Решение по дело №700/2024 на Административен съд - Пазарджик

 

Производството е по реда на чл. 145-178 от Административно-процесуалния кодекс /АПК/ във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано е по жалба на МБАЛ „Здраве-Велинград“ ЕООД – гр. Велинград, представлявана от управителя, срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 13/РД-25ПП-33/05.06.2024г. издадена от директора на РЗОК - гр. Пазарджик.

Твърди се в жалбата, че оспорената покана е издадена в нарушение на материалния закон и процесуалните правила. Сочи се, че в изпълнение на договора и допълнителното споразумение към него лечебното заведение е изпълнило добросъвестно и в пълен обем диагностично-лечебния алгоритъм, с предоставяне на здравноосигурените лица на адекватна по вид, обем и качество договорена медицинска помощ, в съответствие с правилата на добрата медицинска практика. При така релевираните възражения, се прави искане за отмяна на оспорения административен акт.

Ответникът – директорът на РЗОК – гр. Пазарджик, чрез процесуалния си представител моли жалбата да бъде отхвърлена като неоснователна и недоказана, по подробни съображения в представено писмено становище. Претендира присъждане на разноски съгласно представен списък.

Административен съд – гр. Пазарджик, след като обсъди релевираните с жалбата основания, прецени становищата на страните и събраните по делото доказателства, намира за установено следното от фактическа страна

Въз основа Заповед № 13/РД-24-158/02.04.2024г. на директора на РЗОК – гр. Пазарджик, в периода от 02.04.2024г. до 17.04.2024 г. била извършена проверка на МБАЛ „Здраве – Велинград“ ЕООД - гр. Велинград, относно контрол по изпълнение на договорения пакет за болнична помощ в съответствие с общите и специални условия на НРД за МД за 2023-2025г., по изпълнение на договор № 13/РД-29-430/07.11.2023 г. за оказване на БМП по КП/АПр.

За резултатите от проверката бил съставен Протокол за неоснователно получени суми №13/РД-24-158-2/02.05.2024 г., срещу който в законоустановения 7-мо дневен срок постъпило писмено възражение с вх. №13/29-02-664#1/08.05.2024 г.

В Протокола за неоснователно получени суми е отразено, че лечебното заведение / ЛЗ / дължи възстановяване на суми получени без правно основание, съгласно чл. 76а, ал.1 от ЗЗО по договор № 13/РД-29-430/07.11.2023г. за оказване на БМП по КП № 220.2 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“, както следва:

1. ИЗ № 660/2024, ЗОЛ А. Я. Г., с период на хоспитализация от 06.02.2024 г. до 10.02.2024 г. Основна диагноза S61.8 Открита рана на други части на китката и дланта. Съгласно направлението за хоспитализация /бл. МЗ-НЗОК № 7/, пациентът е насочен за спешен прием по КП № 220.2 с насочваща диагноза S61.8 открита рана на други части на китката и дланта. Хоспитализиран е в отделение по „Ортопедия и травматология“ с приемна диагноза S61.8. Открита рана на други части на китката и дланта по КП № 220.2. На 06.02.2024 г. е извършена оперативна интервенция, отразена в оперативен протокол № 88/06.02.2024 г. Съгласно ежедневния електронен отчет на ЛЗ /отчетен в персонализирана информационна система на НЗОК, подписан с електронен подпис от представляващия лечебното заведение / за пациента А. Я. Г. е отчетена хоспитализация по КП № 220.2 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“ – ИЗ № 660/2024 г. с период на хоспитализация от 06.02.2024 г. до 10.02.2024 г., с извършена основна оперативна процедура с КСМП код 46410-04 - операция на два и повече от два пръста(лъчи) на ръка;

2. ИЗ № 630/2024, ЗОЛ Т. Д. Б., с период на хоспитализация от 05.02.2024 г. до 09.02.2024 г. Основна диагноза S61.0 Открита рана на пръст ( - и ) на ръката без увреждане на ноктите. Съгласно направлението за хоспитализация /бл. МЗ-НЗОК № 7/, пациентът е насочен за спешен прием по КП № 220.2 с насочваща диагноза S 61.0 Открита рана на пръст ( - и ) на ръката без увреждане на ноктите. Хоспитализиран е в отделение по „Ортопедия и травматология“ с приемна диагноза S 61.0 Открита рана на пръст ( - и ) на ръката без увреждане на ноктите по КП № 220.2. На 05.02.2024 г. е извършена оперативна интервенция, отразена в оперативен протокол № 83/05.02.2024 г. Съгласно ежедневния електронен отчет на ЛЗ /отчетен в персонализирана информационна система на НЗОК подписан с електронен подпис от представляващия лечебното заведения / за пациента Т. Д. Б. е отчетена хоспитализация по КП № 220.2 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“ - ИЗ № 630/2024 с период на хоспитализация от 05.02.2024 г. до 09.02.2024 г. с извършена основна оперативна процедура с КСМП код 46410-04 Операция на два и повече от два пръста (лъчи) на ръка;

3. ИЗ № 656/2024, ЗОЛ П. С. А., с период на хоспитализация от 06.02.2024 г. до 10.02.2024 г. Основна диагноза S61.8 Открита рана на други части на китката и дланта. Съгласно направлението за хоспитализация /бл. МЗ-НЗОК № 7/, пациентът е насочен за спешен прием по КП № 220.2 с насочваща диагноза S 61.8 Открита рана на други части на китката и дланта. Хоспитализиран е в отделение по „Ортопедия и травматология“ с приемна диагноза S 61.8 Открита рана на други части на китката и дланта по КП № 220.2. На 06.02.2024 г. е извършена оперативна интервенция, отразена в оперативен протокол № 86/06.02.2024 г. Съгласно ежедневния електронен отчет на ЛЗ /отчетен в персонализирана информационна система на НЗОК подписан с електронен подпис от представляващия лечебното заведения / за пациента П. С. А. е отчетена хоспитализация по КП № 220.2 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“ - ИЗ № 656/2024 с период на хоспитализация от 06.02.2024 г. до 10.02.2024 г. с извършена основна оперативна процедура с КСМП код 46410-04 Операция на два и повече от два пръста (лъчи) на ръка;

4. ИЗ № 812/2024, ЗОЛ А. Р. Х., с период на хоспитализация от 14.02.2024 г. до 18.02.2024 г. Основна диагноза S61.8 Открита рана на други части на китката и дланта. Съгласно направлението за хоспитализация /бл. МЗ-НЗОК № 7/, пациентът е насочен за спешен прием по КП № 220.2 с насочваща диагноза S 61.8 Открита рана на други части на китката и дланта. Хоспитализиран е в отделение по „Ортопедия и травматология“ с приемна диагноза S 61.8 Открита рана на други части на китката и дланта по КП № 220.2. На 14.02.2024 г. е извършена оперативна интервенция, отразена в оперативен протокол № 108/14.02.2024 г. Съгласно ежедневния електронен отчет на ЛЗ /отчетен в персонализирана информационна система на НЗОК подписан с електронен подпис от представляващия лечебното заведения / за пациента А. Р. Х. е отчетена хоспитализация по КП № 220.2 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“ - ИЗ № 812/2024 с период на хоспитализация от 14.02.2024 г. до 18.02.2024 г. с извършена основна оперативна процедура с КСМП код 46410-04 Операция на два и повече от два пръста (лъчи) на ръка.

Със заявление № 13/29-02-1431/27.09.2023г. за сключване на нов индивидуален договор, МБАЛ „Здраве - Велинград” ЕООД - гр. Велинград приложили опис на КП и АПр, в който е отразено, че желаят да изпълняват КП № 220.2 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“ (допусната техническа грешка в приложения опис при изписването на номера на клиничната пътека - записано е КП № 220.1 вместо № 220.2) с ограничение в условие на спешност с кодове по МКБ 9: 77.12; 77.13; 77.22; 77.23; 77.32; 77.33; 79.31; 79.51; 79.81; 79.82; 79.83; 80.81; 80.82; 80.83; 81.23; 81.24; 81.25; 81.71;81.73;81.74;81.82; 82.35; 83.63.; 83.87; 83.88; 84.04; 84.05; 84.06; 84.07; 84.3.

С писмо вх. № 13/29-02-1431#2/20.10.2023г. ЛЗ депозирало в деловодството на РЗОК – гр. Пазарджик коригиран списък на клиничните пътеки, в който относно КП № 220.2 е посочено, че ще я изпълняват с ограничение само процедури с кодове по КСМП: 48412-00, 46407-01, 48406-06, 48406-07, 48412-00, 48406-02, 48406-04; 48412-00, 48406-02, 48406-04:47465-01, 47468-01, 47429-01, 47450-01, 47459-01; 46407-03, 4701200, 47021-00, 47033-00, 46407-04, 46407-05, 46407-06, 48939-00, 49106-00, 49200-00, 46309-00, 46312-00' 46315-00, 46318-00, 46321-00, 46309-01, 46312-01, 46315-01, 4631801, 46321-01, 49209-00, 46324-00,48930-00,47981-02; 48906-00; 90586-00, 47954-00, 44328-02,ф44328-00, 90535-00, 44328-01, 44376-00, сред които не фигурира код 46410-04.

За всяка една ИЗ ответникът е приел, че съгласно чл.1, ал. 1, б. „а“ от двустранно подписания индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или амбулаторни-процедури с НЗОК № 13/РД-29-430/07.11.2023г. КП № 220.2 е договорена „в условия на спешност“, за процедури с кодове: 48412-00, 46407-01, 48406-06, 48406-07, 48412-00, 48406-02, 48406-04, 48412-00, 48406-02, 48406-04, 47465-01, 47468-01, 47429-01, 47450-01, 47459-01, 46407-03, 4701200, 47021-00, 47033-00, 46407-04, 46407-05, 46407-06, 48939-00, 49106-00, 49200-00, 46309-00, 46312-00, 46315-00, 46318-00, 46321-00, 46309-0, 46312-01, 46315-01, 4631801, 46321-01, 49209-00, 46324-00, 48930-00, 47981-02, 48906-00, 90586-00, 47954-00, 44328-02, 44328-00, 90535-00, 44328-01, 44376-00. ЗОЛ са приети и отчетени по КП № 220.2 с основна оперативна процедура с КСМП код 46410-04 - Операция на два и повече от два пръста (лъчи) на ръка, чието изпълнение е извън предмета на договор с НЗОК № 13/РД-29-430/07.11.2023г. Въз основа на това ответникът е приел, че не са спазени условията по чл.33, т.1 и т.2, чл.381, ал.1, т.1 от НРД за МД 2023- 2025г., вр. чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, поради което изпълнителят на медицинска помощ следва да възстанови получената сума без правн основание за всеки отделен случай в размер на 1 728 лв., на обща стойност 6 912 лева, и на основание чл. 76а, ал.1 от ЗЗО е издал оспорената в настоящото производство писмена покана.

Видно от заключението на съдебномедицинската експретиза /СМЕ/, приета и неоспорена от страните, което съдът цени като обосновано и компетентно, проведеното в условията на спешност лечение на хоспитализираните пациенти по КП 220.2 в отделението по Ортопедия и травматология не е в противоречие с медицинския стандарт по ортопедия и травматология, правилата за добра медицинска практика и основните принципи на правото на медицинска помощ за своевременност, достатъчност и качество. Всички пациенти са хоспитализирани по повод получена травма в областта на горните крайници. Дехоспитализацията е извършена по алгоритъма на КП, по която са приети. Спазен е диагностично - терапевтичния алгоритъм. Изпълнени са изискванията за завършена клинична пътека - спазен е минимален болничен престой и са извършени необходимия брой диагностични и оперативна процедури. Според представените оперативни протоколи в процесните случаи не се е налагало и не е използван микрохирургичеи съдов шев, за която процедура е необходима допълнителна квалификация на лекаря. Съгласно разрешение за лечебна дейност № 346/26.05.2023 г. отделението по Ортопедия и травматология в „МБАЛ Здраве-Велинград“ ООД е с III-то ниво на компетентност, съгласно медицинския стандарт и съгласно индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или амбулаторни процедури с НЗОК № 13/РД-29-430/07.11.2023г. Имат сключена клинична пътека № 220.2 „Оперативни процедури в областта па раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“ – в условие на спешност запроцедури с кодове, сред които не фигурира код 46410-04.

Видно е от заключението на съдебно техническата експретиза /СТЕ/, което съдът кредитира като обективно, обосновано и компетентно, в изследваната информационна система, която служи за отчитане на клиничните дейности може да бъде въведен седемцифрен основен код 46410-04, който е част от НРД. Кодове, които са част от НРД и отговарят на съответната КП могат да бъдат използвани за отчитане на КП без появане на съобщение за грешка. Кодове, които са част от НРД и не отговарят на съответната КП могат да бъдат използвани за отчитане на КП, но с поява на грешка. Кодове, които не са част от НРД не могат да бъдат използвани за отчитане на КП. За изписване на пациенти могат да бъдат използвани както кодовете, отговарящи на съответната КП, така и други, включени в НРД кодове. В единия случай, отчетът ще премине без поява на грешки, в другият случай би довел до грешка в отчета. Когато лечебното заведение изпрати ежедневен отчет към НЗОК, системата проверява отчета и ако има проблем при отчитане на дадена клинична пътека с въведените кодове за нея се появява информация под формата на текст. По този начин се сигнализира и посочва какъв е проблема. В конкретния случай няма уведомление за неуспешно отчитане на КП220.2, защото по изискване в Приложение 17 на НЗОК за да се изпълни тази клинична пътека трябва да присъства и код 46410-04, без който няма как да се извърши процедурата. Този код не присъства в договора за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или амбулаторни-процедури, сключен между МБАЛ „Здраве-Велинград“ ЕООД – гр. Велинград и НЗОК - № 13/РД-29-430/07.11.2023г.

Въз основа на горната фактическа обстановка, съдът обосновава следните правни изводи:

Жалбата е ПРОЦЕСУАЛНО ДОПУСТИМА, като в подадена в срок, от процесуално легитимирано лице, а разгледана по същество жалбата е НЕОСНОВАТЕЛНА, поради следните съображения:

Съобразно задължението на съда по чл. 168 ал. 1 от АПК настоящият състав, счита, че следва да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК.

Оспорената писмена покана е издадена от компетентен орган - директорът на РЗОК-гр.Пазарджик, съгласно чл.76а, ал.3 от ЗЗО, в предвидената от закона форма съгласно чл. 59 от АПК, като съдържа необходимите по ал. 2 реквизити. Посочени са фактическите и правните основания за издаването й, както и съдържа разпоредителна част, с която се определят задълженията за адресата , начина и срока на изпълнението им.

Според чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушения по този закон или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

Административен съд – Пазарджик преценява оспорената покана като издадена от компетентен орган с оглед разпоредбата на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, където е предвидено, че директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание. Поканата е издадена по реда на Раздел X „Контрол, експертиза и спорове“ от ЗЗО. Редът и условията за осъществяване на контрол по изпълнението на договорите с РЗОК за оказване на извънболнична медицинска помощ на здравноосигурените лица и налагане на санкции за констатирани нарушения са изрично и изчерпателно уредени в чл. 70 - чл. 80 от ЗЗО. Съгласно тези норми, когато длъжностни лица от РЗОК (НЗОК) - финансови инспектори и лекари - контрольори (чл. 72, ал. 2 ЗЗО) установят нарушения на условията и реда за оказване на извънболнична медицинска помощ и работата с медицинска и финансова документация съставят акт за установяване на административно нарушение по чл. 103 и сл., а въз основа на него директорът на РЗОК издава наказателно постановление.

Извън санкциите по 103 и сл. от ЗЗО, в чл. 76б, ал. 1 е предвидена възможност директорът на РЗОК да удържа от изпълнителя на медицинска помощ сумите, получени без правно основание, в резултат на установеното по реда на чл. 73 и чл. 74 административно нарушение.

Процедурата по чл.74, чл.75 и чл.76 от ЗЗО, визира установени от контролния орган по чл.72, ал.2 от ЗЗО нарушения по чл.73, ал.1 от ЗЗО. Същата може да завърши с налагане на санкция, която се налага със заповед на Директора на РЗОК. В нея е предвидена и възможност за произнасяне на Арбитражната комисия, състояща се от представители на здравната каса и на съсловните организации. Посочено е, че при липсата на становище от проверяваното лице с възражения срещу протокола, в който са установени нарушенията, директорът издава заповед за налагане на санкция / чл.74, ал.5 от ЗЗО/. При наличието на становище от проверяваното лице с възражения срещу протокола, в който са установени нарушенията, становището се разглежда от Арбитражната комисия, като при потвърждаване на констатациите, директорът издава заповед за налагане на санкция / чл.76, ал.1 от ЗЗО/. В разпоредбата на чл.76, ал.3 от ЗЗО е предвидено, че ако Арбитражната комисия не се произнесе с решение в предвидения срок или не стигне до решение поради равен брой гласове, то и тогава директорът на РЗОК може да наложи санкция, като издаде „мотивирана заповед“, което обръща внимание върху обстоятелството, че директорът следва да изложи собствени мотиви, като за такива не могат да му послужат наличните в административната преписка, т.е. и в решението на Арбитражната комисия. Следователно тази процедура завършва с административен акт, наречен „заповед“, която подлежат на оспорване по реда на АПК, съгласно чл.76, ал.5 от АПК. Цялата тази процедура, вкл. и участието на Арбитражната комисия, е предвидено при наличието на установени нарушения, за които следва и се налага санкция със заповед на директора на РЗОК, каквато не е настоящата.

Втората предвидена процедура е именно процесната по чл.76а, ал.1 от ЗЗО, съгласно която „в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите“. В тези случаи се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-мо дневен срок от връчване на протокола, като след изтичане на срока за възражение управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. При тази процедура административният акт, с който завършва процедурата е „писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание“ и същата подлежи на обжалване по реда на АПК съгласно чл.76а, ал.4 от ЗЗО.

В чл.76б от ЗЗО е предвидена и трета процедура, която представлява съчетание между двете, а именно, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. Тогава писмената покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание се издава след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция.

В процесния случай, не се твърди и не е налице извършване на нарушение, за което се налага санкция, а извършени процедури по код 46410-04, който не е част от сключения ИД, поради което отчетените и платени в повече суми подлежат на възстановяване, съответно се прилага чл.76а от ЗЗО.

Административнопроизводствените правила по тази процедура имат своята уредба в чл. 76а, ал. 2, 3 и 4 от ЗЗО и предвиждат изготвянето на протокол за неоснователно получени суми, който се връчва на проверяваното лице, което има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение по ал. 2, директорът на РЗОК е овластен да издаде писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска помощ, съгласно нормата на ал. 3 от същия текст, а самата покана за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на съдебен контрол по реда на АПК.

В случая е налице заповед за проверка, която е била извършена от посочените в заповедта лица и е приключила с протокол за извършена проверка и протокол за неоснователно получени суми.

Противно на посоченото в жалбата, оспорения ИАА е подробно мотивиран, преди издаването му са взети предвид и обсъдени представените от ЛЗ възражения. В Писмената покана не се спори, че пациентите са приети и лекувани съгласно медицинския стандарт и алгоритъм, така както посочва и вещото лице в неоспорената от страните съдебно-медицинска експертиза, както и че болничното заведение е от III-то ниво на компетентност.

Правилно ответникът е приложил нормата на чл. 33, т.1 и т.2 от НРД за МД 2023-2025 - Изпълнителите на медицинска помощ се задължават да: 1. осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД; 2. предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената. Видно от клаузите на сключения ИД, както и на заявленията за сключване на нов договор, в тях не фигурира код 46410-04, т.е изпълнителят на медицинската помощ е извършил хирургични процедури и лечение на пациенти, за които няма сключен договор с РЗОК, следователно не е изпълнил задълженията си по чл. 33, т.1 и т. 2 от НРД за МД 2023-2025, като е отчитал този код в информационната система на НЗОК, за което е получил съответното заплащане, макар че липсва договорена медицинска дейност с код 46410-04. Съжденията на жалбоподателя, че на територията на гр. Велинград няма лечебно заведение, което да може да осъществи процесните спешни хирургични интервенции, не са предмет на доказване по делото, а се отнасят до съответни управленски решения, които не са от прерогативите на съда.

КП № 220.2 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“ към Приложение № 17 от НРД за МД 2023-2025г. включва дейности и услуги по т. 1.1 от обхвата па медицинската специалност „Ортопедия и травматология“, осъществявана на трето ниво па компетентност, съгласно медицински стандарт „Ортопедия и травматология“: от обхвата на медицинската специалност „Ортопедия и травматология“, осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Ортопедия и травматологии“, като в условия на спешност попада извършването само на процедури с кодове: 48412-00,46407-01, 48406-06, 48406-07, 48412-00, 48406-02, 48406-04; 48412-00, 48406-02, 48406-04;47465-01, 47468-01, 47429-01, 47450-01, 47459-01; 46407-03. 4701200, 47021-00. 470^3-00; 46407-04, 46407-05, 46407-06, 48939-00,49106-00, 49200-00, 46309-00. 46312-00. ’ 46315-00, 46318-00, 46321-00, 46309-01, 46312-01,46315-01. 4631801, 46321-01. 49209-00. 46324-00,48930-00,47981-02; 48906-00; 90586-00,47954-00,44328-02,44328-00, 90535-00. 44328-01,44376-00.

След 01.11.2022г., съгласно указанията на НЗОК, лечебните заведения следва да отчитат медицинските процедури по оказаната болнична медицинска помощ само със седемцифрени кодове по КСМП, изброени в НРД за МД, като процесните процедури са отчетени по КП № 220.2 с основна оперативна процедура с КСМП код 46410-04 Операция на два и повече от два пръста (лъчи) на ръка, чието изпълнение е извън предмета на договора. Съгласно чл.1, ал., б. ,а“ от двустранно подписания индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или амбулаторни процедури с НЗОК № 13/РД-29-430/07.11.2023г. КП № 220.2 е договорена „при условия на спешност за процедури с кодове: 48412-00, 46407-01. 48406-06. 48406-07, 48412-00, 48406-02, 48406-04. 48412-00, 48406-02, 48406-04, 47465-01, 47468-01, 47429-01, 47450-01, 47459-01, 46407-03, 4701200, 47021-00, 47033-00, 46407-04, 46407-05, 46407-06, 48939-00, 49106-00, 49200-00, 46309-00, 46312-00, 46315-00, 46318-00, 46321-00, 46309-01, 46312-01, 46315-01, 4631801. 46321-01, 49209-00, 46324-00, 48930-00, 47981-02, 48906-00, 90586-00, 47954-00, 44328-02, 44328-00, 90535-00, 44328-01, 44376-00. “

Според чл. 381, ал.1, т.1 от НРД за МД 2023-2025 Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: 1. отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП. В случая процедура с код 46410-04 не е договорена чрез сключения ИД, поради което правилно ответникът в оспорената Писмена покана се е позовал на този текст от НРД за МД

По изложените съображения съдът намира оспорената Покана за законосъобразен административен акт – издаден от компетентен административен орган, в предписаната от закона форма, при отсъствие на допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, при правилно приложение на материалния закон и в съответствие с целта. Този извод обосновава неоснователност на жалбата, която следва да бъде отхвърлена. В същия смисъл е решение № 5928 от 04.06.2025 г. на Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, постановено по по аналогичен казус.

При този изход на спора на Националната здравноосигурителна каса - юридическото лице, в структурата на което е ответният административен орган (§1, т.6 ДР на АПК) се дължат своевременно поисканите разноски, представляващи юрисконсултско възнаграждение, което следва да бъде присъдено в минимален размер от 100 лева, в съответствие с разпоредбата на чл. 24 от Наредбата за правната помощ като се отчете фактическата и правна сложност на делото, броя на проведените открити съдебни заседания, обема на представените писмени доказателства, процесуалната активност на пълномощника на ответника.Дължими от жалбоподателя в полза на НЗОК са и внесените от ответника депизити за вещи лица в общ размер на 600 лева.

По изложените съображения, и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд – гр. Пазарджик,

Р Е Ш И :

ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ „Здраве-Велинград“ ЕООД – гр. Велинград, представлявана от управителя, срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №13/РД-25ПП-33/05.06.2024 г., издадена от директора на РЗОК - гр. Пазарджик.

ОСЪЖДА МБАЛ „Здраве-Велинград“ ЕООД – гр. Велинград с ЕИК: ********* със седалище и адрес на управление гр. Велинград, бул. „Съединение“ № 49 ДА ЗАПЛАТИ на Национална здравноосигурителна каса сума в размер на 100 (сто) лева за юрисконсултско възнаграждение, както и сума в размер на 600 /шестстотин/ лева – разноски за експертизи.

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му на страните, пред Върховния административен съд на Република България.

ПРЕПИСИ да се връчат на страните.