в размер на 5.80лв. (т.13 от заповедта)

ЗОЛ Р. К. К. (ИЗ № 15633/2024г.) била хоспитализирана от 27.09.2024г. до 28.09.2024г. по КП 020.1 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 години“ в „Клиника по кардиология с интензивен кардиологичен сектор“, с посочено в мед.документация (направление за хоспитализация и епикриза) придружаващо заболяване „Карцином на интрахепаталните жлъчни пътища – С 22.1“. За периода на хоспитализация от ЗОЛ била заплатена потребителска такса в размер на 5.80лв. (т.14 от заповедта)

ЗОЛ П. Н. С. (ИЗ № 14883/2024г.) била хоспитализирана от 15.09.2024г. до 18.09.2024г. по КП 074.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над [възраст] възраст“ в „Отделение по вътрешни болести с Гастроентерология“, с посочено в мед.документация (направление за хоспитализация и епикриза) придружаващо заболяване „Тежка умствена изостаналост – F 72“. За периода на хоспитализация от ЗОЛ била заплатена потребителска такса в размер на 17.40лв. (т.15 от заповедта)

ЗОЛ Р. А. Г. (ИЗ № 15349/2024г.) била хоспитализирана от 24.09.2024г. до 25.09.2024г. по КП 020.1 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 години“ в „Клиника по кардиология с интензивен кардиологичен сектор“, с посочено в направление за хоспитализация придружаващо заболяване „Вторично злокачествено новообразувание на дебелото черво и ректума – С 78.5“, а съгласно епикриза: придружаващо заболяване „Карцином на дебело черво – състояние след операция през април 2024год. – С 78.5“. За периода на хоспитализация от ЗОЛ била заплатена потребителска такса в размер на 5.80лв. (т.16 от заповедта)

ЗОЛ А. Т. Н. (ИЗ № 14438/2024г.) била хоспитализирана от 10.09.2024г. до 13.09.2024г. по КП 076.1 „Диагностика и лечение на хронични чернодробни заболявания за лица над [възраст] възраст“ в „Отделение по вътрешни болести с Гастроентерология“, с посочено в мед.документация (направление за хоспитализация и епикриза) придружаващо заболяване „Вторично злокачествено новообразувание на черния дроб – С 78.7“. За периода на хоспитализация от ЗОЛ била заплатена потребителска такса в размер на 17.40лв. (т.17 от заповедта)

ЗОЛ Ц. Т. С. (ИЗ № 15370/2024г.) била хоспитализирана от 24.09.2024г. до 24.09.2024г. по КП 074.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над [възраст] възраст“ в „Отделение по вътрешни болести с Гастроентерология“, с посочено в направлението за хоспитализация придружаващо заболяване: „Лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на шийката на матката – С 53.8“, а съгласно изготвената епикриза – придружаващо заболяване „Карцином на маточната шийка.състояние след химиолечение и лъчелечение“. За периода на хоспитализация от ЗОЛ била заплатена потребителска такса в размер на 17.40лв. (т.18 от заповедта)

ЗОЛ Й. П. Д. (ИЗ № 14873/2024г.) бил хоспитализиран от 14.09.2024г. до 20.09.2024г. по КП 217.1 „Оперативни процедури с голям обем и сложност на таза и долния крайник“ в „Клиника по Ортопедия и травматология“, с посочено в мед.документация (направление за хоспитализация и епикриза) придружаващо заболяване „Епилепсия, неуточнена – G 40.9“. За периода на хоспитализация от ЗОЛ била заплатена потребителска такса в размер на 29.00лв. (т.19 от заповедта)

ЗОЛ П. И. Г.-Т. (ИЗ № 14344/2024г.) била хоспитализирана от 09.09.2024г. до 12.09.2024г. по КП 061 „Диагностика и лечение на мултипленна склероза“ в „Клиника по нервни болести“, с посочени в направление за хоспитализация „приемна диагноза“ и „основна (водеща, окончателна) диагноза“ - „Множествена склероза – G 35“, и според издадената епикриза, в частта придружаващи заболявания е посочена „окончателна диагноза“ – „Множествена склероза – G 35“. За периода на хоспитализация от ЗОЛ била заплатена потребителска такса в размер на 17.40лв. (т.20 от заповедта)

ЗОЛ Д. Х. С. (ИЗ № 15050/2024г.) била хоспитализирана от 17.09.2024г. до 22.09.2024г. по КП 056.1 „Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви (ЧМН), на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми при лица над 18 години“ в „Клиника по нервни болести“, с посочено в мед.документация (направление за хоспитализация и епикриза) придружаващо заболяване „Множествена склероза – G 35“. За периода на хоспитализация от ЗОЛ била заплатена потребителска такса в размер на 17.40лв. (т.21 от заповедта)

ЗОЛ Ф. Н. И. (ИЗ № 14820/2024г.) била хоспитализирана от 13.09.2024г. до 16.09.2024г. по КП 062.1 „Диагностика и лечение на епилепсия и епилептични пристъпи при лица над 18 години“ в „Клиника по нервни болести“, с посочени в направление за хоспитализация „приемна диагноза“ – „Генерализирана идиопатична епилепсия и епилептични синдроми – G 40.3“ и „основна (водеща, окончателна) диагноза“ – „Grand mal припадъци (с малки припадъци (petit mal) или без тях), неуточнени – G 40.6“, както и според издадената епикриза, в частта придружаващи заболявания е посочена „окончателна диагноза“ – „Grand mal припадъци (с малки припадъци (petit mal) или без тях), неуточнени – G 40.6“. За периода на хоспитализация от ЗОЛ била заплатена потребителска такса в размер на 17.40лв. (т.22 от заповедта)

ЗОЛ К. Я. М. (ИЗ № 14741/2024г.) бил хоспитализиран от 12.09.2024г. до 13.09.2024г. по КП 062.1 „Диагностика и лечение на епилепсия и епилептични пристъпи при лица над 18 години“ в „Клиника по нервни болести“, с посочено в мед.документация (направление за хоспитализация и епикриза) придружаващо заболяване „Злокачествено новообразувание на простатата – С 61“. За периода на хоспитализация от ЗОЛ била заплатена потребителска такса в размер на 5.80лв. (т.23 от заповедта)

ЗОЛ К. И. С. (ИЗ № 15035/2024г.) била хоспитализирана от 17.09.2024г. до 26.09.2024г. по КП 175 „Оперативни процедури на тънки и дебели черва, вкл. при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума с голям и много голям обем и сложност, при лица над 18 години“ в „Клиника по хирургия“, с посочени в направление за хоспитализация „приемна диагноза“ и „основна (водеща, окончателна) диагноза“ – „Колон асценденс – С 18.2“, както и „окончателна диагноза“ според издадената епикриза – „Колон асценденс – С 18.2“. За периода на хоспитализация от ЗОЛ била заплатена потребителска такса в размер на 23.20лв. (т.24 от заповедта)

ЗОЛ А. М. А Сауб (ИЗ № 15190/2024г.) бил хоспитализиран от 19.09.2024г. до 25.09.2024г. по КП 062.1 „Диагностика и лечение на епилепсия и епилептични пристъпи при лица над 18 години“ в „Клиника по нервни болести“, с посочени в направление за хоспитализация „приемна диагноза“ и „основна (водеща, окончателна) диагноза“ – „Grand mal припадъци (с малки припадъци (petit mal) или без тях), неуточнени – G 40.6“, както и „окончателна диагноза“ според издадената епикриза – „Grand mal припадъци (с малки припадъци (petit mal) или без тях), неуточнени – G 40.6“. За периода на хоспитализация от ЗОЛ била заплатена потребителска такса в размер на 29.00лв. (т.25 от заповедта)

ЗОЛ Т. Я. Я. (ИЗ № 15412/2024г.) бил хоспитализиран от 24.09.2024г. до 27.09.2024г. по КП 067 „Диагностика и лечение на паркинсонова болест“ в „Клиника по нервни болести“, с посочени в направление за хоспитализация „приемна диагноза“ и „основна (водеща, окончателна) диагноза“ – „Болест на Parkinson – G 20“, както и „окончателна диагноза“ според издадената епикриза – „Болест на Parkinson – G 20“. За периода на хоспитализация от ЗОЛ била заплатена потребителска такса в размер на 17.40лв. (т.26 от заповедта)

ЗОЛ Е. М. Д. (ИЗ № 15485/2024г.) била хоспитализирана от 25.09.2024г. до 30.09.2024г. по КП 056.1 „Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви (ЧМН), на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми при лица над 18 години“ в „Клиника по нервни болести“, с посочено в мед.документация (направление за хоспитализация и епикриза) придружаващо заболяване „Млечна жлеза, неуточнена част – С 50.9“. За периода на хоспитализация от ЗОЛ била заплатена потребителска такса в размер на 29.00лв. (т.27 от заповедта)

По отношение на описаните в медицинските документи придружаващи заболявания по т.1, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 21, 23 и 27, както и основни заболявания по т. 2, 3, 6, 20, 22, 24, 25 и 26, органът констатирал, че попадат в приложение № 11 „Списък на заболяванията, при които ЗОЛ са освободени от потребителска такса по чл.37 ал.1 от ЗЗО“. Независимо от това, за престоя на всяко от посочените ЗОЛ в болничното заведение била събрана потребителска такса от болничното заведение.

Тук следва да се уточни, че за случаите по т.20 и т.22 в заповедта е посочено, че се касае за придружаващото заболяване, но доколкото такова не е включено в описанието на диагнозите на лицата, както и липсват данни за придружаващи заболявания по отношение на тези лица в медицинската документация, съдът приема, че е допусната техническа грешка и се касае за основните заболявания на пациентите, а не за техните придружаващи заболявания. Така допуснатата техническа грешка не дава отражение върху съдържанието на заповедта, доколкото е изписано конкретната диагноза по МКБ и от данните се установява, че това е основно заболяване.

Управителя на НЗОК приел, че със събирането на потребителска такса е допуснато нарушение на чл.306 ал.4 от НРД за МД за 2023-2025г. за всеки конкретен случай на предоставена болнична помощ.

Копия от цитираните в протокола и заповедта документи са приложени по преписката, като данните посочени в документите, съответстват на данните възприети от проверяващата комисия и от управителя на НЗОК, при което констатациите се явяват обосновани.

Горните факти се установяват от събраните по делото доказателства и като цяло не са спорни между страните. Спорни са произтичащите от тях правни изводи.

При така установените факти съдът прие следните правни изводи.

Оспореният административен акт е издаден от управителя на НЗОК София, който е компетентен орган да издаде заповед за налагане на санкции по смисъла на чл.76 ал.4 от ЗЗО и чл.455 ал.3 от НРДМД 2023-2025г. Не е налице основание за оспорване по чл.146 т.1 от АПК.

Заповедта е в предвидената от закона писмена форма. Съдържа фактически и правни основания, както и другите реквизити по чл.59 ал.2 от АПК. В обстоятелствената и част са описани приетите за установени факти, доказателствата, въз основа на които са формирани фактическите изводи, както и правните изводи на органа. В този смисъл заповедта е мотивирана. Не е налице основание за оспорване по чл.146 т.2 от АПК.

Спазен е процесуалният ред по издаване на заповедта. Производството е започнало при условията на чл.72 ал.2 от ЗЗО – със заповед № РД-25-719/18.10.2024г. на управителя на НЗОК. Определените контрольори са съставили надлежен протокол по чл.74 ал.4 от ЗЗО - № РД-25-719-1/08.11.2024г. Констатациите в протокола съвпадат с тези по заповедта. Жалбоподателят е бил запознат със съдържанието на протокола на 12.11.2024г. чрез ССЕВ. От своя страна управителят на НЗОК София, чрез РЗОК Бургас, е сезирал председателя на БЛС с искане изх. № 62-01-79/28.11.2024г. за определяне на членове за арбитражна комисия за разглеждане на подаденото възражение. По делото няма данни такива членове да са били определени в срока по чл.75 ал.6 от ЗЗО, поради което правилно административният орган е издал обжалваната заповед по реда на чл.76 ал.4 от ЗЗО. Не е налице основание за оспорване по чл.146 т.3 от АПК.

Съгласно приетата от органа за приложима разпоредба на чл.455 ал.3 от НРДМД 2023-2025г. когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55 ал.2 т.2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лв. В процесния случай наложените санкции са в максималния размер.

На жалбоподателя са наложени 27бр. санкции за констатирани нарушения по чл.306 ал.4 от НРДМД 2023-2025г. Съгласно цитираната норма за оказаната БМП потребителска такса по чл.37 ал.1 от ЗЗО не се заплаща от категориите лица по чл.37 ал.4 от ЗЗО, както и от лицата със заболявания, посочени в приложение № 11 „Списък на заболяванията, при които ЗОЛ са освободени от потребителска такса по чл. 37, ал. 1 ЗЗО“.

В чл.37 ал.1 от ЗЗО е предвидено, че за всяко посещение при лекаря или при лекаря по дентална медицина, както и за всеки ден болнично лечение, но не повече от 10 дни годишно, ЗОЛ заплащат на лекаря, на лекаря по дентална медицина или на лечебното заведение суми, определени с постановление на Министерския съвет. В ал.4 на същата норма е предвидено изключение от заплащане на потребителска такса по ал.1, което включва лица със заболявания, определени по списък към НРД. Списъкът на заболяванията, които изключват заплащане на потребителска такса представлява Приложение № 11 към НРДМД 2023-2025г. В ЗЗО и НРДМД не е включено разграничение между заболяванията посочени в Приложение № 11, касаещо това дали същите следва да са основно заболяване (за което се предоставя медицинската помощ) или придружаващо заболяване. Следователно освободени от заплащане на потребителска такса за лечение (болничен престой) са ЗОЛ, за които се установи, че основната диагноза или придружаващото им заболяване е включено в списъка по Приложение № 11 към НРДМД 2023-2025г. Съгласно т.ХV от Приложение № 11 освободени са от потребителска такса всички пациенти със злокачествени новообразувания с код по МКБ СОО – С97. Освободени са от такса също и заболявания с основен код по МКБ: G 11 „Наследствена атаксия“ - т.ХІ, F 72 „Тежка умствена изостаналост“ – т.Х, G 40 „Епилепсия“ – т.ХІ, G 35 „Множествена склероза“ – т.ХІ, G 20 „Болест на Parkinson“ – т.ХІ.

Вписаните в оспорената заповед основни диагнози и придружаващи заболявания на 27бр. ЗОЛ съответстват на данните посочени в приложените по делото медицински документи – направления за хоспитализация и епикризи на всяко едно ЗОЛ, поради което съдът ги намира за доказани. Установява се от тези данни, че по отношение на всички ЗОЛ за периодите на болнично лечение, предмет на извършената проверка, е оказана болнична помощ при основно заболяване или придружаващо заболяване, което е включено в Приложение № 11 към НРДМД 2023-2025г. (описаните по-горе конкретни заболявания). Следователно засегнатите ЗОЛ на основание чл.306 ал.4 от НРДМД 2023-2025, вр. чл.37 ал.4 от ЗЗО и Приложение № 11 към НРДМД са били освободени от потребителска такса за проведеното болнично лечение.

От представените с преписката подробни справки за всички 27бр. пациенти, се установява, че за времето на престой в болничното заведение им е начислена потребителска такса (в размер, съответстващ на този описан в оспорената заповед). За същата е отбелязано, че е заплатена от пациентите.

С начисляването и събирането на потребителска такса, при наличие на основания за освобождаване от същата, жалбоподателят е нарушил условията на чл.306 ал.4 от НРДМД 2023-2025, вр. чл.37 ал.4 от ЗЗО, с което е допуснал нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55 ал.2 т.2 от ЗЗО. Като е достигнал до същия извод административният орган законосъобразно и обосновано е приел, че по отношение на разглежданите случаи на оказана болнична помощ са допуснати нарушения, които подлежат на санкциониране чрез налагане на „финансова неустойка“ на основание чл.455 ал.3 от НРДМД 2023-2025г.

Неоснователни са възраженията на жалбоподателя, че данни за посочените заболявания са установени след приема на лицата в болничното заведение, поради което не следва за тях да се прилага изключението, предвидено в чл.37 ал.4 от ЗЗО. Потребителските такси за болничен престой се определят и дължат най-рано при дехоспитализацията на ЗОЛ (по аргумент от чл.37 ал.3 от ЗЗО). Към този момент за болничното заведение е налице яснота относно окончателната/основната диагноза на лицата, както и придружаващите заболявания, които са относими към дължимостта на таксата, а не приемната диагноза. Следователно болничното заведение е имало възможност да извърши преценка дали съответният пациент дължи такса или не именно въз основа на установената в хода на лечение диагноза.

Отделно от това, следва да се има предвид, че окончателната диагноза относно проведеното лечение се отразява в изготвената епикриза на съответното ЗОЛ (чл.322 ал.3 т.2 от НРДМД 2023-2025г.), а съгласно разпоредбата на чл.322 ал.6 от НРДМД 2023-2025г. в случаите на изчакване на резултати от проведени изследвания, касаещи потвърждаване на окончателна диагноза, епикризата се предоставя на пациента след получаване на резултата. От представените медицински документи се установява, че в случаите в които са взети проби за хистологични изследвания, техните резултати са вписани в приложените епикризи (т.1, т.2, т.9, т.18 и др.), като не се наблюдава изменение във вписаната основна диагноза по направление за хоспитализация в част „Преминал през лечебно заведение“, попълвана към датата на изписване на пациентите и представляваща основание за определяне на потребителската такса, и окончателната диагноза, вписана в епикризите. Следователно неоснователно е и възражението на жалбоподателя, че към момента на дехоспитализация не са били установени относимите диагнози на пациентите (основна и придружаващи заболявания), въз основа на които да се определи дължи ли се такса или не.

Неправилно е приложен материалния закон при определяне размерите на финансова неустойка.

В случая приложимата санкционна норма предвижда определяне на финансова неустойка в размер от 200 до 500 лева, като за всяко нарушение със заповедта е приложен максималния размер. При този подход за определяне размера на санкцията за административния орган е налице задължение да изложи мотиви, обуславящи необходимостта от налагане на максимално предвидения размер на наказанието. Такива са изложени в оспорената заповед, но по същество същите са бланкетни и са обосновани единствено с характера на допуснатото нарушение, водещо до необходимост от санкциониране, но не и с конкретни доводи, съдържащи обстоятелства, обосноваващи извод за необходимост от налагане на санкциите в завишен размер. Административният орган се е ограничил да изложи единствено, че получените от лечебното заведение потребителски такси са неправомерно изискани от пациентите и съответно последните са извършили недължими плащания, което обосновава извода за необходимост от налагане на санкции, но не се отнася до размера им.

Съгласно нормата на чл.454 от НРДМД 2023-2025г. видът и размерът на санкцията се определят от управителя на НЗОК, съответно директора на РЗОК, в зависимост от: вида и тежестта на констатираното нарушение, както и броя на случаите по това нарушение, поредността на извършването му и от решението на арбитражната комисия в случаите, когато същата се е произнесла с решение. При определянето и, органът трябва за всяко нарушение конкретно да съобрази как ще се постигнат целите на наказанието, отношението на нарушителя към извършеното и към последиците от това, тежестта на нарушението на плоскостта на защитените обществени отношения и в частност закрилата на правата на пациентите. В случая административният орган не е извършил такава преценка за налагането на неустойки за всяко едно от нарушенията и не е обосновал надлежно определянето и в максималния предвиден размер.

Действително извършените нарушения рефлектират върху ЗОЛ чрез вменяване на същите на недължими задължения, което по естество обуславя засягане на обществения интерес. За определяне размера на санкцията обаче е необходимо да се установи тежестта на това засягане, която според настоящия съд не е толкова висока, че да обуслови налагане на максималния предвиден размер на санкцията. Засегнатите от нарушението субекти не са били лишени от предоставяне на медицинска помощ или да не им е била предоставена такава в необходимата степен. В същото време неоснователно заплатените потребителски такси не са в значително големи размери. Отделно от това, по делото не са ангажирани доказателства, че болничното заведение е допускало подобно нарушение и в предходен период, което да създава условия за своеобразна системност. Липсват и доказателства обуславящи извод за повторност на нарушенията (влязла в сила заповед за същото нарушение). Не е основание да се приеме и висока тежест на установените нарушения с оглед на обстоятелството, че същите са 27 на брой. Последното следва от това, че в хода на проверката (съгласно изготвения протокол) са проверени повече от 200 истории на заболявания, като процесните нарушения са открити в едва 27 от тях, което е значително малко с оглед броя на проверените. Изложените обстоятелства разкриват значително ниска тежест на допуснатите нарушения, която според настоящия съд съответства именно на минималния предвиден размер на санкция в приложимата норма.

С оглед на изложеното и доколкото се установява, че визираните в заповедта 27бр. нарушения са законосъобразно установени, то нарушителят правилно е санкциониран, но по повод подадената жалба и на основание чл.172 ал.2 от АПК заповедта следва да се измени, като размера на всяка от наложените санкции се намали от 500 на 200 лева. или общо от 13 500лв. на 5 400лв.

По повод направените от страните искания и на основание чл.143 от АПК следва да се присъдят разноски съобразно уважената част от жалбата.

Мотивиран от изложеното Административен съд Бургас

Р Е Ш И :

ИЗМЕНЯ по жалбата на Университетска многопрофилна болница за активно лечение Д. М. ЕООД [населено място], ЕИК:*********, със съдебен адрес [населено място], [улица], ет.3, заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-44/13.02.2025г., издадена от управителя на НЗОК София, с която на болничното заведение са наложени двадесет и седем санкции „финансова неустойка“ в размер по 500 лв. всяка, като НАМАЛЯВА размера на санкциите „финансова неустойка“ от 500лв. на 200 лв. за всяко една от тях, или общо от 13 500лв. на 5 400 (пет хиляди и четиристотин) лева.

ОТХВЪРЛЯ ЖАЛБАТА на Университетска многопрофилна болница за активно лечение Д. М. ЕООД [населено място], ЕИК:*********, със съдебен адрес [населено място], [улица], ет.3 срещу заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-44/13.02.2025г., издадена от управителя на НЗОК София, в останалата и част.

ОСЪЖДА УМБАЛ Д. М. ЕООД да заплати на НЗОК София 40лв. разноски по делото.

ОСЪЖДА НЗОК София да заплати на УМБАЛ Д. М. ЕООД Бургас 30лв. разноски по делото.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховен административен съд, чрез Административен съд Бургас, в 14-дневен срок от връчване на преписа.