Решение по дело №1416/2023 на Административен съд - Бургас

Производство е по реда на чл.145 и сл. АПК, вр.чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано е по жалба на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД представлявано от управителя д-р Х.Я., чрез адв.Е.К.,***, съдебен адрес ***, офис 309 против Заповед за налагане на санкции № РД-25- 984/13.07.2023 г. на директора на РЗОК Бургас Д-р Л.Т., действащ чрез зам.директор Н.А.за налагане две санкции „финансова неустойка“,всяка по 200лв. или в общ размер на 400 лв..

В жалбата се излагат доводи за незаконосъобразност на оспорената заповед за налагане на санкции, като немотивирана, неправилна и постановена в противоречие на материалния закон и при съществени процесуални нарушения. Посочва се, че в случая не се касае за пропуски при извършеното лечение, назначение, дейност и/или съществено нарушение на правилата на боравене с медицинската документация и/или правилата за отчитане на дейността. Навежда, че констатациите по т.1 и т.2 от заповедта касаят констатирано „невписване“ в издадената епикриза на наименованието на КП и диагнозата с код МКБ, както и придружаващите заболявания. Счита се, че при констатиране на пропуски е следвало адм.орган да даде препоръки, насоки или указания, съобразно разпоредбите на НРД. Сочи се неспазване на принципа на съразмерност. Не се ангажират доказателства.

В съдебно заседание жалбоподателят чрез процесуален представител, поддържа жалбата. Иска отмяна на обжалваната заповед за налагане на санкции. Не ангажира доказателства. Претендира присъждане на разноски в размер на заплатената държавна такса.

Ответникът - директор на Районната здравноосигурителна каса - Бургас представя административната преписка, представлява се от процесуален представител, който оспорва жалбата. Претендира юрисконсултско възнаграждение.

Административен съд Бургас, след като прецени събраните по делото доказателства, обсъди доводите на страните и съобрази разпоредбите на закона, установи следното:

Между страните не е спорно, че жалбоподателят е лечебно заведение по смисъла на чл. 9, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и в това си качество е сключил с Националната здравноосигурителна каса, индивидуален договор /ИД/ № 020903/20.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/, извършване на амбулаторни процедури с НЗОК /АПр/ и извършване на клинични процедури с НЗОК /КПр/, на територията на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ – Бургас/л.25-54/.

Със заповед № РД-25-494/07.04.2023г. /л.16/, директорът на РЗОК-Бургас е наредил да бъде извършена тематична проверка на жалбоподателя по с поставени четири задачи: 1.Контрол на отчетените ЛС за лечение за злокачествени заболявания при условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на КП за дейности месец март 2023г.; 2. Контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. и ЗЗО по отношение дейности за м.март 2023 с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП; 3.Контрол по писма от Управителя на лечебното заведение и 4.Контрол по справки от РЗОК-Бургас. Определени са срок на проверката до 31.05.2023 г. и лицата-контрольори, които да я извършат, като е посочено, че за резултатите от нея следва да бъде съставен и връчен протокол.

За извършената проверка е съставен протокол № 680/31.05.2023 г. /л.9/, видно от който са направени констатации за две нарушения по поставена задача по т.1 от Заповед № РД-25-494/07.04.2023г. на директора на РЗОК-Бургас, касаещи установени нарушения при работа с болнична медицинска документация досежно две епикризи, в които не са отразени наименованието на клиничната пътека, по която пациента е хоспитализиран и наименованието на диагнозата с КОД по МКБ 10 на придружаващите заболявания, от които конкретните пациенти страда. Първата епикриза е към ИЗ № 2493 на ЗОЛ Димитър Манев Димитров, хоспитализиран на 15.03.2023г. до 17.03.2023г. по КП № 240 „Продължаващо системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения, а втората епикриза е към ИЗ № 1928 на ЗОЛ Я.Р.Т., хоспитализиран от 27.02.2023г. до 01.03.2023г. по КП № 241.3 „Диагностични процедури за стадиране и оценка на терапевтичния отговор при пациенти със злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания с КТ на минимум две зони или костномозъчно изследване с МКБ – код 41,31 /30081-00, 30087-00/ при лица над 18 години“.

Всяко от констатациите по посочените неотразявания в съдържанието на двете епикризи са квалифицирани в така съставения протокол като нарушения по чл.55, ал.2, т.3 и чл.293, ал.3, т.2 и т.3 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г..

На 12.06.2023 г. от дружеството, в срока по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО е подадено възражение/наименовано становище/ вх. № 29-02-803 /л.13/, с което констатациите на проверяващия орган посочени в т.1 и т.2 от протокол № 680/31.05.2023г. се считат за неоснователни и незаконосъборазни, моли се същите да бъдат преразгледани, респ. по отношение на тях да не бъде налагана санкция.

От директора на РЗОК – Бургас с писмо с изх. № 62-01-31/13.06.2023 г. до председателя на Български лекарски съюз е изпратено искане за определяне на членове за участие в арбитражна комисия на основание чл. 75, ал. 5 от ЗЗО. Писмото е получено от БЛС, чрез Валя Бобойчева – технически секретар на 15.06.2023 г. /л.15/. В сроковете по чл. 75, ал. 6 ЗЗО, съответната съсловна организация не е посочила свои представители за участие в арбитражна комисия, не е сформирана такава и съответно възражението не е разгледано от комисията.

По повод констатираните нарушения е изготвен доклад вх. № 02/РД-25-494₅/07.07.2023 г. от контрольорите в отдел "ДИОКМДПА" до директора на РЗОК – Бургас, в който са възпроизведени констатациите, отразени в протокол № 680/31.05.2023г.. В заключение са описани констатираните нарушения по протокола и всяка една от санкциите, на които подлежи изпълнителят на БМП/л.11-12/.

Въз основа на констатациите в протокол № 680/31.05.2023 г. е издадена от поименно посочен зам.директор на РЗОК-Бургас по силата на т.6 от Заповед за заместване при отсъствие на директора на РЗОК № РД-09-44/22.07.2021г./л.24/ и оспорената заповед, с която на жалбоподателя, на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., са наложени две санкции – финансова неустойка в размер на 200 лева (по т. 1 и т. 2 от заповедта).

Заповедта е получена от адресата на 17.07.2023г. /известие за доставяне на л.8 по дело/, а жалбата срещу нея е подадена чрез административния орган на 21.07.2023 г.

При така установеното от фактическа страна, съдът достигна до следните правни изводи:

Жалбата е депозирана от надлежна страна, адресат на оспорения административен акт, в законоустановения срок по чл. 149, ал. 1 от АПК във вр. чл. 76, ал. 5 от ЗЗО и против подлежащ на оспорване индивидуален административен акт, поради което е процесуално допустима и подлежи на разглеждане по същество.

Разгледана по същество, същата е основателна по следните съображения:

Съобразно разпоредбата на чл. 168, ал. 1 от АПК, съдът преценява законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК.

Оспорената в настоящото производство заповед е издадена от компетентен по смисъла на чл. 76, ал. 2 от ЗЗО и чл. 422, ал. 1 от НРД за МД за 2020 – 2022 г. орган – директора на Регионална здравноосигурителна каса – Бургас.

Същата е обективирана в писмена форма и съдържа предвидените в чл. 59, ал. 2 от АПК реквизити. Изложени са както фактическите, така и правните основания, като поотделно за всяка една санкция е посочена конкретната разпоредба, която е счетена за нарушена, както и констатираните факти. Вписаните фактически и правни обстоятелства обективират ясно волята на административния орган, позволяват да бъде упражнено правото на защита на жалбоподателя, както и да бъде осъществен съдебен контрол за законосъобразност на административния акт.

Проверката е извършена в съответствие с изискванията на чл.72, ал.2 от ЗЗО от длъжностни лица – служители на РЗОК, определени със заповед на директора на РЗОК гр.Бургас, като тя е приключила в определения със заповедта срок. За установените нарушения е съставен протокол по чл.74, ал.3 от ЗЗО, който е връчен на проверяваното дружество. В предвидения в чл.74, ал.4 от ЗЗО 7-дневен срок, лицето, обект на проверката, е подало съгласно правилото на чл. 74, ал. 4 от ЗЗО, писмено възражение в 7-дневен срок срещу констатациите в протокола. Възражението не е разгледано от арбитражна комисия, тъй като такава не е била сформирана, доколкото по делото липсват доказателства РК на БЛС да е посочила представители, които да участват в комисията. В тези случаи, при невъзможност да се сформира арбитражна комисия, нормата на чл. 76, ал. 4 от ЗЗО (обн. ДВ, бр. 102/2018 г., в сила от 01.01.2019 г.), изрично сочи, че директорът на РЗОК издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия, какъвто е и настоящият казус. Ето защо, съдът установи, че е спазена посочената в чл.75 от ЗЗО процедура да се поиска от БЛС определяне на арбитри за произнасяне по становището. Според чл.75, ал.6 от ЗЗО, арбитражът по ал. 1 – 4 не е задължителен, освен ако арбитражната комисия не се е сформирала при условията на ал. 5 в двуседмичен срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и организации. В случая след началото на административното производство, до РК - Бургас на БЛС е изпратено писмо – покана за определяне на участници, които да участват в арбитражна комисия по повод нарушенията, установени при извършената проверка на дружеството – жалбоподател. Такива участници не са посочени в указания срок и директорът на РЗОК е приложил хипотезата на чл. 76, ал. 4 от ЗЗО и е издал оспорената заповед.

В т.1.1. от оспорената заповед е посочено, че е констатирано нарушение при работа с болнична медицинска документация - епикриза към ИЗ № 2943 на ЗОЛ, хоспитализирано от 15.03.2023г. до 17.03.2023г. по КП № 240. Посочено е, че в издадената епикриза липсва отразен задължителен реквизит „наименование на клиничната пътека, по която пациента е хоспитализиран“ и наименованието на диагнозата по МКБ 10 на придружаващите заболявания, от които страда пациента, с което е нарушен чл.55, ал.2, т.3 от ЗЗО, чл.293, ал.3, т.2 и т.3 от НРД за МД за 2020 – 2022 г.

По т.1.2. от заповедта е посочено, че е констатирано нарушение при работата с болнична медицинска документация, като в епикриза ИЗ № 1928 на ЗОЛ, хоспитализирано от 27.02.2023г. до 01.03.2023г. по КП № 241.3. Посочено е, че в издадената епикриза липсва отразен задължителен реквизит „наименование на клиничната пътека, по която пациента е хоспитализиран“ и наименованието на диагнозата по МКБ 10 на придружаващите заболявания, от които страда пациента, с което е нарушен чл.55, ал.2, т.3 от ЗЗО, чл.293, ал.3, т.2 и т.3 от НРД за МД за 2020 – 2022 г.

Прието е че констатираните нарушения не представляват маловажен случай, съгласно легалната дефиниция дадена в § 1, т.4 и т.4.2 от ДР на НРД, поради което и на основание чл.414, ал.3 от НРД за МД за 2020-2022 г. е наложена финансова неустойка в размер на 200,00 лева за всяко от тях.

По така констатираното нарушение не е налице спор по фактите, като от събраните по делото доказателства се установява, че в издадената на всяко от посочените по-горе две ЗОЛ епикриза към ИЗ № 2493 и епикриза към ИЗ № 1928, не е отразено наименованието на клиничната пътека, като тя е посочена с нейния номер, а именно КП 240/за първата/ и КП № 241.3/за втората/, като в епикризите не са изписани наименованието на диагнозата с код по МКБ 10 на придружаващите заболявания, от които страдат двамата пациенти.

Като първо правно основание е посочена нормата на чл.55, ал.2, т.3 от ЗЗО, съгласно която НРД съдържа условията и реда за оказване на отделните видове медицинска помощ по чл.45. Видно от съдържанието посочената норма, законодателят е очертал принципното съдържанието на НРД, но не и конкретни права и задължения за отделните лечебни заведения, които да е нарушил жалбоподателя.

Втората посочена норма е тази на чл.293, ал.3, т.2 и т.3 от НРД, съгласно която, при дехоспитализация изпълнителят на БМП предоставя на пациента епикриза с машинен текст, която съдържа окончателна диагноза, заболяване с код по МКБ 10 и номер на КП – наименование; придружаващи заболявания с изписано наименование на диагнозата с код по МКБ 10.

Съгласно чл.414, ал.3 от НРД, когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лв.

Съгласно чл.416, ал.3 от НРД, когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лв.

Съпоставката на чл.293, ал.3, т.2 и т.3, чл.414, ал. 3 и чл.416, ал.3 от НРД за МД за 2020 г. -2022 г. показва, че в конкретния случай нарушението е свързано с неизпълнение на изискванията, установени за точно и пълно документиране на извършено лечение с посочване на наименованието на клиничната пътека, по която е проведено лечение. Това нарушение не е свързано с условията и реда за оказване на медицинска помощ на пациентите, т. е. с неизпълнение на част или на целия установен алгоритъм на лечение по клиничната пътека, а представлява нарушение на изискванията за работа с медицинската документация. Ето защо, в случая е налице неправилна правна квалификация на нарушението и при определяне на санкциониращата норма по чл.414, ал.3, вместо по чл.416, ал.3 от НРД, съответно налагане на санкция при несъобразяване с приложимото материално право, без значение, че санкциите и по двете норми са в еднакви граници. При установени фактически и правни основания за нарушение на установените изисквания за работа с медицинска документация, жалбоподателят с оспорената заповед е санкциониран по чл.414, ал.3 от НРС за нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ. Липсата на единствено между описаната фактическа обстановка и приетата за нарушена правна норма е и съществено процесуално нарушение, тъй като нарушава правото на защита на санкционираното лице да разбере за което точно нарушение е санкционирано, за това което е описано в мотивите на заповедта или за това което е посочено в приетата за нарушена норма, което нарушение води до незаконосъобразност на процесната заповед и в частта по т.1 и по т.2.

С оглед на изложеното, жалбата на „УМБАЛ Дева Мария“ е основателна и на основание чл.172, ал.2 от АПК, обжалваната заповед, в частта по т.1.1. и т.1.2., следва да бъде отменена, като незаконосъобразна.

При този изход на спора и на основание чл.143, ал.1 от АПК, в полза на жалбоподателят следва да бъдат присъдени направените по делото разноски в размер на 50,00 лева, платената държавна такса за образуване на съдебното производство и 100лв. за юк.възнаграждение, тъй като жалбоподателят е представляван от юрисконсулт в съдебното производство.

Мотивиран от изложеното, Административен съд -Бургас, VII състав

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ заповед за налагане на санкции № РД-25-984/13.07.2023 г. издадена от директора на РЗОК гр.Бургас, в частта по т.1.1 и т.1.2., в които на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, на основание чл.414, ал.3 от НРД за МД 2020-2022 г. са наложени две финансови неустойки в размер на 200,00 лева, всяка една от тях.

ОСЪЖДА Регионална здравноосигурителна каса гр.Бургас да заплати в полза на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД с ЕИК-*********, гр.Бургас, кв.Ветрен, ул.Ал.Стамболийски, представлявано от управителя д-р Христо Кръстев Якимов, разноски по делото за настоящата инстанция в размер на 150,00лв./сто и петдесет/ лева.

Решението може да се обжалва пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

Съдия: