Решение по дело №2867/2024 на Административен съд - Варна

Производството е по реда на чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по жалба от Г. Х. В., [ЕГН], от [населено място], [улица], ап. **, срещу Решение № РД-Е126-210/18.10.2024г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, с което е отказано възстановяване на разходи от бюджета на НЗОК, на основание чл. 19, ал. 3, т. 1 от Вътрешни правила за реда, начина и критериите относно възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25, буква Б, § 5-9, чл. 26, буква Б, § 6 и 7 от Регламент (ЕО) № 87/2009, Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, и по двустранни спогодби/договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване № РД-16-41/28.07.2021г., (изм. и доп. РД-16-11/10.03.2022г. и РД-16-67/01.12.2022г.) /Вътрешните правила/, по заявление вх. № Е126-01-100/02.05.2024г. на Г. Х. В. за получена и заплатена планова медицинска помощ по време на престой на територията на Федерална република Германия. В жалбата се релевира незаконосъобразност на оспореното решение поради издаването му при съществено нарушение на административнопроизводствените правила, в противоречие с материалния закон и в несъответствие с целта на закона. Твърди се, че единственото лечение на заболяването, от което страда, е минимално инвазивна хирургична реконструкция на митрална клапа, която здравна услуга е част от обезщетенията, покрити от НЗОК и Националния рамков договор и за нея има отредена профилирана клинична пътека. Сочи се, че в Република България се извършват сравнително малък брой такива хирургични интервенции само в три лечебни заведения, докато в Германия подобна операция от десетилетия е основният подход за лечението на клапни заболявания, поради което жалбоподателят предпочел да проведе лечението си в болница „Ш.“, [населено място], където средно годишно се извършват 400 такива операции. Изтъква се, че чл. 19, ал. 3, т. 1 от Вътрешните правила, посочен като правно основание за издаване на оспорения индивидуален административен акт, противоречи на по-високи по ранг нормативни актове – ЗЗО и Директива 2011/24/ЕС. Аргументира се, че посочените основния за отказ са неприложими към производства за възстановяване на разходи до размера, който би бил поет от държавата членка, ако здравното обслужване е предоставено на нейната територия. Счита се, че полученото от В. здравно обслужване в Германия не попада в нито една от посочените в чл. 80ж, ал. 3 от ЗЗО и чл. 8, ал. 2 от Директива 2011/24/ЕС хипотези, поради което не следва да бъде предмет на предварително разрешение за планово лечение. Прави се позоваване на решение на Съда на Европейския съюз /СЕС/ по дело С-173/09 /голям състав/. Твърди се, че при постановяване на оспорения отказ не е съобразена и целта на закона, която според Директива 2011/24/ЕС е държавите членки да установят правила за улесняване на достъпа до безопасно висококачествено трансгранично здравно обслужване и да насърчава сътрудничеството между държавите членки в областта на здравното обслужване. Отправя се искане за отмяна на обжалваното решение.

В съдебно заседание по съществото на спора жалбата се поддържа изцяло. Претендира се присъждане на направените по делото разноски.

Ответникът по жалбата – Управителят на НЗОК, в депозиран чрез процесуален представител писмен отговор, оспорва жалбата. Счита същата за неоснователна и недоказана и моли за нейното отхвърляне. Твърди, че заповедта е издадена в предвидената от закона форма и при спазване на административнопроизводствените правила. Сочи, че медицинската помощ не е проведена в условията на спешност, а се касае за планова помощ, за която се изисква разрешение съгласно чл. 20 от основния регламент и чл. 26, б. „а“ от регламента за прилагане, като в случая такова не е налице, тъй като операцията, за която се претендират разходи, е минимално инвазивна и се извършва в страната с резултати и ефективност, отговаряща на публикациите в специализираната научна литература.

Жалбата е подадена при наличието на правен интерес, в предвидения в закона преклузивен срок и пред надлежния съд, поради което е процесуално допустима, а разгледана по същество, е неоснователна.

След като разгледа оплакванията, изложени в жалбата, доказателствата по делото, становищата на страните и в рамките на задължителната проверка по чл. 168 от АПК, съдът приема за установено следното от фактическа страна:

Със Заявление вх. № Е126-01-100/02.05.2024г. /л. 6-7 от адм. преписка/ Г. Х. В. поискал възстановяване на направените от него разходи за извършена операция: миниинвазивна реконструкция на митрална клапа, извършена в лечебно заведение ГСЦ „Ш.“, Берлин, Федерална република Германия. Посочен е период на пребиваване: 31.01.2024г. – 09.02.2024година. Избрана е база за възстановяване на разходите: цени НЗОК /само до нивото, което НЗОК заплаща за аналогично лечение в България/. В т. 3.4. от заявлението е посочена сума на извършените разходи в размер на 26200 евро. Общата претендирана сума за възстановяване съгласно приложените към заявлението финансови документи е в размер на 29 142,93 евро. Към заявлението са приложени епикризи от УМБАЛ „Св. М.“ – Варна и от ГСЦ „Ш.“, Берлин, предварителна оценка на разходи, SWIFT превод за 26000 евро в полза на Болница „Ш.“, Берлин, удостоверение за банкова сметка.

Допълнително от заявителя са представени заверен превод на фактура № RE-23950-52876-2024-710/15.07.2024г. на стойност 29 142,93 евро и платежно нареждане от Банка ДСК ЕАД за превод на сума в размер на 2 942,23 евро, представляваща разликата между стойността на разходите по окончателната фактура и стойността на разходите по предварителната фактура. С допълнително писмо е изпратена окончателна фактура на стойност 29 142,93 евро.

Констатирано е, че Г. Х. В. е с непрекъснати здравноосигурителни права.

С издадената от УМБАЛ „Св. М.“ – Варна епикриза за хоспитализация от 29.09.2023г. до 03.10.2023г. /л. 13 от адм. преписка/ за първи път е установена високостепенна митрална инсуфициенция, като е посочено, че на обсъждане на кордиохирургичен колегиум е взето решение за оперативно лечение в планов порядък.

С Решение № РД-Е112-47/28.03.2024г. на Управителя на НЗОК /л. 10-12 от адм. преписка/ е постановен отказ за провеждане на планово лечение /миниинвазивна реконструкция на митрална клапа/ извън държавата членка по осигуряване, планирано да се проведе в Отделение за сърдечно-съдова хирургия, Германски сърдечен център на „Ш.“, [населено място], Федерална република Германия. В решението е отразено, че съгласно експертно мнение на външни експерти по кардиология пациентът с високостепенна митрална регургитация с пролапс на задното митрално платно е показан за хирургично лечение в планов порядък, като би могло да се осъществи минимално инвазивна операция. Такива операции се извършват в Република България в следните лечебни заведения: УМБАЛ „Св. Е.“, [населено място], „С. К., болница Т.“, [населено място] и „Сърце и мозък“, [населено място]. Посочено е, че в тези лечебни заведения не е имало чакаща листа за кардиохирургични пациенти и операцията би могла да се извърши своевременно /в рамките на 1-2 седмици/. Според мнението на външните експерти този вид операции се извършват в страната със съпоставими резултати и ефективност, както публикуваните в специализираната научна литература.

В докладна записка вх. № Е126-01-100/17.10.2024г. на Директора на Дирекция „Международна дейност и координация на системите за социална сигурност“ към НЗОК /л. 45 от адм. преписка/, въз основа на позоваване на ДОК 05-01-06 „Лист за установяване на основанието и оценка на заявените суми, подлежащи на възстановяване/отказ /л. 46-47 от адм. преписка/, е посочено, че не следва да бъде извършено възстановяване на парични средства в натура от бюджета на ЦУ на НЗОК – ОТКАЗ.

Въз основа на гореустановеното е издадено оспореното в настоящото съдебно производство Решение № РД-Е126-210/18.10.2024г., с което от Управителя на НЗОК е постановен отказ за възстановяване на разходи от бюджета на НЗОК, на основание чл. 19, ал. 3, т. 1 от Вътрешните правила, по заявление вх. № Е126-01-100/02.05.2024г. на Г. Х. В. за получена и заплатена планова медицинска помощ по време на престой на територията на Федерална република Германия.

В хода на съдебното производство, по искане на жалбоподателя, е допуснато изготвянето на съдебно медицинска експертиза /СМЕ/, от чието заключение /л. 64-66 от делото/ се установява, че пациентът Г. Х. В. е подходящ за оперативно лечение на митралната клапа, като тази операция може да бъде извършена както минимално инвазивно, така и по стандартен начин в много болници на територията на Република България в планов порядък и попада в групата операции, които се извършват по кл. пътека № 116. Вещото лице д-р Б. К. дава заключение, че операцията, извършена на пациента Г. Х. В. в болница „Ш.“, [населено място], Федерална република Германия, е минимално инвазивна хирургическа – техника, реконструкция на митрална клапа, като липсват данни за имплантирани допълнителни устройства и дивайси. Посочено е, че сумата, която се заплаща от НЗОК за провеждането на това оперативно и следоперативно лечение на всяка болница на територията на Република България, е в размер на 12030 лева.

При така установени факти, които са безспорни между страните, съдът формира следните правни изводи:

Оспореното решение е издадено от компетентен орган съгласно чл. 19, ал. 3 от Вътрешните правила – Управителя на НЗОК, в предписаната писмена форма и съдържа всички реквизити по чл. 59, ал. 2 от АПК, включително мотиви, представляващи конкретни фактически и ясно посочени правни основания за постановяване на отказа.

В хода на административното производство не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Съгласно чл. 1, ал. 2, т. 1, вр. ал. 1, т. 2 от Вътрешните правила редът за възстановяване на разходи на задължително здравноосигурените лица за получено от тях подходящо /планово/ лечение, за провеждането на което има издадено разрешение, оказано в друга държава членка на ЕС, в която се прилагат Регламент (ЕО) № 883/2004 за координация на системите за социално осигуряване и Регламент (ЕО) № 987/2009 определящ реда за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004, е в съответствие с разпоредбите на чл. 25 (Б), параграф 5-9 и чл. 26 (Б), параграф 6-7 от Регламент (ЕО) № 987/2009. В случая е спазен редът по чл. 25, буква Б, параграфи 5-9 от Регламент (ЕО) № 987/2009, както и относимите разпоредби на утвърдените от управителя на НЗОК Вътрешни правила. В съответствие с чл. 9, ал. 2 от Вътрешните правила подаденото до РЗОК – Варна заявление е препратено на ЦУ на НЗОК в определения в тази правна норма тридневен срок /л. 36 от адм. преписка/. Във връзка с констатирана непълнота на представените документи с писмо вх. № Е126-01-100/14.05.2024г. /л. 37 от адм. преписка/ от заявителя са изисквани допълнителни документи, представени с писмо вх. № Е126-01-100/05.08.2024г. /л. 38 от адм. преписка/ и писмо вх. № Е126-01-100/20.09.2024година /л. 41 от адм. преписка/. На основание чл. 18, ал. 3 от Вътрешните правила Директорът на Дирекция „Международна дейност и координация на системите за социална сигурност“ е подписал изготвения проект на докладна записка, и е изпратил същия на Управителя на НЗКО заедно с проект на мотивирано решение за отказ от възстановяване на средства /л. 45 от адм. преписка/.

Обективираният в оспореното решение отказ за възстановяване на разходи от бюджета на НЗОК е постановен в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби.

Като правно основание за отказа е посочен чл. 19, ал. 3, т. 1 от Вътрешните правила, съгласно който Управителят на НЗОК издава мотивирано решение за отказ за възстановяване на разходи при неоснователност на заявление по чл. 2, т. 1 за проведено подходящо /планово/ лечение, когато няма издадено разрешение за подходящо /планово/ лечение. Разглежданите правила имат нормативен характер, тъй като не само регламентират процедурата и реда за възстановяване на разходи на задължително здравноосигурените лица за получена медицинска помощ и здравно обслужване в друга държава, но и въвеждат изисквания за формата и съдържанието на заявлението и приложените към него документи, необходими за получаване на обезщетения, предвидени от правото на ЕС. В настоящия случай оказаната на жалбоподателя медицинска помощ за болничен престой и операция изисква предварително разрешение от управителя на НЗОК, каквото по делото няма спор, че липсва. Лицето е подало заявление за издаване на предварително разрешение за провеждане на лечение извън страната по пребиваване, като с влязло в сила Решение № РД-Е112-47/28.03.2024г. на Управителя на НЗОК е постановен отказ за провеждане на планово лечение /миниинвазивна реконструкция на митрална клапа/ извън държавата членка по осигуряване. Отказът е мотивиран с даденото от външни експерти по кардиология мнение, че минимално инвазивната операция, от която се нуждае Г. Х. В., може да се извърши своевременно /в рамките на 1-2 седмици/ в три конкретно посочени лечебни заведения в Република България, като според мнението на външните експерти този вид операции се извършват в страната със съпоставими резултати и ефективност, както публикуваните в специализираната научна литература. Изискването за възстановяване на процесните разходи, които лицето е заплатило за собствена сметка по време на болничното си лечение в лечебното заведение на територията на Федерална република Германия, е медицинската помощ да е нужна по медицински причини, които са възникнали по време на престоя на лицето в друга държава членка на ЕС, както и помощта да е получена по реда на обществената здравна система на тази държава. От представените доказателства е видно, че лечението на Г. В. е извършено в планов порядък. Изложеното налага извода, че не са налице основанията за възстановяване на разходи от бюджета на НЗОК на получена и заплатена необходима медицинска помощ по време на престоя на жалбоподателя във Федерална република Германия, по реда на Регламент (ЕО) № 987/2009.

Решението на СЕС (голям състав) от 5 октомври 2010 година по дело С-173/09 /Г. И. Е. срещу Националната здравноосигурителна каса/, на което се позовава жалбоподателят, е неприложимо в разглеждания казус поради липса на сходство във фактите. В посоченото решение СЕС приема, че член 49 ЕО и член 22 от Регламент (ЕИО) № 1408/71 на Съвета от 14 юни 1971 година, в изменената му и актуализирана редакция, не допускат правна уредба на държава членка, тълкувана в смисъл, че при всички положения е изключено да се покрият разходите за болнично лечение, получено в друга държава членка без предварително разрешение. Когато болничното лечение е приключило и осигуреното лице е направило съответните разходи за него, националният съд трябва по реда на националното процесуално право да задължи компетентната институция да възстанови на посоченото осигурено лице сумата, която тази институция по принцип би поела, ако разрешението е надлежно издадено. Даденото от СЕС разрешение визира хипотези, при които осигуреното лице е извършило разходи за лечение в чужбина без издадено предварително разрешение, но отговаря на условията за издаване на такова. Само при това положение разходите следва да бъдат възстановени независимо от липсата на издадено предварително разрешение. Настоящият случай не е такъв. Постановеният отказ за издаване на разрешение за провеждане на планово лечение на жалбоподателя в ГСЦ „Ш.“, Берлин, Федерална република Германия е мотивиран с липсата на двете кумулативни изисквания по чл. 20, параграф 2, изречение второ от Регламент (ЕО) № 883/2004, а именно: лечението да е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата-членка, в която пребивава съответното лице /в случая Република България/, и да е установена невъзможност за получаване на лечението в тази държава членка в оправдан от медицинска гледна точка срок, като се вземе предвид текущото здравословно състояние на осигуреното лице и вероятното развитие на неговото заболяване. Липсата на втората, кумулативно предвидена предпоставка се установява, както от експертно мнение на външни експерти по кардиология, дадено в хода на административното производство, така и от заключението на назначената по делото СМЕ, според което операцията миниинвазивна реконструкция на митрална клапа, извършена на жалбоподателя в лечебно заведение във Федерална република Германия, може да бъде извършена в много болници на територията на Република България в планов порядък и попада в групата операции, които се извършват по кл. пътека № 116.

След като не е спазен редът за възстановяване на суми, тъй като не е издадено разрешение за подходящо /планово/ лечение, при положение че такова се е изисквало в случая, правилен се явява постановеният от ответния административен орган, на основание чл. 19, ал. 3, т. 1 от Вътрешните правила, отказ за възстановяване на разходи от бюджета на НЗОК.

Неоснователно в жалбата се настоява за възстановяване на разходите с аргумент, основан на сравнение на броя на извършените операции от вида на процесната в Република България и във Федерална република Германия. Това обстоятелство е ирелевантно при доказана в случая възможност за предоставяне на лечение с еднакво качество в държавата на пребиваване /Република България/, като личният избор на осигуреното лице да предпочете да се оперира във Федерална република Германия сам по себе си не може да обуслови възстановяване на разходите от бюджета на НЗОК.

Не е налице твърдяното от жалбоподателя противоречие на чл. 19, ал. 3, т. 1 от Вътрешните правила с норми на ЗЗО и Директива 2011/24/ЕС. В жалбата не са посочени конкретни разпоредби, на които посоченото от органа правно основание противоречи, като при извършена служебна проверка съдът не констатира такова несъответствие.

Противно на твърденията в жалбата от приетите по делото доказателства се установява, че здравното обслужване, което Г. В. е получил във Федерална република Германия, попада в първата хипотеза на чл. 80ж, ал. 3 от ЗЗО и в Приложението към чл. 19, ал. 1 от Наредба № 5 от 21.03.2014 г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, както и в хипотезата на чл. 8, параграф 2, буква а) от Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 9 март 2011 година за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, тъй като включва хоспитализация и ползването на високоспециализирана и свързана със значителни разходи медицинска инфраструктура и медицинско оборудване. Както по националното законодателство, така и по законодателството на ЕС, правото на възстановяване на разходите за това лечение е обусловено от получаването на предварително разрешение, каквото в случая не е налице, поради което правилно същото е отказано на жалбоподателя.

Гореизложеното обуславя съответствието на оспорения индивидуален административен акт с материалния закон.

При постановяване на обжалвания отказ е съобразена и целта на закона, която е извършените от здравноосигурените лица разходи за лечение в друга държава да се възстановяват от бюджета на НЗОК само при изпълнението на всички нормативно предвидени критерии и условия. След като в случая се изисква предварително разрешение за проведеното във Федерална република Германия подходящо /планово/ лечение, каквото не е получено от жалбоподателя, постановеният от Управителя на НЗОК отказ е в съответствие с преследваната от закона цел

С оглед горното оспореното Решение № РД-Е126-210/18.10.2024г. на Управителя на НЗОК се явява правилно и законосъобразно, издадено при отсъствие на отменителните основания по чл. 146 от АПК, поради което подадената жалба следва да бъде отхвърлена като неоснователна.

При този изход на спора претенцията на жалбоподателя за присъждане на разноски е неоснователна. Ответната страна не е направила искане за присъждане на разноски, поради което такива не й се дължат независимо от благоприятния за нея резултат от оспорването.

Водим от горното, съдът

 

Р Е Ш И:

 

ОТХВЪРЛЯ жалбата на Г. Х. В., [ЕГН], от [населено място], [улица], ап. **, срещу Решение № РД-Е126-210/18.10.2024 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса.

 

Решението може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.