гр. Търговище, 02.07.2020г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд - Търговище, втори състав, в открито
съдебно заседание на деветнадесети юни две хиляди и двадесета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: РОСИЦА ЦВЕТКОВА
при секретаря Стоянка Иванова, като разгледа докладваното от
председателя адм. д. № 96 по описа на АС – Търговище за 2020г., за да се
произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда
на чл. 145 и сл. от Административно процесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 80ж, ал. 7 от Закона за
здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на
И.Н.И. *** против решение № РД – Е112 – 23 от 30.04.2020г. на управителя на
НЗОК, с което на жалбоподателя се отказва издаване на предварително разрешение
за лечение извън държавата-членка по пребиваване, заплащано от НЗОК (формуляр
S2). Жалбоподателят оспорва наличието на материални основания за постановяване
на оспореното решение. Счита, че са налице основания за издаване на посоченото
разрешение. Прави искане съдът да отмени отказа на управителя на НЗОК и да му
се разреши да осъществи лечението си в чужбина, докато в България не се
предлага подобно лечение. Претендират се разноски по делото.
Ответникът – управителят
на НЗОК, представляван от процесуален представител юрисконсулт Й., оспорва жалбата като неоснователна. В
съдебно заседание и чрез подробни писмени бележки излага аргументи,
обосноваващи материалната законосъобразност на акта и спазването на
административно производствените правила при постановяване на същия. Сочи, че
не са налице кумулативните предпоставки за издаване на разрешение за лечение
извън държавата – членка по пребиваване (формуляр S 2), предвидени от Регламент (ЕО) № 883/2004 г. Прави искане съдът да я отхвърли и да присъди на НЗОК разноските по
делото за юрисконсултско възнаграждение.
Административен съд -
Търговище, преценявайки събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната
съвкупност, намира за установено от фактическа страна следното:
Съгласно епикриза,
издадена от клиника по Нервни болести при Университетска многопрофилна болница
за активно лечение „Александровска“ за периода 02.02.2015 г. – 07.02.2015 г.,
на И.И. е поставена диагноза „КП 15. G 12.1 СПИНАЛНА МУСКУЛНА АТРОФИЯ III тип. Хроничен гастрит“.
Административното
производство е започнало по заявление с вх. № Е112 – 01 – 46 от 24.07.2019г. за
издаване на разрешение (формуляр S 2) за планирано лечение извън държавата по
осигуряване/пребиваване до управителя на НЗОК, подадено от И.Н.И. до управителя
на НЗОК. Към заявлението И. приложил медицинска документация, удостоверяваща
заболяването, декларация по образец и документ от националния център за
клинична рехабилитация, Букурещ, Румъния с посочени в нея приблизителни суми за
лечение с Nusinersen – Spinaza:
-
1000 леи (210 евро) - един хоспитализация
-
200 леи (42 евро) – за медицински
изследвания
-
354.165.94 (75 000 евро) – един флакон Spinaza
При схема за приложение
за около година: 4 дози пред първите два месеца; След това по една доза на
всеки четири месеца.
С
писмо с изх. № Е112 – 01 – 46 от 30.07.2019г. управителят на НЗОК е уведомил И.,
че посоченият формуляр се издава при следните условия: медицинската помощ, за
чието разрешение за провеждане в чужбина се кандидатства, трябва да е включена
в пакета медицински дейности, финансирани от публичната система на
здравеопазване в компетентната държава (България), както и в пакета от
дейности, финансиран от публичната система в държавата на планираното лечение,
в случая Румъния. Чуждото лечебно заведение следва да предоставя необходимото
лечение по договор с местен здравен фонд. Ако необходимата медицинска помощ не
попада в горния обхват, пациентът сам заплаща стойността на помощта в чужбина,
тъй като тя остава извън обхвата на действието на цитирания европейски
Регламент; лицето не може да получи лечението в рамките на обичайно
необходимото време за получаването му в Република България, като се има предвид
текущото здравословно състояние и вероятното развитие на болестта.
Конкретно
е посочено, че молбата е оставена без движение, тъй като в приложените
документи от Национален център за клинична рехабилитация на нервно-психомоторни
деца в Румъния, не е представен документ, в който се посочва, че предложеното
лечение е включено в обществената система на здравеопазване в страната и може
да бъде проведено срещу представяне на европейски формуляр 52. В тази връзка на
жалбоподателя са дадени указания да предостави документ, издаден от избраното
лечебно заведение в съответната държава - членка, потвърждаващ, че лечението,
за което се иска разрешение, ще бъде реализирано в посоченото лечебно заведение
срещу представяне на европейски формуляр S2 за планово лечение в чужбина, както и предполагаем период на провеждането
му (начална и крайна дата на хоспитализация).
На 10.10.2019г. И. е изпратил
по електронен път документ, издаден от друго лечебно заведение – Университетска
клиника в Рощок, Германия, в който има описана стойността на лечението за
период около година, но отново няма текст, с който се потвърждава, че лечението,
за което се иска разрешение, ще бъде реализирано в посоченото лечебно заведение
срещу представяне на европейски формуляр S2 за планово лечение в чужбина.
С писмо от 22.10.2019г. административният
орган е уведомил И., че следва да представи писмено потвърждение от чуждото
лечебно заведение (Университетска клиника Рощок в Германия), че биха го приели
за лечение с препарата Нузинерсен/Спиназа срещу издаден от българската здравноосигурителна
институция европейски формуляр S2 и писмено потвърждение от конкретното лечебно
заведение в държава - членка на ЕС за периода на евентуалното лечение (начална
и крайна дата). Писмото е доставено на жалбоподателя на 23.10.2019г.
На 15.01.2020г.
жалбоподателят представя по електронен път
писмено потвърждение от чуждо лечебно заведение – Университетски
медицински център Гьотинген в Германия, че биха го приели за лечение с
препарата Нузинерсен/Спинраза срещу издаден от българската здравноосигурителна
институция европейски формуляр S2 и прогнозната стойност на лечението.
С писмо от 23.01.2020г.
до акад. проф. д-р. Лъчезар Трайков - Главен координатор на Експертен съвет по
нервни болести при УМБАЛ „АЛЕКСАНДРОВСКА” ЕАД и акад. проф. д-р. Иван Миланов,
член на Експертен съвет по нервни болести при МБАЛНП „Свети Наум“, по повод на
подаденото от И. заявление, управителят на НЗОК е поискал експертно писмено становище, дали едновременно са изпълнени на територията на
Република България следните условия:
1. Възможно ли е
провеждане на посоченото лечение в безопасни и оправдани от медицинска гледна
точка срокове, в лечебно заведение на територията на Република България, в
съответствие с конкретната медицинска диагноза на пациента, текущото му
здравословно състояние, вероятното развитие на заболяването и възможната прогноза
за резултата от неговото лечение, и
2. Дали предлаганото
лечение се прилага на територията на Република България с еднаква ефикасност,
както лечението, което се предлага от лечебното заведение в другата държава
членка на ЕС.
Посочено е, че становището
следва да съдържа медицинска оценка и аргументация на горните критерии и е
необходимо във връзка с преценката за наличие на основания за издаване или
отказ за издаване на разрешението.
Дадените становища по
този повод от медицинските специалисти са почти еднакви. В тях се посочва, че
към момента предлаганото лечение не се прилага на територията на Република
България по отношение на лица над 18г. възраст, като предстои приемане на
консенсус и за лечение на лица над 18г. Предлаганото лечение за лица под 18г.
възраст в България е с еднаква ефективност с лечението, предлагано в
други-държави членки, като практически няма методична разлика дали ще се
прилага при деца или при възрастни пациенти.
По повод изнесеното
твърдение в становищата, че предстои актуализиране на Консенсуса и за лечение
на пациенти със СМА над 18 години с препарата Спинраза, от председателя на
комисията за разглеждане на искания за издаване на разрешение за получаване на
лечение за сметка на НЗОК на територията на друга държава - членка на ЕС е
изготвена докладна записка до управителя на НЗОК, с която се предлага да се
изиска становище от дирекция ЛПМИДХ за това на какъв етап се намират
преговорите за актуализиране на Консенсуса за лечение на пациенти със СМА над
18 г. възраст с препарата Спинраза, и в какъв срок би могло да се очаква
финансиране на посоченото лечение на територията на Р. България.
От отговора на директора
на дирекция ЛПМИДХ от 14.02.2020г., даден по този повод се установява, че дирекцията
не разполага с исканата информация и ще я потърсят от двамата медицински
експерти.
С писмо от 20.03.2020г. на
управителя на НЗОК е информирал акад. проф. д-р. Л.Т. и акад. проф. д-р. И. М., че Комисията за разглеждане на искания за издаване на разрешение за
получаване на лечение за сметка на НЗОК на територията на друга държава -
членка на ЕС, не може да се произнесе с окончателно решение на този етап по
заявлението на г-н И.И. и да даде мотивирано предложение до управителя на НЗОК
с оглед критериите за получаване на разрешение (респ. отказ за издаване на
разрешение за планово лечение), съгласно разпоредбите на Регламент (ЕО) № 883/2004
на Европейския парламент и на Съвета от 29.04.2004г. за координация на системите
за социална сигурност, тъй като не може да се направи преценка относно здравословното
състояние на пациента и необходимостта от заявеното лечение в конкретния случай,
както и относно своевременността на предоставянето му. По този повод е поискано
тяхното повторно експертно писмено становище с цел допълнително да се изяснят
всички факти и обстоятелства по административното производство, а именно:
- препоръки за необходимостта
от това лечение конкретно при г-н И.;
- в какъв период от
време следва да се осъществи лечението на г-н И., съобразно здравословното му
състояние, предвид конкретната медицинска диагноза на пациента, вероятното
развитие на заболяването му и възможната прогноза за резултата от неговото лечение;
- в какви срокове се очаква актуализиране
от научното дружество на Националния консенсус за диагностика, лечение и
профилактика на наследствените невромускулни заболявания, с оглед преценката за
своевременност като предпоставка за издаване на разрешение за планово лечение в
чужбина.
На тези допълнителни
въпроси в становището си от 25.03.2020г. акад. проф. д-р. Иван Миланов дава
следните отговори:
1.
Конкретно при г-н И. няма спешна индикация
за започване на лечението с Нусинерсен поради много бавна прогресия на
заболяването, липсата на самостоятелна походка със значителна давност (от около
2011 г., т.е. от около 9 г.), лекото засягане на горните крайници и липсата на
дихателна недостатъчност, особено в условията на СОVID - 19 пандемия.
2.
Г-н И. е със Спинална мускулна атрофия - III тип с бавна прогресия. Поради липсата на
самостоятелна походка от около 9 г., лекото засягане на горните крайници и
липсата на дихателна недостатъчност не се очаква ефект върху възобновяване на
походката, което не налага спешно започване на лечението с Нусинерсен в момента
и би могло да се изчака регламентиране на лечението над 18 г. възраст в
България.
3.
Националният консенсус за диагностика,
лечение и профилактика на наследствените невро-мускулни заболявания ще бъде
актуализиран вероятно в рамките на 2 месеца, тъй като в настоящия момент са
преустановени събиранията на научните дружества поради предпазни мерки във
връзка с СОVID - 19 пандемията.
Отговорите на акад.
проф. д-р. Л.Т., изразени в становище от 30.03.2020г. са следните:
1.
При г-н И. на базата на приложената до
момента медицинска
документация става ясно, че за последните
4 г, се отчита много бавна прогресия на мускулната слабост и съхранени
вентилаторни показатели. При пациента самостоятелната походка с невъзможна от 9
г., т.е терапията не би могла да я възстанови, поради голямата давност. На този
етап липсва спешна индикация за започване на лечението с Нусинерсен, особено в
условията на СОVID - 19 пандемия.
2.
Г-н И. е със Спинална мускулна атрофия - III тип с бавна прогресия. Поради липсата на
самостоятелна походка от около 9 г., лекото засягане на горните крайници и
съхранените вентилаторни функции, липсва спешна индикация за лечение, т.е.
пациентът би могъл да изчака регламентирането на терапията с Нусинерсен при пациенти
над 18 г. в България.
3.
Националният консенсус за диагностика,
лечение и профилактика на наследствените невро-мускулни заболявания ще бъде
актуализиран в рамките на следващите седмици, но точни срокове на подписване и
издаване в научно списание не могат да се посочат, предвид препоръките за
преустановяване на събиранията на научните дружества като част от предпазните
мерки във връзка с СОVID - 19 пандемията.
Отговорите на
медицинските специалисти по същество са идентични.
Комисията за разглеждане
на искания на здравноосигурени лица за издаване на разрешение за получаване на
лечение извън държавата – членка по пребиваване (Комисията) на свое заседание,
проведено на 15.04.2020г., за което е съставен протокол № 45 Е 112 – 04 - 45 от
15.04.2020г., е разгледала по същество заявлението на жалбоподателя И.. След
обсъждане на представените документи и становищата на медицинските експерти
комисията е приела, че не са налице предпоставките за издаване на разрешение за
лечение извън държавата-членка по пребиваване (формуляр S2), предвидени в Регламент (ЕО) № 882/2004 на Европейския парламент Съвета от
29.04.2004 г. за координация на системите за социална сигурност, и е решила да предложи
на управителя на НЗОК да издаде отказ на лицето И.Н.И. за провеждане на планово
лечение извън държавата-членка по пребиваване (за лечение на СМА с препарат Nusinersen (Spinaza).
С решение № РД-Е112-23/30.04.2020 г. управителят на НЗОК е отказал издаване
на предварително разрешение за лечение извън държавата – членка по пребиваване
(формуляр S 2). В решението е възпроизведено посоченото в медицинската
документация и становищата на медицинските
специалисти. Конкретните мотиви за постановяване на отказа са следните: не е налице
една от двете кумулативни предпоставки за издаване на разрешение за лечение
извън държавата - членка по пребиваване (формуляр S2), предвидени в чл. 20 на Регламент
(ЕО) № 882/2004 на Европейския парламент
Съвета от 29.04.2004 г. за координация на системите за социална сигурност, а
именно: лечението за което се иска разрешение е сред обезщетенията, предвидени
в българското законодателство и заплащани от Националната здравноосигурителна
каса, но лечението може да бъде осъществено в Република България в оправдан от
медицинска гледна точка срок, като се вземе предвид текущото здравословно
състояние на пациента и вероятното развитие на неговото заболяване.
Решението е изпратено по
пощата и получено от неговия адресат на 05.05.2020 г. Жалба е подадена чрез
административния орган на 18.05.2020 г.
Въз основа на така
установената фактическа обстановка, съдът формира следните правни изводи:
Жалбата е допустима,
като подадена в срок срещу подлежащ на оспорване административен акт от
легитимирана страна.
Оспореният акт е издаден
от компетентен орган. Съгласно разпоредбата на чл. 80ж, ал. 4 и ал. 5 от ЗЗО при подадено искане за предварително разрешение НЗОК или Министерството на
здравеопазването проверява дали условията, посочени в Регламент (ЕО) № 883/2004 г. са изпълнени по отношение на исканията на лицето за предварително
разрешение за получаване на трансгранично здравно обслужване, съответно
Националната здравноосигурителна каса или Министерството на здравеопазването
отказва да даде предварително разрешение при определени условия, а според чл. 19, ал. 7, т. 2 от ЗЗО управителят на НЗОК организира и ръководи оперативно дейността на НЗОК в
съответствие със закона, правилника за устройството и дейността на НЗОК и
решенията на надзорния съвет.
Актът е издаден при
съобразяване на изискванията на закона за форма, същият е мотивиран и волята на
административният орган е ясно изразена. Не се установиха каквито и да било
съществени процесуални нарушения.
Съдът приема, че актът
не е съобразен с материалния закон, като основанията за този извод са следните:
Съгласно разпоредбата на чл. 20, § 2, изр. второ от
Регламент (ЕО) № 883/2004 г. на Европейския парламент и на Съвета
от 29.04.2004 г., разрешение за получаване на подходящо лечение извън държавата
членка по местопребиваване се дава, когато въпросното лечение е сред
обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата членка, в която
пребивава съответното лице и в която то не може да получи това лечение в срока,
който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото
текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване.
Следователно, за да бъде издадено предварително разрешение (формуляр S2) от
страна на НЗОК за лечение в чужбина, заплащано от НЗОК, трябва да са налице две
кумулативни условия: 1. Въпросното лечение да е сред обезщетенията, предвидени
от законодателството на държавата - членка, на чиято територия пребивава
съответното лице; 2. Лицето да не може да получи такова лечение в рамките на
обичайно необходимото време за получаване на въпросното лечение в държавата -
членка на пребиваване, като се има предвид текущото му здравословно състояние и
вероятното развитие на болестта.
По отношение на първата
предпоставка между страните не се спори, че жалбоподателят отговаря на
условието да е здравноосигурено лице и че лечението, за което се иска
разрешение е сред обезщетенията, предвидени в българското законодателство и
заплащани от НЗОК. Тези обстоятелства са изрично посочени в оспорвания акт,
поради което съдът приема, че това условие на чл. 20, § 2, изр. второ от
Регламент (ЕО) № 883/2004 г. е изпълнено.
Спорният въпрос е дали е
налице второто условие, предвидено в член 20, параграф 2 от Регламент №
883/2004. Това условие изисква лечението, което осигуреното лице планира да
получи в държава членка, различна от държавата членка на пребиваване, да не
може да бъде предоставено в рамките на обичайно необходимото време за
получаване на това лечение в последната, като се има предвид текущото му
здравословно състояние и развитието на болестта – така: Решение на СЕС от 5
октомври 2010 г., Елчинов (C‑173/09, EU:C:2010:581,
т. 63). В т. 65 от решението по същото дело С-173/2009 г. на СЕС е посочено, че според вече установената практика на съда, чл. 22, § 2, ал. 2 от Регламент №
1408/71 г. трябва да се тълкува в смисъл, че не може да се
откаже посоченото в тази разпоредба разрешение, когато първото условие на
разпоредбата е изпълнено и в държавата членка, на чиято територия пребивава
съответното лице, не може своевременно да бъде получено идентично или еднакво
ефикасно лечение. Според т. 66 от коментираното решение на СЕС, когато
преценява дали в държавата членка по местопребиваване може своевременно да бъде
получено еднакво ефикасно за пациента лечение, компетентната институция е
длъжна да вземе предвид всички обстоятелства по конкретния случай, като
надлежно отчете не само медицинското състояние на пациента към момента на
подаването на искането за разрешение и евентуално интензивността на страданията
или естеството на увреждането на пациента, което би могло например да
препятства или прекомерно да затруднява упражняването на професионална дейност,
но и историята на заболяването му.
Следователно преценката
за изпълнението на второто от условията по чл. 20, § 2, изр. второ от
Регламент (ЕО) № 883/2004 г. включва отговор на въпросите дали в
държавата членка по местопребиваване се предоставя идентично на предвиденото
лечение или лечение с еднаква ефикасност, както и дали това лечение може да
бъде получено своевременно в тази държава. Наред с това, обстоятелствата, които
следва да бъдат взети предвид при тази преценка, не са изброени изчерпателно от
Съда, а тъкмо обратното – посочено е, преценката следва да се прави при всеки
отделен случай (т. 71 от решението), както и че компетентната институция е длъжна
да вземе предвид всички обстоятелства по конкретния случай (т. 66).
При очертания мащаб от
СЕС на нормата на чл. 20, § 2, изр. второ от Регламент (ЕО) № 883/2004 г.,
съдът приема, че второто условие за издаване на предварително разрешение от
страна на НЗОК по направеното от И. заявление, също е било изпълнено. Към
момента на произнасяне на административния орган, а и към настоящия момент в
България не се предлага идентично на търсеното в друга държава-членка на ЕС лечение
или лечение с еднаква ефикасност на лица над 18 години, какъвто е жалбоподателят.
Обстоятелството, че идентично лечение се прилага на лица под 18 години е
ирелевантно за конкретния случай, тъй като жалбоподателят не попада в тази
възрастова група. Обсъжданата възможност подобно лечение да започне да се
прилага и по отношение на лица над 18г. в България е бъдещо несигурно събитие,
въз основа на което не може обективно да се изведе извод, че евентуалното
лечение в България на И. би било своевременно осъществено. Като не се предлага
подобно лечение, няма как изобщо да се приема, че то може да бъде получено
своевременно. Както вече се посочи, по делото е безспорно установено, че към
момента на издаване на оспорения акт в България не се предоставя идентично на
предвиденото лечение, нито лечение с еднаква ефикасност. Подобно лечение се
предоставя само за лица, страдащи от обсъжданото заболяване, които са под 18 г.
възраст. Има сериозно медицинско и административно очакване в България да
започне да се предоставя подобно лечение, но прогнозата на медицинските
експерти за осъществяване на това очакване, която към март 2020г. варира във
времеви диапазон от седмици до два месеца, очевидно дори към датата на
приключване на съдебното заседание – 19.06.2020г. не е осъществена. Т.е.
тяхното становище, възприето от административния орган, че лечението на И. в
България може да се осъществи своевременно в България, се основа на едно
предположение и очакване, което стои извън обективните критерии, които следва
да бъдат взети предвид при преценката за изпълнението на второто условие на в член
20, параграф 2 от Регламент № 883/2004. Съдът намира, че второто обсъждано условие
също е налице, доколкото и към настоящия момент търсеното от И. лечение не може
да се осъществи в България. Оспореният отказ е незаконосъобразен и следва да
бъде отменен. Преписката следва да се върне на административния орган за ново
произнасяне, с оглед дадените от съда задължителни указания по приложението на
закона.
С оглед изхода на делото
следва да се постави на обсъждане претенцията за разноски от страна на
жалбоподателя. По делото са представени доказателства за направени разноски в
размер на 10лв. държавна такса. На основание чл. 143, ал. 1 от АПК, НЗОК следва да заплати на оспорващия разноски по делото в размер
на 10 лева.
Предвид изложеното и на
основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд – Търговище,
РЕШИ:
ОТМЕНЯ по жалба И.Н.И. ***,
решение № РД – Е112 – 23 от 30.04.2020г. на управителя на НЗОК.
ИЗПРАЩА преписката на
управителя на Националната здравноосигурителна каса за ново произнасяне по
Заявление за издаване на разрешение (формуляр S 2) за планирано лечение извън
държавата по осигуряване/пребиваване с вх. № Е112 – 01 – 46
от 24.07.2019г., подадено от И.Н.И. ***, съобразно указанията по
тълкуване и прилагане на закона, дадени в мотивите на настоящото решение, в
14-дневен срок от влизане в сила на решението.
ОСЪЖДА Националната
здравноосигурителна каса да заплати на И.Н.И. ***, разноски по делото в размер
на 10лв.
РЕШЕНИЕТО подлежи на
обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 –дневен
срок от съобщаването на страните, че решението е изготвено.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: