Р Е Ш Е Н И Е
Номер
1411 27.10.2020 г. град Бургас
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд - Бургас, втори състав, на тринадесети
октомври две хиляди и двадесета година в публично заседание в следния състав:
Председател: Станимир Христов
при секретаря Вяра Стоянова като разгледа докладваното от съдия Христов административно дело номер 310 по описа за 2020 година и
за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на „Комплексен онкологичен център - Бургас“ („КОЦ-Бургас“) ЕООД, представлявано от проф. д-р Христо Стоянов Бозов и съдебен адрес ***, против Писмена покана № РД-25 ПП-8/13.01.2020 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от Управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) - София. Заявено е, че оспорената покана е незаконосъобразна, постановена в противоречие с действителната фактическа обстановка и в противоречие с материалния закон. В съдебно заседание жалбоподателят, чрез процесуалния си представител – адв. И.М. ***, поддържа жалбата по заявените в нея твърдения, ангажира съдебно-медицинска експертиза и претендира присъждане на направените по делото разноски, в т.ч. и адвокатско възнаграждение.
Ответната страна – Управител на НЗОК-София, чрез процесуалния си представител – надлежно упълномощения старши юрисконсулт Мирослав Георгиев, оспорва жалбата като неоснователна, представя административната преписка и подробни писмени бележки по съществото на спора и претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
След като прецени
твърденията на страните, събрания по делото доказателствен материал и съобрази
закона, Административен
съд - Бургас намира за установено от
фактическа и правна страна следното:
Жалбата е подадена чрез административния орган от надлежна
страна и в съответствие с изискванията по чл. 150, ал. 1 от АПК за форма и
съдържание. По делото не са ангажирани доказателства относно датата, на която
поканата е връчена на „КОЦ-Бургас“ ЕООД, поради което на основание чл. 140, ал.
1 от АПК съдът приема, че същата е подадена в срок. По посочените причини
жалбата е процесуално допустима.
Разгледана по същество, жалбата е основателна по следните съображения:
Със Заповед № РД-25-240/04.10.2019 г., на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО и чл. 9, ал. 1 от Инструкция № РД-16-31/23.06.2016 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО (Инструкция № РД-16-31), глава двадесета и глава двадесет и първа на Национален рамков договор за медицинските дейности за 2018 г. (НРДМД 2018 г.) и във връзка с § 10 от НРДМД 2018 г., Управителят на НЗОК – София е възложил извършването на проверка на „КОЦ-Бургас“ ЕООД. В заповедта е указан срока на проверката – до 11.10.2019 г., както и нейния вид и обхват – самостоятелна проверка на територията на РЗОК – Бургас със следните задачи: 1. Контрол по изпълнение на договорите на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРДМД 2018 г.; 2. Внезапен контрол по смисъла на чл. 2, ал. 5 от Инструкция № РД-16- 31. Със заповедта са определени длъжностни лица – служители на НЗОК, които следва да извършат проверката, като е указано за резултатите от проверката да се състави протокол. Заповедта е връчена на проверяваното дружество на 07.10.2019 г., видно от направеното върху нея отбелязване.
В изпълнение на цитираната заповед, определените длъжностни лица са извършили разпоредената проверка в периода 07.10.2019 г. - 11.10.2019 г., като резултатите от същата са обективирани в Протокол по чл. 74, ал. 3 от ЗЗО, съставен на 15.10.2019 г. в ЦУ на НЗОК – София. Видно от цитирания протокол, при проверката длъжностните лица са установили следното:
По т. 1 - Изследвана е дейността по лъчелечение и дейността по медицинска онкология; работата на сформираните Обща онкологична комисия и Клинична онкологична комисия по химиотерапия. Проследена е процедурата, при която се провежда системно противотуморно медикаментозно лечение, като същата е подробно описана в констативната част на протокола. Проверени са онкологични досиета, като се констатира спазване на необходимите алгоритми на клинична пътека (КП) 240 относно предписаните и приложени медикаменти, които също така са отчетени надлежно. Направена е проверка на собствената на лечебното заведение болнична аптека, като не са установени нарушения в дейността на последната, свързани с процедурата по доставка, заприходяване, отпускане и отчитане на медикаментите за противотуморно лечение.
Проверени 20 броя онкологични досиета на пациенти, провеждащи лъчелечение, като е установено, че са спазени необходимите нормативи и критерии.
В хода на проверката комисията е установила нарушения при дехоспитализация на две лица, както следва:
- Станка Василева Иванова като лъчелечението е проведено по две КП: по КП 251.2 - История на заболяването (ИЗ) № 90395 за периода 04.06.2018 г. – 04.07.2018 г. и по КП 250.1 – ИЗ № 90475 за периода 05.07.2018 г. – 18.07.2018 г. В протокола е описано подробно лечението, приложено по двете клинични пътеки, както и медицинските критерии за дехоспитализация по КП 251.2. Проверяващите служители са достигнали до извода, че при пациентката Иванова на практика е провеждана една и съща процедура на лъчелечение тъй като не е документирана необходимост от нов лъчетерапевтичен план, с облъчване на нов, различен от облъчвания при първата хоспитализация туморен обем, а вида на лъчетерапевтичната процедура, дозите на йонизиращото лъчение и обема на облъчвания локус са непроменени. Посочва се още, че документацията за втората хоспитализация с ИЗ № 90475 по КП 250.1 е издадена преди дехоспитализацията по КП 251.2 с ИЗ № 90395 и остава неизяснен въпроса защо е необходимо провежданата лъчетерапия да се отчита по две различни клинични пътеки. Направен е извод, че са нарушени чл. 280, ал. 1; чл. 282, ал. 1 и чл. 286, т. 8 от НРДМД 2018 г. за ИЗ № 90395 по КП № 251.2, тъй като не са спазени критериите за дехоспитализация;
- Йордан Атанасов Боев – аналогично на пациентката Иванова, и при Боев лъчелечението е проведено по две КП: по КП 251.2 - ИЗ № 90320 за периода 02.05.2018 г. – 06.06.2018 г. и по КП 250.1 – ИЗ № 90409 за периода 07.06.2018 г. – 27.06.2018 г. В протокола е описано подробно лечението, приложено по двете клинични пътеки, както и медицинските критерии за дехоспитализация по КП 251.2. Проверяващите служители са достигнали до извода, че при пациента Боев на практика е провеждана една и съща процедура на лъчелечение тъй като не е документирана необходимост от нов лъчетерапевтичен план, с облъчване на нов, различен от облъчвания при първата хоспитализация туморен обем, а вида на лъчетерапевтичната процедура, дозите на йонизиращото лъчение и обема на облъчвания локус са непроменени. Посочва се още, че документацията за втората хоспитализация с ИЗ № 90409 по КП 250.1 е издадена непосредствено след дехоспитализацията по КП 251.2 с ИЗ № 90320 и остава неизяснен въпроса защо е необходимо провежданата лъчетерапия да се отчита по две различни клинични пътеки. За ИЗ № 90320 по КП № 2251.2 е установено нарушение на чл. 280, ал. 1; чл. 282, ал. 1 и чл. 286, т. 8 от НРДМД 2018 г., тъй като не са спазени критериите за дехоспитализация.
По т. 2 - Внезапен контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация. Този вид контрол е проведен на 08.10.201 9г. в 14.00 ч. в Отделение по лъчетерапия и на 09.10.2019 г. в 14.30 ч. в Отделение по медицинска онкология. Посочено е в протокола, че броят на хоспитализираните болни съвпада с предоставената от лечебното заведение справка от информационната система; не е установено отсъствие на хоспитализиран болен и не са установени нарушения на медицинската документация.
В протокола са дадени задължителни предписания и срокове за отстраняване на констатираните нарушения, като е посочено, че проверяваното лечебно заведение следва да спазва стриктно в пълен обем алгоритъма на клиничните пътеки, а също така и да спазва условията и реда за оказване на БМП, регламентирани в НРДМД 2018 г. Този протокол е връчен на дружеството на 23.10.2019 г., видно от направеното отбелязване.
Във връзка с посочения протокол, управителят на лечебното заведение е представил Възражение изх. № 1124/29.10.2019 г., в което са посочени критериите за дехоспитализация по КП 251.2, като е заявено твърдение, че видно от медицинската документация и при двата случая са спазени тези критерии, тъй като е налице медицинско заключение в историята на заболяването от лекуващия лекар за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение. Пациентите са изписани, тъй като е завършен планирания лъчелечебен курс по т. 1 от „Медицински критерии за дехоспитализация“.
Във връзка с констатациите при извършената проверка, проверяващият екип е съставил Протокол за неоснователно получени суми от 04.12.2019 г., в който е обективирана информацията, представена в Протокол за резултатите от проверката и е приел, че се установяват неоснователно платени суми в полза на „КОЦ-Бургас“ ЕООД за двама пациенти, както следва:
- Здравно осигурено лице с посочен ЕГН с „основна диагноза МКБ 10 С 54.1-Аденокарцином на ендометриума pT3aNxM0, стадий 3“. Отчетени са две последователни хоспитализации: по КП 251.2 с ИЗ № 90395 (от 04.06.2018 г. до 04.07.2018 г.) и по КП 250.1 с ИЗ № 90475 (от 05.07.2018 г. до 18.07.2018 г.), като се посочва, че не са спазени критериите за дехоспитализация по ИЗ № 90395 по КП 251.2. „КОЦ-Бургас“ ЕООД е получил без правно основание по ИЗ № 90395 сума в размер на 5 400 лева;
- Здравно осигурено лице с посочен ЕГН, с „основна диагноза по МКБ 10 С 61.-Аденокарцином на простата T1N0M0, стадий 1.“ Отчетени са две последователни хоспитализации: по КП 251.2 с ИЗ № 90320 (от 02.05.2018г. до 06.06.2018 г.) и по КП 250.1 с ИЗ № 90409 (от 07.06.2018 г. до 27.06.2018 г.) като се посочва, че не са спазени критериите за дехоспитализация по ИЗ № 90320 по КП 251.2. „КОЦ-Бургас“ ЕООД е получил без правно основание по ИЗ № 90320 сума в размер на 5 400 лева.
В протокола е посочено, че общо „КОЦ-Бургас“ ЕООД е получил без правно основание сума в размер на 10 800 лева, която сума на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО лечебното заведение следва да възстанови. Протоколът е връчен на управителя на 12.12.2019 г., като е указана възможността да представи възражение в 7-дневен срок от връчването съгласно чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО.
За констатациите от извършената проверка управителят на НЗОК е издал Писмена покана изх. № РД-25-ПП-8/13.02.2020 г. на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО за възстановяване на суми, получени без правно основание. В поканата е посочено, че е извършена самостоятелна проверка на лечебно заведение за болнична медицинска помощ „КОЦ-Бургас“ ЕООД съгласно Заповед № РД-25-24/04.10.2019г., като изцяло са пресъздадени констатациите от Протокол за проверката, съставен на 15.10.2019 г. и Протокол за неоснователно получени суми, съставен на 04.12.2018 г. В поканата е вписан и общият размер на неоснователно получените суми – 10 800,00 лева, които изпълнителят е длъжен да възстанови. Посочено е още, че в законоустановения срок е постъпило писмено становище от дружеството срещу Протокол за неоснователно получени суми, което е разгледано по същество, но административният орган е достигнал до извода, че доводите в него са неоснователни по причини, напълно идентични с тези, изложени в протокола за неоснователно получени суми. Единственият нов довод за потвърждаване на резултатите от проверката е въведеното твърдение, че „…поради факта, че този вид лечение се прилага на пациенти, при които се очаква дълготрайна ремисия, КП 0 251,2 се отчита еднократно в рамките на една календарна година, когато се облъчва една анатомична област (локус), както е в посочените два случая“. „КОЦ-Бургас“ ЕООД е поканено в 14-дневен срок от получаване на писмена покана доброволно да внесее дължимата сума в размер на 10 800,00 лева като е посочена банкова сметка. ***, че ако не внесе доброволно дължимата сума в определения срок, същата ще бъде удържана на основание сключения договор или ще бъде събрана по съдебен ред. Указана е и възможността писмената покана да се обжалва пред Административен съд - Бургас по реда на АПК в 14-дневен срок от получаването й чрез директора на РЗОК-Бургас.
Недоволно от постановената писмена покана, дружеството „КОЦ-Бургас“ ЕООД е оспорило същата, по повод което оспорване е образувано и настоящото производство. В сезиращата жалба са развити доводи за нарушения на процесуалния и материалния закон. Твърди се немотивираност на поканата, тъй като същата е постановена при неизяснена фактическа обстановка. Сочи се, че проверяващите длъжностни лица са извели като нарушения спазването на изисквания, които не са въведени от НЗОК. Допълнително, административният орган не е посочил точно кой критерий за дехоспитализация не е изпълнен.
С Определение № 318/18.02.2020 г.,
съдията-докладчик е разпределил тежестта на доказване между страните. С цел
защита на твърдяните от него факти, жалбоподателят е ангажирал
съдебно-медицинска експертиза по ИЗ № 90395 и ИЗ № 90320, извършена от д-р П.В.П.,
д.м., специалист по медицинска радиология – лъчелечение и по онкология, лекар в
клиника по лъчелечение на „Комплексен онкологичен център – Шумен“ ЕООД. Според
вещото лице, извършило обстоен преглед на приложената към делото медицинска
документация и специално ИЗ № 90395 и ИЗ № 90320, изискванията за
дехоспитализация по т.4.1. - завършване на планирания лечебен курс по КП 251.2,
са спазени Изискването в протокола на НЗОК да се документира необходимост от
нов лъчетерапевтичен план (с облъчване на нов, различен от първата хоспитализация
туморен обем) е вписано в т. 4.2 - невъзможност за продължаване на
лъчелечението, като тази т. 4.2 не корелира е т. 4.1 от медицинските критерии
за дехоспитализация.
Вещото лице също е посочило, че терапевтичната процедура 92.24 -
телерадиотерапия с използване на фотони (мегаволтова с използване на линеен
ускорител) е една и съща за КП 250.1; 250.2; 251.1; 251.2 и 252.1, защото при
всички тези пътеки се прилага фотонно лъчение. Само при КП 250 в кодове на
основни терапевтични процедури има код 92.25 - телерадиотерапия е електрони и
код 92.28 - инжекция или инсталация на радиоизотопи (брахитерапия). Според
вещото лице отбелязаното в протокола от проверката на НЗОК изискване за
уточнение по Австралийската класификация на мегаволтова лъчетерапия с код 15224
- 00, 15239 - 00, 15254-00, 15269-00, 15600-02 не е необходимо, защото те
специфицират броя на полетата и вида на линейния ускорител - едномодален (с
една енергия фотонно лъчение) или бимодален (с две енергии на фотонното
лъчение) и всички се включват в процедура 92.24. Експертът прави изявление, че
Австралийската класификация не е въвеждана официално и не са остойностявани и
заплащани по нея лъчетерапевтични процедури.
Вещото лице посочва още, че след извършена документална проверка на
лъчетерапевтичните планове, изискани от архива на отделението по лъчелечение на
„КОЦ-Бургас“ ЕООД за
ИЗ № 90475 и ИЗ № 90409 с повторни хоспитализации по КП 250.1 категорично се
установява, че има промяна в дозите на йонизиращото лъчение- съответно за ИЗ
90475 от 40 Грей на 20 Грей и за ИЗ 90409 - от 46 Грей на 30 Грей. Различни са
и обемите на облъчваните области - при КП 251.2 обемите са значително по-големи
и се намаляват при облъчването по КП 250.1, като към заключението са
представени цветни разпечатки от компютърната планираща система (обемите са в
червен цвят). Вещото лице достига до извод, че при двете повторни
хоспитализации за двата случая има значителна промяна (по КП 251.2 и КП 250.1),
както на дозите, така и на клиничните мишенни обеми в облъчените области.
В заключението по експертизата е посочено още, че обективирането на
лъчетерапевтичните планове в медицинската документация на история на
заболяването е задължително само за КП 251 и е вписано в алгоритъма на тази КП
251/2018 г. В ИЗ задължително се прилагат следните документи, описващи
най-точно получената доза в планирания мишенен обем, облъчваната област и
съседните органи и структури, които подлежат на контрол: 1. Документ е
параметрите на оптимизацията; 2. Дозиметричен план в централната транзверзална
равнина; 3. Прилагане на хистограма - доза обем (ХДО); 4. Документ за
верификация на плана и резултати; 5.Документ за образно ръководене на
лъчелечението - киловолтни или мегаволтни образи. Изисканите и проверени
лъчетерапевтични планове от архива на отделението по лъчелечение и разпечатки
от компютърната планираща система съдържат тези реквизити и отговарят на
изискванията, вписани в алгоритъма на КП 251.2 за двамата пациенти, като вещото
лице е приложило доказателства в тази насока.
Вещото лице е достигнало до извода,
че провежданата лъчетерапия и за двамата пациенти правилно е била отчетена по
КП 251.2 и КП 250.1 и е била обективно необходима. Двете клинични пътеки са
различни, защото са различни обемите на облъчените области и са различни дозите
на приложеното йонизиращо лъчение - фотонна терапия. При двете хоспитализиации
по КП 251.2 и КП 250.1 се правят нови компютърни томографии за планиране на
лъчелечението, ново анатомо-топографско и дозиметрично планиране, видно от
проверените терапевтични планове, разпечатани от компютърната планираща
система, като същите са приложени към заключението. Отчитането на провежданата
лъчетерапия на двамата пациенти по КП 251.2 и после по КП 250.1 се базира на
националните стандарти и клиничните протоколи за перкутанно лъчелечение на рака
на ендометриума и рака на простатната жлеза на отделението по лъчетерапия на „КОЦ-Бургас“ ЕООД,
където необходимата доза в клиничния мишенен обем трябва да достигне до 60 Грей
за ендометриума и малкия таз и 74-78 Грей (до 81 Грей) за простатата, семенните
мехурчета и малкия таз. Тези дози превишават максимално допустимите дози за
критичните органи в таза - пикочен мехур, право черво, главички на бедрените
кости и затова дозата се разделя на два етапа, с различни обеми и дози. Това
дава възможност да се реализира и отчете облъчване по две клинични пътеки,
което до 13.07.2018 г. е било разрешено от НРДМД 2018 г. и алгоритмите на КП
251.2 и КП 250.1 (Писмо на НЗОК изх. N35-00-1274/05.07.2018 г.). Така е
подходено към двамата пациенти, такава е и общата практика в отделението по
лъчелечение в „КОЦ-Бургас“ ЕООД, описано е в клиничните протоколи на
отделението. Това положение е обосновано от радиобиологични съображения с цел
намаляване на острите и хронични лъчеви реакции и усложнения след проведеното
лъчелечение и подобряване на лечебните резултати и качеството на живот на онкологично
болните.
На въпроси на процесуалния
представител на ответника в последното по делото съдебно заседание вещото лице
посочва, че макар КП 251.2 да не е ограничена със срок (посочен е само
минимален срок от 30 дни), приключването на същата е обусловено от зададената
доза от лекуващия лъчетерапевт. При това положение, след като се реализира тази
доза е изпълнена задачата на клинична пътека 251.2 и съгласно критериите за
дехоспитализация по т. 4.1 пътеката е отчетена като реализирана. Необходимостта
от продължаване на лечението по следващата КП 250.1 е записана в история на
заболяването при приемане по втората клинична пътека, където по преценка на
лекаря лъчетерапевт е записано, че постъпва в отделението за лъчелечение за
провеждане на лъчетерапия в областта на матката на пациентката. Същото е
записано и в историята на заболяване на втория пациент, където пише
„терапевтична схема“ назначи се втори етап на лъчетерапия в областта на
простатната жлеза. Непосредственото продължаване по следващата пътека 250.1. е
по преценка на лекуващия лекар лъчетерапевт, защото второто облъчване е
по-кратко по тази пътека. След като веднъж е направено по-дългото облъчване,
следващото е по-кратко и затова е направено по друга пътека. Според експерта
продължаването на лечението само по първата пътека не е възможно, защото при
втората пътека обема на облъчване е значително по-малък, концентрира се само
върху матката, тумора или само върху простатата и семенните мехурчета.
Разликата между двете пътеки е не само в периода, но и в обема на облъчване и в
дозата на облъчване, която е значително по-малка при втората пътека. Вещото
лице не е в състояние да отговори дали при лечението по първата КП е било
планувано лечение впоследствие по втората КП, тъй като това е въпрос, по който
може да се произнесе лекуващия лекар. В прегледаната от вещото лице
документация няма отговор на този въпрос.
Съдебно-медицинската експертиза, представена от д-р П., д.м., не е
оспорена от страните в съдебно заседание и изрично е направено изявление същата
да се приеме.
При служебно
извършената проверка за законосъобразност
на оспорвания административен акт, настоящият съдебен състав констатира, че същият е
произнесен от компетентен орган, в законоустановената форма и при спазване на
административнопроизводствените правила за неговото издаване. Този извод се
налага по следните съображения:
Нормата на чл. 168, ал. 1 от АПК определя, че съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания за оспорване на административните актове по смисъла на чл. 146 от АПК.
Оспорената покана е издадена от административен орган с териториална и материална компетентност, при спазване на разписаните в закона процесуални правила. В текста на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е указано, че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В настоящия случай, между жалбоподателя „КОЦ-Бургас“ ЕООД и НЗОК е сключен Договор № 020507/16.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Безспорно, проверката е извършена от компетентни по смисъла на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО длъжностни лица от НЗОК. Спазено е и изискването на чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО за съставяне на протокол за неоснователно получени суми, надлежно връчен, като жалбоподателя се е възползвал от правото си на възражение. В чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО е указано, че след изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. С оглед така цитираната правна норма, издадената от управителя на НЗОК покана е постановена от компетентен орган, в кръга на предоставените му от закона правомощия.
Съдът намира, че писмената покана е издадена в необходимата форма и съдържа реквизитите, предвидени в чл. 59, ал. 2 от АПК. Обратно на твърдението в жалбата, оспорвания административен акт е мотивиран – съдържа фактически и правни основания за издаването си.
Настоящият съдебен състав не установи допуснати съществени процесуални нарушения в хода на производството по съставяне на оспорената покана, които да обуславят отмяната на същата самостоятелно на това основание.
Съдът намира, че оспорения административен акт е издаден при неправилно приложение на материалния закон по следните причини:
В протокола за извършената проверка е посочено, че „КОЦ-Бургас“ ЕООД е получил без правно основание по ИЗ № 90395 и по ИЗ № 90320 общо сума в размер на 10800 лева. Твърди се, че са нарушени чл. 280, ал.1; чл. 282, ал.1 и чл. 286, т. 8 от НРДМД 2018 г. за ИЗ № 90395 по КП № 251.2, тъй като не са спазени критериите за дехоспитализация.
Съгласно чл. 280, ал. 1 от НРДМД 2018 г. клиничните пътеки, амбулаторните процедури и клиничните процедури, заплащани от НЗОК в полза на здравно осигурените лица, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти. В разпоредбата на чл. 282, ал. 1 от НРДМД 2018 г. е заложена дефиниция за клинична пътека като система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. Нормата на чл. 286 от НРДМД 2018 г. предвижда, че клиничните пътеки се състоят от определени основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, като в т. 8 е заложен критерий дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективни критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП.
В писмената покана и за двете истории на заболяването, които са предмет на спора между страните, е посочено, че за всеки пациент са отчетени по две хоспитализации, като тези индивидуални хоспитализации са отчетени по една и съща основна терапевтична процедура *92.24 телерадиотерапия с използване на фотони. В „Направление за хоспитализация“ (бл. МЗ-НЗОК № 7) липсва уточнение по Австралийска класификация относно извършената и отчетена мегаволтова терапия. Видно от съдържанието на гореописаната медицинска документация - ИЗ № 90320 и ИЗ № 90409, при пациента е провеждана една и съща процедура на лъчетерапия. Не е документирана необходимост от нов лъчетерапевтичен план, с облъчване на нов, различен от облъчвания при първата хоспитализация туморен обем. Вида на лъчетерапевтичната процедура, дозите на йонизиращото лъчение и обема на облъчвания локус са непроменени. Не става ясно защо е необходимо провежданата лъчетерапия да се отчита по две различни клинични пътеки, а именно по КП № 251.2 и КП № 250.1.
Съдът не е съгласен с така изразените твърдения, които според административният орган обуславят издаването на процесната писмена покана.
В
заключението си, което съдът кредитира изцяло като безпристрастно, обективно и
пълно, вещото лице д-р П. е определил,
че терапевтичната процедура 92.24 - телерадиотерапия е използване на фотони
(мегаволтова, използване на линеен ускорител) е една и съща за КП 250.1, 250.2,
251.1, 251.2 и 252.1, защото при всички тези пътеки се прилага фотонно лъчение.
Установява се, че Австралийската класификация не е въвеждана официално и не са
остойностявани и заплащани по нея лъчетерапевтични процедури. Австралийската
класификация на мегаволтова лъчетерапия е код 15224-00, 15239-00, 15254-00,
15269-00, 15600-02 специфицират броя на полетата и вида на линейния ускорител -
едномодален (с една енергия фотонно лъчение) или бимодален (с две енергии на
фотонното лъчение) и всички се включват в процедура 92.24. и следователно
изискването за уточнение не е необходимо.
Необоснован е изводът на административният орган, че два пъти е провеждана една и съща процедура на лъчетерапия при всеки от двамата пациенти. Административният орган твърди, че не е документирана необходимост от нов лъчетерапевтичен план, с облъчване на нов, различен от облъчвания при първата хоспитализация туморен обем. Твърдението остава недоказано. Видно от съдебно-медицинската експертиза безспорно се доказва, че има промяна в дозите на йонизиращото лъчение и обема на облъчваната област. Въведеното от административния орган изискване необходимостта от нов лъчетерапевтичен план, е облъчване на нов, различен от първата хоспитализация туморен обем да се документира е условие, записано в т. 4.2 - невъзможност за продължаване на лъчелечението от критериите за дехоспитализация по КП 251.2, но за посочените двама пациенти дехоспитализацията е протекла по реда на т. 4.1 - при завършване на планирания лъчелечебен курс. В този смисъл се следва извод, че не е необходимо документиране на нов лъчелечебен план. Подобно изискване се отнася за КП 251.2, а не за реализираната КП 250.1. Съдът намира за необходимо да посочи, че КП 250.1 и КП 251.2 се различават по дози и обем на лъчелечението, като по КП 250.1по КП 250.1 лъчетерапевтичните планове не е задължително да се представят заедно с историята на заболяването. Налице е т.нар. „сюрдозаж“ – увеличение на дозата в по-малък от първата хоспитализация обем, като се увеличава дозата в туморния обем и се намалява лъчевото натоварване на околните здравни тъкани и органи.
Предвид това, в съответствие със събраните доказателства, неправилно и необосновано административния орган е приел, че лечебното заведение недължимо е получило сума в размер на 10 800,00 лева по ИЗ № 90395 и по ИЗ № 90320, поради което, жалбата в тази й част, като основателна, следва да се уважи и поканата да бъде отменена.
Въз основа на така
развитите мотиви, настоящия съдебен състав намира жалбата за основателна, поради което, писмената покана следва
да бъде отменена като неправилна и незаконосъобразна.
По делото е направено искане и от двете страни за присъждане на направените съдебно-деловодни разноски. Като съобрази изхода на спора пред настоящата инстанция, съда намира, че в полза на жалбоподателя следва да се присъди сумата от 1 446,00 лева, от които 50,00 лева държавна такса, 996,00 лева възнаграждение за един адвокат и 400,00 лева депозит за съдебно-медицинска експертиза.
Мотивиран от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК,
Административен съд - Бургас, втори състав,
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Писмена покана №
РД-25 ПП-8/13.01.2020 г. за възстановяване на суми, получени без правно
основание, издадена от Управителя на Националната здравноосигурителна каса - София
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса - София да заплати на „Комплексен онкологичен център - Бургас“ ЕООД, представлявано от проф. д-р Христо Стоянов Бозов и съдебен адрес ***, сумата от 1 446 (хиляда четиристотин четиридесет и шест) лева разноски по делото.
Решението може да
бъде обжалвано с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 -
дневен срок от съобщаването му на страните.