Р Е
Ш Е Н И Е № 216
гр.Кюстендил, 23.11.2023 год.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Кюстендилският административен съд в публичното
съдебно заседание на двадесет и четвърти октомври две хиляди и двадесет и трета
година в състав:
Административен съдия: ИВАН ДЕМИРЕВСКИ
при участието на секретаря Лидия Стоилова, като
разгледа докладваното от
съдията адм. дело № 174 по описа
за 2023 год. и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 59 ал. 13, във вр. с чл. 59 ал.
11 т. 1 б. “а“ от Закона за здравното осигуряване, във вр. с чл. 145 и
сл. от АПК.
Производството по делото е образувано по
жалба от „Индивидуална практика на специализирана медицинска помощ по психиатрия –
д-р А.П.“ ЕООД, със седалище и адрес на управление:***, пл. „Свобода“ № 1, ет.
1, стая 110, ЕИК *********, представлявано от д-р А.И. П. - управител, срещу Заповед за налагане на санкции № РД-253С-233 от 11.05.2023
г., издадена от ВРИД Управител на НЗОК София, с която на основание чл. 76 ал.
1, ал. 2 и ал. 3, чл. 59 ал. 11 т. 1 б. „а“ и чл. 99 ал. 2 от Закона за
здравното осигуряване /ЗЗО/ и чл. 432 ал. 1 и ал. 3 и чл. 413 от Националния
рамков договор за медицинските дейности за 2020 - 2022 е наложена санкция „прекратяване
на договора“ № 100276/11.02.2020 г., сключен между НЗОК/РЗОК-Кюстендил –
частично, по отношение на лекаря, който не е извършил дейността – д-р А.И. П.,
лекар специалист, работещ по пакет „Психиатрия“ в лечебното заведение и
„Индивидуална практика за специализирана медицинска помощ по психиатрия – д-р А.П.“
ЕООД. Излагат се доводи за
незаконосъобразност
на оспорения акт поради нарушение на материалния и процесуалния закон - отменителни основания по чл. 146 т. 3 и т. 4 от АПК. Излагат се подробни мотиви за
това. Прави се искане за отмяна на оспорения акт. Претендира се присъждане на деловодни разноски, съгласно
приложен списък. Представя и писмено становище от адв. С., процесуален
представител на жалбоподателя.
Ответникът
– Управителят на Национална здравноосигурителна каса - София, чрез процесуалния
си представител гл. юк. И., изразява
становище за неоснователност на жалбата, като счита оспорения
административен акт за законосъобразен – постановен при спазване на
процесуалните правила, в съответствие с доказателствата по преписката и
приложимите разпоредби на Закона за здравното осигуряване. Претендира
юрисконсултско възнаграждение. Представя писмена защита.
По
делото е разпитан и свидетелят К.П. – Началник на Затвора гр. Бобов дол.
Кюстендилският административен
съд, като прецени доказателствата по
делото, доводите и възраженията на страните, приема за установено от фактическа
страна следното:
Между НЗОК, представлявана от
директора на РЗОК – Кюстендил и „Индивидуална практика за специализирана
медицинска помощ по психиатрия - Д-р А.П.“ ЕООД – Дупница е сключен Договор № 100276/
11.02.2020 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ на
територията на РЗОК - Кюстендил“.
Административното производство,
приключило с издаване на оспорения административен акт, е започнало въз основа
на Заповед № РД-25-206/10.03.2023 г. на ВРИД Управител на НЗОК – София, с която
е наредено извършване на тематична, извънпланова проверка на „ИПСМПП Д-р А.П.“ ЕООД
– Дупница, със задача: Контрол по изпълнение на Договор № 100276/11.02.2020 г.
за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ.
За резултатите от извършената проверка е съставен
Протокол № РД-25-206-1/17.03.2023 г. от извършилите проверката
длъжностни лица на НЗОК, който е връчен на управителя д-р П. на 28.03.2023г.
Изготвен е и Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-206-2/17.03.2023г.
в размер на 4 093 лв. срещу ИПСМПП и че на основание чл. 76б от ЗЗО следва да се
възстанови неоснователно получената сума.
Срещу тези протоколи са постъпили
писмено становище, съответно възражение от страна на ИПСМПП, с вх. №№
35-00-438-1/04.04.2023 г. и 35-00-438-2/04.04.2023 г.
С писмо изх. №
35-00-438-3/05.04.2023 г. Директорът на РЗОК – Кюстендил, във връзка с
предстоящия арбитраж е изискал от НЗОК – София цялата преписка по случая.
С писмо изх. №
20-10-66/11.04.2023 г. НЗОК – София изпраща цялата преписка по случая на РЗОК –
Кюстендил.
С писмо изх. №
35-00-438-5/24.04.2023 г. Директорът на РЗОК – Кюстендил изпраща на НЗОК –
София писменото становище и възражение на ИПСМПП срещу издадените протоколи,
посочени по – горе.
С писмо изх. № 1-Л-2/24.04.2023
г. Председателят на Арбитражна комисия гр. Кюстендил изпраща на ВРИД Управителя
на НЗОК – София, Протокол № 1-Л-1/20.04.2023 г.
В този протокол от 20.04.2023 г.
на Арбитражната комисия гр. Кюстендил, съзъдадена на основание чл. 75 ал. 2 от ЗЗО със Заповед № РД-18-11-2/12.04.2023 г., състояща се от 6 члена – по 3 –ма
от РК на БЛС гр. Кюстендил и РЗОК гр. Кюстендил, като представителите на БЛС,
считат направените възражения за основателни, като излагат подробни съображения
за това. Представителите на РЗОК гр. Кюстендил пък считат възраженията за
неоснователни, като излагат своите съображения за това. С оглед изложените
становища, Арбитражната комисия не стига до окончателно решение, поради равен
брой противоположни гласове. Протоколът е подписан от всички членове на
комисията.
Следва издаване на оспорената Заповед за налагане на санкции № РД-253С-233 от
11.05.2023 г. на ВРИД Управител на НЗОК - София, с която на основание чл. 76
ал. 1, ал. 2 и ал. 3, чл. 59 ал. 13, във вр. с чл. 59 ал. 11 т. 1 б. „а“ и чл.
99 ал. 2 от ЗЗО и чл. 432 ал. 1 и ал. 3
и чл. 413 от НРД за медицинските дейности 2020 – 2022 г., е наложена санкция: „прекратяване
на договора“ № 100276/11.02.2020 г., сключен между НЗОК/РЗОК – Кюстендил -
частично, по отношение на лекаря, който не е извършил дейността – д-р А.И. П.,
лекар специалист, работещ по пакет „Психиатрия“ в лечебното заведение и „Индивидуална
практика за специализирана медицинска помощ по психиатрия – д-р А.П.“ ЕООД.
В заповедта е посочено, че при
извършената проверка в периода от 13.03.2023 г. до 17.03.2023 г. /проверката е
извършена по искане, паралелно с отдел „Икономическа полиция“, сектор
„Противодействие на корупцията в администрацията“ към ГД „Национална полиция“ –
МВР/ на лечебното заведение „ИПСМПП, и конкретно на медицинската документация, е
установено следното: на 24 /двадесет и четири /ЗОЛ, а именно: Н. М. А., Ж.И.И.,
. К. И., .Н. К.М., И. Д. К., Р. Г. Й., С. Р. К., М.С. А. Ц. Т. Ц., В. Б.Г., .Р И.
В., Г. К. Г., Д.Н. Н. Х. К. М., М.П. Д., И. А. Е., Р. В. З., М. С. П.Б..М., А.
В. К., А. А.Д., С. Д. Е., Р. А. С. и И. К. М., с посочени лични данни, всички
лишени от свобода, са отчетени, но неизвършени прегледи за периода от месец
януари 2022 г. до месец декември 2022 г. вкл., от д-р А.И. П. на
здравноосигурени лица – лишени от свобода в Затвора гр. Бобов дол.
Видно от заверените копия на
амбулаторните листове с документирани прегледи на спешно нуждаещите се и обременени с тежки психически заболявания
ЗОЛ лишени от свобода е, че при почти всички е отразено „Без терапия“. В хода
на проверката е установено, че част от ЗОЛ не са били в затвора на датата, на
която са извършени съответните прегледи. Въпреки това са отчетени извършени
прегледи и на приложените медицински документи има подпис от здравноосигурените
лица.
Въз основа на горното е прието,
че лечебното заведение като ИПСМПП е
отчел дейност, която не е извършил. Изведени са изводи за нарушение по чл. 59
ал. 13, във вр. с чл. 59 ал. 11 т. 1 б. „а“ и чл. 99 ал. 2 от ЗЗО и чл. 432
ал.1 и ал. 3 и чл. 413 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г., за
което се следва санкцията „прекратяване на договора“ без предизвестие –
частично за медицинската дейност по отношение на лекаря, който не е извършил
дейността – д-р П. по пакет „Психиатрия“ в лечебното заведение „ИПСМПП – д-р А.П.“
ЕООД.
Издадената
заповед е връчена на управителя на лечебното заведение на 17.05.2023 г., а
жалбата е депозирана на 30.05.2023 г., т.е. в срока по чл. 149 ал. 1 от АПК,
вр. с чл. 59 ал. 13 от ЗЗО.
По делото са приети като доказателства
медицински документи – декларации по чл. 15 от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. – 2 броя; 122
броя амбулаторни листове, подробно описани, въз основа на които в административното производство
са установени изложените в заповедта обстоятелства, вкл. и сведения от ЗОЛ лица лишени от свобода
и заверен препис от книга за влезли и
излезли през работно време лица в
Затвора гр. Бобов дол за периода от 01.01.2022 г. до 31.12.2022 г.;
писмо с вх. № 07-02-54/07.03.2023 г. и писмо с вх. № 07-02-26/16.03.2023 г. от ГД
„Национална полиция“ – МВР; Приложение № 2 от 15.03.2023 г. и удостоверение от
РЗИ – 1 брой.
Съдът е допуснал и приел гласни
доказателства, а именно разпитал е като свидетел Началникът на Затвора гр.
Бобов дол К.П.. Видно от показанията на същия, служители на РЗОК не са
посещавали затвора, а служители на икономическа полиция са извършвали
проверката. Същият подробно излага проблемите, които съществуват с цялостното
медицинско обслужване на лишените от свобода.
Преценката на събраните доказателствени
средства, обосновава следните правни изводи:
Жалбата е процесуално допустима - депозирана е в преклузивния срок по чл. 149 ал. 1 от АПК, вр. с чл. 59 ал. 13 от ЗЗО и от страна в административното
производство, чийто права и интереси се засягат пряко от оспорения административен акт. Същата е редовна, като изпълняваща изискванията на чл. 150
и чл. 151 от АПК.
Разгледана по същество, жалбата е основателна.
Съдът, като прецени доказателствата
по делото, както и валидността и законосъобразността на оспорения административен
акт с оглед критериите, визирани в разпоредбата на чл.146 от АПК, ще уважи
оспорването. Съображенията са следните:
Предмет на обжалване е Заповед за
налагане на санкции № РД-253С-233 от 11.05.2023 г., с която на осн. чл. 76 ал.
1, ал. 2 и ал. 3, чл. 59 ал. 13, във вр. с чл. 59 ал. 11 т. 1 б.“а“ и чл. 99
ал. 2 от ЗЗО и чл. 432 ал. 1 и ал. 3 и чл. 413“ от НРД за медицинските дейности
2020 – 2022 г., е прекратен договор № 100276/11.02.2020 г., сключен между
НЗОК/РЗОК – Кюстендил – частично, по отношение на лекаря, който не е извършил
дейността – д-р А.И. П., лекар специалист, работещ по пакет „Психиатрия“ в лечебното
заведение и „Индивидуална практика за специализирана помощ по психиатрия – д-р А.П.“
ЕООД. Оспореният административен акт е издаден от компетентен орган, в писмена
форма и с необходимото съдържание по чл. 59 ал. 1 от АПК.
Издателят на оспорения
административен акт притежава материална
и териториална компетентност съгласно чл. 59 ал. 11 от ЗЗО, а и страните не
спорят по компетентността.
Заповедта се явява надлежно мотивирана, доколкото
съдържа конкретно и ясно посочване на фактическото и правно основание за наложената
санкция.
Заповедта е постановена въз основа на проверка,
проведена по реда и при условията на чл. 72 ал. 2 от ЗЗО, каквото е изискването
на чл. 59 ал. 11 т. 1 от ЗЗО. Фактите и
обстоятелствата, относими към случая, са установени при проверка от длъжностни лица от НЗОК, назначени със Заповед
№ РД-25-206/10.03.2023 г. на ВРИД Управител на НЗОК, за провеждане на контрол във връзка с изпълнението на договора
с НЗОК за оказване на медицинска помощ. Проверката е извършена по искане,
паралелно с отдел „Икономическа полиция“, сектор „Противодействие на корупцията
в администрацията " към ГД „Национална полиция“ – Министерство на
вътрешните работи.
Настоящият състав на съда, счита
че са нарушени административнопроизводствените правила при издаването на
административния акт.
Проверката предшествала
издаването му, не е извършена съобразно установените правила в Инструкция № РД-
16-43 от 09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.
72 ал. 2 – ал. 8 от ЗЗО, издадена от Управителя на НЗОК, на основание чл. 72
ал. 10 от ЗЗО /Инструкцията/. Изземайки оригиналните амбулаторни листове от
ИПСМПП, длъжностните лица от НЗОК са нарушили чл. 17 от Инструкцията, а именно,
че длъжностните лица по чл. 72 изискват документите по ал. 1 и ал. 3 /описи,
справки, сведения, декларации и др. документи по сключените договори/, чрез
нарочно писмо, съгласно Приложение 2 от Инструкцията и определят срок за
представянето им.
Относно цитираното в протоколите
от проверката и в заповедта „сведение“ от ЗОЛ – лишени от свобода, не става
ясно кой ги е оформил: самите лишени от свобода или други лица. В самата
заповед на ВРИД Управителя на НЗОК е
посочено, че сведенията от лишените от свобода са взети от служители към МВР, а
не от проверяващия екип на НЗОК. Изводът на АНО, че „достоверността им не
следва да бъде подлагана на съмнения“ е меко казан нелеп. Ами нали именно на
тези показания, че прегледи не са им извършвани е базирана и цялата проверка на
НЗОК, инициирана от органите на МВР. Административният орган е нарушил чл. 35 и
чл. 36 от АПК, като е издал административният акт без да изясни пълно и
безпротиворечиво фактите и обстоятелствата от значение за случая.
Отделно от горното е спазен от
страна на жалбоподателя и чл. 144 от НРД за медицинските дейности 2020 –
2022 г., който сочи, че именно за да осигури дейността от специализирана
извънболнична медицинска помощ общопрактикуващия лекар издава медицинско
направление – бл. МЗ-НЗОК № 3, като едва след това конкретният специалист
извършва прегледите и ги оформя в амбулаторен лист. В този смисъл описаните в
заповедта за налагане на санкции, първични и вторични прегледи на ЗОЛ –лишени
от свобода в Затвора в гр. Бобов дол, са осъществени при спазване на НРД за медицински дейности
2020 – 2022 г.
Преценката по същество на
оспорения административен акт обосновава
изводи за несъответствие на същия с приложимите материалноправни
разпоредби в конкретния случай.
За да наложи санкцията по чл. 59
ал. 11, т. 1 б. „а“ от ЗЗО, съгласно която директорът на съответната районна
здравноосигурителна каса прекратява договорите с изпълнителите на медицинска
помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД при отчитане на
дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска
дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на
чл. 72 ал. 2, от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен
пакет – прекратяване на договора частично - в частта по отношение на лекаря специалист,
работещ по пакет „Психиатрия“, Управителят
на НЗОК – Кюстендил е приел, че дружеството като ИБМД е отчело дейност, която
не е извършена. Релевантните в хипотезата на правната норма обстоятелства са
отчетена дейност, която не е извършена. В случая, от анализа на събраните по делото
доказателствени средства не се установяват посочените кумулативни материалноправни предпоставки за
налагане на санкцията.
Съгласно чл. 59 ал. 13 от ЗЗО,
Управителят на НЗОК, съответно Директорът на РЗОК, прекратява изцяло или
частично договорите с изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ в
случаите по ал. 11 т. 1 и т. 2, а в случаите по ал. 11 т. 3 и т. 4 налага
финансова санкция съгласно действащия НРД. В хипотезата на чл. 59 ал. 11 т. 2
от ЗЗО – при повторно извършване на нарушението по т. 1 договорът с изпълнителя
се прекратява изцяло. Съгласно приложимата правна уредба, в случаите, при които
изпълнител на медицинска помощ има сключен договор за един пакет, този договор
може да бъде прекратен само в хипотезата на чл. 59 ал. 13, във вр. с ал. 11 т.
2 от ЗЗО, съответно чл. 432 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г., т.е.
при повторно нарушение. В случая такова повторно нарушение не е налице и
прекратяването на договора е незаконосъобразно.
Отделно от горното за пълнота на
изложението, съдът ще посочи, че с издадената заповед реално се постига
резултат, при който договорът на „ИПСМПП – д-р А.П.“ ЕООД с НЗОК се прекратява
изцяло, а не частично. Този извод се налага, поради това че в горецитираната
индивидуална практика работи единствено и само д-р А.П. и въпреки че наложената
санкция предвижда частично прекратяване на договора по отношение на д-р П., се
постига друг правен резултат, а именно прекратяване на договора с цялата
„Индивидуална практика за специализирана медицинска помощ по психиатрия – д-р А.П.“
ЕООД. Тази санкция е предвидена в чл. 59 ал. 11 т. 2 от ЗЗО – прекратяване на
договора изцяло при повторно извършване на нарушението по смисъла на § 1 т. 3 от ДР на НРД за медицински дейности
2020-2022 г. – „второ и следващо нарушение, извършено от лекар от лечебно
заведение – ИМП, за което на нарушителя е била наложена и влязла в сила санкция
за същия вид нарушение на календарната година“ /виж Решение № 4899/20.05.2022
г. по адм. дело № 1492/2022 г. на ВАС/. Въпреки позоваването в заповедта на чл.
59 ал. 11 т. 1 б.“а“ от ЗЗО, предвиждаща частично прекратяване на договора само
по отношение на лекаря, който е отчел дейност, която не е извършена, в
действителност е прекратен договора с цитираната индивидуална практика изцяло.
По този начин Управителят на НЗОК е
наложил несъразмерна на нарушението санкция и с това е нарушил основополагащ
принцип заложен в чл. 6 от АПК.
Не на последно място, съдът ще
посочи, че осъществяваната специализирана извънболнична медицинска помощ в
Затвора гр. Бобов дол се осъществява съобразно разпоредбите на специалния Закон
за изпълнение на наказанията и задържането под стража. Институцията не е със
свободен достъп до лишените от свобода ЗОЛ и се осъществява при строги
ограничителни мерки и правила, които касаят и медицинските лица, както бе
посочено и от свидетелските показания на К.П. – Началник на Затвора гр. Бобов
дол.
Следва краен решаващ извод за процесуална и материална незаконосъобразност
на оспорената заповед и основателност на жалбата, която съдът ще уважи.
С оглед изхода на спора, съдът ще
присъди разноски на жалбоподателя, съгласно приложените доказателства и списък
за това.
Водим от гореизложеното и на основание
чл. 172 ал. 2 от АПК, вр. с чл. 59 ал. 13
от Закона за здравното осигуряване, Кюстендилският административен съд
Р Е
Ш И:
ОТМЕНЯ ПО жалба на „Индивидуална практика за специализирана медицинска помощ по психиатрия
- д-р А.П.“ ЕООД, с адрес: гр. Дупница, пл. „Свобода“ № 1, ет. 1, стая 110,
представлявано от д-р А.И. П. – управител, Заповед за налагане на санкции № РД-253С-233
от 11.05.2023г., издадена от ВРИД
Управител на НЗОК – София, с която на осн. чл. 76 ал. 1, ал. 2 и ал. 3, чл. 59
ал. 13, във вр. с чл. 59 ал. 11 т. 1, б.“а“ и чл. 99 ал. 2 от ЗЗО и чл. 432 ал.
1 и ал. 3 и чл. 413 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. е
прекратен договор № 100276/11.02.2020 г.
– частично, по отношение на д-р А.И. П., лекар специалист, работещ по пакет
„Психиатрия“ в лечебното заведение и „ИПСМПП – д-р А.П.“ ЕООД.
ОСЪЖДА НЗОК – София, с адрес/ гр.
София 1407, ул. „Кричим“ № 1, да заплати на „Индивидуална практика за
специализирана медицинска помощ по психиатрия – д-р А.П.“ ЕООД, със седалище и
адрес на управление:***, пл. „Свобода“ № 1, ет. 1, стая 110, представлявано от
д-р А.И. П. – управител, сумата от 1550 /хиляда петстотин и петдесет/ лева,
направени разноски по делото, съгласно приложен списък.
Решението може да се обжалва пред
ВАС в 14 - дневен срок от съобщаването му на страните.
Решението
да се съобщи на страните чрез изпращане на преписи от същото.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: