Р
Е Ш Е Н И Е № 279
гр. ПЛОВДИВ 17.10. 2018
г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Пловдивският апелативен съд,
търговско отделение в открито заседание от 28.09.2018 г. в състав :
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ГЕОРГИ ЧАМБОВ
ЧЛЕНОВЕ: НЕСТОР СПАСОВ
РАДКА
ЧОЛАКОВА
с участието на
секретаря КАТЯ МИТЕВА, като разгледа докладваното от съдията СПАСОВ т. дело № 323 по описа на ПАС за 2018 г., установи следното:
Производство по
чл.258 и сл. от ГПК.
Повод за
започването му е изходяща от Н.з.к. *** въззивна жалба против постановеното по
т. дело № 113/2017 г. от П. окръжен съд решение, с което Н.З.К., **** е осъдена
да заплати на „МБАЛ П.“ АД, ЕИК *********, **** сумата от 113 735 лв., ведно със
законната лихва от 29.06.2017 г. до окончателното й изплащане, която сума представлява размера на неразплатен остатък по
спецификация за болнична медицинска
помощ по договор №13/РД-29-421/25.02.2015 г. за периода 01.03. 2015 г. -
31.03.2015 г., за който е била издадена и фактура № ***********/14.04.2015 г., както и разноски в
размер на 8499, 40 лв.
В жалбата се излагат подробни
съображения за неправилност и незаконосъобразност на първоинстанционния съдебен
акт, иска се отмяната му и постановяване на решение отхвърлящо исковата
претенция.
Въззиваемата
страна изразява становище за неоснователност на жалбата.
Съдът, като се
запозна с акта, предмет на обжалване и събраните доказателства намери за
установено следното:
На 29.06.2017 г.
в П. окръжен съд е постъпила изходяща от „МБАЛ П.“ АД искова молба против Н.з.к.
В обстоятелствената част на същата се
говори за сключен между ищеца и ответника Договор
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 13/ РД-29-421 от 25.02.2015
г. съответно изменян с допълнителни споразумения №№1,2 и 3.
По отношение на същия
от страна на ищеца е заявено, че е сключен
на основание чл. 59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с чл. 2, ал.1, т.1 от
НРД между НЗОК и БЛС за 2015 г.
Твърди се, че
съгласно чл. 3, ал.1, т. 3 от него, НЗОК се е задължила да заплаща определените
с НРД обеми и цени на извършената и отчетена медицинска помощ. В тази връзка се
споменава и че липсват уговорки даващи основания за ограничаване плащането за
извършената и отчетена медицинска помощ, респ. такива определящи, че изпълнената
и отчетена медицинска помощ ще остане за сметка на ищеца. В подкрепа на тези твърдения е извършено позоваване на чл. 2, ал.1, т.7 от НРД 2015 г., където имало предвидено задължение на
НЗОК да заплаща цените за извършените и отчетени медицински
дейности, определени съгласно чл. 55д ЗЗО. На тази база е направен
и извод, че ищецът на основание чл. 29 от НРД 2015 има право да получи в предвидения за това
срок и то в пълен размер плащанията за
извършените дейности. В хода на тези си разсъждения ищецът сочи, че той според чл. 31,т.2 от НРД е длъжен да предоставя
медицинска помощ в договорения вид и обем и не може да
ограничава същата до размера на определена парична
стойност или да отказва предоставяне на такава.
На база изложеното е достигнато до заключение, че уговорките в чл.20, т.6 и чл.40, ал.6 във връзка с чл. 30, ал.2, т.1 от процесния договор са ограничителни и по-неизгодни
от тези в НРД 2015, тъй като водят до изключване на
заплащането за част от изпълнената и отчетена от ищеца медицинска дейност, каквато правна
възможност не била предвидена
в НРД 2015. Прави се извод за нищожност на същите поради противоречието им с чл.2, ал.1, т.7,
чл.29 , чл.31, т.2 от НРД 2015 и във връзка
с чл.59, ал.2 от ЗЗО.
По отношение договорката в чл.40, ал.6 от процесния договор се правят
разсъждения за нищожност поради противоречието й с въвеждащата
задължение за осъществяване на текущото счетоводно
отчитане на всички стопански операции
в хронологичен ред разпоредба на чл.3, ал.2 от ЗСч.
Изложени са и доводи, че уговореното ограничаване в плащанията в
споменатите две разпоредби от процесния договор противоречи и на чл. 19, ал.2 от КРБ.
След така,
направения анализ на договорните отношения между ищеца и ответника, ищецът
споменава за разменена кореспонденция между него и ответника по въпроси
свързани с причините довели до надвишаване
на бюджетите на лечебното заведение.
Сочи се, че в тази изходяща от ищцовата страна било посочено, че основната
причина за това се корени във факта, че предвидените парични средства не били
съобразени с предоставяната от ищеца
медицинска помощ. Последната, била обусловена от това, че ищецът е
единствено медицинско заведение на територията на област П. предлагащ помощ при условията на спешност и
имащ „И.О.“, отделение по „Н.“, „Н.“ и т. н. Споменава се също, че надхвърляне на лимита е следствие и на
включването на нови клинични пътеки.
По-надолу в ИМ се споменава, че ответникът не се е съобразил с така
изложеното от ищеца и с писмо изх.№13 /2902- 401от15.04.2015г. му върнал
Спецификация за болнична медицинска помощ
по Договор №13/РД-29-421/25.02.2015 г. за периода 01.03.-31.03.2015 г. и придружаващата я фактура № ***********/14.04.2015
г. на стойност 126 832 лв., описващи
изпълнените по договора дейности по клинични пътеки над месечната стойност по
приложение № 2 от договора. Посочено е, че ответникът във връзка с това изпратил по електронен път и поименна справка за ЗОЛ, които се
възползвали от клиничните пътеки над стойността.
По повод на споменатите по- горе спецификация и фактура ищецът твърди ,
че са издадени в изпълнение на чл.45 ал.3, т.1 и т.2 от сключения между страните договор и следвало да се
заведат на отчетност при ответника по реда на чл.46 от Договора.
Застъпва се становището, че
изискуемите данни относно лечението на тези ЗОЛ са
предоставяни на ответника в ежедневните електронни отчети в предвидената в чл.32 от договора форма и съдържание, като за процесния период нямало констатирани нарушения във връзка с изпълнението на медицинската дейност по клиничните пътеки и
техния алгоритъм, за да бъде отказвано на това основание
заплащането на изпълнената медицинска дейност по сключения между страните
договор. Твърди се, че всички ежедневни електронни отчети
относно изпълнената дейност по лечението на ЗОЛ съгласно спецификацията за т.н. „надлимитна дейност“ за месец март 2015 г. била приета като „успешно обработена“ в електронната система на ответника по
смисъла на чл. 32, ал.16 от договора съгласно изменението с
допълнителното споразумение № 3.
С оглед на изложеното е споменато, че в разпоредбите на НРД 2015 г., ЗЗО
и ЗЗ не са предвидени възможности за ограничаване на плащанията по причина
посочена в писмото от 15.04.2015 г. и в уговорките в чл.20 т.6 и чл.40 ал.6 от индивидуалния договор с ответната НЗОК. По тази причина от страна на
ищеца е направено твърдение, че в случая тези уговорки съставляват „по-неизгодни условия“, а това съгласно чл.59, ал.2 от ЗЗО било недопустимо.
Посочено е също, че ищецът в качеството си на лечебно заведение, сключило договор с НЗОК няма право да откаже медицинска помощ на ЗОЛ, а плащането на съответната
медицинска помощ е в тежест на НЗОК, особено при спешни случаи, свързани с животоспасяваща
болнична медицинска дейност дължима се на съответното ЗОЛ.
По повод на споменатият отказ от заплащане на извършена от ищеца
медицинска дейност, описана в процесната спецификация в
края на исковата молба е уточнено, че е извършено частично плащане на сумите от
10 817 лв. и 2280 лв. и на
тази база е направен извод, че остават неплатени още 113 735 лв. въпреки, че
НЗОК разполагала с бюджетен резерв и други възможности за изплащането им.
Така е отправено искане до съда да постанови съдебно решение, с което
да осъди НЗОК да заплати на МБАЛ П. АД същите
ведно със законна лихва върху от
датата на предявяване на иска в съда.
В
отговора на НЗОК е изразено становище за неоснователност на исковата претенция.
В подкрепа на това е споменато, че сочените от ищеца текстове от ЗЗО и НРД в
подкрепа на твърдението за наличие на задължение за плащане са общи и не
следвало да намират приложение в отношенията между страните с оглед наличието
на специални разпоредби уреждащи условията, реда и размера, до който от
държавния бюджет се изплащат средства на лечебните заведения сключили договор с
НЗОК. В тази връзка е споменато, че от такъв характер са уговорките в чл.20,
т.6 , чл. 40, ал.2 и ал.3 и чл. 42, ал. 1 от договора с НЗОК, според които
стойността на финансово отчетните документи на ищеца не следвало да превишават
средствата, определени в приложение №2 от договора с НЗОК.Твърди се, че за
заплащането на дейностите отчетени по договора с НЗОК била приложима
разпоредбите на чл.55д, ал.6 от ЗЗО, съгласно която, ако обемите и цените на
медицинската помощ по ал.1 не бъдат приети при условията и в сроковете,
определени в този закон същите се приемали от МС. В тази връзка НЗОК твърди, че
било прието Постановление № 57 от 16.03.2015 г. на М.съвет и следвало да намира
приложение чл.22, ал.1 от същото. В тази връзка е споменато, че в този смисъл са и уговорките в чл.1, ал.2,
т.1 от процесния Договор №13/РД-29-421/25.02.2015 г. и допълнително споразумение
№ 3 към него.
Ответникът
изразява и становище за неоснователност на твърденията, че договореностите в
чл. 20 т.6, чл. 40, ал.2 и ал.3 и чл.42, ал.1 от индивидуалния договор са по
неизгодни от тези в НРД 2015 г. Оспорва се и твърдението, че те са нищожни
поради противоречието им с чл. 2, ал.1, т.7, чл. 29 от НРД 2015 г., чл. 59,
ал.2 от ЗЗО, чл. 3, ал.2 от ЗСч и чл. 19, ал.2 от КРБ. В хода на тези си
разсъждения НЗОК твърди, че с тези уговорки вече детайлно се определя редът и
условията на плащане т.е. са специални по отношение на текстовете, които са
посочени от ищеца за аргументиране на вземането му. В тази връзка е посочено,
че задължение за включването им в индивидуалните договори съществува в чл. 24,
ал.2, ал.3 и ал.4, т.2 на НРД 2015г. за МД. Споменато е, че редът и условия
били определени с методиката, приета с Постановление № 57 от 16.03.2015 година
на МС, която има за цел да очертае ясни граници на разходването на средствата
определени със Закона за бюджета на НЗОК, защото тези средства не са
неограничени и представляват отражение на икономическото състояние на държавата
през съответния период. Извършено е, и позоваване на решение № 2/22.02.2007 г.
по к.дело № 12/2006 на Конституционния съд на РБ.
От
страна на ответника е оспорено твърдението в ИМ, че посочените в приложение № 2
парични средства не били съобразени с предоставяната от ищеца медицинска помощ,
като се твърди че ищецът, а не НЗОК трябва да съобразява дейността си с
определените в приложение №2 стойности. За НЗОК е посочено, че единствено е
длъжен да следва бюджетната дисциплина съобразно Закона за бюджета на НЗОК и да
заплаща само отчетената по договорите дейност до стойностите определени в
приложение №2. Оспорено е и твърдението, че към момента на изискуемост на
плащането, НЗОК е разполагала с парични средства, вкл. бюджетен резерв и други
предоставени правни възможности за заплащането на претендираната сума, но не е
предприела необходимите действия за нейното изплащане с цел изпълнение на
разпоредбата на чл. 19 ал.2 от КРБ.
В
ДИМ ищецът излага допълнителни правни съображения за основателността на
исковата си претенция, като подробно се обсъждат възраженията на НЗОК в
отговора. В тази връзка е споменато, че посочените с ИМ текстове обуславящи
задължението на НЗОК дори да се приемат като „общи“ установяват принципа на
възмездност на предоставените здравни услуги, които пък са предмет на
търговската дейност на ищеца, поради което и приложението на чл. 20, т.6 от
договора е изключено, а посочената разпоредба е недействителна относно
ограничаването на извършената и отчетена дейност по клинични пътеки в рамките
на приложение №2. Посочено е, че ищецът не може да откаже предоставянето на
медицински услуги, още повече, когато случаят е спешен.
Твърди
се, че ПМС 57 и одобрената с него Методика за заплащане на болничната дейност
не представляват валидни подзаконови нормативни актове с оглед чл.6 от ЗНА и
действащата към онзи момент разпоредба §
12 от ПЗР на ЗБНЗО 2015 г./отм./.
Наред
с това е изразено становище, че чл. 21, т.7 от ПМС №57 противоречи на ЗСч, който
следвало да се прилага, като нормативен акт с по-висок ранг.
С
оглед на изложеното се мотивира, че липсва надлежно приета законова или
подзаконова нормативна база регламентираща отказа от заплащането на болничните
медицински услуги и приложение следвало да намерят специалните императивни
правила в ЗЗО и НРД 2015.
В
отговора на ДИМ НЗОК, от своя страна доразвива възраженията и обстоятелствата,
изложени и в първоначалния отговор. Заявява, че не оспорва възмездността на
извършваната от ищеца дейност, но счита, че съществува лимит на заплащане на
същата по този договор на база посочените нормативни актове т.е. твърди се, че
се дължи плащане на ищеца по договора, но само в рамките на стойностите
посочени в приложение № 2 към договора.
Съдът,
в хода на делото е извършил действия по отделяне на спорното от безспорното,
събрал е относимите в тази връзка и поискани от страните доказателства и е
постановил, решението предмет на обжалване.
В същото е
посочено, че съгласно ЗЗО, един от основните принципи на задължителното здравно
осигуряване е отговорност на осигурените за собственото им здраве и
възможността да имат свободен избор на изпълнители на медицинска помощ.
Посочено е съответно, че съгласно чл.35 от ЗЗО те имат право да получават медицинска помощ в
обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и
да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ сключило
договор с РЗОК. Посочено е, че за упражняване на това право НЗОК е длъжна да
осигури бюджет и заплати разходите за лечението на здравноосигурения в
болницата избрана от него за лечение.Във връзка с тези разсъждения е изразено
становище, че уговорките в чл.40, ал.2 от договора и разпоредбата на чл.22 от
Приложение 2Б към ПМС №353/2012 г. определящи, че НЗОК заплаща само фактури,
чиято месечна стойност не надвишава утвърдения болничен бюджет е в противоречие
с духа на ЗЗО. В тази връзка е посочено, че щом в самия закон не е предвидена
възможност НЗОК да откаже да плати на това основание не е налице възможност с
договора да се предвидят по-неизгодни клаузи.
Ето
защо е направено заключение, че
извършените медицински дейности подлежат на заплащане. Пз ОС от една страна е
приел, че лисват данни процесната месечна дейност на ищеца да е отхвърлената от
заплащане на някое от основанията по чл.17, ал.12 от Методиката. Посочено е, и
че липсват данни за наличие на някое от предвидените в чл. 23, ал. 2 от
Методиката основанията за неприемане от страна на РЗОК гр. П. на процесната
фактура и спецификация към нея. Наред с това е посочено, че задължението за
плащане следвало и от текста на чл.42, ал.4 от договора, според който отхвърлената
от заплащане медицинска дейност на основание чл.32, ал.13, т.6 се заплаща от
Възложителя с решение на Надзорния съвет на НЗОК.
Недоволна от решението
е останала НЗОК и е обжалвала същото пред ПАС.
В жалбата се говори
за неправилност и необоснованост на решението и постановяване на същото в
нарушение на съдопроизводствените правила. Направено е подробно изложение на
съображенията за това. На първо място те са свързани със становището, че
разпоредбата на чл. 17 , ал. 12 от Методиката е неприложима в настоящия случай.
В тази връзка се сочи, че дори и ищецът не се позовавал на същата в исковата
молба. Оспорват се и изводите на Пз ОС, че уговорките в чл.40, ал.2 от договора и
разпоредбата на чл.22 от Приложение 2Б към ПМС №353/2012 г. определящи, че НЗОК
заплаща само фактури, чиято месечна стойност не надвишава утвърдения болничен
бюджет са в противоречие с духа на ЗЗО и по точно на чл. 5 и 35 от ЗЗО. Преповторено
е, казаното и пред първата инстанция досежно това, че същите били общи по характер,
а специалната уредба на въпросите касаещи
задълженията на НЗОК за плащане на извършената медицинска дейност били
предмет на имащи силата на закон текстове на индивидуалния договор сключен с
ищеца. По - надолу в жалбата е направен подробен преразказ на съдържанието на решение
№ 2 на Кс на РБ по к. дело №12 от 2006 г. и се излагат аргументи, че същите са
приложими и в настоящия случай, т.е. не е налице пречка да се определя
законодателно, бюджетна рамка на стойността на дължимата медицинска помощ респ.
липса на възможност на съда да преразглежда същата. В тази връзка е изразено
становище, че при извършване на медицинска дейност несъобразена с определяната
за съответното здравно заведение бюджетна рамка същата не подлежи на заплащане
от касата.
Така описаната жалба и разпоредбата
на чл. 269 от ГПК изискват съдът да извърши произнасяне за валидността и
допустимостта на обжалваното решение служебно, а досежно правилността му с
оглед посоченото в жалбата.
По повод на тази преценка ПАС, намира за нужно да
посочи, че едно решение е невалидно (нищожно), когато не е постановено от
надлежен орган или е постановено от ненадлежен състав, т.е. от лице, което няма
качество на съдия или от едноличен вместо троен състав и т.н. Нищожно е и
решение, което не е подписано или не е постановено в предвидената от закона
писмена форма. Налице е нищожност и в случаите, когато решението е постановено
от съда извън пределите на неговата компетентност, т.е. срещу лица неподчинени
на правораздавателната власт на българските съдилища.
В случаят, нито една от тези предпоставки не е
налице и за нищожност не може да се говори.
Недопустимост, видно от съдържанието на чл. 270,
ал.3 от ГПК е налице, когато е извършено произнасяне въпреки липсата на право
на иск или има произнасяне по един непредявен иск. Налице е недопустимост и
когато спорът е разгледан от некомпетентен съд, т.е. във всички случай, когато
е постановен съдебен акт въпреки липсата на предпоставки за разрешаване на
спора по същество.
В този случай, за липса на право на
иск в патримониума на ищеца от изложената фактическа обстановка не може да се
говори.
Видно, от изложеното до тук, съдът
е сезиран с осъдителен
иск с правно основание чл. 79 от ЗЗД вр. с чл. 59, ал.1 от ЗЗО. По повод на този
иск, съдът се е произнесъл, съобразно петитума на исковата молба и изложените в
обстоятелвесната част на същата фактическа обстановака.
Казаното сочи, че ПАС, съобразно разпоредбите на
чл. 271 от ГПК следва да реши спора по същество като потвърди или измени изцяло
или отчасти обжалваното решение. При извършване на тази преценка, той ще е
обвързан от посочените в жалбата съображения за неправилност на същото.
По- горе се посочи, че съдът е сезиран с
осъдителна искова претенция за изпъление на задължение породено от сключен
между ищеца и отвтника договор.
В тази връзка е нужно да се спомене, че по делото
е безспорно, че страните в изпълние на разпоредбата на чл. 59 от ЗЗО са
сключили договор №13/РД-29-421/25.02.2015 г. Не се спори, че същият
е изменян на три пъти с допълнителни споразумения. Не подлежи на спор и това,
че ищецът е предоставил на здравно осигурени лица през м. март на 2015 г.
медицинска помощ по клинични пътеки включени в основния пакет от здравни
дейности гарантиран от бюджета на НЗОК. Реално предмет на спора е каква сума
във връзка с предоставената медицинска помощ по клинични пътеки подлежи на
заплащане от НЗОК. Той от своя страна е породен от това, че общата месечна
стойност на тези пътеки превишава стойността
на дейностите в болнична медицинска помощ определена в приложение № 2 от индивидуалния договор за м.март на 2015 г.
Във връзка с даването отговор на този въпрос е нужно да се посочи, че
съгласно чл. 52 от Конституцията на Република Б., гражданите
имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и
на безплатно ползване на медицинско
обслужване при условия и по ред, определени със закон. Предвидено е, че здравеопазването
на гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и
колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред,
определени със закон.
В
тази връзка е нужно да се спомене, че въпросите касаещи здравното осигуряване в
държавата и свързаните с него обществени и правни отношения са уредени в Закона
за здравното осигуряване.
Съгласно чл. 1, ал. 2 от ЗЗО, здравното
осигуряване е дейност по набирането на здравноосигурителни вноски и премии,
управлението на набраните средства и тяхното разходване за заплащане на здравни
дейности, услуги и стоки, предвидени в този закон, в националните рамкови
договори (НРД) и в застрахователните договори.
Съгласно чл. 2 от ЗЗО, задължителното
здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от
задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни дейности, което
се осъществява от Н.З.К. (НЗОК) и от нейните териториални поделения - районни
здравноосигурителни каси (РЗОК). То,
според законодателя предоставя основен пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК.
Бюджетът
на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства
на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет.
Неразделна част от същия е годишната стойност на разходите за видовете
медицинска помощ, изплащана от НЗОК.
В чл. 24 от ЗЗО е предвидено за какво следва да се разходват средствата от бюджета на НЗОК, а в чл. 25 изрично е предвидено, че в същият задължително се предвижда резерв, включително и за непредвидени и неотложни разходи. Съгласно чл. 26, ал. 2 от ЗЗО
със
средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от
равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания.
Съгласно
чл. 4 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на
осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет
от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с
районна здравноосигурителна каса. На тази база, в чл. 35 от ЗЗО са определени и
правата на задължително осигурените лица, а пакетът от здравни дейности
гарантирано от задължителното здравно осигуряване е посочен в чл. 45 от ЗЗО. В
чл. 46 от ЗЗО е предвидено, че редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите
на отделните видове медицинска помощ по чл.
45 се определят в НРД и в договорите между РЗОК и изпълнителите.
Националният
рамков договор от своя страна според чл. 4а от ЗЗО е нормативен административен
акт, който има действие на територията на цялата страна за определен срок и е
задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица
и осигурителите. Той, видно от чл. 53 от ЗЗО се приема за срок от една година
за осъществяване на дейностите, предвидени в този
закон, като относно медицинските такива приемането става между НЗОК и Б.Л.С.. Приемането от своя
страна следва да стане не по-рано от обнародването на бюджета на НЗОК за
следващата година и не по-късно от последния работен ден на текущата година/чл.
54 ЗЗО/. Самият договор с оглед чл. 55, ал. 2 от ЗЗО определя:
1.
условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ,
както и реда за сключване на договори с тях,
2.
отделните видове медицинска помощ по чл. 45,
3.
условията и реда за оказване на помощта по т. 2,
4.
критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2,
5.
документацията и документооборота,
6.
задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация,
7.
други въпроси от значение за здравното осигуряване.
Обемите
и цените на медицинската помощ предвидена в НРД не са част от същия, а са
предмет на самостоятелно ежегодно договаряне /чл. 55д от ЗЗО/. Те, според
законодателя се определят в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната
година и следва да бъдат приети в срок до 14 дни от обнародването на закона за
бюджета на НЗОК за следващата календарна година. Самото договаряне по въпросите,
касаещи медицинската дейност се извършва от 10 представители на НЗОК и 10 представители
на Българския лекарски съюз. Приемането от своя страна се извършва с мнозинство
от не по-малко от 7 представители на НЗОК и 7 на БЛС.
Приетите
цени от своя страна според чл. 55д, ал. 8 от ЗЗО се обнародват в ДВ и са
задължителни за НЗОК, РЗОК и за изпълнителите на медицинска помощ.
От
страна на законодателя е предвидена и възможност за непостигане на описаното
по- горе мнозинство за приемане на съответните цени. Така, в чл. 55д, ал. 9 от ЗЗО е прието, че ако те не бъдат приети при условията и в сроковете, определени
в този закон, управителят на НЗОК внася чрез М.З. за приемане от М.с. заедно
със становището на министъра на финансите и на М.З. не по-късно от последния
работен ден на текущата година одобрени по реда на чл. 55г, ал. 5 прогнозни обеми
и цени на съответните медицински дейности.
Описаното
до тук съдържание на нормативите разпоредби от значение за правилното решаване на
делото са в редакциите им за исковия период.
За същият, според ЗЗО
методиките за остойностяване и заплащане
на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2
не са предмет на договоряне между НЗОК и съответните съсловни организации, а се
разработват от НЗОК.
Те
след вземане на становища от министъра на финансите и М.З. се одобряват от
надзорния съвет на НЗОК по предложение на управителя на НЗОК в съответствие с тези становища. След одобряването им
съответно Управителят на НЗОК внася същите за приемане от МС.
Определените
в методиката ред, условия и срокове за заплащане на извършените и отчетените
медицински дейности са част от съдържанието на индивидуалните договори с
изпълнителите на медицинска помощ според чл. 24 от РД за 2015 г.
В
процесният период са действали две методики. Първата е одобрена с ПМС № 94 от
24.04.2014 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на
медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното
осигуряване и е действала до 20.03.2015
г., когато е влезнала в сила одобрената с ПМС № 57 от 16.03.2015 г. нова
методика за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал.
2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване.
От съпоставката
на изложените до тук нормативни разпоредби, следва извод, че претендираните от
ищеца субективни права са част от възникналото
между ищеца и ответника правоотношение възоснова на разпоредбата на чл. 59 и
сл. от ЗЗО, което е обусловено от предвиденото в чл. 52 от КРБ право на гражданите
на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ.
Именно
за осъществяване на същото са приети и разпоредбите на ЗЗО, където на първо
место е дадено определение за задължително здравно осигуряване в чл. 2, а
с чл. 4
е предвидено, че същото гарантира на осигурените лица свободен достъп на
осигурените лица до медицинска помощ, чрез определен по вид, обхват и обем
пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител. Съобразени с
така дадената гаранция са и правата на лицата осигуряващи се задължително/ЗЗЛ/
в чл. 35 от ЗЗО.
За осигуряването
на този достъп, а и за гарантиране спазването на правата на ЗЗЛ с разпоредбата
на чл. 45 от ЗЗО, НЗОК е задължена да заплаща определени видове медицинска
помощ. Тълкуването на тази разпоредба води до извод, че плащането на предоставената
на ЗЗЛ помощ от типа описан в чл. 45 от ЗЗО
е ЗАДЪЛЖИТЕЛНО, т.е. тази
разпоредба има императивен характер. В подкрепа на това е и съдържанието на чл.
46 от ЗЗО. В този законов текст се говори , че редът за предоставяне и
изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл. 45 се определят в НРД и в договорите
между РЗОК и изпълнителите и че качеството на оказваната медицинска помощ,
заплащана от НЗОК, трябва да отговаря на националните медицински стандарти и
правилата за добра медицинска практика. Това за ПАС сочи, че с НРД и
индивидуалните договори не може да се ИГНОРИРА задължението за плащане,а
единствено на определяне подлежи реда за нейното предоставяне и момента, в който
това следва да стане.
Предоставянето й
видно от изложеното по-горе е обусловено от сключването на НРД за съответната
година и от договорите сключени между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ
по чл. 59 от ЗЗО. Част от тези договори от своя страна съгласно чл. 24 от НРД
за 2015 г. следва да е и методиката по за заплащане на престираната медицинска
помощ. В тази връзка ПАС счита, че така не се създават основания да се договори
отпадане на задължението за плащане по чл. 45 от ЗЗО, а такива за конкретизация
на МОМЕНТА, в който то следва да се извърши от НЗОК.
Част от индивидуалните договори, съгласно
споменатия чл. 24 от НРД са цените на медицинските
дейности, установени по реда на чл. 55д ЗЗО. Неразделна част от договорите са и приложения за стойност на медицинските дейности за болнична
медицинска помощ, за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска
помощ, и/или за лекарствена терапия при злокачествени заболявания.
Тези две
изисквания според ПАС са продиктувани от съдържанието на чл. 4 от ЗБНЗОК за
2015 г., изискващо НЗОК да определя за всяка районна
здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите, разпределена по
месеци, а самите РЗОК да определят стойността за дейностите по тази алинея към
договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по
месеци.
От така
изложеното и съдържанието на цитираните по- горе разпоредби на ЗЗО следва
логичен извод, че предвиденото в чл. 52 от КРБ право може да бъде упражнено в
рамките на бюджетът на НЗОК за съответната година при условие, че с предвидените
разходи за медицинска помощ в този бюджет следва да са съобразени НРД за годината,
договорът определящ обемите
и цените на медицинската помощ, а и самите индивидуални договори с изпълнителите
на такава. Именно за да се създадат условия за спазване на съответната бюджетна
рамка е предвидено и споменатото по- горе изискване на чл. 4 от ЗБНЗОК .
Това обаче не значи, че разходването на бюджета за годината в един по ранен период лишава гражданите да се възползват от правата си по чл. 52 от КРБ. По тази причина ПАС счита, че по принцип при възникване на такава ситуация за касата възниква ЗАДЪЛЖЕНИЕТО да използва от споменатия по – горе бюджетен резерв. В подкрепа на това е и законодателното предвиждане на чл. 26, ал. 2 от ЗЗО, където се споменава, че
със средствата от резерва се
плащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на
средствата за здравноосигурителни плащания, т.е. в случая водещото е осигуряване
на предвиденото в Конституцията право на гражданите по чл. 52, а не съблюдаване
на фискалната дисциплина. В хода на тези разсъждения следва да се посочи, че
изискването за посочване на стойността на дейностите в индивидуалните договори
не следва при процесния тип правоотношения да се приравнява на обем на
ВЪЗЛОЖЕНАТА за съответното лечебно заведение работа. Това за ПАС е така, по простата
причина, че съгласно чл. 4 от ЗЗО на ЗЗЛ се гарантира не само свободен достъп
до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни
дейности, но и СВОБОДЕН ИЗБОР на изпълнител, сключил договор с районна
здравноосигурителна каса, т.е. не касата, а имащият нужда от ЛЕЧЕНИЕ гражданин
има правото да избира съответното лечебно заведение. Гражданинът от своя страна
не е страна по споменатите индивидуални договори между НЗОК и лечебното
заведение и по тази причина не може да се говори за възможност да се съобразява
със същите и определената в тях месечна стойност. Това е съобразено с правото
на свободен избор на ЛЗ и изключва възможността да се говори за константно
определяне на СТОЙНОСТА на оказаната от болницата медицинска помощ по чл. 45 от ЗЗО. Това, още веднъж затвърждава казаното и по- горе от ПАС, че така определените
стойности са прогнозни и се включват
като елемент от договорите за създаване на определена бюджетна дисциплина.
Същата обаче, както вече се спомена не е водеща при даване отговор на въпроса
дали за престирана от страна на лечебното заведение медицинска услуга за дейности
по чл. 45 от ЗЗО същото има право на възнаграждение, ако е надвишен лимита по
съответното приложение към индивидуалния
договор.
В случая за ПАС
отговорът на този въпрос е положителен, с оглед споменатата по- горе
императивност на разпоредбата на чл. 45 от ЗЗО. Видно, от заявеното от страните
в първото по делото заседание не подлежи на спор, че дейностите, за които се
претендира плащане от страна на ищеца от категорията описани в чл. 45 от ЗЗО и
НРД за 2015 г Няма спор и че същите са
реално извършени от страна на болничното заведение и то съобразно изискванията
посочени в чл. 46, ал. 2 и 3 от ЗЗО.
По повод на така
изложеното до тук ПАС, намира за нужно да спомене, че с методиката по чл.55е от ЗЗО не се определят вида, обемите и цените на медицинската помощ подлежаща на
заплащане от НЗОК според чл. 45 от ЗЗО, а начинът, по който тя следва да бъде
остойностявана и изплащана, т.е. с тях се определя фактическия състав на
ОТЧИТАНЕТО Й пред касата, т.е. изискванията, които следва да се настъпили, за
де се достигне до извод, че грубо казано възложената работа е извършена, приета
от възложителя и плащането е станало ИЗИСКУЕМО. По тази причина разпоредбите на
същата не могат да служат като основание да се правят изводи, че възложената от
НЗОК работа на дадено лечебно заведение е в границите на сумите посочени в
Приложение № 2 към индивидуалните договори. Така изложеното от своя страна,
изключва и възможността да се възприеме твърдението на НЗОК, че тази методика
има характер на акт по чл. 55д, ал. 9 т ЗЗО още повече, че за 2015 г. нужда от
такъв няма по причина, че има приет
договор по чл. 55д за 2015 г., който е обнародван в ДВ, бр. 5 от 20.01.2015 г.
Що се отнася до самата
методика тя за ПАС, несъмнено има характер на акт по чл.6, ал.1 от ЗНА и
респективно от момента на влизането й в сила е задължителна за своите адресати.
Това сочи, че те следва да се съобразяват с нея независимо от възможността в сключения
индивидуален договор съгласно чл. 24 от НРД за 2015 г. да са залегнали правила
по предходна такава.
В случая за
исковия период сме изправени пред такава хипотеза при условие, че с оглед казаното
по- горе към момента на приемане на НРД за 2015 г. и сключване на процесния
индивидуален договор е действала методика одобрена с ПМС № 94 от 24.04.2014 г.
, а от 20.03.2015 г. е влезнала в сила одобрената с ПМС № 57 от 16.03.2015 г.
нова методика за остойностяване и заплащане на медицинската помощ.
Интересното е,
че в първата методика е имало изрично предвиждане за отхвърляне на плащането
ако дейността надвишава стойността определена в приложение № 2 /чл. 17, ал.13,
т.5 от Приложение 2 Б на Методиката/. Интересното обаче е че за тези случаи в
чл. 22 , ал. 4 от Приложение 2Б на Методиката има предвиждане за заплащане на
тези дейности.
За ПАС, така
изложеното затвърждава казаното до тук за това, че надлимитната дейност подлежи
на заплащане, но в един по- късен момент.
В действаща след
20.03.2015 г. нова Методика и съответно приложима при отчитането дейността за
м. март на 2015 г. на първо място е отпаднала условието за отхвърляне на
дейността поради превишаване стойностите залегнали в приложение № 2 към
индивидуалните договори/виж предвидените в ч. 17, ал. 12 от Приложение 2Б
основания за отхвърляне/. Това видно от цялостното съдържание на методиката и
по-точно разпоредбата на чл. 21, ал.4 от Приложение № 2Б на същата е така по причина, че при стриктно изпълняване
разпоредбите на същата не би следвало да де достигне до надхвърляне на лимита.
Така в чл. 21, ал. 4 е предвидено, че при достигане
на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя
на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и
лечение, същият формира листа на чакащите съгласно чл. 22
от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. В
случая, лечебното заведение не се е съобразило с тази възможност и е престирало
съответната медицинска услуга. За ПАС, това неспазване на законовата разпоредба
не може да игнорира факта на извършването й и съответно възникване на
задължението за нейното заплащане от страна на НЗОК с оглед текста на чл.45 от ЗЗО. То обаче логично не следва да се извърши в периода предвиден в чл. 25 от
Приложение № 2 Б на Методиката при липса на бюджтно предвидени средства. Плащането
на този тип дейност за ПАС следва да стане при вземане на решения за изменение
на съответната бюджетна рамка, което според чл. 4 от ЗБНЗОК е от компетентността
на НС на НЗОК.
В случая,
следва да се посочи, че възможността за такова изменение е налице и следва да стане
в рамките на бюджетната година т.е. до края на същата. Това за ПАС е възможно
по простата причина, че заплащането на съответната надлимитна медицинска дейност
не съставлява разходване на средства, за
които няма бюджетно предвиждане. В действителност, плащането за същата е
дължимо за съответната година, защото би станало факт или в един по- късен
момент, ако пациентът се включи в листата на чакащите или за периода на м. март
2015 г. при условие, че пациентът избере да се лекува в друго здравно заведение
, което не е превишило лимита си. От друга страна, дори да се установи такова
разходване винаги НЗОК и по – точно НС може да се възползва от предвидената в
чл. 26, ал. от ЗЗО възможност за покриване на разходи при отклонения от бюджета,
за която видно от приетото по делото заключение са били налице нужните
предпоставки.
Така
изложеното до тук води до извод, че исковата претенция се явява основателна и ответника
следва да бъде осъден да заплати исковата сума ведно със законната лихва от
предявяване на иска на 29.06.2017 г.
В
този смисъл е и решението на Пз ОС, т.е. то следва да бъде потвърдено, а НЗОК
да бъде осъдена да заплати направените от насрещната страна разноски за адвокат във въззивното производство в
размер на 3800 лв.
Водим от това съдът
Р
Е Ш И:
ПОТВЪРЖДАВА постановеното по
т. дело № 113/2017 г. от П. окръжен съд решение, с което Н.З.К., **** е осъдена
да заплати на „МБАЛ П.“ АД, ЕИК *********, **** сумата от 113 735 лв., ведно със
законната лихва от 29.06.2017 г. до окончателното й изплащане, която сума представлява размера неразплатен остатък по
спецификация за болнична медицинска
помощ по договор №13/РД-29-421/25.02.2015 г. за периода 01.03. 2015 г. -
31.03.2015 г., за който е била издадена и фактура № ***********/14.04.2015 г., както и разноски в
размер на 8499, 40 лв.
ОСЪЖДА Н.З.К., ****
да заплати на „МБАЛ П.“ АД, ЕИК *********, **** сумата от 3 800 лв.
разноски във въззивното прозиводство.
Решението може да се обжалва в 1 месечен срок от
получаване на съобщението за изготвянето му пред ВКС.
Председател:
Членове: 1.
2.