Решение по дело №13/2024 на Административен съд - Пловдив

Производството е по реда на чл. 126 вр. чл. 19ж АПК във връзка с чл. 45а вр. чл. 80 от Закона за здравното осигуряване ЗЗО/.

Образувано е по искова молба на УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ ООД, ЕИК ******9, с която се иска осъждане на Национална здравноосигурителна каса да заплати сумата в размер на 844,63 лева, представляваща незаплатена извършена и отчетена медицинска помощ по ИЗ № 6078, КП 152 на пациента Д. Г. Д., ведно със законната лихва върху сумата от подаване на исковата молба в съда до окончателното изплащане на задължението.

Ищецът твърди, че в съответствие с Договор № 13/РД-29-422/16.03.2020г., сключен между УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ ООД, ЕИК ******9 – клон медицинска структура /МС/ „Здраве“ и Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ е извършена и отчетена медицинска помощ по ИЗ № 6078, КП 152 на пациента Д. Г. Д., която е отказана да бъде заплатена. Прави искане да бъде осъден ответникът да заплати неизплатената сума за извършената и отчетената медицинска дейност по горепосочения договор. В писмена защита развива доводи, че исковата претенция е основателна и доказана. Претендират се съдебно-деловодни разноски и юрисконсултско възнаграждение.

Ответникът по жалбата – Национална здравноосигурителна каса, чрез процесуален представител юриск. Б., изразява доводи за недопустимост и неоснователност на исковата претенция. Изложени са твърдения за наличието на влязъл в сила административен акт (писмо изх. № 13/29-02-1860/16.09.2022г.), установяващ недължимостта на претендираното вземане, което препятства предявяване на исковата претенция. Евентуално счита за неоснователен предявеният иск, тъй като не е спазен алгоритмът на КП № 152. В писмена защита обосновава твърденията за неоснователност и недоказаност на иска.

Административен съд – Пловдив, като прецени събраните по делото доказателства в тяхната съвкупност и обсъди доводите на страните, приема за установено следното от фактическа страна:

Между УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ ООД, ЕИК ******9 – клон медицинска структура „Здраве“ и Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ е сключен Договор № 13/РД-29-422/16.03.2020г. в гр. Пазарджик на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО, по силата на който ищецът предоставя медицинска помощ на здравноосигурени лица по уговорени клинични пътеки (КП) от Приложение № 17 на НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г., а НЗОК закупува и изплаща на изпълнителя извършената и отчетената медицинска помощ по уговорените КП. Ищецът твърди, че е предоставена медицинска помощ на стойност 844,63 лева по ИЗ № 6078 по КП 152 на пациента Д. Г. Д., която е отчетена, през интернет портала на НЗОК и след обработка в информационната система на НЗОК, съгласно процедурата по чл. 366, ал. 10 от НРД за МД за 2020 - 2022г., е било генерирано месечно известие, съдържащо отхвърлена за заплащане дейност за месец юли 2022г., качено в системата на 05.08.2022г. Основанията за отхвърлянето е чл. 366, ал. 12, т. 2 вр. с чл. 357, ал. 3 от НРД за МД за 2020 - 2022 г., тъй като е установено, че за един и същ пациент са отчетени две хоспитализации със застъпващи се периоди в две различни лечебни заведения за болнична помощ.

В УМБАЛ „Пълмед“ ООД датата на приемане била 15.07.2022г., а датата на изписване - 17.07.2022г., съгласно месечно известие, съдържащо отхвърлена от заплащане дейност за месец юли 2022 г. В МБАЛ „Здраве - Велинград“ ЕООД датата на приемане била 11.07.2022г., а датата на изписване - 18.07.2022 година. Ищецът направил възражение с вх. № 13/29 - 02 - 1680/11.08.2022 г. /л. 191/., след което е започнала процедурата по административно производство по реда на чл. 366, ал. 14 от НРД за МД за 2020 - 2022 г. Съгласно писмо от управителя на НЗОК с изх. № 20 - 00 - 47/29.01.2020 г. производството по разглеждане на тези възражения се провежда от постоянно действаща комисия, която следи за прилагането на разпоредбите на чл. 366 от НРД за МД за 2020 - 2022 г., сформирана със Заповед № 13/РД - 18 - 51/30.08.2021 г. /л.194/, изменена със Заповед № 13/РД - 09 - 16/14.01.2022 г. /л.195/. За установяване на относимите към производството фактически обстоятелства на двете лечебни заведения, които са отчели хоспитализации на Д. Д., са разпоредени проверки със заповеди № 13/РД - 24 - 380/16.08.2022 г. /л.196/ и № 13/РД - 24 - 388/17.08.2022 г. /л.197/.

За резултатите от проверката на МБАЛ „Здраве - Велинград“ ЕООД е изготвен протокол № 13/РД - 24 - 380 - 1/09.09.2022 г. /л.198-201/, а за резултатите от проверката на УМБАЛ „Пълмед“ ООД е изготвен доклад вх. № 13/93 - 00 - 1827/12.09.2022 г. (л. 202-204), а в последствие и протокол № 13/РД - 24 - 388 - 1/20.09.2022 г. /л. 205- 207/.

Комисията /назначена по чл. 366 от НРД за МД за 2020 - 2022 г./ е провела заседание на 12.09.2022 г., за което е изготвен протокол № 13/РД - 13 - 737/12.09.2022 г. /л. 208 - 213/ на базата на мотивите, от които комисията е взела решение да не уважи направеното от страна на ищеца УМБАЛ „Пълмед“ ООД възражение, тъй като е установила, че по време на лечението на пациента Д. Д. по КП № 152, описано в ИЗ № 6078/2022 г., не са били изпълнени условията за завършеност на КП по отношение на липсата на значими субективни оплаквания и липсата на патологични процеси в областта на оперативната рана.

Директорът на РЗОК - Пазарджик е информиран за решението на Комисията с докладна записка с вх. № 13/93 - 00 - 1847/13.09.2022 г. и със поставена резолюция в административната информационна система (АИС) „Архимед“ потвърдил решението на комисията. Ищецът УМБАЛ „Пълмед“ ООД, клон МС „Здраве“, е уведомен с писмо изх. № 13/29 - 02 - 1860/16.09.2022 г. /л.217-219/, изпратено по Системата за сигурно електронно връчване (ССЕВ) и получено на същата дата. От страна на ищеца е подадено възражение вх. № 13/29-02-1886/23.09.2022 г. /изх. № 346/23.09.2022 г./ срещу констатациите на проверяващите и отхвърляне заплащането на хоспитализация по КП 152 с ИЗ № 6078/2022 г., като е приложено писменото възражение на лекуващия лекар доктор А. А. /специалист уролог/. С писмо изх. № 13/29-02-1891/27.09.2022 г. Директорът на РЗОК Пазарджик е обявил, че вече е изпратено решението на комисията по постъпилото възражение по месечното известие, съгласно процедурата по чл. 366, ал. 14 от НРД за МД за 2020 - 2022 г., поради което по възражението не следва да има ново произнасяне.

С протоколно определение от 14.05.2024г. съдът допуска назначаването на съдебно-медицинска експертиза, със задачи, поставени в представените в заседанието молби от ищеца и ответника /л. 336 и л. 337/, както и разпит на свидетеля Д. Г. Д..

Заключението на вещото лице доц. доктор П. А. А. /специалист по урология на МБАЛ Св. Г.“ Пловдив, доц. и ръководител на Катедра по урология и обща медицина към Медицински университет Пловдив/ с рег. № 491/13.01.2025 г. /л. 406-410/ дава отговор на поставените от страните въпроси, както следва :

Вещото лице счита, че критериите за дехоспитализация са изпълнени, тъй като е осигурен дренаж на урината - независимо дали физиологичен или чрез катетър. Липсвали са значими субективни оплаквания болният да е бил афебрилен. Хиперплазията на простатата е основно клинична диагноза, която предизвиква симптоми на долните пикочни пътища. Тези симптоми обаче може да се дължат и на множество други заболявания - карциноми, структура на уретрата, камък в пикочния мехур, простатит, уроинфекция, неврогенни нарушения на пикочния мехур и др. В поставянето на диагнозата вземат роля множество изследвания, основно от които е дигитално ректално туширане. Въпреки, че на 11/07/22 г. ОПЛ е вписал диагноза Хиперплазия на простатата, той не е извършил физикален метод на изследване. Във възражението си д-р А. е посочил, че не е изследван показателят PSA, поради липса на данни от палпаторната находка. В приложената документация липсват данни да е извършвано такова изследване по време на хоспитализацията по КП 152. Не счита, че е било необходимо изследване на PSA, защото при пациенти с ретенция на урината (както е било при Д. Д.) и поставен катетър, този лабораторен показател може да бъде фалшиво-повишен. Хиперплазията на простатата е доброкачествено заболяване и не може да малигнизира, дори пациент с хиперплазия на простатата да има злокачествено заболяване на простатата, то двете заболявания нямат връзка едно с друго и не са в следствие на наличието им. Вещото лице прави заключение, че данните от медицинската документация са противоречиви и инсуфициентни. Липсват данни с какво е лекуван пациента след изписването си от „Пълмед“ ООД, клон МС „Здраве“ гр. Пазарджик, което не е изяснено и при дадените свидетелски показания от пациента Д.. Вещото лице смята, че вероятно пациентът е имал заболяване - хиперлазия на простатата. Не кредитира св. показани на Д. в частта „нямал съм оплаквания от страна на простатата“, тъй като пациента може да не знае какви са симптомите на доброкачествената хиперлазия на простатата или пък ако има симптоми да ги свързва, като такива нормални за възрастта и стареенето му. По време на хоспитализацията не е извършвано лечение за простатна хиперлазия, като дори и пациентът да е имал това заболяване, то може да не е изисквало лечение. Вещото лице счита, че диагностично-лечебният алгоритъм по КП 152 е спазен.

В проведено съдебно заседание на 26.06.2024 година е разпитан като свидетел пациентът Д., който потвърждава, че е бил на лечение в болница "Здраве" – Велинград, а след това в болница "Здраве" – Пазарджик. Известно му е, че "Здраве" - Велинград са пуснали искане за плащане от здравната каса за седем дни, което е съвпаднало с престоя му в "Здраве" – Пазарджик, като в тази връзка е имало друго дело, по което също е бил свидетел. За болничният му престой в УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ ООД, клон медицинска структура „Здраве“, споделя, че са му поставили упойка за камък в пикочния мехур, а по-късно е изписан с катетър. При изписването нямал оплаквания, като същите са започнали след свалянето на катетъра от лекуващия лекар. Потърсил е помощта на друг лекар на частна практика, който с терапия от медикаменти му е помогнал. Не знае дали страда от заболяване - уголемена простата. Не е имал оплаквания във връзка с простатата.

Във връзка със становищата на страните и установеното по делото, съдът прави следните правни изводи:

Исковата молба е процесуално допустима.

Разгледана по същество исковата молба е основателна.

Предявен е иск за изпълнение на парично задължение по сключен договор между ищеца и НЗОК на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО за 2020 г., с който договор се регламентират отношения от значим обществен интерес в областта на здравеопазването. По своето правно естество тези договори са административни. В този смисъл между страните е налице спор относно изпълнението на сключения между тях административен договор, който спор по силата на разпоредбата на чл. 80 от ЗЗО във вр. с чл. 128, ал. 1, т. 3 от АПК е подведомствен на административните съдилища.

Правоотношенията между НЗОК/РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ възникват по силата на двустранно подписан договор, чиито страни не са равнопоставени по отношение на създадените права и задължения и се уреждат както от договора, така и от специалните правила, разписани в Закона за здравното осигуряване. При сключването на индивидуални договори с изпълнителите НЗОК действа в качеството на административен орган, а не като субект на гражданското право. В процеса на изпълнение на договора касата има право да извършва проверки, да налага предвидените санкции за констатираните нарушения на изпълнителя, както и да й бъдат върнати неоснователно получени суми. Изпълнителят на медицинска помощ притежава субективното право да бъде финансиран от НЗОК и е длъжен да се съобразява с указанията на финансиращата страна или да упражни правото си да прекрати едностранно правоотношението, като понесе и евентуално наложените му до прекратяването санкции. От изложеното следва изводът, че правоотношенията между двете страни се регулират с властнически метод на правно регулиране, а не чрез правен метод на равнопоставеност.

Именно поради специфичния характер на отношенията, приложимият закон е предвидил специални и императивни по своя характер правила за установяване на нарушения при оказване на болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица, съставляващи основание за отказ от изплащане на нейната стойност.

Съгласно чл. 45, т. 3 от ЗЗО НЗОК заплаща оказването на болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване. Съгласно чл. 46, ал. 1 от ЗЗО редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл. 45 се определят в НРД и в договорите между РЗОК и изпълнителите.

Съгласно разпоредбата на чл. 80 от ЗЗО (Отм. - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 1.01.2010 г., нов, бр. 48 от 2015 г.) споровете по изпълнение на договорите между РЗОК и изпълнителите на медицинска или на дентална помощ се решават по съдебен ред, ако не се достигне до съгласие чрез арбитраж.

Съгласно чл. 72, ал. 3 от ЗЗО служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице.

В настоящия случай проверката е започнала съобразно Заповед № 13/РД-18-51/30.08.2021г., издадена от зам. директор на РЗОК Пазарджик, изменена със Заповед № 13/РД - 09 - 16/14.01.2022 г., издадена от директор на РЗОК – Пазарджик, за създаване на постоянно действаща комисия за прилагането на разпоредбите на чл. 366 от НРД за МД за 2020 г. – 2022 г. Заповедта е издадена от компетентния орган – управител на РЗОК-Пазарджик, с оглед обхвата на проверката и местоположението на проверяваното лице, респективно територията на РЗОК - Пазарджик.

С определение рег. № 3345/10.04.2024 г. съдът обявява за безспорни следните обстоятелства: действащ за процесния период е договор № 13/РД-29-422/16.03.2020 г., който е сключен между НЗОК и УМБАЛ „Пълмед“ ООД и регламентиращ плащането на медицинска помощ по КП 152; стойността на медицинска помощ по КП 152 през 2022 г. е в размер на 844,63 лева; извършено е отчитане от страна на ищеца пред ответника за заплащане на медицинска помощ по ИЗ № 6078 на пациента Д. Д. по КП 152.

Спорът между страните се опира до това има ли извършени нарушения от страна на ищеца на разпоредбите на чл. 292, т. 6, б. „Б“, т. 8, вр. с чл. 352, ал. 1, т. 3 и вр. с чл. 350 от НРД за МД за 2020 г. – 2022 г.

В текущия казус не се доказаха изводите на длъжностните лица, касаещи неизпълнени критерии за дехоспитализация по КН № 152.

Заключението на вещото лице доц. доктор П. А. не е оспорено от страните, прието е от съда и следва да се цени като правилно, последователно и допълващо останалия доказателствен материал. Съгласно същото от страна на ищеца няма нарушения при изпълнението на критериите за дехоспитализация. Вещото лице, с оглед на липсата на определена документация за последващото лечение на пациента, прави заключение, че данните от медицинската документация са противоречиви и недостатъчни. Констатирано е, че въпреки направената констатацията на ОПЛ от 11.07.2022 г. за диагноза „Хиперплазия на простатата“, не е извършен физикален метод на изследване, т.е диагнозата е поставена неточно. Все пак вещото лице предполага, че вероятно пациентът е имал заболяване - хиперплазия на простатата. Констатирано е, че не е извършвано лечение на заболяването - хиперплазия на простатата, но дори и пациентът категорично да е имал това заболяване, то може да не е изисквало лечение. Вещото лице счита, че диагностично-лечебният алгоритъм по КП 152 е спазен.

Предвид всичко изложено настоящият съдебен състав приема, че в производство не се доказаха констатациите на ответника за допуснати твърдените законови нарушения, които са послужили като основание да се откаже заплащането на извършената от ищеца медицинска дейност, поради което искът се явява изцяло основателен и следва да бъде уважен – за сумата в размер на 844,63 лева, представляваща стойността на оказана медицинска помощ по КП 152, ведно със законната лихва от подаване на исковата молба до окончателното изплащане на сумата.

С оглед изхода на спора в полза на ищеца следва да се присъдят направените и претендирани разноски в размер от 500,00 лв., включващи сумата от 50,00 лв. - заплатена държавна такса, сумата от 100,00 лв. за юрисконсултско възнаграждение и сумата от 350, 00 лв. – внесен депозит за вещо лице.

 

Воден от горното, съдът

 

Р Е Ш И:

 

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. София, [улица], да заплати на УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ ООД, ЕИК ******9, със седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, [улица], сумата от 844,63 (осемстотин четиридесет и четири лева и шестдесет и три стотинки), представляваща стойността на оказана медицинска помощ по КП 152, извършена и отчетена по ИЗ № 6078 на пациента Д. Г. Д., ведно със законната лихва върху сумата от подаване на исковата молба в съда до окончателното й изплащане.

 

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. София, [улица], да заплати на УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ ООД, ЕИК ******9, със седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, [улица], направените по делото разноски в размер на 500,00 лв.

 

Решението може да бъде обжалвано с касационна жалба, подадена пред Върховен административен съд на Република България в 14-дневен срок от получаването му от страните.