Р Е Ш Е Н И Е
№
гр. София, 11.07.2019 г.
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ТО,
VI-19 състав в открито съдебно заседание на двадесет и трети май през две
хиляди и деветнадесета година, в състав:
СЪДИЯ:
РАЙНА СТЕФАНОВА
при секретаря Маргарита Димитрова като разгледа т. дело № 1578
по описа за 2018 година, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 365 и сл. от
Гражданския процесуален кодекс.
Образувано е по обективно съединени осъдителни искове
с правно основание чл.79, ал.1 ЗЗД, вр. чл. 45, ал. 1, т. 3 ЗЗО и чл. 86, ал. 1 ЗЗД, предявени от "С.О.Б.З.А.Л.В." ЕООД/СОБАЛ/, ЕИК: ********, представлявано
от управителите Е.Н..Ки Е.А.П., със съдебен адрес:***, офис 413, срещу Н.З.К.,
с адрес: гр. София 1407, ул. “********представлявана от управителя д-р Д.П.Д.,
за заплащане на сума в общ размер на 113 196,00 лева, представляваща неизплатена
главница за болнична медицинска помощ по клинични пътеки за периодa м. март
2015 г. – м. март 2016 г. по индивидуален договор № 22-2482/23.02.2015 г. за
оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, ведно със законната
лихва за забава от датата на подаване на исковата молба до окончателното
заплащане. Претендира и обезщетение за забавено плащане на главницата, в общ
размер на 29 845,72 лева за всеки отчетен месец в периода, считано от 30-то
число на месеца, следващ отчетния, съгласно индивидуалния договор.
Ищецът претендира сумите като дължащи се вследствие на
реално извършена медицинска дейност, в рамките на предвиденото в договора, но
незаплатена от НЗОК като „надлимитна“ с оглед на разпределените на лечебното
заведение на месечна база стойности в приложение № 2 от договора, покривани от
касата.
В депозираната пред съда искова молба ищецът навежда
твърдения, че е сключил, в качеството си на лечебно заведение, договор №
22-2482/23.02.2015 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични
пътеки с Националната здравноосигурителна каса, представлявана от директора на
Столична здравноосигурителна каса София-област. Сочи, че съгласно уговореното,
и въз основа на действащата законова и подзаконова нормативна уредба, ищецът, в
качеството на изпълнител, твърди че се е задължил да оказва на здравноосигурени
лица и здравно неосигурени лица по пар. 2, ал. 1 ЗБНЗОК за 2015г.м и на лицата
по пар. 7, ал. 1 ЗБНЗОК за 2015 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки
по приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за
определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на
НЗОК, със съдържание посочено в приложение № 16 от НРД за МД за 2015 г. и
възпроизведено в Договора - приложение № 16 “Клинични пътеки”.
Твърди, че НЗОК, в качеството ѝ на възложител по
договора, се задължила да заплаща чрез СЗОК до 30-то число на месеца, следващ
отчетния, извършената и отчетена дейност по обем и цени, определени с Договор №
РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. между НЗОК и Български лекарски съюз, и възпроизведени
в договора.
Поддържа, че на основание чл. 18, ал. 1, т. 2 от
Договора за КП ответникът, като възложител, се задължил да заплаща на ищеца
вложените при изпълнение на клинични пътеки медицински изделия до съответните
стойности, определени в Списък с медицински изделия, които НЗОК заплаща в
условията на болничната медицинска помощ, утвърден с Решение на НС на НЗОК
РД-НС-04-61/10.06.2014 г. Неразделна част от договора било Приложение № 2
„Стойности на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени
продукти за злокачествени заболявания в условията на БМП“, като към датата на
сключване на договора за КП, са били определени стойности на БМП единствено за
м. януари и м. февруари.
В периода на действие на договора, същият бил изменян
многократно с допълнителни споразумения, между които и такова от 25.03.2015г.,
с което в договора била включена приетата с ПМС № 57/16.03.2015г. методика за
заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ съгласно приложения № 2А
и 2Б, както и с още 12 бр. допълнителни споразумения, предвиждащи ново
приложение № 2 към договора, което включвало предварително месечно разпределени
на основание чл. 4, ал. 4 от бюджета на НЗОК за 2015г. на лечебното заведение
парични суми за покриване от страна на НЗОК на цената на дейностите,
медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени
заболявания, в условията на болнична медицинска помощ.
Излага твърдения, че в изпълнение на задълженията си
съгласно чл. 32, ал. 1 от Договора, в периода 01.03.2015 г. – 31.03.2016 г.
ищецът ежедневно отчитал оказаната от него болнична помощ по електронен път в
информационна система на НЗОК, с изискуемо съдържание, определено в чл. 32, ал.
2 от договора, както и в чл. 17, ал. 2 от Методиката за заплащане на дейностите
в болничната медицинска помощ по приложение № 2Б към чл. 2 на ПМС № 57 от 16
март 2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на
медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО (Методика за заплащане).
Съгласно чл. 17, ал. 2 от посочената методика, ответникът, чрез СЗОК, след
окончателна обработка на календарния месец, изпращал до ищеца електронни
месечни известия, съдържащи отхвърлената от заплащане дейност и съответните
основания за отхвърлянето ѝ. Тези основания били регламентирани в чл. 32,
ал. 13 от договора за КП, и възпроизвеждали чл. 17, ал. 12 от Методиката за
заплащане, с разликата, че в договора било въведено допълнително основание за
отхвърляне: в случай, че стойността на отчетената дейност надвишава стойността
на дейностите за болнична помощ по Приложение № 2 към Договора. Стойностите за
болнична медицинска помощ по клинични пътеки били определени предварително от
СЗОК по реда на чл. 5 от Правилата по 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г., съгласно
които всяка СЗОК определя помесечно в приложение № 2 към договорите стойността
за дейностите за болнична медицинска помощ, която ще покрива на лечебните
заведения, в рамките на утвърдената от НС на НЗОК за съответната СЗОК годишна
обща стойност за заплащане на медицинските дейности.
Твърди, че съгласно чл.40, ал.6 от допълнително
споразумение от 06.04.2015 г. по договора, изпълнителят на МП не следвало да
отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти и медицински
изделия на стойност, надвишаваща стойностите за съответния месец в приложения №
2 към сключените от него договори. Въведено било и основание за отхвърляне
заплащането на лекарствените продукти и медицинските изделия, вложени при
извършване на дейност, чиято стойност надхвърля предварително определената в
приложението стойност и е отхвърлена от заплащане.
Сочи, че въпреки това, в периода 01.03.2015 г. –
31.03.2016 г. включително, била извършена и отчетена дейност и били вложени
материали, макар, че същите не били фактурирани от ищеца, поради наличието на
забрана за това, установена в чл. 21, ал. 8 от Методиката за заплащане, но
заплащането на стойността на които се дължало от НЗОК.
Поддържа дейността да е уместно предприета по изрично
възлагане от здравноосигурени лица и качествено извършена при наличието на
императивно заложените условия за извършването ѝ. НЗОК била в ролята на
посредник между здравноосигуреното лице и изпълнителя на медицинска помощ,
която се изразявала в набирането на здравни вноски и тяхното управление и
разходване в случай на нужда от заплащане на извършена и отчетена от изпълнител
дейност. Изпълнителят на медицинска помощ от своя страна, бил задължен да окаже
такава помощ при поискване по арг. от чл. 52 КРБ, чл. 4, ал. 1 ЗЗО и чл. 81 ЗЗ,
където бил установен гарантираният свободен достъп на тези лица до медицинска
помощ, вкл. свободният избор на изпълнител на такава помощ.
Предназначението на договорите на НЗОК с лечебните
заведения се изразявало именно в това, да се обезпечат правата на
здравноосигурените лица, които имат право да получават медицинска помощ в
обхвата и пакета здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, в хипотезата
на свободен избор по отношение изпълнителя на медицинска помощ. В тази връзка оспорва
правото на НЗОК едностранно да определя горни финансови граници за заплащане на
извършената от лечебните заведения дейност с ежегодни бюджетни закони, което
противоречало на конституционно установеното право на здравеопазване, както и
на ЗЗО. Сочи Решение № 493 от 12.01.2018г. по адм.
дело № 11702/2016г. на ВАС, съгласно което Надзорния съвет на НЗОК няма
компетентност да приема обеми на финансови средства за заплащане през 2015г. на
дейностите за болнична медицинска помощ, залагайки процентен механизъм спрямо
средствата, получени през предходната година, поради което приетото Решение №
РД-НС-04-9/27.01.2015г. на Надзорния съвет на НЗОК е обявено за нищожно в
частта му по т. 2 и 3, с което се примат обеми на финансови средства за
заплащане през процесната 2015 г. на дейностите за болничната медицинска помощ.
С оглед на тези обстоятелства, НЗОК нямала правно основание да определя лимити
на ищеца по месеци.
В този смисъл твърди, че разпоредбите на сключените
между страните договори, установяващи тези лимити в приложение № 2, се явявали
нищожни, тъй като противоречали на ЗЗО и на чл. 52, ал. 1 от Конституцията на
Република България, както и на добрите нрави.
Съгласно условията на сключения между страните договор
и съгласно действащата нормативна уредба, ищецът се задължил да предоставя
медицинска помощ, като ответникът дължал заплащане в цялост на реално
извършената и надлежно отчетената през релевантния период медицинска помощ от
страна на ищеца. Позовава се и на разпоредбата на чл. 3, ал. 2 от Договора,
поради което претендира законната лихва върху всяка от помесечно отчетените, но
неизплатени от ответника суми.
Представя доказателства, прави искане за ССчЕ.
Претендира разноски.
В законоустановения
срок, ответникът
НЗОК оспорва претендираните от ищеца вземания за периодите 01.03.2015 г. -
31.03.2015 г., 01.05.2015 г. - 31.05.2015 г., 01.06.2015 г. - 30.06.2015 г.,
01.07.2015 г. - 31.07.2015 г. като погасени по давност на основание чл.111,
ал.1, б.”в” ЗЗД. Излага, че доколкото става въпрос за периодични плащания,
чиято основна характеристика е, че не са еднократни, не се изчерпват с едно единствено
предаване на пари, имат един и същ правопораждащ факт и падежът им настъпва
периодично, то вземанията се погасяват с изтичане на предвидената в закона
тригодишна давност.
Оспорва предявените искове като неоснователни. Твърди,
че съгласно разпределението на задълженията по договора НЗОК дължи заплащане на
извършената от лечебните заведения дейност, но в рамките и обема
съгласно изискванията на съществуващата законова и подзаконова уредба. Излага,
че годишната обща стойност на разходите за болнична медицинска помощ за 2015г. се определя по
правила, регламентирани в чл. 4 ЗБНЗОК, съгласно
който НЗОК определя за всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща
стойност на разходите, а районните здравноосигурителни каси определят
стойността за дейностите в договорите с изпълнителите на болнична медицинска
помощ, разпределени по месеци и тримесечия. Общата предварителна стойност,
разпределяна на РЗОК, се утвърждавала от НС на НЗОК съгл. чл. 4, ал. 2 вр. чл.
1 ЗБНЗОК 2015г., който приемал и Правила за условията и реда за определяне и
изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на
средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4. от ЗБНЗОК за 2015г. Тези
императивно определени стойности ставали неразделна част от индивидуалните договори
с изпълнителите на медицинска помощ с включването им в приложение № 2, което
имало задължителна сила за страните.
Сочи, че тези императивно определени стойности ставали
неразделна част от индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска помощ
с включването им в приложение № 2, което имало задължителна сила за страните.
Чрез доброволното сключване на договорите, ищецът изразявал изричното си
съгласие с ограниченото по обем задължение на НЗОК за плащане на медицинските
услуги. С оглед на това, ответникът не дължал на ищеца плащане на суми,
доколкото тяхната стойност надхвърля рамките на разпределените със закон на
РЗОК разходи за съответния период. Заплащането на стойността на извършена
медицинска дейност не било неограничено, а е нарочно регулирано в рамките на
административно разпределени обеми, което не нарушава достъпа на
здравноосигурените лица до медицински услуги, а осигурява и обезпечава това
право, като регулира законово държавното финансиране на здравеопазването по
начин, че заплащането му да се осъществява регулярно в рамките на бюджетната
година.
Наред с това ответникът счита, че клаузите,
установяващи тези ограничени обеми на заплащане, не се явяват нищожни. В тази
връзка излага твърдения, че конституционната норма, гарантираща достъп на лицата
до здравеопазване, не е пряко приложима и като такава осигурява осъществяването
и защитата правата на гражданите посредством нарочен нормативен акт, какъвто е
Закон за здравното осигуряване. Твърди, че същевременно, в ал. 2 от чл. 52 КРБ
е уредено, че здравеопазването се финансира при условия и по ред, определени
със закон, на което правило кореспондира уреденото в чл. 2 от Закона за
здравното осигуряване, който дефинира задължителното здравно осигуряване като
дейност по управление и разходване на средствата от задължителни
здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, осъществявано от
НЗОК. Това означавало, че на този държавен орган е възложено да закупува от
изпълнителите на медицинска помощ пакет здравни дейности, определени по вид, обем,
цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност, в съответствие с
разпоредбите на закона. Предвиденият ред за регламентиране финансирането на
конституционното прокламираното социално право на достъп до здравеопазване
изключва пълната свободата на договаряне – в чл. 58 - чл. 62 ЗЗО се очертават
предметните рамки на индивидуалния договор, сключван между НЗОК, представлявана
от РЗОК, и съответния изпълнител на медицинска помощ, който при всички
положения следва да е в съответствие с Националния рамков договор, с решението
по чл. 54, ал. 9 ЗЗО и със самия ЗЗО (чл. 59, ал. 1 ЗЗО). По силата на чл. 45 ЗЗО, НЗОК дължи да закупи договорената и оказаната медицинска помощ на
осигурени лица, но разпоредбата на чл. 51 ЗЗО уточнява, че медицинската помощ извън
обхвата на чл. 45 и договореното в Националния рамков договор, не се закупува
от НЗОК, на което противоречат твърденията на ищеца, че НЗОК дължи безусловното
ѝ заплащане. В потвърждение на това разрешение е и Решение № 2 от
22.02.2007 г. по конст. дело № 12 от 2006 г. на Конституционния съд на
Република България, което е задължително за всички държавни органи, юридически
лица и граждани на основание чл. 14, ал. 6 от Закона за Конституционния съд, с
което се приема, че правата по чл. 4, чл. 5, т. 5 и 10 от Закона за здравното
осигуряване са от категорията универсални социални права, което по необходимост
налага държавна намеса, без да се нарушават принципите по чл. 4, чл. 5, т. 5 и
чл, 55, ал. 7, т. 2, 5, 6 и 7 от ЗЗО за свободен достъп на задължително здравноосигурените
лица до медицинска помощ по определен вид, обхват и обем. С оглед на това,
според ответника, медицинската помощ, до която осигурените лица имат право на
свободен достъп при условията на равнопоставеност, не е неограничена и се
определя от държавата по вид, обхват и обем, което разбиране е залегнало в
включеното към договорите приложение № 2.
Излага, че включеното в договора условие отчетените за
месеца дейности да са на стойност, която не надхвърля предварително съответната
в приложение № 2, имало самостоятелно значение, поради което неспазването му се
явявало достатъчно условие отчетената дейност да бъде отхвърлена за плащане.
Позовава се на разпоредбата на чл. 20а ЗЗД, за да подчертае задължителния
характер на разпоредбите на договора за страните, които са го сключили. С оглед
на това, счита че е налице пълна липса на основание – законово или договорно,
претендираните суми да бъдат заплатени.
Наред с това поддържа, че след като били достигнати
съответните месечни стойности, което довело до липса на капацитет на лечебното
заведение за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и
лечение, задължение за ищеца било да формира листа на чакащите съгласно чл. 22,
ал. 1 от Наредба за осъществяване правото на достъп
до медицинска дейност (приета с ПМС № 119 от 22.05.2006 г.).
Твърди, че размерът на определените в приложение № 2
към договора стойности в периода м. март 2015 г. – м. март 2016 г. тенденциозно
е нараствал с всеки следващ месец.
Представя доказателства. Моли исковете да бъдат
отхвърлени.
В срока по чл. 372,
ал. ГПК ищецът
депозира допълнителна искова молба, с която поддържа изложените в исковата
молба доводи и твърдения и оспорва по същество възраженията на ответника.
Оспорва направеното възражение за изтекла погасителна давност в полза на
ответника като неоснователно. Заявява, че ако се приеме, че е настъпило
погасяване на вземания, то те биха били начислените в периода 01.06.2015г. -
31.07.2015г., като твърденията на ответника се явявали неправилни, доколкото с
ПМС № 57 от 16.03.2018г. бюджетите на лечебните заведения се формирали на
тримесечие, като била предвидена възможност за прехвърляне на стойности от едно
тримесечие в друго по молба на изпълнителя на МД. Счита, че давността по
отношение на вземанията не била изтекла, тъй като, за да откаже плащане, НЗОК
се позовавала на нищожна договорна клауза. Сочи, че ответникът неправилно изтъквал, че договорите
между него и изпълнителите на медицински дейности са доброволни съглашения
между равноправни субекти. Техният характер бил административен, при което
едната страна едностранно определя част или цялото съдържание на договора,
поради което за ищеца не е налице възможност да не даде съгласието си с
установеното съдържание. Оспорва действителността на разпоредбата на чл. 40,
ал. 6 и всички клаузи в договора, които предвиждат установяване на лимити за
заплащане на осъществената и отчетена дейност, тъй като националният рамков
договор не предвиждал установяване на подобни ограничения. Твърди, че тези
разпоредби са нищожни поради противоречие с добрите нрави и са противоконституционни, но не лишават ищеца от правото
да претендира вземанията си за извършената дейност, доколкото тяхната нищожност
не повличала нищожността на целия договор.
Наред с това, корекцията на стойностите, извършвана от
съответната РЗОК се извършвала на тримесечие и достигала до лечебното заведение
чрез уведомление и то в края на тримесечието. С оглед на тези задължителни за
лечебното заведение правила, то не било наясно с отпуснатия за съответното
тримесечие бюджет до самия му край, което правело ответника недобросъвестна
страна по договорите.
Предявява инцидентен установителен иск по чл.26, ал.1, предл.1 и 3 от ЗЗД
за обявяване нищожността на клаузи от
договора за оказване на болнична медицинска помощ по
клинични пътеки, уреждащи лимит за заплащане на медицинската помощ и
допълнително споразумение от 07.04.2015 година, поради противоречие с чл.2, т.7
от Националния рамков договор и чл.59 от ЗЗО, както и като противоречащи на
добрите нрави.
В допълнителна молба /л.310/ съгласно дадените
указания от съда пояснява, че нищожни са клаузите на чл. 32, ал.13, т.6 и чл.
40 от договора, с които били въведени стойности, в рамките на които е следвало
да се заплаща на изпълнителя оказаната от него МП на здравноосигурени лица.
Поддържа клаузите да са нищожни поради противоречието им с чл. 35, ал.1, т.1 ЗЗО, чл.45 и чл.47 ЗЗО, добрите нрави и чл.52 КРБ. Представя доказателства.
В законоустановения
срок ответникът депозира допълнителен отговор на
исковата молба, с който оспорва направените с допълнителната искова молба
твърдения, като излага подробни аргументи в подкрепа на своите твърдения.
Събрани са писмени доказателства, приета е ССчЕ.
Съдът, след
като се запозна със становищата на страните и събраните по делото доказателства,
намира за установено следното от фактическа страна:
Не е спорно
и от събраните по делото доказателства се установява, че ищецът е лечебно
заведение за болнична помощ по смисъла на чл.9 от Закона за лечебните заведения
/ЗЛЗ/, регистрационен № ********** в регистъра на МЗ, действащо въз основа на
Разрешение № СБ-327/18.02.2014г. на министъра на здравеопазването.
В това си
качество, ищецът сключил с НЗОК договор № 22-2482/23.02.2015 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки/ДКП/. Процесният договор е сключени на основание чл. 59, ал.1 от Закона за
здравното осигуряване /ЗЗО/ и в съответствие с Националния рамков договор за
медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015 година (НРД за МД за 2015 г.) /обн.
ДВ. бр.6 от 23.01.2015 година, в сила от 01.01.2015 година/. Възникналите
правоотношения се регулират още от разпоредбите на ЗЗО, ЗБНЗОК за 2015 г., ПМС
№ 57/16.03.2015 година.
По силата на
договор ДКП № 22-2482/23.02.2015 г., ищецът се задължава да оказва на
здравноосигурени и на здравнонеосигурени лица по §2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015
година /за акушерска помощ по чл.82, ал.1 т.2 ЗЗ/ и на лица по §7, ал.1 от
ЗБНЗОК за 2015 година, болнична медицинска помощ по конкретно посочени клинични
пътеки. С договора са уредени правата и задълженията на страните,
документацията, начин на отчитане и заплащане на дейностите. Към ДКП №
22-2482/23.02.2015 г. страните са подписали 13 броя допълнителни споразумения между
които и такова от 07.04.2015г./л.236/, с което в договора е включена приетата с
ПМС № 57/16.03.2015г. методика за заплащане на дейностите в болничната
медицинска помощ съгласно приложения № 2А и 2Б. Подписаните между страните
допълнителни споразумения са коригирани месечните стойности за медицински
дейности и използване на средства от резерва от бюджета на НЗОК за 2015г.
Неразделна част от всяко допълнително споразумение е актуализираното приложение
№ 2 към договора за КП, съобразно утвърдените стойности.
В раздел V на ДКП № 22-2482/23.02.2015 г. страните
са уредили условията за заплащане на цената на клинична пътека, необходимите
медицински и финансовоотчетни документи за удостоверяване изпълнението на
медицинските дейности по клинична пътека, сроковете и начина на отчитането им. Видно
от разпоредбите на чл.40 от процесния договор страните са приели възложителят /НЗОК/
да определя стойности на дейностите за болнична медицинска помощ съобразно „Правила
за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.4, ал.1, т.1
и т.2 и за използване на средствата от резерва по чл.1, ал.2, ред 1.4 от Закона
за бюджета на НЗОК за 2015 г., приети на осн. чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК от Надзорния
съвет на НЗОК. В ал.2 на чл.40 от ДКП № 22-2482/23.02.2015г. страните са приели, че НЗОК заплаща на
изпълнителя за извършена и отчетена дейност в рамките на определените и
посочени в приложение №2 "Стойност на дейностите, медицинските изделия и
лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на
болнична медицинска дейност", съгласно чл.24, ал.4, т.2 от Националния
рамков договор за МД за 2015 г., които са неразделна част от договора. С
допълнително споразумение от 07.04.2015 г. /л.238 гръб/ са приети някои
изменения и допълнения договора, вкл. на разпоредбите на чл.32, ал.13, т.6 и
чл.40, оспорвани като нищожни. Ако преди изменението с допълнителното
споразумение с чл. 32, ал.13, т. 6 е било въведено ограничение, с което
превишаването на стойността на дейностите е основание за отхвърляне на
плащането, то след изменението превишаването на стойността на дейностите е основание за незаплащане. В чл.40 от договора е добавена нова ал.8, в която е
посочено, че при достигане на месечните стойности, водещи до липса на капацитет
на изпълнителя за хоспитализация, с изкл. на спешните случаи, изпълнителя формира
листа на чакащите съгл. чл. 22 от НОПДМП. Утвърдено е, че изпълнителя
задължително спазва реда на ал.8 /арг. чл.40, ал.10/.
По силата на чл.41/непроменен/ от ДКП №
22-2482/23.02.2015 г. страните са уговорили, че корекция на посочените в
приложение № 2 стойности за изпълнителя се извършва на тримесечие, за което се
подписва допълнително споразумение. Същевременно, видно от разпоредбата на чл.42,
ал.4, а след допълнително споразумение от 07.04.205 г. с чл.40, ал. 10 от ДКП №
22-2482/23.02.2015 г., страните са уговорили възможност стойността на отхвърлените
за заплащане медицинска дейност, медицинските изделия, лекарствени продукти,
които надвишават размера на определените стойности по приложение №2, да се
изплаща въз основа на решение на Надзорния съвет на НЗОК в рамките на
параметрите по ЗБНЗОК за 2015 г.
Приложение №
2 "Стойности на дейностите в БМР, медицинските изделия в БМП и лекарствени
продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП“
представляват неразделна част от договора и всяко допълнително сключено към
него споразумение. Приложение № 2 съдържат стойност на дейностите в болничната
медицинска помощ, в това число клинични пътеки, високо специализирани
медицински дейности, стойност на медицинските изделия и лекарствените продукти.
С протоколно
определение от 10.04.2019 г. съда е приел за безспорно установени и ненуждаещи
се от доказване факта, че описаната от ищеца болнична медицинска помощ /БМП/ по
индивидуален договор № 22-2486/23.02.2015 г. за оказване на БМП по клинични
пътеки е извършвана и отчитана от ищеца така както е описана в ИМ, както и че
са вложени медицински изделия, съгласно издадените спецификации.
От приетото
в о.с.з. на 23.05.2019 г. заключение по ССчЕ /вкл. уточнението на л.557 гръб/,
изпълнена от вещото лице С.Й., не оспорено от страните и което съдът приема
като обективно и компетентно се установява, че отчетената надлимитна дейност по
КП за периода 01.03.2015 г. – 31.03.2016 г., но отхвърлена за плащане с месечни
известия по чл.32 от ДКП № 22-2486/23.02.2015 г., по цени за КП по чл. 19, ал.
1 от ДКП във вр. с договор № РД-НС-01-2/29.12.2014 г. за приемане на обеми на
цени на медицинската помощ за 2015 г. между НЗОК и БЛС /обн. ДВ. бр.5 в сила от
01.01.2015 г./ възлиза на обща стойност от 113 196,00 лева. Вещото лице е
изчислило законна лихва забава върху сумата на всяка от главниците в общ размер
на 29 806,75 лв. От заключението по поставената задача номер 3, се
установява, че ищецът е заявявал по електронен път, в рамките на съответния
отчетен период след извършването й извършената медицинска дейност по КП за
периода 01.03.2015г. - 31.03.2016 г.
Не е спорно
между страните и от заключението по ССчЕ се установява, че ответникът отхвърлил
за плащане с месечни известия отчетената от ищеца болнична медицинска помощ по
клинични пътеки над
определения лимит, за периода 01.03.2015г. - 31.03.2016 г.
Не се спори
между страните, че ищецът не е представял през всеки отчетен период
финансово-отчетните документи за отхвърлените за заплащане дейности и медицински
изделия.
Не се спори
между страните, от събраните по делото доказателства и приетата ССчЕ /вкл.
уточнение на вещото лице в о.с.з. на л.557 гръб/ се установява, че за
извършените и отчетени дейности по клинични пътеки в рамките на стойностите по
договора и допълните споразумения, ведно с Приложение №2, ищецът е издал
фактури и спецификации към тях, които са надлежно заплатени от ответника.
При
така установеното съдът взе предвид следното от правна страна:
За
договорите между изпълнителите на медицински дейности и НЗОК важат правилата на
договорното право, доколкото тези договори се индивидуализират като типови /арг.
на чл. 24 от НРД 2015 г./, като с оглед момента на сключването на ДКП №
22-2486/23.02.2015 г., когато институтът на административния договор не е бил
уреден, споровете във вр. с изпълнението им подлежи на разглеждане по общия
исков ред.
Съдът намира исковете за допустими, но
за неоснователни.
Безспорни
между страните и ненуждаещи се от доказване са следните факти: между страните е
сключен на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО
индивидуален договор ДКП № 22-2486/23.02.2015 г., изменен с 13 допълнителни
споразумения, част от които се явява Приложение № 2 „Стойности на дейностите,
медицинските изделия и лекарствени продукти за злокачествени заболявания в условията
на БМП“; дейностите описани в исковата молба са извършени и отчетени от ищеца,
както за заявени пред СЗОК от болничното заведение.
С приетата по делото ССчЕ е установена стойността
извършените по договора надлимитни дейности, за периода 01.03.2015г. - 31.03.2016 г.
Предмет на настоящия правен спор е дължи
ли се заплащане от възложителя за извършените и отчетени от изпълнителя дейности
над стойностите по Приложение №2, в
рамките на тези надлимитни дейности и относно действителността на клаузите, регламентиращи
месечния лимит на подлежащите на заплащане от НЗОК медицински дейности, рамките
на тези надлимитни дейности, чиято стойност се претендира, както и на клаузите на
чл. 32, ал.13, т.6 и чл. 40, от договора от ДКП № 22-2486/23.02.2015 г., вкл. след
изменението им със допълнителното споразумение от 07.04.2015 г., уреждащи
правото на възложителя да не заплаща надлимитните дейности.
Сключеният между страните договор за оказване
на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, има за предмет престиране на
болнична помощ, но само в определени стойностни рамки.
Видно от чл.40, ал.3
/която след споразумението от 07.04.2015 г. е номерирана под ал.6/ на ДКП №
22-2486/23.02.2015 г., изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни
документи дейности, лекарствени продукти или медицински изделия на стойност,
надвишаваща утвърдената в приложение №2 за съответния месец. Приложение № 2 е
актуализирано с 13 допълнителни споразумения /л.232 – л.259/.
С разпоредбата на чл.32, ал.13, т.6 от
ДКП № 22-2486/23.02.2015 г. е въведено ограничение, с което превишаването на
стойността на дейностите е основание за отхвърляне на плащането, а след
изменението с Допълнително споразумение от 07.04.2015 г. - основание за
незаплащане .
Разпоредбите на чл.32, ал.13, т.6 и
чл.40 от договора съответстват на предвидените от законодателя ограничения,
поради което, неоснователен се явява
инцидентния установителен иск за
нищожност на горепосочените клаузи по договорите.
Съдът намира, че не е налице
противоречие на посочените от ищеца клаузи, вкл. след изменението им със
допълнителното споразумение от 07.04.2015 г. с нормата на чл.2, т.7 от НРД за
2015 г., чл. 35, ал.1, т1 ЗЗО, чл.47 ЗЗО, чл.59 ЗЗО, добрите нрави и чл. 52,
ал.1 от Конституцията, по следните съображения:
Приложимата към момента на сключване на
договора редакция на чл.59, ал.1 ЗЗО /ДВ. бр.4 от 2013 г./ казва,че договорите
с изпълнителите на медицинска помощ по ЗЗО се сключват между директора на РЗОК
и изпълнителите на медицинската помощ в съответствие с НРД. Редът за предоставяне
на медицинска помощ, изискванията към изпълнителите й са заложени в НРД,
съответно в договорите между възложителя и изпълнителя /арг. чл.46, ал.1 ЗЗО/.
Разпоредбата на чл.24 от НРД за 2015 г. регламентира договорите с изпълнителите
на медицински дейности като типови, които се утвърждават от управителя на НЗОК
след съгласуване с управителя на БЛС. Предвиденото задължително съдържание за
договорите включва ред, условия и срокове за заплащане на извършените и
отчетени медицински дейности, цените на медицинските дейности. Неразделна част
от договорите са броя назначени специализирани медицински дейности, стойността
на назначаваните медико-диагностични дейности за изпълнителите на ПИМП и СИМП,
определени по реда на ЗБНЗОК за 2015 година от НС на НЗОК, ведно с приложеният
за стойност на медицинските дейности за болнична медицинска помощ, медицински
изделия прилагани в болничната помощ и лекарствената терапия при злокачествени
заболявания.
Сключеният между ищеца и ответника ДКП №
22-2486/23.02.2015 г., не противоречи на
закона и Националния рамков договор /НРД/, а имат установеното от ЗЗО и НРД за
2015г. съдържание. Следователно разпоредбите на чл. 32, ал.13, т.6 и
чл. 40 от ДКП № 22-2486/23.02.2015 г. /вкл. след изменението им със
допълнителното споразумение от 07.04.2015 г./, са в съответствие с изискванията
на закона и НРД за 2015 г., а определените стойностите на медицинските дейности,
изделия и лекарствени продукти, съдържащи се в приложение № 2 към всеки от
договорите, са действителни и обвързват страните относно количеството и
стойността на подлежащите на изпълнение и заплащане мед. дейности, вложените
изделия и лекарствени продукти.
Неоснователни са твърденията на ищеца за
нищожност на горепосочените договорни клаузи поради противоречието им с чл. 52, ал.1 от Конституцията. Разпоредбата на
чл. 52, ал.1 от Конституцията регламентира упражняването на правото на
безплатно медицинско обслужване да се осъществява по ред и условия, определени
със закон. Съгласно чл. 35, ал.1, т.1 от ЗЗО правото на медицинска помощ се
ползва в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК,
като за всяка година чрез съответния закон се определя финансовата рамка на
безплатната за осигурените лица медицинска помощ. С други думи, като изключим
спешните случаи правото на безплатна медицинска помощ на пациентите не е
неограничено. За да осигури финансово обезпечаване на дейностите чрез публични
средства в определен обем, за един по-дълъг период от време, законодателят е
предвидил ограничения на обхвата и времето за ползване на безплатна медицинска
помощ. Тези ограниченията важат и за разпределение на публични средства за
предоставени медицински дейности, ведно с вложените мед. изделия и лек.
препарати чрез определените месечни лимити по процесните договори.
През 2015 г. НЗОК е било задължено да
сключва договори с всички изпълнители на лечебни заведения, които отговарят
на поставените от закона и съответния рамков договор изисквания и които са
изявили желание да сключат договори/ арг. чл.59а и 59б ЗЗО/. Същевременно
бюджета за съответната година ограничава средствата, чрез които може да се
осъществи заплащането на осъществена помощ, поради което законово уредената възможност
за разпределение на бюджетните средствата се оказва единствено възможната, която
позволява достъпът до медицинска помощ
да се осъществява непрекъснато през цялата година, вкл. да се осигури плащане
на изпълнителите в предварително уговорени в договорите размери. Определяне на
съответни лимити, до които НЗОК ще заплаща осъществените медицински дейности е
своеобразна гаранция, че не би се стигнало до абсолютно изчерпване на
средствата от бюджета още в самото начало на бюджетната година при едновременно
извършени услуги от множество лечебни заведени, чиято обща стойност надвишава
тези средства.
Неоснователни са доводите на ищеца за
противоречие на разпоредбите с добрите нрави. Съгласно чл. 26, ал. 1, предл.
последно от ЗЗД, нищожни са договорите, които противоречат на добрите нрави.
Обратната страна на тази повелителна норма се съдържа в разпоредбата на чл. 9
от ЗЗД, в която добрите нрави („морала“) са регламентирани като един от
ограничителите на свободата на договаряне на страните. Добрите нрави се
определят най-често като неписани общовалидни морални норми, които съществуват
като общи принципи или произтичат от тях и на които законът е придал правно
значение, защото правната последица от тяхното нарушаване е приравнена с тази
на противоречието на договора със закона.
Процесните
разпоредби съдържат основание за отхвърляне на заплащане от страна на
възложителя /ответник/, а именно „надлимитна“ дейност извън уговорените по
договора и съответните Приложения 2 към всяко допълнително споразумение. Целта
на посочените разпоредби на договора е да бъдат определени параметрите на
задълженията на възложителя, които да са реципрочни на изпълнението на
възложителя и съобразно уговореното между страните. Отговорността на
изпълнителя не може да е безгранична, още повече че ответникът разходва
средства от държавния бюджет, които са ограничени и разходването им се
подчинява на принципите за отчетност и отговорност, адекватност, икономичност,
ефикасност, ефективност, прозрачност, устойчивост и законосъобразност
ефективност, установени в Закона за публичните финанси /чл.20/.
По горните съображения, съдът намира, че
определянето на месечни лимити на медицинските дейности, до които НЗОК заплаща
такива предоставени на лицата по договора между страните е в съответствие със
закона, Конституцията и добрите нрави.
Неоснователни са възраженията на ищеца
относно начина на определяне на месечните лимити на подлежащите на заплащане от
НЗОК дейности и изделия и по следните аргументи.
С приемането на ЗБНЗОК за съответната
година се приема бюджета на касата по приходи и трансфери, по разходи и
трансфери, с балансирано бюджетно салдо. Сред правомощията на НЗОК, съгласно
чл. 4, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 г. е в рамките на приетите в закона стойности да
определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по
месеци, съответно на СЗОК - да определя стойностите за дейностите по договорите
с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. Законът
за бюджета на НЗОК представлява финансов план за разходване на средства с
едногодишно действие. Финансовата рамка, очертана от СЗОК, става задължителна
за самия изпълнител на болнична помощ след индивидуално договаряне и сключване
на договор /съответствието на посоченото законодателно разрешение с
Конституцията е изрично признато в Решение
№ 2 от 22 февруари 2007 г. по к.д.№ 12/2006 г. /обн. ДВ, бр. 20 от 6 март 2007
г./., т.е. правото на НЗОК да определя месечните стойности за съответните
дейности по отношение на всеки от изпълнителите следва пряко от ЗДБ за 2015 г. Тези
стойности са задължителна част от съдържанието на договора с всеки изпълнител. Въз
основа на това правомощие НС на НЗОК е приел решение № РД-НС-04-9/27.01.2015 г.
по т.1 от решението "Правила за условията и реда за определяне и изменение
на чл.4, ал.1, т.1 и 2 от ЗБНЗОК за 2015 г.", в които правила се съдържа
механизма за разпределение на бюджетните средства по районни каси, респективно
между изпълнителите на болнична медицинска помощ в рамките на съответната
районния каса, като най-общо правилата се основават на принципа за
разпределение на средствата от новия бюджет на база осъществената дейност за
предходна бюджетна година по районни каси, респективно от изпълнителите в
рамките на всяка РЗОК при предвиждане на резерви относно нови дейности на стари
изпълнители и сключване на договори с нови изпълнители. Недоказани са
твърденията на ищеца, че решението на НС на НЗОК, с което тези правила са
приети, е прогласено за нищожно. С посочените и представени от ищеца решение по
адм. дело № 7527/2015 г. на АССГ и потвърждаващото го решение № 493/12.01.2018
г. по адм. д. №11702/2016 г. са прогласени за нищожни решенията на НЗ на НЗОК
по т.2 и 3 от решение № РД-НС-04-9/27.01.2015 г., но не решението в частта
относно приемането на Правилата, в която част жалбата е отхвърлена.
Възможностите за промяна в стойностите
на дейностите е лимитивно предвидена в чл. 21 от приетата с чл.2 от ПМС № 57 от
16.03.2015 г. Методика за остойностяване на дейностите в болничната
медицинска помощ съгласно приложение № 2А и Методика за заплащане на дейностите
в болничната медицинска помощ съгласно приложение № 2Б. Така в чл. 21,
ал.4 е предвидено изрично, че за случаите на спешна диагностика и лечение
изпълнителят на БМП може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на
размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП в приложение № 2
от индивидуалния договор за сметка на стойностите в приложение № 2 от
индивидуалния договор за следващите месеци от тримесечието, в размер до 5 на
сто от стойността за съответното тримесечие, или до 5 на сто от утвърдените
съгласно правилата по чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. стойности за следващото
тримесечие. С допълнително споразумение от 07.04.2015 г. разпоредбата на
Методиката е възпроизведена и в чл.40, ал.8, т.1 и 2 на договора /л.238 гръб/.
Съобразно правилата на ПМС №
57/16.03.2015 година, лечебното заведение може да прехвърли отчетената в повече
дейност, извършена през дадения месец към месечната стойност за следващия период.
Тази практика е осигурявала възможност при наличие на наплив от множество
пациенти със спешни нужди от лечение, които нямат как да се отложат и планират
във времето същите да бъдат лекувани, а стойността на извършените в тази връзка
болнични услуги да се прехвърли към следващия отчетен период и да се заплати на
лечебното заведение тогава. По дело не е установено, че всички дейности чиято
цена се претендира от ищеца са именно спешни случаи, недаващи възможност за
планиран и отложен прием на пациенти.
Пред съда не са изложени и установени
предпоставките за заплащане на надлимитната спешна медицинска помощ съобразно
чл. 21, ал.4 от Методика за остойностяване
на дейностите в болничната медицинска помощ съгласно приложение № 2А и Методика
за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ съгласно приложение №
2Б, приета съгласно чл.2 на ПМС № 57 от 16.03.2015 г. Не са наведени доводи и не се установява, че претендираното
увеличение попада в стойностните периметри и заложени проценти за допълнително
остойностяване и заплащане.
Съгласно първоначалния вариант на чл.42,
ал.4 от ДКП № 22-2486/23.02.2015 г., отхвърлената за заплащане медицинска дейност,
медицински изделия, лекарствени продукти на основание дейност надвишаваща
стойностите, посочени в приложение №2, се заплащат от възложителя с решение на
НС на НЗОК. С допълнителното споразумение от 07.04.2015 г. разпоредбата на
чл.42 е заличена, като в чл.40 са приети промени и съответно ал. 10
регламентира хипотезата. Видно от изменението при достигане на лимитите
изпълнителя формира листа на чакащите, като за спешните, особено тежки и сложни
случаи и случаи свързани с фосмажорни
обстоятелства изпълнителя информира възложителя, а случаите се внасят за
разглеждане от НС на НЗОК от УС на БЛС,
решението за заплащането се взема при наличие на бюджетни средства.
При тези обстоятелства ДКП №
22-2486/23.02.2015 г., сключените към него споразумения, ведно с Приложение №2
към всяко от тях, ограничават заплащането на осъществената над предвидения
размер в него лимит медицинска дейност само въз основа на представените отчетни
документи, а медицинската дейност, осъществена над лимита се заплаща при спешна
диагностика и лечение и при особено тежки и сложни случаи и форсмажорни
обстоятелства – по решение на Надзорния съвет на НЗОК, каквито действия не се
установяват по делото.
С оглед установеното по делото заплащане
от ответника в полза на ищеца, на предоставените за срока на действие на
договора медицински дейности в рамките на уговорените месечни стойности, съдът
приема, че НЗОК е изпълнила изцяло задълженията си по договора и не дължи други
плащания по него, независимо от извършените от ищеца медицински услуги в повече
от уговорените стойности.
Предвид изложеното, така предявените искове
се явяват неоснователни и като такива
следва да бъдат отхвърлени.
По
разноските
Искането на ответника за присъждане на
разноски е основателно и следва да бъде уважено като на основание чл.78, ал.8 ГПК следва да му бъдат присъдени 200 лева – юрисконсултско възнаграждение.
Мотивиран от гореизложеното Софийски градски съд
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ
предявените
от "С.О.Б.З.А.Л.В." ЕООД/СОБАЛ/, ЕИК: ********,
представлявано от управителите Е.Н..Ки Е.А.П., със съдебен адрес:***, офис 413
срещу Н.З.К., с адрес: гр. София 1407, ул. “****” №1, представлявана от
управителя д-р Д.П.Д. инцидентни установителни искове за прогласяване
нищожността на клаузите на чл.32, ал.13, т.6 и чл. 40 от договора № 22-2482/23.02.2015 г. за оказване на
болнична медицинска помощ по клинични пътеки като противоречащи
на чл. 35, ал.1, т.1 ЗЗО, чл.45 и чл.47
и чл.59 ЗЗО, добрите нрави и чл.52 КРБ.
ОТХВЪРЛЯ
предявените
от "С.О.Б.З.А.Л.В." ЕООД/СОБАЛ/, ЕИК: ********,
представлявано от управителите Е.Н..Ки Е.А.П., със съдебен адрес:***, офис 413
срещу Н.З.К., с адрес: гр. София 1407, ул. “******” №*, представлявана от
управителя д-р Д.П.Д. обективно съединени осъдителни искове за заплащане
на сумата от 113 196,00 лева, представляваща
неизплатена главница-цена на болнична медицинска помощ по клинични пътеки за
периодa м. март 2015 г. – м. март 2016 г. по индивидуален договор № 22-2482/23.02.2015
г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, ведно със
законната лихва за забава от датата на подаване на исковата молба до
окончателното заплащане; сумата от 29 845,72 лева, представляваща обезщетение
за забавено плащане на главното задължение за незаплатена стойност на
отчетената болнична медицинска помощ в размер на 113 196,00 лева, за всеки
отчетен месец в периода, считано от 30-то число на месеца, следващ отчетния,
съгласно индивидуалния договор.
ОСЪЖДА "С.О.Б.З.А.Л.В."
ЕООД/СОБАЛ/, ЕИК: ********, представлявано от управителите Е.Н..Ки Е.А.П., със
съдебен адрес:***, офис 413 да заплати на Н.З.К., с адрес: гр. София 1407, ул.
“******” №1, представлявана от управителя д-р Д.П.Д. направените по делото
разноски в размер на 200 лева за юрисконсултско възнаграждение, на основание
чл.78, ал.8 ГПК.
Решението може да се обжалва пред САС в
двуседмичен срок от връчването му на страните.