Р Е
Ш Е Н
И Е
№.............
град Шумен 06.03.2019г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд- Шумен, в
публичното заседание на четиринадесети февруари две хиляди и деветнадесета
година в състав:
Съдия:
Бистра Бойн
при участието на секретаря С.А., като разгледа
докладваното от съдията АД № 251 по
описа за 2017 година на Административен съд- Шумен, за да се произнесе, взе
предвид следното:
Производство по чл.
76а от Закона за здравното осигуряване и чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния
кодекс/АПК/.
Производството е
образувано по жалба на „К.О.Ц.” ЕООД, със седалище и адрес на управление ***,
ЕИК *********, представлявано от управителя д-р С.С.К., срещу Писмена покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание в общ размер 15 079,06лв. с изх. № 29-02-21
от 03.08.2017г. на Директора на Районна здравноосигурителна
каса/РЗОК/-гр.Шумен. В жалбата, се твърди,
че оспорената покана е незаконосъобразна поради неспазване на установената
форма при издаването й, по смисъла на чл.146 т.2 от АПК и поради допуснати
съществени нарушения на административно-производствените правила по чл.146 т.3
от АПК. Твърди се, че поканата не съдържа задължителните фактически и правни
основания, послужили за издаването й, съгласно разпоредбата на чл.59 ал.1 т.4
от АПК. Излагат се аргументи, че при лечението на посочените в Поканата
четирима пациенти, дружеството не е нарушило изискванията на медицински
стандарт „Медицинска онкология“, утвърден с Наредба №30 от 15.07.2010г. на МЗ,
поради което оспорената покана е издадена в нарушение на материалния закон. С
оглед на това се иска същата да бъде отменена и на оспорващия да се присъдят
направените от него деловодни разноски. В съдебно заседание процесуалният
представител на оспорващия- адв.П.П.от АК-гр.Шумен, поддържа жалбата и изложените
в нея твърдения за незаконосъобразност
на оспорената покана и моли същата да бъде да бъде отменена.
Ответната страна РЗОК-гр.Шумен,
чрез процесуалните си представители юрисконсулт Антонов и адвокат С.С.от
АК-Шумен, в съдебно заседание и в писмена защита, оспорват жалбата и считат
същата за неоснователна, а административния акт за правилен и законосъобразен. Твърди се, че при лечението на посочените в
поканата пациенти дружеството е нарушило поредица от правни норми, уреждащи
лечебната дейност и стандарти в България- Национален рамков договор, Наредба
№30 от 15.07.2010г. на МЗ, Решение №РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. на Надзорен
съвет на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ относно извършването на
амбулаторните процедури и утвърдения медицински стандарт „Медицинска онкология“.
Поради това се иска съда да постанови решение, с което да отхвърли жалбата като
неоснователна и да присъди на ответника направените по делото разноски,
съобразно представения по делото списък на същите.
Шуменският
административен съд, като прецени поотделно и в тяхната съвкупност събраните по
делото доказателства, проверявайки законосъобразността на административния акт
на всички основания по чл.146 от АПК, намира за установено от фактическа страна
следното:
Оспорващото
дружество „К.О.Ц.” ЕООД-гр.Шумен,
представлявано от управителя д-р С.С.К., е изпълнител по договор № 270668/26.05.2016г.,
сключен с НЗОК гр.София, сключен с НЗОК на осн.чл.59 ал.1 от ЗОС и Решение №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. за оказване на медицинска помощ по амбулаторни
процедури. Със заповед № РД-18-154 от 03.07.2017г., директорът на РЗОК- гр.
Шумен наредил да бъде извършена планова вторична проверка на
„КОЦ-Шумен”-ЕООД-гр.Шумен от длъжностни лица на РЗОК- Шумен със задачи-
спазване на реда за оказване на болнична помощ във връзка с предходно съставени
протоколи за неоснователно получени суми. Проверката приключила със съставянето
на Протокол за неоснователно получени суми № VII-154-154/05.07.2017г., връчен на
управителя д-р К.на 05.07.2017г., и подписан без възражения. Протоколът за неоснователно получени суми бил
съставен за получени от лечебното заведение/ЛЗ/ в пет случая неоснователно
суми, свързани с лечението на четири здравно осигурени лица /ЗОЛ/.
В т.I в Протокола,
въз основа на Протокол № VII-20-136/11.07.2016г./стр14 по делото/ по отношение
на ЗОЛ С.М.И.с ЕГН: ********** с основна диагноза- С67.2 „злокачествено
заболяване на пикочния мехур“, при отчет за приложени лекарствени продукти за
дати 15.06.2016г. и 24.06.2016г., било констатирано неспазване на условията за
завършена амбулаторна процедура №06 по медицински критерии за стабилно
състояние на пациента, липса на усложнения, оценка на потребности от
допълнителни дейности и услуги след приключване на процедурата и указания за
продължаване или промяна на лечението, документирани в болничната документация.
По т.1 и 2, отразения в отчета лекарствен продукт не се включва в цената на АПр
№6. Горното представлявало неизпълнение на чл.211 ал.1 т.3 от Решение №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. и на осн.чл.212 ал.1 от Решението следва да се
възстанови стойността на приложения лекарствен препарат- Mitomycin- C Kyowa по
фактура №**********/08.07.2016г.-300.00лв. и по фактура
№**********/08.07.2016г.-212,88лв.
В т.II от
Протокола въз основа на Протокол № 7-91-194/31.08.2016г. по т.2.5 /стр.21 по
делото; има допусната грешка от административния орган на номера/ е констатиран
един случай на неизпълнение на чл.154, чл.173, чл.212 ал.1 от Решение
№РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. по Амбулаторна процедура № 6 „Системно лекарствено
лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“ проведена на ЗОЛ Стефка Петкова Филипова с
ЕГН: ********** на 11.08.2016г. с лекарствена терапия Votrient film-400mg .
Филипова е с диагноза С 64 „Злокачествено новообразувание на бъбрека. Мета
оссеи“, видно от Онкологично досие № 62411. В онкологичното досие на лицето,
нямало Решение на обща клинична онкологична комисия/клинична комисия по
хематология, съгласно Наредба №30 от 15.07.2010г. за утвърждаване на
медицинския стандарт „Медицинска онкология“; Раздел VI т.3.1. за определяне на
лечебната стратегия за химиотерапия за становище за провеждане на системно
лекарствено лечение по химиотерапия съгласно ДЛА на АПр № 6 от Приложение № 12.
Отразените в отчета за месец август лекарствени продукти не се включвали в
цената на АПр №6. Горното представлявало неизпълнение на чл.211 ал.1 от Решение
№ РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. и на осн.чл.212 ал.1 от Решението следва да се
възстанови стойността на приложения лекарствен препарат- Votrient film-400mg и
Zolendronic acid Sandoz по фактура №**********/10.09.2016г.- 4947,77лв. и по
фактура №**********/10.09.2016г.-150,00лв.
В т.III. 1 от Протокола,
въз основа на Протокол № 7-93-196/31.08.2016г. по т.11 /стр.27 по делото/ по
отношение на ЗОЛ С.Г.С.с ЕГН: ********** е констатирано неизпълнение на чл.154,
чл.173, чл.212 ал.1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г., за това, че на 08.08.2016год.,
е проведена АПр.№6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни
тумори и хематологични заболявания“ без Решение на обща онкологична
комисия/Клинична комисия по хематология за системно лекарствено лечение по
химиотерапия съгласно ДЛА на АПр.№6 по Приложение12 и при отчет за месец август
е отразено лекарствено лечение с препарат, чиято стойност не се включва в
цената на АПр.№6. Въз основа на това било посочено, че съгласно чл.212 ал.1 от
Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. от Решението следва да се възстанови
стойността на приложения лекарствен препарат- Xgeva solution- 638,41лв.
В т.III. 2 от
протокола,по отношение на ЗОЛ С.Н.С.с ЕГН: ********** с диагноза 64.3
„Злокачествено новообразувание на бъбрека“ е констатирано неизпълнение на
чл.154 , чл.173, чл.212 ал1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. за това, че
на 01.08.2016год. са приложени лекарствени продукти без Решение на обща
онкологична комисия/Клинична комисия по хематология за системно лекарствено
лечение по химиотерапия съгласно ДЛА на АПр.№6 по Приложение 12 и на основание
чл.212 ал.1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. ЛЗ следва да възстанови
стойността на приложените ЛП- Sutent 50mg, възлизащ на - 8680,00лв.
Въз основа на тези
констатации, директорът на РЗОК-гр.Шумен, издал процесната Писмена покана изх. №29-02-21/03.08.2017г.,
с която поканил дружеството да възстанови доброволно неправомерно получените
суми в общ размер на 15 079,06лв. Поканата била връчена срещу подпис на упълномощено
лице от управителя на дружеството на 03.08.2017г., а на 15.08.2017г., дружеството
депозирало в РЗОК-Шумен настоящата жалба до Административен съд- гр.Шумен. По
отношение на констатирани нарушения относно последните три от ЗОЛ са били
издадени Протоколи и Покани за възстановяване на суми, за периоди преди
настоящите и по същите са налице приключили с влезли в законна сила съдебни
актове.
По делото са назначени, изслушани и приобщени към
доказателствения материал две единични съдебно-медицински експертизи,
заключенията по които кореспондират със събраните по делото доказателства,
поради което съдът ги кредитира с доверие, като обективни и компетентно дадени.
Вещото лице- специалист-онколог след проверка на база събраните по делото
доказателства и находящата се в ЛЗ медицинска документация дава заключение досежно
лечението на заболяването на ЗОЛ Салим Муталиб Ибрям, което било проведено
според националните и международни европейски стандарти, с избран дозиран и
приложен правилен лекарствен продукт. Според диагностично-лечебния алгоритъм на
15.06.2016г. и 24.06.2016г. са съставени всички нормативни документи за
извършване на процедура №6, като в отчета на приложение на лекарствени продукти
не присъстват медикаменти, чиято стойност не е включена в цената на
процедурата. Относно пациента С.Ф. онкологичното досие било създадено на 04.02.2015г. когато болестта е в четвърти
метастатичен стадий. Първото терапевтично решение е протоколирано от
Онкологичен комитет по химиотерапия на 20.02.2015г. и към този момент липсвало
нормативна уредба, изискваща Решение на Обща клинична онкологична комисия.
Решения на такава комисия са необходими само в случай на промяна на лечебната стратегия
и не се изискват при всяко постъпване на лицето в лечебно заведение. Според
назначеното лечение от комисията, е провеждана системна
таргетна терапия с лекарство Votrient, което според отчета за месец август
2016г. е в съответствие с изискванията на амбулаторна процедура №6 и за целта
била съставена необходимата документация. По отношение на ЗОЛ С.Г.С., от заключението на
вещото лице се установява, че същият е лекуван в ЛЗ от 16.03.2012год. от
карцином на простатната жлеза. С решение на Комисия по химиотерапия поради неприемлива
токсичност лечението за костни метастази продължило с Xgeva. Досежно ЗОЛ С.Н.С.,от
заключението на вещите лица се установява, че същият е лекуван в ЛЗ от 2013год.
по повод карцином на бъбрека и метастази в белия дроб следоперативен,
неметастатичен стадий. Налице е решение на Обща онкологична комисия от 08.02.2015год.
за системна таргетна терапия със Sutent, продължило и през 2016год. Лекарствените
продукти са назначени и прилагани в съответствие с националните и европейски
стандарти по медицинска онкология и съответните диагностични лечебни алгоритми.
И за двамата пациенти са съставени необходимите документи, като последващи нови
решения на Общата клинична онкологична комисия не се изискват при всяко
постъпване на пациент в ЛЗ.
При така
очертаната фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:
Предмет на
оспорване е Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно
основание в общ размер на 15 079,06 лева, изх. № 29-02-21/03.08.2017г.,
издадена от Директора на Районна здравно осигурителна каса- гр. Шумен, която е
индивидуален административен акт, подлежащ на съдебен контрол, съобразно
изричната разпоредба на чл.76а ал.4 от ЗЗО. Жалбата е подадена от адресата- който е надлежна страна, имаща правото и
интереса от оспорване на процесната покана, в преклузивния 14-дневен срок по
чл.149 ал.1 от АПК, поради което жалбата е процесуално допустима.
Разгледана по
същество и при преценка на фактическите обстоятелстгва, релевантни за правния
спор, административният съд приема жалбата против писмената покана за основателна, по следните съображения:
Оспорената покана е
издадена при условията и по реда на чл.76а от ЗЗО, регламентиращ случаите,
когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание,
които не са свързани с извършване на нарушение по този закон и това е
установено при проверка от контролните органи. От събраните по делото
доказателства се установява, че обжалваната покана е издадена от компетентен по
степен, материя и място орган- Директор на РЗОК-Шумен, чиито правомощия са
разписани в чл.76а ал.3 от ЗЗО. Поканата е в писмена форма и съдържа
изискуемите реквизити. В административния акт са посочени фактическите
основания- извършена проверка, при която са констатирани нарушения на
алгоритъма за поведение, посочен в АПр № 6 и на изискванията, разписани в
същата амбулаторна процедура, отразени в съставен за това Протокол за
неоснователно получени суми № VII-154-154/05.07.2017г., съдържащ подробно
посочване на фактите, квалифицирани като неизпълнение на чл.154, чл.173, чл.212
ал.1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г., за това, че е проведена
амбулаторна процедура № 6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени
солидни тумори и хематологични заболявания“ без Решение на Обща онкологична
комисия/Клинична комисия по хематология/ за становище за провеждане на системно
лекарствено лечение по химиотерапия съгласно ДЛА на АПр.№ 6 от Приложение 12,
процедурата не е завършена при първия пациент и е приложено лечение с
препарати, които не се включват в цената на АПр. №6. Протоколът за
неоснователно получени суми е приложен към административния акт и изпълнява
функциите на мотиви за издаването на
оспорената покана, като същия препраща към предходно съставени протоколи. С
оглед на това съдът намира, че административният акт е надлежно мотивиран.
Проверката е
възложена и извършена в съответствие с процедурните правила, при липса на
съществени процесуални нарушения. Издадена е нарочна заповед на директора на
РЗОК, съставен е протокол за неоснователно получени суми, които са връчени на
лечебното заведение, след което е изчакан седемдневният срок за депозиране на
възражение против констатациите на длъжностните лица, преди Директорът на РЗОК да
издаде писмената покана за възстановяване на сумите, получени без правно
основание. Поради което съдът приема, че обжалваната покана е валиден акт,
издаден в надлежна форма, при липса на процесуални нарушения.
Съдът намира, че
обжалваната покана е постановена в нарушение на материалния закон и в
противоречие с целта на закона. В административният акт, като правно основание
са посочени разпоредбите на чл.76а ал.1 от ЗЗО, във вр. с чл.154, чл.173 и
чл.212 ал.1 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС на НЗОК. Съгласно
чл.76а, ал.1 от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е
получил от НЗОК суми без правно основание и това е установено от контролните
органи на РЗОК, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Законът за
здравното осигуряване не дава дефиниция кога липсва правно основание при
получаване на плащане от РЗОК/НЗОК към изпълнителите на медицинска помощ,
поради което следва да се преценява изпълнението на клаузите по индивидуалния
договор и изискванията на съответния НРД. В чл.212 ал.1 от Решението е
предвидено, че при КП, АПр и КПр, която не е завършена, и
индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебният алгоритъм и/или
критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и
вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност
не се включва в цената на КП и АПр.
В процесния случай,
административният орган е приел, че лечебното заведение е провело на ЗОЛ С.И.амбулаторна
процедура № 6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени заболявания“ през
месец юни 2016г., като не е спазило условията за завършване на амбулаторната
процедура съгласно медицинските критерии. Според назначената експертиза, съобразно
диагностично-лечебния алгоритъм на 15.06.2016г. и 24.06.2016г. по отношение на
пациента са съставени всички нормативни документи за извършване на процедура №6.
Била е осъществена кратка, еднократна процедура, която ако беше породила
усложнения, това е щяло да намери отражение в документацията. Липсват
нормативни изисквания за отразяване и контрол и оценка в диагностично лечебния
алгоритъм.
По отношение на С.Ф.
констатираното нарушение е лечение без решение на Обща онкологична
комисия/Клинична комисия по хематология за системно лекарствено лечение по
химиотерапия/ съгласно ДЛА на АПр № 6 от Приложение № 12 на Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. на НС
на НЗОК. Съгласно ДЛА на АПр № 5 и № 6
от приложение № 12 на Решението, лечението на пациент със злокачествени солидни
тумори не започва, ако той не е обсъден на клинична онкологична комисия и не е
определена цялостна комплексна лечебна тактика. В случая лечението на Филипова
е започнало още през 2015г., когато на 20.02.2015г. е обсъдена на О.комитет по
химиотерапия и е взето решение лечението на пациентката да продължи по същата
схема с Votrient. Това лечение продължава през 2016г.
От това е видно, че лечението на ЗОЛ С.Ф. е започнало повече от година преди периода
на установеното нарушение и същото е продължено по вече определения й лечебен
план. По отношение на ЗОЛ С.Г.С.и С.Н.С.също
е установено, че не се касае до започване на лечение на пациент със
злокачествени солидни тумори, а до продължаване на вече започнато лечение,
което при това не се налага да бъде променено, съответно няма и необходимост от
решение на Обща онкологична комисия.
В Приложение № 12
към Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016год., в сила от 01.04.2016год. е разписано
че АПр №6 се провежда при болни с морфологично потвърдена диагноза, с
необходимост от съответната терапия, съобразно международни и национални
критерии/препоръки и алгоритми/ , след решение на клинична комисия по
химиотерапия. Разпоредбата не уточнява към кой момент следва да бъде издадено
решение, поради което при липса на конкретизация следва да се има предвид
разпоредбата на т.3.12 раздел VI от Медицински стандарт „Медицинска
онкология“ от Наредба №30/15.07.2010г.
на МЗ, където е предвидено, че лечението на пациент със злокачествени солидни
тумори не започва ако той не е обсъден на Обща клинична онкологична комисия
/общоболничен о.комитет/ и не е определена комплексна лечебна тактика.
Следователно при провеждане на лечение по АПр№6, решение на Общата онкологична
комисия /клинична комисия по хематология е необходимо в случаите на
първоначално формиране на терапевтична стратегия и при всяка последваща промяна
на лечението. В този смисъл и поради обстоятелството, че и тримата пациенти- С.Ф.,
С.Г.С.и С.Н.С.не са новопостъпили, а са лекувани в ЛЗ от години и не е
установена причина, налагаща промяна на лечението, съдът счита, че при приема и
проведеното лечение на ЗОЛ на посочените в протокола за неоснователно получени
суми дати не е било необходимо ново обсъждане на Обща онкологична комисия, при
наличие на предходни такива. Ето защо съдът намира, при провеждане на
АПр№6 по отношение на посочените пациенти не са нарушени изискванията на ДЛА на
Апр№6 по Приложение 12, поради което лечебното заведение не е нарушило
разпоредбите на чл.154 и чл.173 от Решение№РД-НС-04-24-1/29.03.2016год и не
следва да възстанови стойността на приложените лекарствени продукти.
Въз основа на изложените съображения и с оглед
разпоредбата на чл.168 и чл.146 от АПК съдът приема, че оспорваната покана е
издадена от компетентен по степен и материя орган- Директор на РЗОК -
Шумен, в писмена форма и съдържа
фактически и правни основания за издаването й, но е издадена в противоречие с
материалноправните разпоредби и не съответства на целта на закона, поради което
същата е незаконосъобразна и като така следва да бъде отменена.
Предвид изхода от
спора, на основание чл.143 ал.1 от АПК ответната страна следва да заплати на
оспорващото дружество направените разноски по делото в размер на 1576.00лева, от
които 50лв. държавна такса, 350лв. възнаграждение на вещото лице и 1176.00лв. представляващи
възнаграждение на адвокат.
Водим от горното, съдът
Р Е Ш
И :
ОТМЕНЯ по
жалба на “К.О.Ц.” ЕООД, със седалище и
адрес на управление ***, ЕИК *********, представлявано от д-р С.С.К. Писмена
покана за възстановяване на суми в общ размер на 15 079,06 лева, изх. № 29-02-21/03.08.2017г., издадена от Директора
на Районна здравно осигурителна каса- гр. Шумен.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса - гр. Шумен да заплати
на „К.О.Ц.” ЕООД, със седалище и адрес
на управление ***, ЕИК *********, представлявано от д-р С.С.К. сумата от 1576.00/хиляда
петстотин седемдесет и шест/ лева, представляваща разноски по делото.
Решението подлежи
на касационно обжалване пред Върховния административен съд на Република
България гр. София в 14 дневен срок от съобщаването му на страните чрез
изпращане на препис по реда на чл.137 във вр. с чл.138 ал.1 от АПК.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: