Р Е Ш
Е Н И Е
№ 538/17.12.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд - Монтана, І-ви състав в съдебно
заседание на девети декември през две хиляди двадесет и първа година в състав
Председател : ОГНЯН ЕВГЕНИЕВ
при
секретар Александрина Александрова
разгледа
Адм.дело
№340/2021г. по описа на
Административен
съд Монтана
Производството е по реда на
чл.145 и сл. от Административнопроцесуален кодекс (АПК) във вр. с чл.76 ал.5 от Закон за здравното осигуряване ЗЗО)
Съдебното производство е образувано по
жалба на МБАЛ „С*** Н*** Ч*** “ ЕООД, със седалище и адрес на управление ***,
представлявано от управителя д-р И.Х., подадена чрез пълномощник адвокат Ш.,
срещу Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание
№12/29-02-304/07.07.2021г. на Директора на РЗОК-Монтана, с която поради
установено неспазване на изискванията на чл.292, т.6 и т.8, чл.352, ал.1, т.3
във вр. с чл.354, ал.1 от Национален рамков договор за медицински дейности
между Национална здравноосигурителна каса и Български лекарски съюз за
2020-2022г. (НРД 2020-2022 за МД), оспорващия е поканен да възстанови сумата в
общ размер от 29185,20 лв. В жалбата се излагат доводи за незаконосъобразност
на оспорения административен акт, като са изложени доводи, че при издаването му
е допуснато нарушение на административнопроизводствените правила и
административния акт е издаден в противоречие с материалния закон. В съдебно
заседание оспорващия, чрез пълномощника си адвокат Д., поддържа жалбата си и
моли да бъде отменен оспорения административен акт, претендира присъждане на
разноски по делото, като допълнителни доводи излага в писмена защита.
Ответника
по жалбата, чрез пълномощника си
юрисконсулт И. оспорва жалбата и моли присъждане на разноски, като в
писмено становище излага доводи по същество на спора.
Встъпилия
по делото прокурор дава мотивирано заключение, че жалбата е неоснователна и
следва да бъде отхвърлена.
Настоящият състав на
Административен съд Монтана, като взе в предвид оплакванията в жалбата,
доводите на страните, събраните по делото доказателства и приложимата
нормативна уредба извършвайки служебна проверка на обжалваната заповед по реда
на чл.168, ал.1 от АПК намира за установено следното:
Жалбата е подадена в
законоустановения срок, от надлежно легитимирано лице и е процесуално
допустима. Разгледана по същество е НЕОСНОВАТЕЛНА, като съображенията за това
са следните:
Предмет на спора е законосъобразността
на Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание
№12/29-02-304/07.07.2021г. на Директора на РЗОК-Монтана, с която поради
установено неспазване на изискванията на чл.292, т.6 и т.8, чл.352, ал.1, т.3
във вр. с чл.354, ал.1 от Национален рамков договор за медицински дейности
между Национална здравноосигурителна каса и Български лекарски съюз за
2020-2022г. (НРД 2020-2022 за МД), оспорващия е поканен да възстанови сумата в
общ размер от 29185,20 лв. В мотивите на административния акт е посочено, че
при извършена проверка е съставен протокол №12/РД-17-288-1 от 23.06.2021г. и Протокол
за неоснователно получени суми №12/РД-17-288-2/23.06.2021г. е установено, че се
дължи възстановяване на суми получени без правно основание съгласно чл.76а,
ал.1 от ЗЗО. В мотивите на административния акт е посочено при извършената
проверка е установено, че ИЗ, отразяващи стационарния престой на пациенти в
лечебното заведение за болнична медицинска помощ по КП №114 „Интензивно лечение
на коматозни състояния, неиндикирани от травма“, които не са били преведени в
съответната клиника/отделение за лечение на основното заболяване, след като са
били лекувани в ОАИЛ, както следва: 1.ИЗ №8045/2020г. на ЗОЛ М*** И. А*** ;
2.ИЗ №129/2021г. на ЗОЛ А*** Д*** А*** ; 3.ИЗ №7606/2020г. на ЗОЛ В*** Т***
Й*** ; 4.ИЗ №808/2021г. на ЗОЛ Т*** М*** Ц*** ; 5. ИЗ №943/2021г. на ЗОЛ Л***
П*** Ц*** ; 6.ИЗ №416/2021г. на ЗОЛ Г*** А*** С*** ; 7.ИЗ на ЗОЛ М*** П*** Н***
; 8.ИЗ №687/2021г. на ЗОЛ А*** Б*** К*** ; 9.ИЗ №789/2021г. на ЗОЛ К*** Л***
Г*** ; 10.ИЗ №1537/2021г. на ЗОЛ Т*** М*** Ц*** ; 11.ИЗ №979/2021г. на ЗОЛ З***
П*** И.. В мотивите на административния акт е посочено, че описаните по-горе
ЗОЛ са дехоспитализирани в нарушение на изискванията за заплащане на отчетните
дейности и е налице извършено плащане без правно основание, тоест получените
суми подлежат на възстановяване по реда на чл.76а от ЗЗО.
От фактическа страна по делото се
установява следното:
Между Национална здравна каса и МБАЛ
„С*** Н*** Ч*** “ ЕООД гр.Л*** е сключен Договор за оказване на болинчна помощ
по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и/или
извършване на клинични процедури с НЗОК №120 219/25.02.2000г. (л.73-130 по
делото). Така сключения договор е изменян с осем броя допълнителни споразумения
между страните (л.131-168 по делото).
Със Заповед №12/РД-17-288/15.06.2021г. на
Директора на РЗОК-Монтана (л.270,271 от
том втори по дело) е наредено да се извърши проверка с обхват от 15.06.2021г.
до 23.06.2021г. включително , със срок
на проверката 7 работни дни и обхват на периода 01.01.2021г. до 31.03.2021г.
със задача: Контрол на оказаната медицинска помощ в лечебното заведение за
дейност от 01.01.2021г. до 31.03.2021г. относно спазване на
диагностично-лечебния алгоритъм на КП №114 „Интензивно лечение на коматозни
състояния, неиндицирани от травма“ в съответствие с общите и специалните
условия на НРД 2020-2222 за медицински дейности и Приложение №17 към НРД
2020-2022 за медицински дейности.
Посочено, че в проверката
да участват д-р В*** К*** – Началник с-р ДКМДПА и Б*** Х*** – контрольор в
РЗОК. Заповед №12/РД-17-288/15.06.2021г. на Директора на РЗОК-Монтана, надлежно
е връчена на оспорващия на 15.06.2021г. След извършена проверка, която е на
основание горепосочената заповед, е съставен Протокол
№12/РД-17-288-1/23.06.2021г. (л.60,61 по делото), който надлежно е връчен на
оспорващия на 23.06.2021г. и Протокол за неоснователно получени суми №12/РД-17-288-2/2021г.
(л.62-70 по делото), който надлежно е връчен на оспорващия на 23.06.2021г.
С оспорената Писмена покана за
възстановяване на суми получени без правно основание №12/29-02-304/07.07.2021г.
на Директора на РЗОК-Монтана, с която поради установено неспазване на
изискванията на чл.292, т.6 и т.8, чл.352, ал.1, т.3 във вр. с чл.354, ал.1 от
Национален рамков договор за медицински дейности между Национална
здравноосигурителна каса и Български лекарски съюз за 2020-2022г. (НРД
2020-2022 за МД), оспорващия е поканен да възстанови сумата в общ размер от
29185,20 лв. Видно от обратна разписка, която е приета на л.58 по делото,
административния акт е надлежно съобщен на оспорващия на 14.07.2021г., тоест
жалбата с вх.№1670/28.07.2021г., с която е сезирана настоящата съдебна
инстанция, е подадена в законоустановения 14-дневен срок и е процесуално
допустима.
От така описаната фактическа
обстановка въз основа на събраните по делото доказателства и приетата
съдебно-медицинска и допълнителна съдебно-медицинска експертизи, съдът, извежда
следните правни изводи по същество на спора:
Съгласно разпоредбата на чл.76а,
ал.3 от ЗЗО, управителят на
НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на
сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на
медицинска и/или дентална помощ. В случая, видно от Заповед №234/24.06.2021г. на Управителя на НЗОК (л.59
по делото), Директора на РЗОК-Монтана е ползвал платен отпуск в периода
07.07.2021г.-09.07.2021г., като изрично е посочено, че през този период той се
замества от Р*** С*** К.-И*** , която е издател на оспорения административен
акт, тоест в случая е налице компетентност на издателя на административния акт.
Административния акт е издаден в предвидената форма и съдържа фактически
и правни основания, които са мотивирали административния орган за издаването
му.
Не са допуснати съществени
нарушения на административнопроизводствените правила, които да дават основание
да се приеме, че е налице съществен порок във воденото административно
производство, който да дава основание да се отмени оспорения административен
акт. В случая със Заповед №12/РД-17-288/15.06.2021г. на Директора на РЗОК-Монтана
(л.270,271 от том втори по дело), която
е надлежно връчена на оспорващия, е наредено да се извърши проверка с обхват от
15.06.2021г. до 23.06.2021г. включително
, със срок на проверката 7 работни дни и обхват на периода 01.01.2021г. до
31.03.2021г. със задача: Контрол на оказаната медицинска помощ в лечебното
заведение за дейност от 01.01.2021г. до 31.03.2021г. относно спазване на
диагностично-лечебния алгоритъм на КП №114 „Интензивно лечение на коматозни
състояния, неиндицирани от травма“ в съответствие с общите и специалните
условия на НРД 2020-2222 за медицински дейности и Приложение №17 към НРД
2020-2022 за медицински дейности, която е приключила със съставянето на Протокол
№12/РД-17-288-1/23.06.2021г. (л.60,61 по делото), който надлежно е връчен на
оспорващия на 23.06.2021г. и Протокол за неоснователно получени суми
№12/РД-17-288-2/2021г. (л.62-70 по делото), който надлежно е връчен на
оспорващия на 23.06.2021г.
Неоснователно е поддържаното от
оспорващия, че административния акт е издаден в противоречие на материалния
закон. Това е така, тъй като съгласно разпоредбата на чл.76а, ал.1 от ЗЗО, в
случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми
без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този
закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл.
72, ал. 2,
изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В случая е извършена проверка от контролните органи,
която е надлежно възложена със Заповед №12/РД-17-288/15.06.2021г. на Директора
на РЗОК-Монтана (л.270,271 от том втори
по дело). Проверката е приключила със съставянето на Протокол
№12/РД-17-288-1/23.06.2021г. (л.60,61 по делото), с който е установено, че по
отношение на, ЗОЛ, които са описани в 1.ИЗ №8045/2020г. на ЗОЛ М*** И. А*** ;
2.ИЗ №129/2021г. на ЗОЛ А*** Д*** А*** ; 3.ИЗ №7606/2020г. на ЗОЛ В*** Т***
Й*** ; 4.ИЗ №808/2021г. на ЗОЛ Т*** М*** Ц*** ; 5. ИЗ №943/2021г. на ЗОЛ Л***
П*** Ц*** ; 6.ИЗ №416/2021г. на ЗОЛ Г*** А*** С*** ; 7.ИЗ на ЗОЛ М*** П*** Н***
; 8.ИЗ №687/2021г. на ЗОЛ А*** Б*** К*** ; 9.ИЗ №789/2021г. на ЗОЛ К*** Л***
Г*** ; 10.ИЗ №1537/2021г. на ЗОЛ Т*** М*** Ц*** ; 11.ИЗ №979/2021г. на ЗОЛ З***
П*** И. не са спазени изискванията на чл.292, т.6 и т.8, чл.352, ал.1, т.3 във
вр. с чл.354, ал.1 от НРД 2020-2022 за МД. Описаните нарушения са свързани с
нарушение на КП №114, т.4 „Дехоспитализация и определяне на следболничен
режим“, като описаните нарушения се състоят в това, че след завършване на
пациентите в ОАИЛ не са постъпили в съответната клиника/отделение за лечение на
основното заболяване, каквото е изискването за приключване на клиничната
пътека. По делото бяха изслушани и приети, съдебно-медицинска и допълнителна
съдебно-медицинска експертиза, изготвени от вещото лице д-р А.И., които се
кредитират от настоящия съдебен състав като безпристрастни и професионално
изготвени. В приетите експертизи и в съдебно заседание, вещото лице категорично
изяснява, че от 1.ИЗ №8045/2020г. на ЗОЛ М*** И. А*** ; 2.ИЗ №129/2021г. на ЗОЛ
А*** Д*** А*** ; 3.ИЗ №7606/2020г. на ЗОЛ В*** Т*** Й*** ; 4.ИЗ №808/2021г. на
ЗОЛ Т*** М*** Ц*** ; 5. ИЗ №943/2021г. на ЗОЛ Л*** П*** Ц*** ; 6.ИЗ №416/2021г.
на ЗОЛ Г*** А*** С*** ; 7.ИЗ на ЗОЛ М*** П*** Н*** ; 8.ИЗ №687/2021г. на ЗОЛ А***
Б*** К*** ; 9.ИЗ №789/2021г. на ЗОЛ К*** Л*** Г*** ; 10.ИЗ №1537/2021г. на ЗОЛ Т***
М*** Ц*** ; 11.ИЗ №979/2021г. на ЗОЛ З*** П*** И. се установява, че по
отношение на тези пациенти не е спазено изискването на алгоритъма на КП №114,
т.4, тъй след напускане на ОАИЛ нито един от пациентите не е постъпил в
съответна клиника/отделение за лечение на основното му заболяване. По делото не
е спорно, това се установява и от заключението на вещото лице, че за всеки от
описаните пациенти са извършени необходимите диагностични изследвания и лечебни
дейности, но за да се счете за завършена клиничната пътека изискването на КП
№114, т.4 е да бъде преведен болния от КАИЛ/ОАИЛ в съответната
клиника/отделение за лечение на основното заболяване. След като от събраните по
делото доказателства и приетата и неоспорена съдебно-медицинска и допълнителна
съдебно-медицинска експертизи се установява, че контролните органи са
установили надлежно, че оспорващия е допуснал описаните нарушения на алгоритъма
на КП №114, тоест е установено неспазване на изискванията на чл.292, т.6 и т.8,
чл.352, ал.1, т.3 във вр. с чл.354, ал.1 от НРД 2020-2022 за МД, следва да се приеме,
че законосъобразно е издаден административния акт, с който на основание чл.76а,
ал.1 от ЗЗО е установено плащане на недължима сума в общ размер от 29185, 20
лева, която надлежно е описана като отделен размер и основание за всеки от
единадесетте пациента в протокола от проверката и в оспорения административен
акт.
Пълнотата изисква да се отбележи,
че и с издаването на оспорената писмена покана за възстановяване на суми
получени без правно основание се постига целта на закона, тъй като се
възстановяват суми, които са платени на оспорващия без правно основание.
При цялостната проверка
законосъобразността на оспорения административен акт на основанията по чл.146 от АПК, съдът констатира, че е издаден
от компетентен орган, в законоустановената форма, при спазване на
административнопроизводствените правила, съгласно материално правните
разпоредби и в съответствие с целта на закона.
Предвид изхода на делото и направеното искане от пълномощника на ответника
юрисконсулт И. за присъждане
разноски по водене на съдебното производство и съгласно разпоредбата на чл.143, ал.4 АПК, оспорващия , следва да бъде
осъден да заплати в полза на РЗОК-Монтана разноски по
делото изразяващите се в разноски за юрисконсултско възнаграждение за процесуално
представителство осъществено от юрисконсулт И., което на основание чл.78, ал.8
от Гражданско процесуален кодекс във връзка с чл.144 от АПК, следва да бъде
определено в размер на 100 лева или общо разноски в размер на 100 лева.
Съобразно гореизложеното настоящият съдебен състав намира, че оспорената Писмена покана за възстановяване на
суми получени без правно основание №12/29-02-304/07.07.2021г. на Директора на
РЗОК-Монтана, с която поради установено неспазване на изискванията на чл.292,
т.6 и т.8, чл.352, ал.1, т.3 във вр. с чл.354, ал.1 от Национален рамков
договор за медицински дейности между Национална здравноосигурителна каса и
Български лекарски съюз за 2020-2022г. (НРД 2020-2022 за МД), оспорващия е
поканен да възстанови сумата в общ размер от 29185,20 лв. е законосъобразна и следва да бъде потвърдена, а
жалбата да се отхвърли като неоснователна, като оспорващия се осъди да заплати
разноски по делото предвид, което на основание чл.172, ал.2 и чл.143, ал.4 от АПК,
І-ви състав на Административен съд Монтана
Р Е Ш И
ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ „С***
Н*** Ч*** “ ЕООД, със седалище и адрес на управление ***, представлявано от
управителя д-р И.Х., подадена чрез пълномощник адвокат Ш., срещу Писмена покана
за възстановяване на суми получени без правно основание
№12/29-02-304/07.07.2021г. на Директора на РЗОК-Монтана.
ОСЪЖДА МБАЛ „С*** Н*** Ч*** “ ЕООД, със седалище и адрес на
управление ***, ЕИК * да
заплати на Районна
здравноосигурителна каса - Монтана разноски по воденото съдебно производство в размер на 100 (сто) лева.
Решението подлежи на обжалване
пред ВАС в 14-дни срок от съобщаването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: